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MODULADORES NEURONALES Dr. Héctor A. Zavala Jefe de Unidad Neurología – Hosp Ramos Mejía Ciudad de Buenos Aires Ex Presidente de la Sociedad Neurológica Argentina FISIOPATOGENIA DE LA MIGRAÑA No hay certeza sobre la causa de la migraña. Habría una alteración neuronal que involucraría la forma de actuar de los canales y la actividad de algunos neurotransmisores. Interviniendo sobre la modulación de estos elementos se podría contribuir a atenuar la sintomatología. FISIOPATOGENIA DE LA MIGRAÑA Los migrañosos tienen sensibilización central del sistema trigeminal: el dolor retorna con los movimientos de la cabeza, las cubiertas craneanas son dolorosas, hay alodinia en la cabeza y también alodinia y dolor de la parte alta del tronco y de los miembros, lo cual sugiere sensibilización de origen supraespinal. FISIOPATOGENIA DE LA MIGRAÑA La sensibilización central podría ser la causante de los dolores severos y prolongados de la cefalea migrañosa. Las investigaciones sobre alodinia durante un ataque migrañoso han confirmado la sensibilización del sistema trigeminal en neuronas de segundo o tercer órden. MODULADORES NEURONALES LAMOTRIGINA DIVALPROATO DE SODIO TOPIRAMATO GABAPENTINA LAMOTRIGINA Inhibe los canales de sodio, estabiliza la membrana neural, modula la transmisión presináptica, interviene en la liberación de aminoacidos excitatorios (glutamato y aspartato) y como el glutamato está involucrado en la depresión cortical propagada, este sería el motivo de su acción preventiva en la migraña con aura. Dosis diaria: 25 a 50 mg. LAMOTRIGINA Efectos adversos: somnolencia, ataxia, visión borrosa, náuseas, vómitos, erupción, Síndrome de Stevens-Johnson (vasculitis, eritema multiforme, artritis, nefritis, miocarditis, etc) y de coagulación intravascular diseminada. Si se la emplea sóla y se indica en dosis bajas, lentamente ascendentes, estos efectos adversos son mínimos. DIVALPROATO DE SODIO Inhibe en forma reversible las enzimas encargadas de la degradación del GABA, la GABA transaminasa (GABA-T) y la semialdehido succínico deshidrogenasa (SSDH). Debido a estas acciones, las concentraciones del GABA aumentarían en más del 30 % a nivel central. Actuaría sobre los canales de sodio voltajes dependientes. Reduce las corrientes de tipo C de Calcio en las neuronas aferentes primarias. DIVALPROATO DE SODIO Efectos adversos: anorexia, náuseas, vómitos, sedación, ataxia, temblor, erupción, alopecia y estimulación del apetito, alteraciones hepáticas y cambios en la coagulabilidad. Estos efectos indeseados se han comunicado en pacientes que ingieren dosis elevadas por estar afectados de epilepsia. En la prevención de migraña, la dosis es de 250 a 500 mg diarios y se la mantiene por períodos de 3 a 6 meses. En estas dosis no se han comunicado efectos indeseados. Topiramato Bloquea los canales de sodio. Aumenta la actividad de los receptores GABA. La disminución del glutamato en la hendidura sináptica explicaría el rol estabilizador del topiramato. Topiramato Inhibe los canales de calcio iónicos de alto voltaje de los cuerpos y dendritas de las neuronas del hipocampo, disminuye la hiperexcitabilidad, actuando sobre el fenómeno migrañoso. Tiene un efecto modificador del balance entre excitación y depresión del sistema nervioso central por lo que estaría bien utilizar el término de estabilizador o modulador neuronal. Topiramato Disminuye el apetito, produce reducción de peso. Efectos Adversos: parestesias, lentitud mental, alteraciones visuales, cambios en la percepción del sabor. Utilizando dosis de 25 a 50 mg, rara vez se producen efectos adversos. Algunos indican 100 mg. diarios. Topiramato Disminuye la concentración del etinilestradiol por lo que conviene advertir a las mujeres que usan anticonceptivos orales acerca de la posible pérdida de eficacia y necesidad de utilizar otro anticonceptivo. ¾ Gabapentina Es un agonista del GABA e incrementa su síntesis, tiene acción antinociceptiva, actúa sobre los canales de Ca, dosis de 300 a 2400 mg. diarios, es un anticonvulsivante útil en la prevención de la migraña. Gabapentina Efectos Adversos: en las dosis usuales suelen describirse astenia, mareos, somnolencia o ataxia, en general leves a moderados que desaparecen en dos semanas, es un compuesto bien tolerado. SENSIBILIZACION CENTRAL Es muy importante tratar precozmente la migraña pues cuando se establece la alodinia, es más difícil obtener resultados, los triptanes disminuyen su eficacia y se aumenta la modulación anormal del dolor. Burstein et al. Headache 2002;42:390 GRACIAS POR VUESTRA ATENCION
