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Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Plan de Prevención de la
Infección por Hepatitis
en Canarias
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Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Indice
1.Presentación_____________________________________________ 5
2. ¿Por qué un Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias?_________ 6
3. ¿Cuál es la importancia de la Hepatitis C?
¿Y por qué es importante reducir su transmisión?________________________ 8
3.1. Caracterización poblacional de la enfermedad________________________________ 9
3.2.Factores de riesgo y mecanismos de transmisión de la Hepatitis C___________________11
3.3.Riesgo de desarrollo de la enfermedad___________________________________ 15
4. Programas del SCS en control de infecciones y
áreas de mejora en la prevención de la Hepatitis C________________________ 16
4.1.Líneas de actuación del SCS en control de la infección_________________________ 16
4.2.Ámbitos de mejora para la reducción de la infección por Hepatitis C_________________ 18
I. Prevención de la Infección y Promoción de la Salud__________________________ 18
II. Detección precoz_______________________________________________ 21
III. Proceso de notificación___________________________________________ 22
5. Guía de buenas prácticas en prevención de
la infección por Hepatitis C_____________________________________24
5.1.Medidas de precaución estándar_______________________________________ 24
5.2.Intervenciones para la prevención de la infección por Hepatitis C___________________ 26
5.2.1. Intervención 1: Limpieza y desinfección, esterilización y materiales de un solo uso_____ 26
5.2.2. Intervención 2: Higiene de manos y elementos barrera_____________________ 30
5.2.3. Intervención 3: Manejo de objetos punzantes o cortantes___________________ 34
5.3.Niveles de aplicación de la guía de buenas prácticas___________________________ 35
I. Prevención de la Infección y Promoción de la Salud__________________________ 36
II. Detección precoz_______________________________________________ 43
III. Proceso de notificación___________________________________________ 46
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6. Líneas de actuación________________________________________ 48
6.1.Bases de desarrollo_______________________________________________ 48
6.2.Proyectos_____________________________________________________ 49
6.3.Plan de implantación______________________________________________ 53
6.4.Mecanismos e indicadores de evaluación__________________________________ 55
7.Anexos_________________________________________________56
7.1. Siglas y abreviaturas_______________________________________________ 56
7.2.Metodología de trabajo y equipos involucrados______________________________ 57
7.3.Bibliografía____________________________________________________ 58
7.3.1. Citas a pie de página___________________________________________ 58
7.3.2. Bibliografía utilizada___________________________________________ 60
7.4.Relación de tablas y figuras__________________________________________ 63
4
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
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Presentación
A partir del traspaso de las competencias sanitarias a la Comunidad Autónoma de Canarias en 1994, el
Servicio Canario de Salud ha sido el encargado del desarrollo de atribuciones en materia de promoción
y protección de la salud, de prevención de la enfermedad, así como de la gestión y administración de
los centros, servicios y establecimientos sanitarios integrados o adscritos funcionalmente al propio
Servicio.
En el ejercicio de sus competencias el Servicio Canario de Salud ha apostado decididamente por desarrollar acciones que contribuyan a incrementar la seguridad de los pacientes y los profesionales del
Sistema de Salud con el propósito de garantizar la más alta calidad de los servicios sanitarios y una
práctica asistencial más segura, útil y eficiente.
Este Plan está en línea con este compromiso y, se apoya en las directrices y recomendaciones proporcionadas por la Alianza por la Seguridad del Paciente propugnada por la Organización Mundial de la
Salud (OMS), la resolución de la 63ª Asamblea Mundial de la Salud de enero 2010 y la declaración Call
To Action del European Centre for Disease Prevention and Control también en 2010, que propugnaban
la necesidad de desarrollar programas de prevención y concienciación en Hepatitis C.
Por ello, el Plan está orientado hacia el impulso de acciones que fomenten el logro de una cultura de
seguridad global, haciéndola sostenible. Esto es, a partir de acciones de prevención de una patología
en concreto, la Hepatitis C, se amplíe su repercusión a todas las actividades asistenciales de nuestra
Comunidad y a la generalización de prácticas que mejoren la prevención de la infección de otras patologías.
Nuestro modelo asistencial gira en torno al ciudadano y cuenta para alcanzar sus objetivos con el apoyo constante de nuestros profesionales. Son ellos los que nos han permitido tener una organización
flexible y moderna, que integra la mejor asistencia con la gestión eficiente de los recursos; y son ellos y
su involucración lo que hará posible el éxito del presente Plan. En definitiva, este Plan de Prevención de
la Infección por Hepatitis C en Canarias responde al claro compromiso de esta Comunidad con la salud
y la seguridad de nuestros ciudadanos.
Juana María Reyes Melián
Directora del Servicio Canario de la Salud
Consejería de Sanidad - Gobierno de Canarias
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¿Por qué un Plan de Prevención
de la Infección por Hepatitis C
en Canarias?
La Hepatitis C se ha convertido en una prioridad en materia de Salud Pública en el contexto europeo, nacional y local; tal es así que tanto la OMS1 como la UE2, en sendas declaraciones públicas
en el año 2010, instan a los organismos públicos y privados a impulsar acciones de mejora en su
abordaje.
Aunque los datos epidemiológicos disponibles son deficientes y muy limitados, es ampliamente
aceptada en el ámbito sanitario como una patología con un nivel de prevalencia muy relevante.
Esta prevalencia varía en un rango entre el 1% y el 2,6%3 muy por encima de enfermedades como
el cáncer de pulmón (0,05%4), de colon (0,14%4) o de mama (0,15%4); de enfermedades infecciosas como el SIDA (0,29%5); o enfermedades neurodegenerativas como el Parkinson (0,22%6) o el
Alzheimer (1,25%7).
6
A pesar de su elevada prevalencia, esta enfermedad sigue siendo desconocida por gran parte
de la sociedad española principalmente porque es una enfermedad silente, que convive durante
largos periodos de tiempo con el enfermo de forma asintomática. Una vez que el paciente desarrolla la enfermedad, ésta en un importante número de casos se cronifica, y su progresión es
causa del desarrollo de múltiples dolencias, con gran impacto en términos de salud tanto a nivel
asistencial como en la generación de altos costes para las organizaciones, entre las que destacan
la cirrosis o el hepatocarcinoma.
Tras realizarse un gran esfuerzo, en los últimos años, por paliar las principales vías de contagio
convencional de la Hepatitis C (transfusiones de sangre y drogadicción por vía intravenosa, principalmente), la infección relacionada con el ámbito sanitario es, en estos momentos, una de las
principales vías de transmisión que, según diferentes bibliografías, puede llegar a suponer entre
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Resolución 63ª Asamblea Mundial de la Salud. Organización Mundial de la Salud (OMS). Enero 2010.
Summit Conference sobre la Hepatitis B y C. Declaración Call To Action. Unión Europea. 2010
Bruguera M, Forns X. Revisiones Hepatitis C en España. Med Clin 2006;127(3):113-7
SEOM Sociedad Española de Oncología Médica. http://www.seom.org
Plan Nacional sobre el SIDA. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad 1981-2012
Revista de Neurología
Red internacional de asociaciones de Alzheimer
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
un 15%8 y un 40%9 de las nuevas infecciones agudas conocidas de Hepatitis C en el mundo.
Aunque también hay nuevos ámbitos donde la prevención es necesaria, de cara a evitar nuevas
infecciones como, por ejemplo, los centros de odontología y cirugía oral, los de tatuaje, piercing,
etc. Hay que tener en cuenta que la transmisión nosocomial puede ocurrir de paciente a paciente
(documentado en salas de hemodiálisis, hematología y hepatología), de pacientes a personal
sanitario (en consultas odontológicas y traumatológicas) o del personal sanitario al paciente (en
casos muy excepcionales)10.
Los resultados de las acciones de disminución de la incidencia de la enfermedad han sido buenos,
pero todavía existe una amplia capacidad de mejora para la disminución de nuevos contagios por
Hepatitis C. Tal es así que la Comisión Europea afirma que es posible aspirar a reducir en un 20%
anual el contagio que se produce en los hospitales, puesto que los métodos de lucha contra las
infecciones ya se dominan perfectamente y se ponen en práctica con rapidez, y fija este objetivo
de reducción que los Estados miembros deberían alcanzar para 2015.
Para la prevención de la infección por Hepatitis C es básico diseñar acciones de concienciación y
formación coordinadas, que convivirán y se integrarán con las estrategias sanitarias de la Comunidad Autónoma. Este Plan se ha diseñado en sintonía con el desarrollo de acciones y programas
de seguridad de pacientes del Servicio Canario de la Salud y con estrategias similares a nivel
nacional y europeo.
Asimismo, es una herramienta innovadora a la hora de mejorar la seguridad del paciente y de
los profesionales a partir de acciones vinculadas a una patología, que servirá de base para hacer
extensivas las buenas prácticas en seguridad a nivel general, tanto en los centros asistenciales de
Canarias como en otro tipo de centros susceptibles de mejorar la seguridad y el control de infecciones. En definitiva, los resultados que se buscan deben verse reflejados en una reducción de la
infección tanto de la Hepatitis C como de otras patologías; por ello, es un Plan que:
• Extenderá la práctica de cuidados apropiados.
• Invertirá en el aprendizaje y la formación de los profesionales.
• Permitirá valorar el resultado de la implementación de las acciones de mejora.
En definitiva, se impulsará y fomentará una mayor cultura, si cabe, de seguridad en la organización lo que redundará en una mejora de la calidad asistencial y una menor incidencia de la
enfermedad.
8 Med Clin 2011: 29(3): 210-215
9 Hospital admission is a relevant source of hepatitis C virus acquisition in Spain. E. Martínez-Bauer et al. / Journal of Hepatology 48 (2008) 20–27
10 Forns X, Martínez-Bauer E, Feliu A, García-Retortillo M, Martín M, Gay E et al. Nosocomial transmission of HCV in the liver unit of tertiary care center. Hepatology.2005Jan;
41(1): 115-22.
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¿Cuál es la importancia
de la Hepatitis C?
¿Y por qué es importante
reducir su transmisión?
La Hepatitis C se transmite por la sangre y, hasta hace poco tiempo, era desconocida para la
ciencia. En 1989, gracias al descubrimiento de la prueba para detectar anticuerpos frente al virus,
se pudo comprobar que gran parte de las hepatitis conocidas hasta entonces como no A/no B,
eran causadas por la Hepatitis C.
El virus de la Hepatitis C (VHC) presenta una gran variabilidad genética, se han identificado 6
genotipos diferentes y, hasta el momento, no se ha podido desarrollar una vacuna efectiva para
prevenir su infección, por lo que la prevención es el factor clave para limitar la progresión de la
enfermedad. El genotipo 1 es el más prevalente en España (69%11) y en Canarias, y el más difícil de
tratar (entre el 44% y el 75% de curación)11.
8
Hoy en día, las características especiales de esta enfermedad la posicionan como una desconocida por gran parte de la sociedad española principalmente porque:
• Es una enfermedad silente que tiene un periodo de incubación de 1 a 2 meses, en el cual
solamente un pequeño porcentaje de personas tiene síntomas. Tras este periodo la enfermedad en un alto porcentaje de los casos se cronifica y convive durante largos periodos
de tiempo con el enfermo de forma asintomática hasta que, en un número significativo de
casos, su desarrollo deriva en dolencias relevantes y graves para la persona infectada.
• Es una enfermedad infradiagnosticada y se estima que el 86%12 de la población infectada
desconoce que lo está, siendo este porcentaje aún mayor en los casos menos avanzados
de la enfermedad, derivado de la falta de síntomas detallada con anterioridad.
Se estima que, en la actualidad, extrapolando datos generales que sitúan la prevalencia de la
Hepatitis C en la población general entre el 1% y el 2,6%3, puede haber entre 21.000 y 55.00013
personas infectadas en la Comunidad Autónoma de Canarias. El mayor número de contagios se
produjo fundamentalmente durante los años 80 y 90 debido a la exposición a uno de los factores tradicionales de riesgo como las transfusiones sanguíneas, el consumo de drogas por vía
11 Considerando datos de Synovate y GFK (2010), New England Journal of Medicine (2002 y 2011) ,The Lancet (2001). Nota: Se considera curación la reducción de la carga
vírica mantenida en el tiempo (SVR por sus siglas en inglés)
12 Decision Resources 2010
13 Instituto Nacional de Estadística
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
intravenosa o las relaciones sexuales con sangrado y sin preservativo, entre otros. Dado el lento
desarrollo en el tiempo de la enfermedad, por término medio pasados 20 años desde la infección,
se prevé que la mayor carga asistencial esté por llegar cuando los infectados en esas décadas desarrollen grados de fibrosis 3 o 4. Se considera que el pico de población en condiciones de etapa
terminal tendrá lugar dentro de los próximos 10 a 15 años14.
A pesar de que se han conseguido reducir de manera significativa e incluso eliminar alguno de
los factores de riesgo desde los años 90, el establecimiento de medidas de concienciación y
prevención en esta patología es muy importante en la actualidad, ya que, el desarrollo de nuevas
prácticas de riesgo (tatuajes, piercings,…), el aumento en la complejidad de las intervenciones y
la realización de mayor número de procedimientos invasivos en los centros asistenciales, entre
otras, obliga a que no se pueda perder el foco en el control de la transmisión de la enfermedad.
3.1. Caracterización poblacional de la enfermedad
Según la OMS, la distribución de la enfermedad es universal y la padecen entre 130 y 170 millones
de personas en el mundo, de los cuales se estima que puede haber unos 9 millones de afectados
en Europa con amplias variaciones geográficas en su distribución.
La prevalencia en España es claramente superior a la observada en los países centroeuropeos
(menor del 1%: un 0,9% en Bélgica3, un 0,6% en Alemania3, un 1% en Francia3) e inferior a la encontrada en Italia (3,2-4,8%3). El patrón epidemiológico en Canarias se estima, en base a las opiniones
de expertos, similar al del conjunto nacional.
14 La pandemia silenciosa Enfrentar el problema de la hepatitis C a través de la innovación en las políticas públicas. Economist Intelligence Unit. 2012
9
3
¿Cuál es la importancia de la Hepatitis C?
¿Y por qué es importante reducir su transmisión?
La distribución por edad a nivel nacional es heterogénea como demuestra un estudio realizado
en Cataluña en el año 2002, donde se observan las diferentes tendencias, en función del factor
de riesgo al que ha estado expuesto cada grupo de edad en un momento determinado.
De este modo, se pueden extraer las siguientes conclusiones por grupo de edad:
10
I. Los más jóvenes, nacidos después de 1982, no constituyen una población de alto riesgo de
cara a haber contraído una hepatitis, ya que no suelen haber estado expuestos a la mayoría
de factores de riesgo (auge del consumo de drogas por vía parenteral, transfusiones de sangre antes de los años 90, ingresos hospitalarios, etc.). En algunos estudios focalizados en
escolares sí se detecta la infección aunque en porcentajes ínfimos, entre el 0% y el 0,7%15,16,17.
II. La prevalencia en los nacidos entre 1962 y 1982 se puede relacionar con el uso confesado
o no de droga por vía intravenosa, aunque haya sido de modo ocasional durante la época
del boom de la misma en los años 80 y 90.
III.Entre las personas nacidas con anterioridad a 1962, una vez minimizado el factor de riesgo
derivado de las drogas intravenosas -puesto que cuando esta cohorte eran jóvenes, las
mismas no estaban tan extendidas-, la prevalencia es creciente a medida que aumenta la
edad, por la exposición probablemente a las distintas prácticas sanitarias de riesgo. Por
ejemplo, el grupo nacido antes de 1942 fueron infectados seguramente por vía transfusional antes de 1990 o por el uso de jeringuillas no estériles para la administración de medica-
15 Montes Martinez I, Agulla Budino A. Prevalence of antibodies against hepatitis A, B, C and E viruses in the rural child population in Northern Extremadura. An Esp
Pediatr 1996 Aug; 45 (2): 133-6.
16 Gil Miguel A, Ruedas A, Santos Santos M, Rey Calero YJ. Prevalence of hepatitis C virus infection in school children in an urban and suburban area of Madrid. Aten
Primaria. 1996 May 15; 17 (8): 521-2.
17 Martínez Pérez JA, Gomeno Fernández C, González Praetorius A, Gascuena Luengo M, Calvo Orduna MJ, Caballero Moreno L. Seroprevalence of three types of hepatotropic virus in a population of adolescents of the province of Guadalajara. Rev Esp Salud Pública. 2001 Mar-Apr; 75 (2): 151-7
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
mentos antes de 1975, que fue cuando se introdujo el empleo de material de un solo uso.
De igual modo, esta cohorte de población está identificada en otros países desarrollados
como aquella en la que se encuentran la mayor parte de los infectados. Por ejemplo, en
Estados unidos el CDC (Centers for Disease Control and Prevention) señala que en torno al
60% de los infectados han nacido entre los años 1945 y 1965, es decir, aquellos que en la
actualidad tienen entre 48 y 68 años.
Por otro lado, la percepción que se tiene sobre el impacto de la inmigración en la prevalencia
de la Hepatitis C no responde a la realidad. La prevalencia de la enfermedad depende principalmente de la procedencia de la población inmigrada, siendo los asiáticos y subsaharianos los que
presentan una prevalencia mucho mayor que la población autóctona: entre el 11 y el 15%3, y entre
el 8 y el 17%3 respectivamente. Los norteafricanos (a excepción de los egipcios cuya prevalencia es
superior al 15%) y europeos del sur presentan una prevalencia similar a los españoles, del 1,9%3, y
los latinoamericanos y europeos del norte muy inferior, del 0,8% y 0,4%3 respectivamente.
Puesto que, en 2011, la inmigración procedente de África y Asia sólo suponía un 17%14 de la total,
y la americana y europea un 83%14; el saldo total de prevalencia de la Hepatitis C en Canarias
podría ser, incluso, inferior al de la población natural de Canarias. Un estudio realizado a 2.12918
inmigrantes en el CHUIMI (Complejo Hospitalario Universitario Materno Insular de Gran Canaria)
confirma esta afirmación: se realizó una serología de Hepatitis C a 1.394 inmigrantes desde 2005,
siempre en un período inferior a tres meses desde su llegada y el resultado fue de 21 positivos
(1,5%), entre los que destacan 16 (1,1%) de África subsahariana y 3 (0,2%) de Europa del Este.
3.2. Factores de riesgo y mecanismos de transmisión de la Hepatitis C
Principalmente, la transmisión del virus de la Hepatitis C se produce por vía parenteral y, en un
pequeño porcentaje de los casos, por transmisión sexual o transmisión vertical. Los principales
factores de riesgo que se han asociado a la adquisición del virus, tradicionalmente son las transfusiones de derivados de la sangre y la drogadicción por vía intravenosa; sin embargo, las medidas
aplicadas para desechar los donantes infectados y los programas destinados a evitar la reutilización de jeringas en individuos adictos a drogas por vía parenteral, han hecho que el primer factor
prácticamente desaparezca y el segundo se reduzca en gran medida. Por lo que podemos concluir
que se ha producido un cambio en la epidemiología de esta infección, de hecho, la incidencia
anual ha pasado de 6,8 por 100.000 habitantes en 1977 a 1,8 en 200619, lo cual supondría haber
pasado de unos 14414 nuevos infectados al año en Canarias a 3814 en la actualidad.
Una vez eliminadas o reducidas en gran medida las causas tradicionales de transmisión, el principal factor de riesgo se produce en el ámbito sanitario y la aparición o expansión de nuevas
prácticas intervencionistas fuera del ámbito asistencial. Éste es la principal área de mejora en la
18 JL Pérez Arellano et al. Infections in Immigrant population in Canary Islands. En prensa.
19 Guía de práctica clínica - Hepatitis C. Xunta de Galicia - Consellería de Sanidad. División de Asistencia Sanitaria. Servicio Gallego de Salud. Santiago de Compostela, 2009
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¿Cuál es la importancia de la Hepatitis C?
¿Y por qué es importante reducir su transmisión?
actualidad, y donde deben concentrarse los esfuerzos a la hora de acotar esta enfermedad. Los
mecanismos de transmisión que se han generalizado en los últimos años y los cuales se abordarán
en este documento son:
Transfusión de sangre
12
Antes de 1989, una de cada 200 transfusiones sanguíneas causaba la aparición de hepatitis en
el receptor y tras la aplicación de métodos de enzimoinmunoanálisis de primera generación se
consiguió una reducción del 80%20. En 1992 con la introducción de un test ELISA de segunda
generación y posteriormente un ELISA de tercera generación, el riesgo residual de Hepatitis C
postransfusional se redujo considerablemente: 1 por cada 276.00021 pacientes.
En España a principios de 2003, se introdujo la técnica de NAT (test de amplificación de ácidos
nucleicos) para reducir todavía más el riesgo residual de transmisión postransfusional, el cual se
estima que resulta en menos de 1 infectado por millón de transfusiones21. En la actualidad, el
riesgo de Hepatitis C postransfusional es tan bajo que no se incluye en planes de prevención y
supone el mejor ejemplo de cómo minimizar un mecanismo de contagio en el ámbito sanitario.
Consumo de drogas
Durante los años 80 y 90, la drogadicción por vía intravenosa fue el principal factor de riesgo para
la adquisición de la enfermedad en nuestro país y su prevalencia osciló entre un 65% y un 90%
durante la última década22, especialmente en los coinfectados por VIH. Los esfuerzos realizados
por las diversas administraciones implicadas para evitar la reutilización del material contaminado
20 Alter HJ, Houghton M. Hepatitis C virus and eliminating post-transfusion hepatitis. .Nature Medicine, 2000; 6: 1082-6.
21 Stramer SL, Glynn SA, Kleinman SH, Strong DM, Sally C, Wright DJ, Dodd RY, Busch MP; National Heart, Lung, and Blood Institute Nucleic Acid Test Study Group.
Detection of HIV-1 and HCV infections among antibody-negative blood donors by nucleic acid-amplification testing. N Engl J Med. 2004 Aug 19;351(8):760-8.
22 Bolumar F, Hernandez-Aguado I, Ferrer L, Ruiz I, Avino MJ, Rebagliato M. Prevalence of antibiotics to hepatitis C in a population of intravenous drug users in Valencia,
Spain, 1990-1992. Int J Epidemiol. 1996;25(1):204-9.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
(jeringas, agujas y demás utensilios) han supuesto una reducción progresiva de la incidencia, aunque la implementación de estas medidas no siempre resulta factible por las limitaciones de acceso
a determinados segmentos de este tipo de población.
Respecto a otras formas de drogadicción existen resultados contradictorios aunque sí parece
claro que, en algunos casos, la compartición del material para la inhalación de cocaína por vía
intranasal es el único factor de riesgo destacable para la adquisición de la infección23.
Actividad sexual sin medidas preventivas
La vía de contagio sexual conlleva un riesgo de transmisión muy bajo incluso, en algunos casos,
inexistente. La prevalencia de la infección en parejas estables en la que uno de los miembros tiene
Hepatitis C es sólo ligeramente superior al de la población general24 y, en la mayoría de los casos,
responde a la exposición conjunta a otro factor de riesgo (consumo de drogas conjunto en el
pasado, por ejemplo). Este riesgo se incrementa cuando aumenta el número de parejas sexuales
o en el ejercicio de la prostitución pero, lejos de la creencia de que la cuantía de exposiciones
sexuales es un mecanismo de contagio, en realidad el factor de riesgo responde al tipo de práctica
de estas relaciones.
Se considera que, en este sentido, la Hepatitis C se transmite únicamente en aquellos casos en
los que haya relaciones sexuales con sangrado y altos niveles de daño en la mucosa anogenital
(sobre todo en el sexo anal)24 cuando se realizan sin preservativo. El sexo vaginal, a pesar de que
es recomendable el uso de preservativo entre parejas monógamas discordantes, implica un nivel
de riesgo mínimo. Por ello, la transmisión en el acto sexual deriva sobre todo de la práctica entre
hombres o de la prostitución que incluya sexo anal; de hecho, en base a la opinión de expertos
en la Hepatitis C, en la actualidad se está produciendo un repunte de los casos de hombres que
tienen sexo con hombres infectados con Hepatitis C en Canarias.
Transmisión vertical
El riesgo de transmisión de la Hepatitis C al recién nacido de una madre infectada es, en general,
bajo y algunos estudios en España estiman que de manera global se sitúa alrededor del 5%19 (aunque algunos estudios la elevan hasta el 12%25 en algunos perfiles poblacionales). Este riesgo, en la
mayoría de los casos (el 100% para algunos estudios25) se produce si las madres están coinfectadas con el VIH, con un porcentaje que se estima en torno al 20%26. También existe algún indicio
que sugiere un riesgo algo menor si el parto se efectúa mediante cesárea electiva, aunque actualmente no se considera obligatoria la práctica de una cesárea cuando hay infección en la madre.
23 Alter MJ. Prevention of spread of hepatitis C. Hepatology. 2002; 36(5 Suppl 1):S93-8
24 Vandelli C, Renzo F, Romanò L, et al. (May 2004). «Lack of evidence of sexual transmission of hepatitis C among monogamous couples: results of a 10-year prospective
follow-up study». The American Journal of Gastroenterology 99 (5): pp. 855-9. doi:10.1111/j.1572-0241.2004.04150.x. PMID 15128350
25 Arroyo Carrera I. y col. Transmisión vertical del virus de la hepatitis C. Vox Paediatrica, 11,1 (7-11), 2003. Carretero Díaz. VOX PAEDIATRICA, 11,1 (7-11), 2003
26Ceci O, Mardiotta M, Marello F, Francavilla R, Loizzi P, Francavilla A, et al. Vertical transmission of hepatitis C virus in a cohort of 2,447 HIV-seronegative pregnant
women: a 24-month prospective study. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:570-575
13
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¿Cuál es la importancia de la Hepatitis C?
¿Y por qué es importante reducir su transmisión?
Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria (IRAS)
La atención sanitaria como factor de riesgo, a pesar de haber disminuido en los últimos años, en
la actualidad todavía mantiene una relativa importancia, ya que las anteriores formas de transmisión del virus, que en el pasado eran muy comunes, han descendido en gran medida. La IRAS está
ligada a inadecuadas prácticas asistenciales y/o la utilización de material contaminado; por ello, la
reducción de esta vía de contagio supone un gran reto para los Servicios de Salud y supondría la
reducción de la incidencia de esta enfermedad en un porcentaje relevante.
Dentro de la Atención Especializada, las áreas de mayor riesgo son las salas de hemodiálisis, de
endoscopias, UCI, unidades de oncohematología o de hepatología y en los procesos quirúrgicos
en general. Mientras que las prácticas de riesgo que, en general, se asocian a este nivel asistencial,
aunque algunas de ellas también son aplicables a la Atención Primara, son la extracción de sangre,
cirugías menores, curación de heridas, colocación de catéteres, contaminación de viales multidosis y todas aquellas pruebas semi-invasivas con materiales o aparatos que tengan contacto
directo con la sangre. Hay que tener en cuenta que en ambos niveles asistenciales la transmisión
de esta enfermedad por personal sanitario infectado es un evento extremadamente raro.
Del mismo modo que en Atención Primaria y Especializada, existe riesgo de transmisión por prácticas inadecuadas en centros de odontología y cirugía oral, centros de cirugía estética o centros
de extracción de sangre, por ejemplo.
14
Otros factores de riesgo ligados a exposiciones percutáneas
La aparición de Hepatitis C en individuos que no reunían ninguno de los factores de riesgo anteriores ha hecho necesario extender el foco a actividades con una creciente demanda en los
últimos años, como la aplicación de tatuajes o la colocación de piercings, los tratamientos en
centros de belleza/estética y las sesiones de acupuntura; derivado de la laxitud en la aplicación de
medidas de seguridad en los mismos. Es fundamental, por tanto, que la práctica de estos procedimientos se realice en centros que cumplan todos los requisitos de seguridad según la normativa
vigente y se extreme la vigilancia y el control de los mismos.
Asociado a los factores anteriores y desde el punto de vista transversal, se pueden identificar los
grupos de riesgo más comunes, cuya prevalencia de la infección es superior a la encontrada en
población general, en: usuarios de drogas por vía parenteral, reclusos (población más expuesta a
factores de riesgo como consumo de opiáceos o tatuajes con jeringuillas no esterilizadas), prostitutas y hombres que tienen sexo con hombres, y personas que requieran o hayan requerido
de procedimientos médicos continuados y/o invasivos (por ejemplo: pacientes con enfermedad
renal crónica, con diabetes, con hemofilia, pacientes oncológicos, pacientes sometidos a exploraciones endoscópicas, a procedimientos quirúrgicos, portadores del VIH y pacientes sometidos a
procesos odonto-estomatológicos, entre otros).
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
3.3. Riesgo de desarrollo de la enfermedad
La infección por el virus de la Hepatitis C representa un problema sanitario de gran magnitud
ya que es la principal causa de múltiples patologías y procesos asistenciales, que tras muchos
años de atención sanitaria continuada, puede conllevar el fallecimiento del paciente. Por ejemplo,
a niveles globales supone un 40%27 de los enfermos de cirrosis en la comunidad, más de 1.38014
pacientes entre 2008 y 2011; es la causa de un 60%28 de los hepatocarcinomas, es decir, en torno
a 40014 en Canarias durante el mismo periodo; y casi el 25% de los trasplantes de hígado, alrededor de 3814.
El periodo de incubación de la Hepatitis C dura entre 2 y 26 semanas durante el cual la infección
no suele ser detectada. Tras contraer la infección entorno al 80%28 de las personas no manifiestan
síntoma alguno durante un largo periodo de tiempo y muchas otras no relacionan éstos con la
enfermedad. Los síntomas que pueden presentarse en la fase de infección aguda por Hepatitis
C son: síntomas pseudogripales, cansancio, náuseas, pérdida del apetito, dolor abdominal, dolor
muscular y articular, o ictericia.
En este periodo inicial, una parte de los infectados negativiza el ARN-VHC y erradica el virus por
completo, aunque aproximadamente entre el 75% y el 85%27 de las personas que padecen la
infección inicial desarrollan una enfermedad crónica, aunque también se han descrito tasas de
cronificación algo menores. De éstos, entre el 60% y el 70%27 desarrollan una hepatopatía crónica
y presentan lesiones significativas; y entre un 5% y un 20%27 de éstos derivan en cirrosis; por
último, los casos más extremos entre un 1% y un 5% la infección por Hepatitis C termina con el
fallecimiento del enfermo.
El tiempo en el que evoluciona esta enfermedad depende de cada paciente y de sus características aunque, en general, hay un consenso en que un estado desarrollado de la patología se
produce por término medio a partir de los 20 años. Cabe la posibilidad de que los periodos de
desarrollo de los diferentes estados clínicos se acorten, como por ejemplo en personas mayores,
infectados por VIH, infectados por Hepatitis B, y pacientes con inmunosupresión crónica como
los trasplantados.
27 Protocolo de Hepatitis C (Tratamiento y Seguimiento) de la Comunidad de Madrid, 2007
28 Hepatitis C. Nota descriptiva N°164. OMS Julio de 2012
15
4
Programas del SCS en control de
infecciones y áreas de mejora en
la prevención de la Hepatitis C
El Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias trata de ser una herramienta
innovadora en cuanto al control de la transmisión de la enfermedad y el establecimiento de
medidas de concienciación y prevención, para lo que se apoya en la estrategia definida en
materia de seguridad del paciente y en los protocolos en vigor del Servicio Canario de la Salud
al respecto.
4.1. Líneas de actuación del SCS en control de la infección
16
A nivel nacional, tras la Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, que recoge como una de
las actividades fundamentales la realización de estudios epidemiológicos para orientar eficazmente la prevención de riesgos para la salud, así como la planificación y evaluación sanitaria; se crea la
Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica por el Real Decreto 2210/1995, para la adecuación del
sistema de notificación de enfermedades.
En lo relativo a la Comunidad Canaria y como prolongación de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica, en 1998 se creó la Red Canaria de Vigilancia Epidemiológica por el Decreto 165/1998,
de 24 de septiembre, cuyo objetivo es “la prevención y control de las enfermedades a través de
la detección y el análisis de los problemas de salud y situaciones de riesgo y de la difusión de
la información y recomendaciones necesarias que faciliten la aplicación de medidas de control
individual y colectivo de los mismos”.
Sus funciones son:
• Identificar los problemas de salud en términos de epidemia, endemia y riesgo.
• Participar en el control individual y colectivo de los problemas de salud.
• Realizar análisis epidemiológicos dirigidos a identificar los cambios en las tendencias y
distribución de los problemas de salud, así como otras investigaciones epidemiológicas.
• Aportar información operativa para la planificación.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
• Difundir la información a los niveles administrativos y asistenciales competentes, tanto de
Canarias, como del Estado y de la Unión Europea.
En octubre de 2008, como respuesta a la Orden de 16 de julio de 2001 de la Consejería de Sanidad y Consumo, por la que se modifica la lista de Enfermedades de Declaración Obligatoria; se
produce la última actualización del Manual del notificador donde se presenta una información
más completa acerca de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) con el objetivo de
detectar y analizar los problemas de salud y las situaciones de riesgo, y difundir la información
y recomendaciones necesarias que faciliten la aplicación de medidas de control individuales y
colectivas. En él se establece quién debe notificar, el qué, las modalidades de declaración o los
circuitos de notificación.
La última actualización en la operativa del Servicio Canario de la Salud, es la instrucción 14/12,
de fecha 16 octubre de 2012, por la que se establece el Sistema de Vigilancia de la Infección
Relacionada con la Asistencia Sanitaria (SVIRAS) en los hospitales de la red pública del Sistema
Canario de Salud.
Esta instrucción tiene por objeto “promover un sistema estandarizado de vigilancia de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en los hospitales de la red pública de la Comunidad Autónoma de Canarias con el fin de contribuir a reducir las tasas de las infecciones
relacionadas con la asistencia sanitaria hospitalaria, mediante la vigilancia epidemiológica activa
y continuada, detectando los puntos críticos del sistema y proponiendo mecanismos para su
corrección, todo ello enmarcado en la mejora de la calidad asistencial, la seguridad del paciente
y la prevención y contención de la resistencia a los antimicrobianos”.
Asimismo, este Plan complementa las múltiples acciones que está desarrollando el Servicio
Canario de la Salud con el propósito de crear una cultura de seguridad alrededor de los temas
de seguridad clínica, las cuales se basan en la mejora de los procesos de la organización, en
la gestión adecuada de riesgos, incentivando la formación, el conocimiento y el análisis de los
posibles incidentes, y en la extensión de buenas prácticas acordes con la evidencia científica
disponible.
Además de los programas relacionados con la vigilancia epidemiológica, en Canarias se han
desarrollado algunas guías para fomentar las buenas prácticas, como por ejemplo la Guía
para la higiene de manos en el medio sanitario o el Protocolo de Bacteriemia Zero, ambos
de 2009.
La elaboración y difusión de este tipo de programas potencia el conocimiento entre el personal
sanitario y, sobre todo, la motivación e involucración del mismo en el desarrollo y seguimiento
de prácticas seguras. Por ello, este Plan debe apoyarse en las lecciones aprendidas en el desarrollo de las iniciativas anteriormente descritas, dando continuidad a las medidas que apliquen
17
4
Programa del SCS en control de infecciones y
áreas de mejora en la prevención de la Hepatitis C
en la actualidad e impulsando la aplicación de buenas prácticas en prevención de la infección por
Hepatitis C.
4.2. Ámbitos de mejora para la reducción de la infección por Hepatitis C
Se han identificado áreas de mejora focalizadas en tres niveles: el primero es la prevención de
la infección y promoción de la salud de forma que se fomente la eliminación de prácticas de
riesgo y se limite de manera directa posibles transmisiones tanto en el ámbito sanitario como
en el no sanitario; en segundo lugar la detección precoz orientada a limitar y prevenir los posibles contagios derivados de esta población potencialmente contagiosa, y por último, el aseguramiento de una adecuada notificación de incidentes relacionados con el virus que permita
disponer de información de calidad para realimentar el proceso de mejora.
18
I. Prevención de la Infección y Promoción de la Salud
En general, tras la valoración de los factores de riesgo descritos con anterioridad y su evolución
en el tiempo, las principales áreas de mejora detectadas en la actualidad se centran en limitar
las prácticas de riesgo que se producen en el ámbito sanitario y en otros pequeños centros no
sanitarios donde la concienciación en esta materia es baja.
I.1 Transmisión en el ámbito sanitario
Respecto a la prevención de la infección por Hepatitis C y promoción de la salud en el ámbito
sanitario en Canarias podemos diferenciar 3 ámbitos:
• En el ámbito hospitalario el foco se pondrá tanto en los hospitales públicos como en los
privados y deriva de la representatividad que tiene en estos momentos la infección nosocomial como mecanismo de infección de la Hepatitis C. Su abordaje, en una primera fase,
estará dirigido a impulsar prácticas seguras en las áreas donde se ha identificado que se
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
producen mayores riesgos, en línea con la directiva europea en bioseguridad 32/2010, de 10
de mayo de 2010, que aplica el Acuerdo marco para la prevención de las lesiones causadas
por instrumentos cortantes y punzantes en el sector hospitalario y sanitario celebrado por
HOSPEEM y EPSU.
En la actualidad no se han definido prácticas concretas para evitar el contagio de la
Hepatitis C en los hospitales, sino que es suficiente con aplicar las medidas de precaución estándar ligadas a la seguridad del paciente y del profesional que, a su vez, son
utilizadas también para reducir el riesgo de infección de cualquier otra enfermedad
trasmisible.
Independientemente de otras prácticas complementarias que se puedan poner en marcha
y dada la importancia de establecer medidas concretas para la Hepatitis C, las áreas de
mejora y los diferentes proyectos asociados, sobre todo, deben de ir dirigidos a:
- Una mayor formación y capacitación del personal sanitario acerca de las buenas prácticas y las repercusiones en salud que conlleva su aplicación.
- La concienciación e involucración de los profesionales en todo lo que respecta al problema de Salud Pública que supone la Hepatitis C.
Entre las áreas de mejora destacan: utilización de materiales de un solo uso, la esterilización y desinfección de los instrumentos y superficies, la higiene de manos y el uso adecuado de los medios de barrera como guantes, y el manejo de objetos punzantes o cortantes
para evitar el contagio de profesionales.
Por último, se impulsarán actuaciones especificas para aquellas áreas del hospital en las
que resulta más probable el contagio de la Hepatitis C, como son aquellas donde se practican procesos invasivos (hemodiálisis, UCI, área quirúrgica…) o aquellas menos vigiladas
donde se practican procedimientos semi-invasivos como las endoscopias.
• En Atención Primaria el foco de las mejoras estará puesto en las áreas donde se realizan intervenciones sencillas que supongan ruptura de la piel y sean susceptibles de
generar un riesgo para la transmisión de enfermedades infecciosas, como por ejemplo,
las salas de cura, las salas de extracción de sangre o las consultas de salud bucodental.
En este caso, las buenas prácticas se basarán en la mejora de la higiene de manos, la
utilización de medios barrera, el aseguramiento de una adecuada esterilización y desinfección de material o la utilización de materiales de un solo uso, entre otras, pues
para la transmisión de la Hepatitis C es suficiente con un pequeño contacto de fluidos
orgánicos.
Mejorar la formación y la concienciación de los profesionales en Atención Primaria será la
base a partir de la cual se diseñen las acciones de mejora en este nivel asistencial.
19
4
Programa del SCS en control de infecciones y
áreas de mejora en la prevención de la Hepatitis C
• En el ámbito extrahospitalario también se han identificado diferentes áreas de mejora
en centros considerados sanitarios o asimilables donde se realizan procedimientos que
pueden suponer un riesgo elevado de infección de la Hepatitis C. Entre ellos podemos
destacar:
- Centros de odontología y cirugía oral, donde odontólogos y cirujanos entran en contacto, en el ejercicio de su profesión, no sólo con sangre, sino con otros fluidos como
la saliva. Si bien, el virus se halla en la saliva de menos del 25% de las personas y su
capacidad infectante es insignificante, la contaminación de la saliva con sangre ocurre
con frecuencia tras intervenciones en la cavidad oral y supone un riesgo en cuanto a la
posibilidad de contagio. Otro de los elementos de relevancia para prevenir nuevas infecciones será la utilización de elementos barrera y material de un solo uso.
- Atención Sociosanitaria, en este ámbito no hay ningún indicador que justifique sobreinfección ni riesgos aumentados por ello se deben seguir las prácticas habituales para
evitar la infección. Aún así, se ha identificado un conocimiento incompleto de la enfermedad, sus vías de contagio y el desarrollo de la misma por parte del personal directivo
y asistencial de estos centros, que conlleva, en muchos casos, la no admisión de las
personas que están infectadas.
- Otros centros sanitarios como son los de extracción de sangre, estética, etc., suponen
un riesgo de contagio por las características propias de la actividad que realizan, donde
se incluyen el uso de jeringuillas o materiales cortantes y punzantes.
20
I.2 Transmisión en el ámbito no sanitario
Del mismo modo, más allá de la atención sanitaria, se producen prácticas de riesgo (uso de
materiales cortantes, jeringuillas, higiene de manos, etc.) y también se han identificado áreas
de mejora, sobre todo en los centros de:
• Belleza y estética, incluidas las actividades de manicura y pedicura, donde resultará fundamental la divulgación de los conocimientos pertinentes a aquellos establecimientos que
no tengan en cuenta o desconozcan las prácticas relativas a la prevención de infecciones,
de manera que se aconseje la no reutilización de materiales de un solo uso, se realice una
correcta limpieza y desinfección de materiales o se lleve a cabo una adecuada higiene de
manos.
• Tatuajes y piercings, práctica muy extendida en los últimos años y que puede suponer
una vía de contagio si las agujas con las que se realizan los tatuajes o perforaciones no es
tratada de manera adecuada, o si se comparte el mismo bote de pintura para diferentes
clientes.
• Otros centros, como por ejemplo los centros de acupuntura o quiromasajes, etc.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Todos ellos compartirán en gran medida las recomendaciones y buenas prácticas hechas para
el resto de ámbitos, aunque las acciones a desarrollar deberán adaptarse a las características
diferenciales de cada grupo. El proceso para transmitir el conocimiento y el cumplimiento de
medidas sencillas de control de la infección, resulta enormemente más complicado en estos
pequeños centros, pues existe una serie de factores que lo dificultan:
- Personal no cualificado en muchos casos, bien sea el titular del Centro o los ayudantes
a los que no se somete a un control exhaustivo en la esterilización, entre otros.
-Dispersión a lo largo y ancho de la Comunidad, lo que dificulta conocer las prácticas de
manera individualizada para corregirlas y extender la guía de buenas prácticas.
- Foco en la rentabilidad ya que este tipo de centros son, en muchos casos, de propiedad
privada. Este efecto, se espera que se multiplique durante estos años de crisis, en los
que algunos de estos negocios pueden estar sufriendo dificultades para su supervivencia y tengan la necesidad de reducir costes.
- Falta de control individualizado que dificulta el hecho de penalizar a aquellos que no
cumplen con la normativa.
II. Detección precoz
Como consecuencia del desconocimiento de la Hepatitis C y sus especiales características asintomáticas, el diagnóstico de esta enfermedad es limitado. Se calcula que sólo el 14%12 de la
población infectada conoce que lo está, es decir tomando como índice de prevalencia 1,7% (valor
intermedio entre el rango mínimo y máximo estimado de prevalencia de la enfermedad en las
diferentes regiones de España), en Canarias únicamente alrededor de 5.000 personas conoce
que está infectada de las más de 35.00014 que podrían estarlo. Este desconocimiento de la enfermedad y sus implicaciones afectan a la población en general, puesto que no está informada
de los mecanismos de trasmisión, los posibles factores de riesgo, los síntomas, …, en definitiva,
no baraja la posibilidad de estar infectada y, en caso de estarlo, no toma precauciones para
atajarla o infectar a los demás.
Por todo ello, se ha identificado la detección precoz como un área fundamental de mejora
puesto que, se evitaría gran parte de las infecciones a través de personas que hoy desconocen
que están trasmitiendo la enfermedad y se dispondría de un mayor conocimiento acerca de los
factores de riesgo, que permitiría centrar los esfuerzos en ellos y combatirlos.
A través de la realización de los exámenes analíticos de determinación de anti VHC y de RNA del
VHC del suero, podrían identificarse un mayor número de pacientes infectados si aquellos que
pertenezcan a los grupos con mayor riesgo fueran sometidos a esta prueba.
21
4
Programa del SCS en control de infecciones y
áreas de mejora en la prevención de la Hepatitis C
Para la consecución de una detección precoz en niveles óptimos de eficiencia, las áreas de mejora que se van a tratar a lo largo de este documento son:
•En Atención Especializada y en Atención Primaria, donde es necesario que el médico con
pacientes que presenten transaminasas altas y/o pertenencia a un grupo de riesgo, pida
una serología para confirmar o descartar la infección por Hepatitis C.
•La población en general, es importante que sea conocedora de la enfermedad, los factores
de riesgo y sus consecuencias para que, si considera que ha podido estar expuesta, acuda
a su médico de Atención Primaria para ser valorado. En este apartado, el papel de las asociaciones de pacientes es muy importante como apoyo a los Servicios de Salud en la labor
de información y concienciación a la sociedad.
Por último, se ha identificado una posible mejora en la detección precoz de las infecciones provocadas a raíz de accidentes laborales, para su correcto tratamiento. Las peculiaridades del virus de
la Hepatitis C descritas en este documento y su limitado conocimiento por parte de la población
en general, complican la tarea de identificación de la infección, la derivación a especialistas en
tiempo y la aplicación del tratamiento necesario mientras la infección se encuentra en fase aguda,
es decir, en el periodo ventana que oscila entre las 5 semanas (aparición de anticuerpos detectables en la sangre) y las 26 semanas.
III. Proceso de notificación
22
En el ámbito nacional, la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud, a través del Ministerio
de Sanidad y Política Social, publicó en 2009: “El establecimiento de un sistema nacional de notificación y registro de incidentes y eventos adversos en el sector sanitario”, este documento sienta
las bases del sistema de notificación de incidentes y control de brotes desarrollado en Canarias;
cuya última actualización ha sido la instrucción 14/12 por la que se establece el SVIRAS (Sistema
de Vigilancia de la Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria), el cual alude al vínculo con
el sistema de Vigilancia de Canarias en cuanto a la notificación de incidentes pertinentes poco
habituales entre unos establecimientos y otros, como brotes o la aparición de un nuevo agente
patógeno o de una importante pauta de resistencia a los microbianos.
Esta instrucción, a pesar de no hacer referencia directa a la Hepatitis C, también afirma que “la
información relativa a enfermedades de potencial interés debe ser comunicada de inmediato a
las autoridades de salud pública de conformidad con la normativa vigente”, pero lo cierto es que,
como regla general, el registro de estos casos es ampliamente mejorable porque existe un infraregistro. Por ello y por la dificultad que supone identificar el origen de un contagio por Hepatitis
C, la notificación se ha identificado como una importante área de mejora.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Dentro de las enfermedades de declaración obligatoria (sistema EDO) la Hepatitis C se encuentra
en el epígrafe: “otras hepatitis víricas”. Este sistema está pendiente de una actualización de la
normativa existente a nivel estatal, donde se incluye la infección por el virus de la Hepatitis C
como enfermedad independiente. Y por consiguiente, la adaptación de la normativa de las EDO
en Canarias.
La Hepatitis C es una enfermedad difícil de notificar pues, como ya se ha explicado, no se manifiesta hasta pasado mucho tiempo e identificar el origen y la fuente de infección es verdaderamente complicado. Por eso resultará de vital importancia que el seguimiento de todos los
profesionales sanitarios de la guía de buenas prácticas en cuanto al sistema notificador se realice
en línea con la detección precoz.
23
5
Guía de buenas prácticas
en prevención de la infección
por Hepatitis C
Acorde con las áreas de mejora detectadas, se han definido una serie de recomendaciones que
conforman la guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C con el objetivo de ser difundida a todo el personal que trabaja en los servicios asistenciales de Canarias, así
como a aquellas personas que ejercen actividades de riesgo en el ámbito no sanitario.
Con ella se pretende que los profesionales de Atención Especializada, de Atención Primaria, de
centros odontológicos, de Atención Sociosanitaria y otros centros que prestan atención sanitaria,
así como del ámbito no sanitario las conozcan y tengan conciencia de la importancia de seguir
las medidas de precaución estándar y específicas en seguridad del paciente, estén focalizados
en mejorar la detección precoz de la enfermedad y, en caso de que se produzca algún incidente,
sean conocedores y hagan uso del proceso establecido de notificación y registro de los mismos.
24
5.1. Medidas de precaución estándar
Son precauciones que se basan en medidas sencillas, de fácil aprendizaje y manejo, cuya puesta
en práctica contribuye a la disminución de la aparición de infecciones tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria y en el ámbito extrahospitalario. Todo el personal sanitario
deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones destinadas a prevenir la exposición a
sangre y a líquidos orgánicos.
En la Comunidad Autónoma de Canarias existe un protocolo de seguridad específico en cuanto
a medidas de precaución estándar y algunas prácticas adicionales como las recogidas en la Guía
para la higiene de manos en el medio sanitario, así como protocolos concretos a nivel de cada
hospital.
Estas medidas están diseñadas para ser aplicadas en la atención y cuidado de todos los pacientes, con independencia de su diagnóstico o presunto estado de infección. Se deben aplicar ante
contacto previsible o visible con sangre, todos los fluidos corporales, secreciones y excreciones
(excepto el sudor), sin importar si contienen o no sangre visible (secreciones vaginales, líquido amniótico, leche materna, semen, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido peritoneal, líquido
pleural, líquido pericárdico y exudados), piel no intacta y membranas mucosas.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Sus objetivos son:
• Prevenir la transmisión bidireccional de patógenos hemáticos y la transmisión por fluidos
corporales, independientemente de que su origen sea conocido o no.
• Prevenir la transmisión de otros patógenos en el medio sanitario.
Las medidas preventivas y de protección de uso común son:
• Limpieza y desinfección de las superficies, monitores, y utensilios utilizados por los pacientes, antes de ser guardados o utilizados por otro paciente.
• Esterilización o eliminación de todos los productos potencialmente contaminantes.
• Lavar correctamente toda salpicadura de sangre siguiendo escrupulosamente el protocolo
de limpieza y desinfección del centro.
• Higiene de manos y cambio de guantes después de finalizar una maniobra en un paciente
sobre piel no íntegra, mucosas o manipulación de fluidos orgánicos.
• No tocar con guantes superficies que posteriormente pueden ser tocadas sin guantes (por
ejemplo: teléfono, bolígrafos, etc.).
• Utilización de vestimenta adecuada (bata, guantes, etc.).
• Utilización de protecciones específicas (mascarilla y gafas) si existe riesgo de salpicaduras.
• Manipulación cuidadosa de los objetos punzantes y cortantes que deben ser eliminados en
contenedores rígidos.
• Centralización de las áreas para la preparación y distribución de la medicación.
Tras la implementación de estas medidas de precaución la incidencia de infecciones en el ámbito
sanitario en general, ha disminuido de manera notable, aunque siguen comunicándose casos de
infección de virus tras la asistencia sanitaria. Por ejemplo, en cuanto a los ingresos hospitalarios,
los datos del EPINE sitúa la prevalencia de infecciones nosocomiales descendiendo desde el 9,9%
en 1990 hasta el 7,1% en 201129.
Pasando de un marco general al objeto de este Plan, la transmisión de la Hepatitis C, muchos de
los estudios realizados en casos de brotes de la enfermedad, indican que la transmisión ha tenido
lugar por inadecuada puesta en práctica de medidas destinadas al control de infecciones, por
lo que estos casos podrían disminuir si se consigue un mayor cumplimiento de las medidas de
precaución estándar, concienciando y formando de manera continuada al personal que trabaja
en los centros.
En ocasiones, a pesar de un cumplimiento aparentemente estricto de las medidas de precaución
estándar y de la atención a pacientes por parte de personal altamente cualificado, siguen produ29Estudio de Prevalencia de las Infecciones Nosocomiales en España 2011. Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene
25
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
ciéndose, aunque en una medida mucho menor, casos de infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria. Es posible que la incidencia de la enfermedad sea mayor en salas con una elevada
prevalencia de infección por este virus y en pacientes con alguna causa de inmunosupresión, por
ello, en estos casos además de las medidas de precaución estándar es posible que se necesitasen
medidas adicionales
La adaptación de éstas medidas de precaución a la realidad de Canarias en cuanto a la transmisión
en el ámbito sanitario de la Hepatitis C y a las áreas de mejora detectadas, se concreta en 3 tipos
de intervenciones:
• Limpieza y desinfección, esterilización y materiales de un solo uso.
• Higiene de manos y otros elementos barrera.
• Manejo de objetos punzantes o cortantes.
5.2. Intervenciones para la prevención de la infección por Hepatitis C
5.2.1. Intervención 1: Limpieza y desinfección, esterilización y
materiales de un solo uso
Todos los objetos o instrumentos que penetren en los tejidos o entren en contacto con sangre,
con mucosas o piel no intactas deberá ser material de un solo uso, en la medida de lo posible.
26
En caso de que ello no sea posible, estos objetos o instrumentos se deben de esterilizar adecuadamente entre paciente y paciente, o desinfectar cuando se trate de material no crítico.
Antes de la esterilización o desinfección es necesaria una limpieza previa, ya que los desinfectantes más potentes pueden no ejercer su acción si la sangre u otras sustancias les impiden
alcanzar la superficie sobre la que deben actuar. Por ello, todos los objetos que vayan a ser
desinfectados o esterilizados deben ser sometidos a una limpieza previa que elimine la sangre u
otras sustancias de su superficie. Tras su limpieza, los objetos deben ser aclarados antes de ser
desinfectados o esterilizados.
En concreto las buenas prácticas en el proceso descrito con anterioridad serán:
Limpieza y desinfección
Los procesos de limpieza y desinfección son los métodos que se utilizan para reducir la carga
microbiana de los equipos clínicos y del instrumental médico-quirúrgico, como paso obligatorio
y previo a la esterilización. Para ello, juegan un papel fundamental el agua, los detergentes y
productos de limpieza (que pueden contener surfactantes, sustancias alcalinas, enzimas, inhibidores de la corrosión, disolventes, etc.), los detergentes químicos enzimáticos, los limpiadores
manuales tensioactivos, los limpiadores para ultrasonidos y los limpiadores para lavadoras y
desinfectoras.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Todos ellos deben ser aplicados según los siguientes métodos de limpieza y desinfección del
instrumental y del equipamiento clínico:
• Preparación para la limpieza: se debe realizar incluso durante la utilización del instrumental, procurando mantenerlo libre de sangre y materia orgánica limpiándolo con una
compresa mojada en agua estéril o una esponja sin fibra, mantener los instrumentos con
lúmenes permeables durante su uso, evitando el secado de materia orgánica en su interior
y, finalmente, sumergir en un contendor con agua estéril el material que no se va a seguir
utilizando.
•Prelavado: se ha de realizar en la zona de uso e inmediatamente después de finalizada la
intervención para remover la materia orgánica visible y la suciedad, evitando que se pudieran secar los residuos presentes en el instrumental. La temperatura del agua utilizada en
el prelavado no debe superar en ningún caso los 50ºC puesto que a esa temperatura las
proteínas de los restos de tejidos y sangre coagulan y quedan más fijos al material, dificultando su limpieza. Una vez realizado el prelavado, el instrumental se trasladará de forma
inmediata a la central de esterilización.
• Clasificación del instrumental y herramientas en grupos homogéneos de limpieza, que
puede ser de dos tipos: manual y automática.
• Método de limpieza manual: se deben seguir los siguientes pasos: preparar de la solución de limpieza, homogeneizar bien la solución siguiendo las instrucciones del fabricante,
preparar el instrumental para la inmersión desensamblando todas las partes removibles,
sumergir el material el tiempo especificado según el fabricante de la solución de limpieza,
limpiar el material con la herramienta adecuada, aclarar con agua de suministro general
concienzudamente todas aquellas partes del instrumental de difícil acceso y escurrir adecuadamente el instrumental. Tras el secado siempre se debe inspeccionar el material para
detectar posibles restos de humedad y repetir la limpieza si fuera necesario.
• Métodos de lavado y desinfección automáticos, que a su vez se divide en:
- Limpieza en la máquina de ultrasonidos: facilita la retirada de la materia orgánica de instrumentos con dientes, bisagras, fenestrados, con sacabocados, con intersticios o cabos
ciegos, pinzas de biopsia (digestivas, de cuello uterino, etc.), instrumental de rotación
taladros y fresas; y nunca debe realizarse para espéculos, materiales de goma y plástico,
ópticas, material cromado o plateado y motores. El principio del lavado por microondas
se basa en la aplicación de ondas sonoras de elevada frecuencia en una solución acuosa
con detergente. No se deben procesar juntos instrumentos de materiales diferentes,
puesto que se produce una diferencia iónica que provoca alteraciones en el material por
electrolisis.
- Lavadoras desinfectadoras: la limpieza y desinfección automática del instrumental puede realizarse utilizando dos tipos de lavadoras desinfectadoras, llevando a cabo una
27
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
desinfección térmica (lavadoras termodesinfectadoras), o bien una desinfección química
utilizando los productos que recomiende el fabricante.
• Inspección visual del material después de la limpieza: debe utilizarse una lupa en zona
bien iluminada, prestando especial atención a las piezas dentadas, engranajes y conexiones.
• Control de calidad de la limpieza y desinfección: en conformidad con la norma EN 15883,
se disponen de varias alternativas para evaluar la eficacia del proceso de limpieza: sustancias visibles a la luz ultravioleta, dispositivos de simulación de instrumental o test de
proteínas.
Esterilización
El sistema de esterilización definido para cada instrumento puede presentar variaciones, teniendo en cuenta los materiales en los que están elaborados, su diseño, su uso posterior y la
demanda del instrumento; por ello es imprescindible consultar las instrucciones de esterilización
de cada fabricante y los protocolos establecidos para cada hospital. En caso del ámbito hospitalario, las Centrales de Esterilización son las encargadas de definir el sistema a utilizar.
28
El sistema de esterilización hospitalario más relevante es el vapor húmedo aplicado a altas temperaturas, aunque los equipos e instrumental de reciente desarrollo que contienen nuevos polímeros plásticos sensibles al calor y a la humedad, precisan ser esterilizados mediante sistemas
de esterilización a baja temperatura; como los métodos de óxido de etileno puro (100%), óxido
de etileno mezcla, gas-plasma de peróxido de hidrógeno o vapor a baja temperatura y formaldehido; aunque se intenta evitar el uso de aldehídos. El más común es el método de óxido de
etileno puro por su alta penetrabilidad en los paquetes y lúmenes, cartuchos unidosis, minimización de riesgo de explosividad en ciclo subatmosférico, fácil operatividad y monitorización, y
amplia compatibilidad con materiales sensibles al calor y la humedad.
Por otro lado, cuando no sea posible técnica u operativamente esterilizar el equipo e instrumental por medio de los dispositivos de uso general de la central de esterilización, los métodos más
habituales en la proximidad del lugar donde se va a utilizar son:
• Esterilización con miniclaves de vapor en punto de uso: en aquellos lugares en los que no
se disponga de una central de esterilización (consultas ambulatorias, servicios especiales,
odontología, etc.), éste es el sistema de elección para la esterilización del instrumental
previo lavado riguroso y desinfección obligatoria. Dado el déficit de control específico de
dichos ciclos (no tan exigentes como los realizados en centrales de esterilización), se extremarán las medidas, realizando siempre dichos procesos por personal instruido para tal fin
y se verificará el cumplimiento de los mismos acorde con las instrucciones del manual de
uso del miniclave. Ver los ciclos indicados en cada aparato por el catálogo de fabricante.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
• Esterilización con equipos para esterilización de instrumental en casete (tipo statim): son
sistemas de esterilización por vapor para instrumental delicado de estomatología, oftalmología, etc., diseñados originalmente para realizar esterilización en punto de uso en pequeñas clínicas y consultorios, que nunca debe de utilizarse para materiales implantables.
• Esterilización con ácido peracético: es un sistema de esterilización a baja temperatura, por
inmersión de los equipos en una solución en uso de ácido peracético, en circuito cerrado
que utiliza como producto base una solución de ácido peracético al 35% en cartucho cerrado. Este proceso dura en torno a 25-30 minutos y está especialmente diseñado para la
esterilización de material de endoscopia en punto de uso.
Para garantizar la calidad de esterilización, en el Servicio de Medicina Preventiva debe existir un
registro de incidentes para su trazabilidad y un control rutinario de los procesos de esterilización
mediante la revisión de los parámetros físicos del ciclo, la utilización de indicadores químicos
(indicadores químicos de proceso e indicadores químicos internos), la utilización de indicadores
biológicos, el control del producto y las garantías exigibles al fabricante (cualificación por parte
del fabricante, la prueba de instalación y un test periódico de control).
Material de un solo uso
La regulación de la reutilización de los dispositivos médicos de un solo uso en España, mediante
el Real Decreto 414/96 que entra en vigor en junio de 1998, considera “una infracción grave la
utilización de productos sanitarios por un profesional en condiciones y para usos distintos de
los indicados por el fabricante”.
Posteriormente, entra en vigor el Real Decreto 1591/2009 de 16 de octubre que vuelve a insistir
en que se considera como infracción grave, la utilización por un profesional de productos sanitarios en condiciones y para usos distintos a los indicados por el fabricante; o por personal no
cualificado o debidamente adiestrado, con riesgo para la salud y seguridad de las personas. Del
mismo modo, introduce modificaciones sobre la Directiva del Consejo Europeo 93/42 de 1998.
En 2005, el Club Español de Esterilización llevó a cabo una encuesta presencial en un total de 42
hospitales públicos y privados de la Comunidad de Madrid que reveló que un 82,5% de los centros participantes llevaban a cabo esta práctica; lo cual es extensible a toda España en general,
y a Canarias en particular.
Por ello es importante recordar que siempre que aparezca este símbolo el instrumento o equipamiento clínico ha de ser exclusivamente de un solo uso y debe
ser desechado tras cada operación. Éste es el caso de jeringuillas y elementos
punzantes, cuchillas y materiales cortantes, y cánulas, entre otros. No obstante,
en base a las áreas de mejora identificadas, es necesario poner especial énfasis en la no reutilización de viales multidosis.
29
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
5.2.2.Intervención 2: Higiene de manos y elementos barrera
Diversos estudios han demostrado que la implementación de programas bien estructurados de
control de infecciones es una forma rentable de disminuir las IRAS. Como ya se ha comentado,
las precauciones estándar comprenden los principios básicos del control de las infecciones que
son obligatorios en todos los centros sanitarios y su aplicación se extiende a todos los pacientes que reciben asistencia, al margen de su diagnóstico, sus factores de riesgo y su presunto
estado infeccioso, disminuyendo el riesgo de que el paciente y el personal sanitario contraigan
una infección. La higiene de las manos constituye en gran medida el núcleo de las precauciones
estándar y es la medida individual más eficaz para el control de las infecciones. Además, la importancia de la higiene de las manos se enfatiza desde los enfoques más actuales de mejora de
la calidad de tipo multimodal o de paquetes de medidas de intervención para la prevención de
infecciones específicas como la Hepatitis C.
Una inadecuada higiene de manos en el personal sanitario es uno de los posibles mecanismos
de infección de Hepatitis C aunque se utilicen guantes, es una medida imprescindible para evitar
esta transmisión cuando las manos se hayan impregnado con sangre o líquidos orgánicos. La
higiene de las manos, siguiendo el modelo de los 5 momentos de la OMS30, debe realizarse:
• Antes de tocar al paciente, para proteger al paciente de los gérmenes dañinos que el facultativo tiene en las manos.
30
• Antes de realizar una tarea limpia o aséptica, para proteger al paciente de los gérmenes
dañinos que podrían entrar en su cuerpo, incluidos los gérmenes del propio paciente.
• Después del riesgo de exposición a líquidos corporales, para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los gérmenes dañinos del paciente.
• Después de atender a cada paciente, para protegerse y proteger el entorno de atención de
salud de los gérmenes dañinos del paciente.
• Después del contacto con el entorno del mismo, incluso aunque no haya tocado al paciente, para protegerse y proteger el entorno de atención de salud de los microorganismos
dañinos del paciente.
Dando continuidad a este modelo recogido en la “Guía de aplicación de la estrategia multimodal de la OMS para la mejora de la higiene de las manos” y a la “Guía para la higiene de manos
en el medio sanitario” publicada por la Dirección General de Programas Asistenciales del Servicio
Canario de la Salud en 2009, la higiene de manos puede efectuarse de dos maneras: mediante
fricción con productos de base alcohólica (PBA), higiene propiamente dicha, o bien mediante
lavado con agua y jabón neutro.
• Fricción de manos con un preparado de base alcohólica: la forma más efectiva de asegurar
una higiene de manos óptima es realizar una fricción de las manos con un preparado de
30 A Guide to the Implementation of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. Organización Mundial de la Salud, 2009.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
base alcohólica. Según las Directrices de la OMS, cuando haya disponible un PBA, éste
debe usarse de manera preferente para la antisepsia rutinaria de las manos. La fricción de
manos con un PBA presenta las siguientes ventajas inmediatas:
- la eliminación de la mayoría de los gérmenes (incluyendo los virus).
- el escaso tiempo que precisa (de 20 a 30 segundos).
- la disponibilidad del producto en el punto de atención (lugar en el que se concentran tres
elementos esenciales: el sanitario, el paciente y la asistencia sanitaria).
- la buena tolerancia de la piel.
- el hecho de que no se necesite ninguna infraestructura particular (red de suministro de
agua limpia, lavabo, jabón o toalla para las manos).
El jabón y el preparado de base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente. Para seguir las
recomendaciones sobre la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que los profesionales sanitarios
la lleven a cabo donde y cuando prestan la asistencia, es decir, en el punto de atención y en los
momentos señalados. A menudo esto requiere utilizar un PBA.
• Lavado de manos: en primer lugar, debe tenerse en cuenta que el jabón y el preparado de
base alcohólica no deben utilizarse conjuntamente, para seguir las recomendaciones sobre
la higiene de manos rutinaria, lo ideal es que los profesionales sanitarios la lleven a cabo
donde y cuando prestan la asistencia, es decir, en el punto de atención y en los momentos
señalados. A menudo esto requiere utilizar un PBA, sólo hay que lavarse las manos con
agua y jabón:
- cuando estén visiblemente sucias o manchadas de sangre u otros fluidos corporales.
31
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
- cuando existe una fuerte sospecha o evidencia de exposición a organismos potencialmente formadores de esporas (clostridios, por ejemplo).
- después de ir al baño.
- cuando el profesional tenga la sensación subjetiva de suciedad.
La realización de una higiene de manos eficaz por fricción depende de una serie de factores:
•la calidad del preparado de base alcohólica (su conformidad con los estándares europeos y
norteamericanos).
• la cantidad de producto que se usa.
• el tiempo que se dedica a la fricción o al lavado.
• la superficie de la mano que se ha frotado o lavado.
Por este motivo y dado que la mayoría de las PBA son transparentes es necesario asumir la
técnica correcta y realizarla de forma rutinaria y automática, tal y como se muestra en la figura.
32
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Las acciones de higiene de las manos tienen más eficacia cuando la piel de las manos se encuentra libre de cortes, las uñas son naturales, cortas y sin esmalte y las manos y los antebrazos no
tienen joyas y están al descubierto.
Para proteger la piel de las manos contra los efectos del secado, se recomienda aplicar regularmente productos de base alcohólica que demuestren menos efectos secundarios y, si el
producto de lavado de manos antimicrobiano o alcohol causa irritación de la piel, consultar con
un profesional de la salud. La higiene de manos también se ha de recomendar a los familiares
de los pacientes antes de entrar y al salir de las habitaciones.
Los guantes constituyen la protección de barrera más importante, a pesar de no evitar los
pinchazos con objetos tienen un efecto protector, ya que se ha demostrado que recibir un
pinchazo a través de unos guantes de látex se reduce el volumen de sangre transferido en, por
lo menos, un 50%. Hecho fundamental, ya que el riesgo de infección por Hepatitis C depende,
en gran medida, de la cantidad de virus inoculada.
El hecho de utilizar guantes no reemplaza la necesidad de la higiene de manos, porque los
guantes pueden tener defectos pequeños o inaparentes, o incluso pueden producirse durante el
uso; de esta forma, las manos quedarían contaminadas al quitárselos. El error de no cambiarse
los guantes entre contactos con pacientes es un riesgo para el control de la infección.
Los guantes son obligatorios siempre que el trabajador sanitario presente cortes, heridas o
lesiones cutáneas, si no es así, no es necesaria su utilización cuando se va a establecer contacto
con piel intacta del paciente.
Se deben utilizar guantes en las siguientes circunstancias:
• Al manejar sangre, fluidos corporales contaminados con sangre, tejidos o los fluidos ya
señalados.
• Al manejar objetos, materiales o superficies contaminados con sangre o con los fluidos
corporales anteriormente mencionados.
• Al realizar procedimientos invasivos, tocar mucosas y piel no íntegra.
Tras el contacto con cada paciente se cambiarán los guantes (además de la higiene de manos) y,
si durante su empleo se perforasen, es preciso quitárselos, lavarse inmediatamente las manos,
y ponerse un par nuevo.
Se recomienda también el uso de mascarillas, protectores oculares y batas suplementarias cuando se prevea la producción de grandes salpicaduras de sangre o líquidos orgánicos, por ejemplo,
asistencia a un parto, asistencia a politraumatizados en urgencias, realización de curas de gran
extensión, etc.
33
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
Por último, antes de iniciar la jornada laboral, los cortes y heridas siempre se deben cubrir con
apósitos impermeables, y las lesiones cutáneas de las manos se cubrirán con guantes.
5.2.3. Intervención 3: Manejo de objetos punzantes o cortantes
En los casos anteriormente tratados el personal sanitario es fundamentalmente el medio por el
cual se trasmite una enfermedad de un paciente a otro, bien sea través del material o aparataje
sanitario, o por las propias manos e indumentaria de este personal.
Pero, en algún caso, el personal sanitario también puede sufrir contagio de pacientes cuyo riesgo
de transmisión es de aproximadamente un 1%31 tras una punción accidental. Sin embargo, el caso
contrario, es decir, que el profesional pueda ser el vector de transmisión a los pacientes, es muy
infrecuente y generalmente esté ligado a procedimientos quirúrgicos. Este riesgo se estima en
140 casos por millón de intervenciones32, aunque estas cifras deben interpretarse con precaución
ya que en ninguno de estos estudios se ha tenido en cuenta la carga viral del sanitario infectado.
Para evitar estos incidentes, las precauciones que se deben tomar para el manejo de objetos
punzantes o cortantes son:
• Todos los trabajadores sanitarios deberán manejar con extraordinario cuidado las agujas y
los instrumentos cortantes usados.
34
• Los profesionales con lesiones exudativas en las manos deberán abstenerse del cuidado
directo sobre la piel no intacta de los pacientes hasta la resolución de las mismas.
• Las precauciones se deberán adoptar durante y tras su utilización, al limpiarlos y en su
eliminación.
• Una vez utilizadas, las agujas no deben ser re-encapuchadas, ni sometidas a ninguna manipulación.
• Para su eliminación, las agujas y otros instrumentos cortantes o punzantes deben ser colocados en envases especialmente destinados a ello, que estarán localizados en la zona que
vayan a ser utilizados. Nunca se llenarán los envases totalmente, puesto que las agujas que
sobresalen de los contenedores constituyen un riesgo importante para las personas que las
manejen.
• Siempre que sea posible, los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes
o punzantes deben deshacerse personalmente de los mismos. Nunca se dejarán estos
objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo de que otros trabajadores sufran accidentes. Ello es especialmente necesario tras intervenciones realizadas
junto a la cama del enfermo.
31 Martínez-Bauer E. Prevención de la Transmisión Nosocomial por el VHC. 2006
32 Ross RS, Viazov S, Roggendorf M. Risk of hepatitis C transmission from infected staff to patients. Model-based calculations for surgical settings. Arch Intern Med.
2000;160:2313-6
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
• Se tendrá especial cuidado en que no haya objetos cortantes en la ropa que vaya a la
lavandería, ya que pueden producir accidentes a los trabajadores que la manipulen.
• Por último, y bajo ningún concepto se eliminarán objetos cortantes o punzantes en las
bolsas de plástico situadas en los cubos de basura.
La infección de sanitario a paciente resulta un caso especialmente grave y, por ello tiene unas
responsabilidades éticas y legales de los profesionales y de las instituciones sanitarias específicas:
• La responsabilidad ética de los médicos está recogida en el código deontológico. Si un
profesional conoce que es portador del virus debe comunicarlo a las personas responsables o capacitadas para la toma de decisiones en relación a su ámbito de trabajo, y debe
seguir en todo momento las indicaciones o recomendaciones que se determinen en cada
caso.
• Las responsabilidades legales implican tanto al médico como a la institución donde éste
realiza su trabajo. Las autoridades sanitarias son las encargadas de la toma de decisiones
en cuanto a las actuaciones que deban llevarse a cabo en cada caso. No obstante, estos
aspectos están fuera del ámbito de competencia de este documento.
En general, todos los documentos de consenso recomiendan que los profesionales que realizan Procedimientos Invasivos Predisponentes a Exposición (PIPE) deban realizarse una serología
frente al virus de la Hepatitis C, aunque no se establece la obligatoriedad de tal recomendación.
En España, sólo se dispone del documento elaborado en 1997 en Cataluña por el Colegio Oficial
de Médicos de Barcelona33, que ha sido actualizado recientemente (en 2006)34 y recomienda el
cribado serológico previo a la incorporación al trabajo de todos aquellos profesionales que
vayan a realizar PIPE, y de los médicos que quieran ejercer una especialidad quirúrgica antes de
iniciar la residencia. Dichos marcadores se repetirán periódicamente en los sanitarios que sufran
exposiciones accidentales percutáneas ocupacionales, lo cual facilitará, desde el conocimiento
de la positividad o no de cada sanitario, la adopción de las medidas pertinentes para evitar
nuevas infecciones.
5.3. Niveles de aplicación de la guía de buenas prácticas
Según las características especiales de cada ámbito estudiado en este Plan, las medidas de seguridad serán las relativas a la transmisión en el ámbito sanitario y no sanitario, además de las guías
de buenas prácticas transversales: detección precoz y proceso de notificación.
33 Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Com actuar quan un metge és portador del virus de la immunodeficiència humana o dels virus de l’hepatitis B o C. Barcelona:
Quadern de la Bona Praxi n.º 7; 1997
34 Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Com actuar quan un metge és portador del virus de la immunodeficiència humana o dels virus de l’hepatitis B o C. 2.a ed.
Barcelona: Quadern de la Bona Praxi n.º 21; 2006
35
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
I. Prevención de la Infección y Promoción de la Salud
I.1 Transmisión en el ámbito sanitario
La Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria (IRAS) por Hepatitis C es una causa importante de morbimortalidad en pacientes y constituyen una carga social y económica significativa
para el paciente y el Sistema de Salud. Se trata, sin duda, de un problema que debe ser objeto de
preocupación porque puede convertirse en un riesgo añadido e innecesario para los pacientes.
Su abordaje se debe de realizar de forma conjunta, bajo un claro criterio de integración y coordinación:
36
• En el ámbito hospitalario: las buenas prácticas en relación a la actividad sanitaria desarrolladas anteriormente deben ser cumplidas por todo el personal sin excepción, no obstante,
este Plan hace especial énfasis en aquellas zonas que se consideran de un mayor riesgo
cuyo personal tiene el deber de conocer y aplicar unas prácticas de prevención complementarias. Estas áreas son:
Hemodiálisis
La prevalencia de la Hepatitis C en los pacientes sometidos a hemodiálisis es de aproximadamente un 20%35 y, además, se ha observado una clara asociación directa entre el tiempo
de hemodiálisis y la infección. Esta vía se ha convertido en la actualidad en el mecanismo
más importante de infecciones virales y la mayoría de las investigaciones relacionadas con
brotes de Hepatitis C (el único detectado en Canarias se produjo en 2007) en las unidades
de hemodiálisis indican que la transmisión ha tenido lugar por una inadecuada puesta en
práctica de medidas destinadas al control de infecciones, por lo que podría haberse evitado
con una concienciación adecuada del personal que trabaja en ellas.
Se han establecido unas medidas de buenas prácticas complementarias para prevenir el
contagio del virus en las unidades de hemodiálisis35, son:
35 Barril G, González Parra E, Alcazar R, Arenas D, Campistol JM, Carmelo C, et al. Spanish Society of Nephrology. Guidelines on hemodialisis-associated viral infections.
Nefrología. 2004;24(Suppl 2):43-66)
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
- Determinación de enzimas hepáticas, anticuerpos anti-VHC y PCR del ARN del VHC a
todos los pacientes antes de iniciar el programa.
- Monitorización periódica (al menos 2 veces al año) anti-VHC y RNA-VHC frente al virus
y de niveles de transaminasas (mensual). Así mismo, es importante realizar dicha determinación después de cualquier exposición de riesgo a la que haya estado sometido el
paciente (post-transfusión, tras hemodiálisis en otra unidad,…)
- Aumento de la vigilancia epidemiológica en pacientes que se incorporan a la diálisis tras
trasplante y en pacientes dializados en otra unidad.
Obligación de extremar la diligencia en el diagnóstico de hepatopatía en caso de aumento
de las enzimas hepáticas.
- Concentración de pacientes potencialmente infecciosos en una zona claramente delimitada, con personal dedicado exclusivamente a ellos.
- Los monitores de pacientes contaminados podrán utilizarse con pacientes sin la enfermedad siempre que se sigan las normas correctas de desinfección y limpieza externa e
interna aunque, siempre que sea posible, se recomienda no compartirlos.
Endoscopias
De igual forma, se han documentado casos tras endoscopia digestiva aunque son muy
puntuales y, se estima que podrían estar en relación con una esterilización inadecuada del
material endoscópico.
En un estudio llevado a cabo entre 1999 y 200236, se comparó de forma prospectiva un
grupo de 9.188 pacientes sometidos a endoscopia, reclutados en 3 unidades diferentes de
endoscopia, que seguían las guías internacionales de limpieza y desinfección del material
endoscópico, con un grupo control de donantes de sangre sanos. El anti-VHC era negativo
en el momento de la inclusión en el estudio en todos los pacientes sometidos a endoscopia y los resultados mostraron que ninguna de las personas sometidas a endoscopia que
realizaron el seguimiento seroconvirtió. De este grupo 912 pacientes utilizaron el mismo
equipo con que previamente se había endoscopiado a pacientes portadores del virus de
la Hepatitis C. Estos resultados sugieren que unas medidas higiénicas adecuadas pueden
evitar el riesgo de infección por el VHC asociado a la endoscopia. No obstante, resulta de
interés poner énfasis en 4 pasos a seguir entre cada paciente:
- Limpieza del material (eliminar restos materia orgánica).
- Desinfección alto nivel (material semicrítico), asegurando el tiempo de permanencia del
desinfectante.
- Esterilización (material crítico).
- Eliminación de productos esterilizantes o desinfectantes y secado.
36 Cianco A, Manzini P, Castagno F, D’Antico S, Reynaudo P, Coucorde L, et al. Digestive endoscopy is not a major risk factor for transmitting hepatitis C virus. Ann Intern
Med. 2005;142 (11):903-9)
37
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
Procesos quirúrgicos
La piel es una de nuestras barreras de defensa más importantes frente a la infección por lo
que la interrupción de su integridad por una cirugía supone un alto riesgo y, prácticamente
todas las infecciones del sitio quirúrgico se adquieren durante la intervención. Los microorganismos son implantados por un reservorio o fuente presente durante la operación y que
habitualmente no forma parte del ambiente intrínseco del quirófano. La mayoría de los
microorganismos que penetran en la herida son transmitidos desde la superficie corporal
adyacente a la zona quirúrgica.
Es difícil conocer la frecuencia real de estas infecciones nosocomiales y más concretamente
por Hepatitis C, puesto que las diversas publicaciones al respecto proporcionan tasas muy
dispares. Esto puede deberse a la variabilidad en: el tipo de hospital, el sistema de vigilancia
empleado, los criterios empleados para el diagnóstico, el tipo de población estudiada, etc.
Otros procedimientos
Se puede producir transmisión del virus de la Hepatitis C en algún procedimiento invasivo o
semi-invasivo, con finalidad terapéutica o diagnóstica, generalmente en quirófanos o salas
de partos, diferente de los anteriormente descritos.
38
Estos procedimientos consisten en la penetración quirúrgica de tejidos, cavidades u órganos, o en la reparación de heridas traumáticas mayores, donde las manos del cirujano
están en contacto con instrumentos cortantes o punzantes dentro de la herida o campo
quirúrgico, en espacios anatómicos pequeños, de difícil acceso o visualización. Los más
destacados de estos procedimientos son:
- Cateterismo cardíaco y técnicas de angiografía.
- Parto vaginal instrumentado, cesáreas y otras intervenciones obstétricas con sangrado.
- Tratamientos en unidades de hematología y oncología (caso documentado en 1995 en
una sala de hematología37).
Como medida de prevención secundaria, todos los profesionales que realizan PIPE deberían considerar:
- La utilización de doble guante o cuando sea posible, y si la técnica quirúrgica lo permite,
la utilización de guantes reforzados (guantes con malla metálica).
- La utilización de agujas de sutura romas que contribuyen a reducir el riesgo de pinchazo.
Los centros sanitarios han de facilitar y promover el uso de estos materiales de seguridad,
así como la adopción de técnicas de trabajo más seguras. Para ello es fundamental la elaboración de programas de formación continuada entre el personal sanitario de riesgo.
37 Allander T, Gruber A, Naghavi M, Viene A, Söderström T, Björkholm M, et al. Frecuent patient to patient transmission of hepatitis C virus in a haematology ward. Lancet.
1995:345: 603-7.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Hospitalización
El hecho de que en estas unidades haya pacientes de gran complejidad sometidos a un
elevado número de procedimientos médicos (extracción de sangre, colocación de catéteres, curación de heridas quirúrgicas,…) y que requieran hospitalizaciones largas aumentan
el riesgo para la adquisición del virus.
Por otro lado, la contaminación de viales multidosis (utilizados frecuentemente para la
heparinización de catéteres endovenosos) se ha demostrado como causa frecuente de
transmisión del virus, con brotes generalmente limitados a un número pequeño de pacientes y, en todos los casos la contaminación se ha atribuido a la reinserción accidental de una
aguja contaminada en un vial.
• En Atención Primaria: son de aplicación las medidas generales para evitar las enfermedades trasmisibles, no obstante, debido a las características particulares de los procedimientos intervencionistas en este ámbito, serán de especial importancia las aplicables a
la intervención 1: Materiales de un solo uso, limpieza, desinfección y esterilización; y a la
intervención 2: Utilización de guantes e higiene de manos.
• En el ámbito extrahospitalario: nos encontramos ante una disparidad de prácticas y profesionales los cuáles deben aplicar aquellas guías que respondan a la actividad que realizan.
De este modo expertos de diferentes niveles relacionados con la Hepatitis C han identificado los 3 principales tipos de centros que, por su tipología específica, pueden ser la causa
de trasmisión de enfermedades contagiosas en el ámbito sanitario:
Centros de Odontología
Diferentes estudios en otros países sitúan la prevalencia de la infección por el virus de la
Hepatitis C en clínicas odontológicas y de cirugía oral entre el 1,1%38 en Sudáfrica y el 3,2%39
en Japón, lo cual demuestra que existe riesgo cierto de transmisión de esta enfermedad
durante las intervenciones realizadas en la cavidad oral. Esta prevalencia, a pesar de que
en Canarias no está cuantificada, se cree que es lo suficientemente importante como para
que los odontólogos y cirujanos adopten medidas estándar de precaución en la totalidad
de sus actos intervencionistas; puesto que, como en muchos casos no es posible identificar a los pacientes infectados, todos sin excepción deben ser considerados potencialmente
infectados.
La transmisión se puede producir entre pacientes por la reutilización de materiales de un
solo uso, la incorrecta esterilización, desinfección y limpieza del material o por una insufi-
38 Dreyer AF, Aspinall S, Jacobs FJ. Prevalence ofmarkers for human immunodeficiency,hepatitis B and hepatitis C viruses in maxilofacial and oral surgery patients at
Medunsa.
J Dent Assoc S Afr 1993;48:377-80.
39Komori T, Matsumoto Y, Yokoyama K, Matsumoto K, Takato T. Study on the positive rate of infectious disease in in-patients at the department of oral surgery. Kokubyo
Gakkai Zasshi 1996;63:478-81
39
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
ciente higiene de manos. También los cirujanos y odontólogos, así como el personal auxiliar,
se encuentran expuestos al riesgo de transmisión de este virus a través de la sangre y saliva
de sus pacientes, principalmente mediante pinchazos accidentales con agujas de sutura o
huecas, empleadas estas últimas para administrar fármacos o recoger muestras biológicas.
Para facilitar las labores de limpieza y desinfección del sitio quirúrgico, las paredes y suelos
serán de materiales lisos e impermeables, el mobiliario (mesas, sillones, camillas, carros…)
será de material lavable, disponiéndose además del correspondiente protector individual
cuando se realicen técnicas que puedan producir salpicaduras de sangre y posteriormente
tenga contacto directo con el cuerpo del paciente.
Además, odontólogos y cirujanos deberán conocer cómo incorporar el diagnóstico de infección por Hepatitis C, puesto que el virus C puede afectar a tejidos y órganos extrahepáticos dando lugar a diferentes manifestaciones, como el liquen plano oral, sialoadenitis
e incluso cáncer oral.
Atención Sociosanitaria
40
Los Centros Gerontológicos, Sociosanitarios y de personas con discapacidad son objeto
de controversia, ya que se carece de recomendaciones basadas en la evidencia. Por ello,
únicamente se recomienda la práctica de las medidas de precaución estándar y, como
medida complementaria, una ubicación para los internos con Hepatitis C, preferiblemente
en habitación individual; aunque, en caso de que no sea posible, podrán compartir habitación con otro residente que no tenga inmunodepresión, lesiones cutáneas, dispositivos
invasivos o enfermedad crónica grave.
Asimismo, se han detectado deficiencias en cuanto al conocimiento de la enfermedad, de
manera que, en muchos casos, esto genera que no se admitan a pacientes con Hepatitis
C. Para contrarrestarlo, será necesario realizar jornadas de formación acerca del desarrollo
de la enfermedad en el tiempo y las vías de contagio con la recomendación de aceptar a
pacientes con esta enfermedad puesto que no suponen un riesgo para el contagio, ya que
la infección sólo se produce cuando hay contacto de sangre.
Otros Centros (extracción de sangre, cirugía estética…)
En Canarias existe un elevado número de pequeños centros en los que se realizan extracciones de sangre en coordinación con los laboratorios de análisis de muestras, clínicas de consultas y pruebas de especialidades, o centros en los que se realizan intervenciones estéticas.
Ya que estos procedimientos requieren de la ruptura de la piel con el uso de materiales
punzantes, dichos establecimientos deberán cumplir las buenas prácticas en seguridad.
A este respecto, se pone especial foco en la higiene de manos y en la utilización de objetos cortantes y punzantes de un solo uso, su manejo adecuado y una apropiada eliminación de los mismos.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
Las intervenciones generales para la prevención de la infección por Hepatitis C son de aplicación
en función de las características de cada uno de los niveles dentro de la asistencia sanitaria, del
siguiente modo:
I.2 Transmisión en el ámbito no sanitario
Durante los últimos años se han extendido ampliamente centros dedicados a la estética, a las
modas juveniles (piercing, tatuajes,…) y al bienestar que, para el desarrollo de su actividad, requieren de la ruptura de la piel. Por ello, existe el riesgo de complicaciones asociadas a infecciones
bacterianas y virales, como la Hepatitis C. La falta de higiene local y medidas de asepsia producen
un aumento en el riesgo de contraer enfermedades de origen infeccioso, siendo este riesgo compartido entre el operador y la persona que se somete a la intervención.
Las tipologías de centros con mayor difusión son:
Centros de belleza y estética
Estarán incluidos todos aquellos establecimientos comerciales que ofrezcan a sus clientes
tratamientos para el embellecimiento, conservación e higiene de la piel y tratamientos
dirigidos a promocionar la imagen saludable de sus clientes.
Las medidas de precaución en las que deben poner un mayor énfasis tanto trabajadores
como propietarios de estos centros (cumplir y hacer cumplir), están relacionadas con el
manejo adecuado de elementos cortantes, utilización de artículos desechables y desinfección de aquel que no lo sea, y la higiene de manos. A pesar de que no resulta sencilla la
41
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
compilación de medidas específicas por la heterogeneidad que supone este sector, se han
identificado las siguientes:
- Utilizar dosificadores o espátulas para la aplicación de cosméticos, así se evitará contaminar el producto.
- Cubrir las camillas o sillas con una sabanilla desechable o un papel de camilla antes de
tratar a cada cliente, para evitar que este mobiliario quede contaminado. Del mismo modo, se debe limpiar regularmente el resto del mobiliario con soluciones desinfectantes.
- Esterilizar o desinfectar el aparataje cada vez que sea utilizado por un cliente distinto.
- Utilizar guantes desechables en toda actividad que suponga o pueda suponer ruptura de
piel.
Centros de tatuajes y piercings
El desarrollo considerable, en este último decenio, de los tatuajes y las perforaciones de la
piel, ha motivado la inclusión de este apartado entre los ámbitos de mejora que se desean
conseguir, con el fin de garantizar la seguridad en lo que respecta a la transmisión de Hepatitis C, entre otras enfermedades.
42
Se deben seguir las prácticas desarrolladas a lo largo del documento, así como la normativa vigente en la Comunidad para esta tipología de centros, expresada en el Decreto
154/2004, de 9 de noviembre, que aprueba el Reglamento por el que se regulan las condiciones higiénico-sanitarias de la actividad de tatuaje, micropigmentación o perforado
corporal (“piercing”).
Además, se proponen una serie de actuaciones complementarias en lo que respecta a
buenas prácticas y la información a los clientes acerca del riesgo de estos procedimientos:
- Los profesionales deben informar a sus clientes sobre los riesgos a los que se exponen y
proteger a los menores. Se recomienda colocar esta información de manera visible en el
local donde se realiza la técnica.
- Los procedimientos realizados con menores requieren el consentimiento de una persona
que tenga la autorización parental.
- Los establecimientos deben tener un contrato con una empresa autorizada para la recogida y eliminación de residuos y material de corte y/o perforación, y a todos los efectos,
cumplirán la legislación vigente a este respecto.
- Se deben utilizar botes de pintura diferentes para varias personas si se moja la aguja en
el mismo.
Otros centros
Siempre deberán aplicar las medidas de precaución estándar reflejadas en este documento,
sea cual sea el tipo de intervención que se realice en el centro, cuando se produzca ruptura
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
de la piel. Estos centros engloban aquellos en los que se realicen terapias de acupuntura,
terapias manuales (quiromasajes), etc.
De igual forma que en el ámbito sanitario, las intervenciones generales para la prevención de la
infección por Hepatitis C son de aplicación en función de las características de cada uno de los
centros del siguiente modo:
II. Detección precoz
Aquellas personas que se encuentren infectadas podrían beneficiarse con el conocimiento de
su estado, de las características de la enfermedad y de las normas higiénicas que deben seguir
para reducir las posibilidades de transmisión de la infección a terceros, retrasar en lo posible la
progresión de la misma y permitir la búsqueda de medios de curación. Del mismo modo, el conocimiento de la infección por esta enfermedad, debe ir unido a una inmediata vacunación de la
Hepatitis A y B.
Para el diagnóstico, así como para la indicación y monitorización del tratamiento de la infección
por Hepatitis C, es esencial la realización de una serología mediante el empleo de marcadores
virales. Los marcadores con mayor utilidad clínica son, entre otros:
• La detección de anti-VHC en suero o plasma mediante técnicas de ELISA de tercera generación.
• La detección del ARN mediante técnicas de PCR (Polymerase Chain Reaction) o de TMA
(Transcription-Mediated Amplification).
• La determinación del genotipo de VHC, característica molecular propia del virus circulante.
Estas recomendaciones van dirigidas a todos los facultativos con capacidad de detectar un
posible caso de esta enfermedad, independientemente de donde desarrolle su profesión,
tanto médicos de Atención Primaria como Especializada, ya sea en la sanidad pública o en
la sanidad privada. Por tanto, es aconsejable solicitar una serología en cualquiera de los
siguientes casos:
43
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
1. Cuando el paciente presente transaminasas altas
Se recomienda prescribir una serología a cualquier paciente con hipertransaminasemia,
aunque la elevación sea mínima. Esta recomendación responde a la extendida reacción
de atribuir este síntoma a otras patologías como, por ejemplo, suele suceder en obesos
diabéticos donde se atribuye la elevación de transaminasas a esteatosis y no se valora la
posibilidad de la Hepatitis C.
2. Cuando el paciente presente un factor de riesgo
Se recomienda, en diferentes directrices nacionales e internacionales, realizar esta serología a las personas que tienen riesgo de estar infectadas, es decir, a todos aquellos seleccionados como grupos de riesgo relacionados con la infección por Hepatitis C, además del
personal sanitario expuesto a procedimientos con exposición a fluidos biológicos.
Estos casos se concretan en los siguientes grupos:
• Donantes de sangre/tejidos.
• Usuarios actuales o antiguos de drogas por vía parenteral.
• Portadores del VIH.
• Personas con antecedente de transfusión sanguínea antes de 1992.
44
• Hijos de madres infectadas (prueba posterior a los 18 meses de edad).
• Personas con múltiples parejas sexuales.
• Personas que han tenido contactos sexuales y domésticos con portadores del virus.
• Inmigrantes de países con alta prevalencia de la enfermedad (asiáticos, africanos).
• Personas que recibieron tratamiento médico o dental en países con prevalencia elevada
y bajo control de infecciones.
• Portadores de piercings o tatuajes en circunstancias donde el procedimiento de control
de la infección se sospecha que no es óptimo.
• Pacientes con enfermedad renal crónica.
• Pacientes con diabetes.
• Pacientes con hemofilia.
• Pacientes oncológicos.
• Pacientes sometidos a exploraciones endoscópicas.
• Pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.
• Pacientes sometidos a tratamiento odonto-estomatológico.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
• Trabajadores sanitarios que se encuentren en áreas de procedimientos invasivos o semi-invasivos.
• Trabajadores en clínicas de odontología.
• Trabajadores de centros de estética y centros de tatuajes o piercings.
A pesar de ser una enfermedad asintomática, en algunos casos se pueden presentar algunos indicios muy generales de cara a identificar, con mayor precisión, posibles individuos
infectados como son: síntomas pseudogripales, cansancio, náuseas, pérdida del apetito,
dolor abdominal, dolor muscular y articular, o ictericia.
Esta recomendación que trata de insistir en la necesidad de sospechar infección en todo
aquel que se encuentre en estos grupos independientemente de su cifra de transaminasas
responde a que la Hepatitis C aguda puede seguir tres cursos evolutivos diferentes:
• En un 10-30% de los casos se normalizan las transaminasas de forma más o menos rápida
y se negativiza el ARN-VHC, lo que marca la erradicación del virus con recuperación completa. Es recomendable confirmar la negatividad con una segunda determinación de ARN.
• En un 10-20% de los casos el paciente experimenta una normalización de las transaminasas con persistencia de ARN-VHC positivo, constituyendo una hepatitis crónica generalmente con lesión hepática mínima, aunque en una cuarta parte de los casos pueden
cursar con una lesión hepática grave.
• El 40-60% restante mantienen elevadas tasas de transaminasas y positivo el ARN-VHC
más allá de 6 meses tras la infección, con una evolución a la forma crónica de la enfermedad, siendo a partir de este momento cuando se considera el caso como Hepatitis C
crónica.
3. Tras un accidente profesional
Todo profesional sanitario debe conocer los protocolos de seguimiento para estos casos,
siendo el específico de VIH considerado como mejor práctica. Para prevenir el desarrollo
de la Hepatitis C en base a una detección precoz, en el momento del incidente se debe
identificar o descartar la infección de la fuente, a partir de la sexta semana la del paciente y
aplicar el tratamiento antes de la semana 26 . Para ello será necesario la puesta en práctica
de un seguimiento muy estricto, en el que se refleje claramente el protocolo de identificación y seguimiento de la infección y los tiempos en que el paciente debe ser examinado y
tratado; así como la formación y concienciación de la importancia de la enfermedad y las
ventajas que supone un tratamiento en la fase aguda de la misma.
En caso de que el accidente se produzca fuera de los centros sanitarios del Servicio Canario
de Salud el protocolo de seguimiento y derivación corresponde a la mutua laboral de la
compañía donde se produzca.
45
5
Guía de buenas prácticas en prevención de la infección por Hepatitis C
III. Proceso de notificación
En la Comunidad Autónoma de Canarias, el protocolo de actuación de las Enfermedades de
Declaración Obligatoria se rige por el Manual Notificador, actualizado en octubre de 2008, que
junto con la notificación de Brotes y Situaciones Epidémicas y con el Sistema de Información
Microbiológica, constituyen los pilares del Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
Según éste, el Sistema EDO de Vigilancia Epidemiológica es el sistema basado en la notificación
de las Enfermedades de Declaración Obligatoria, que son un conjunto de enfermedades infecciosas y/o transmisibles que tienen especial importancia para la salud pública porque su existencia
puede constituir un riesgo para la salud y son susceptibles de prevención y control, bien a través
de intervenciones limitadas al paciente y su medio, o bien a través de programas comunitarios.
Todos los médicos en ejercicio de la Comunidad Autónoma Canaria que diagnostiquen Hepatitis
C, están obligados a declararlo a la Dirección General de Salud Pública, siguiendo los siguientes
circuitos según los niveles asistenciales:
Figura 5.6. Proceso notificador en Atención Especializada
Diagnóstico
Evaluación
Servicios
Médicos del
Hospital
46
Servicios
Medicina
Preventiva
Laboratorio de
Microbiología
Centros de
Atención
Especializada
Registro
Servicio de
Epidemiología y
Prevención
Dirección General
de Salud Publica
Dirección
Médica
Notificación
Comunicación
Fuente: Información propia SCS
Figura 5.7. Proceso notificador en Atención Primaria
Diagnóstico
Consultorio
Periférico
Evaluación
Director de
Zona de Salud
Centro de
Salud
Registro
Comunicación
Notificación
Diagnóstico y Evaluación
Notificación
Consultorio Privado
Fuente: Información propia SCS
Servicio de
Epidemiología y
Prevención
Dirección General
de Salud Publica
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
La notificación se realizará, en un primer nivel, por parte de los médicos y de manera inmediata
por escrito o e-mail a la Dirección o al responsable de Medicina preventiva. Estos reportarán los
casos semanalmente a la Dirección General de Salud Pública a través de los impresos que dispone
para ello, con la excepción de los médicos de Atención Primaria ya que su proceso está automatizado gracias a la aplicación informática de la que disponen.
En relación con la declaración de un brote, es necesario hacerlo de forma urgente al Servicio de
Epidemiología y Prevención de la Dirección General de Salud Pública. Un médico debe pensar
que está ante un brote cuando detecte el aumento del número de casos por encima de la cifra
habitual o esperada, o la aparición de un número de casos agrupados en un territorio y en un
corto espacio de tiempo. Así, por ejemplo, se sospechará de un brote si los casos de Hepatitis C
aumentan inesperadamente en una misma familia o colegio, barrio, etc.
47
6
Líneas de actuación
6.1. Bases de desarrollo
El desarrollo de las acciones incluidas en este Plan da respuesta a los siguientes objetivos:
• Extender la práctica de cuidados apropiados, a partir del desarrollo de procesos estandarizados conocidos por toda la organización.
• Invertir en el aprendizaje y la formación de los profesionales y cualquier otra persona de
interés en la prevención y promoción de la Salud.
• Poder valorar el seguimiento de la implementación de las acciones de mejora y los resultados
de las mismas.
48
Con el fin de asegurar una adecuada puesta en marcha de la guía de buenas prácticas para la prevención
de la infección por Hepatitis C en los diferentes ámbitos detectados como áreas de mejora, el Servicio
Canario de la Salud ha definido 5 proyectos que facilitan el cumplimiento de los objetivos de este Plan.
1. Formación de profesionales sanitarios en buenas prácticas.
2. Coordinación con Atención Primaria.
3. Concienciación en buenas prácticas a centros e instituciones de interés.
4. Concienciación de pacientes y población general.
5. Mejora del proceso de notificación.
Los proyectos a desarrollar se focalizarán en aplicación de las buenas prácticas descritas para
cada grupo en base a:
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
6.2. Proyectos
1º Formación de profesionales sanitarios en buenas prácticas
En línea con las estrategias en seguridad del paciente del Servicio Canario de la Salud y los protocolos de los distintos Centros en los que se presta asistencia sanitaria, este Proyecto cumplirá
la función de mejorar la formación de los profesionales para minimizar la infección en el ámbito
sanitario de la Hepatitis C, así como la mejora de su detección precoz en los centros sanitarios
de Canarias.
49
6
Líneas de actuación
2º Coordinación con Atención Primaria
El éxito de un plan de prevención requerirá de la coordinación eficaz entre Atención Primaria,
Especializada y los Servicios Centrales; un esfuerzo sincronizado que implica una comunicación
constante entre todos los organismos que participan en esta iniciativa. Esta línea de mejora en la
comunicación y la coordinación permitirá que la Hepatitis C sea abordada de una manera integral
proporcionando en este aspecto mayor capacidad de resolución a Atención Primaria.
Cabe destacar el estudio Delphi40 con profesionales de Atención Primaria que resalta como acción
más útil para incrementar el conocimiento de la Hepatitis C en los médicos de Atención Primaria,
la realización de actividades conjuntas entre hepatólogos y médicos de Atención Primaria, lo que
es completamente replicable a nivel de toda la Comunidad de Canarias
50
40 Estudio Delphi sobre Hepatitis C en Atención Primaria. 2003
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
3º Concienciación en buenas prácticas a centros e instituciones de interés
En este caso, y debido a las características especiales de algunos de estos centros en cuanto a la
disposición en plantilla de personal no cualificado a nivel asistencial, dispersión de centros, foco
en rentabilidad y falta de control directo; es necesario una adecuada concienciación e involucración de todos los profesionales de estos centros en temas de seguridad del paciente que incluya
desde la dirección hasta el personal de apoyo.
51
6
Líneas de actuación
4º Concienciación de pacientes y población general
A pesar de las características particulares que hacen a la Hepatitis C un virus asintomático, las
recomendaciones de este programa están orientadas a concienciar a la población de la trascendencia de la enfermedad en la sociedad canaria, para minimizar las prácticas de riesgo y por tanto
disminuir gradualmente su incidencia.
Es importante que se conozca que la infección crónica suele ser asintomática pero también puede
presentar signos inespecíficos como síntomas pseudogripales, cansancio, náuseas, pérdida del
apetito, dolor abdominal, dolor muscular y articular, o ictericia.
52
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
5º Mejora del proceso de notificación
En base a la próxima actualización de la normativa existente a nivel estatal, y por consiguiente la
adaptación de la normativa de las EDO en Canarias, las acciones están orientadas a que el proceso
de notificación sea conocido y más sencillo y, responda al interés de las autoridades sanitarias por
controlar los niveles de infección y los brotes por el virus de la Hepatitis C.
53
6.3. Plan de implantación
Las bases de la implantación se concretan en la designación de una estructura organizativa que
facilite un adecuado desarrollo e implantación de los proyectos. A tal efecto se procederá a constituir un equipo responsable de la coordinación general del despliegue e implantación.
A nivel organizativo, para la concreción de los proyectos, se formarán grupos de desarrollo constituidos por profesionales tanto de servicios centrales como de los centros asistenciales y, cuando
proceda, representantes de organizaciones de interés, como por ejemplo personal del Colegio
Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Canarias.
6
Líneas de actuación
Por último, en línea con el principal objetivo de este Plan, como es el impulso del conocimiento,
la formación y, sobre todo, la involucración de los profesionales de la red; éstos podrán propiciar
el desarrollo de iniciativas que se encuadren bajo el marco de acción de este documento y que
tengan impacto en la mejora de la calidad asistencial y en la sostenibilidad del sistema de salud.
Estas iniciativas “de abajo-arriba”, serán propuestas por los profesionales a los responsables de
este Plan para su aprobación, cuando corresponda, por parte del órgano director.
Deberán cumplir asimismo criterios de factibilidad y continuidad con los principios de los programas y estrategias del Servicio Canario de la Salud. Tras la evaluación por los responsables del Plan,
las prácticas que se consideren de interés se difundirán para facilitar su aplicación en el resto de
la red asistencial.
Hoja de ruta
Para llevar a la práctica el Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias, es
importante fijar el calendario de todos aquellos proyectos previstos de forma que se pongan en
práctica de una manera ordenada, por medio de una hoja de ruta, cuya función es la de establecer el cronograma de ejecución de los mismos entre los años 2014 y 2016. Esta planificación
será la base sobre la que se valore con posterioridad y periódicamente el grado de implantación
y las necesidades de mejora en el despliegue de cada uno de los proyectos:
54
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
6.4. Mecanismos e indicadores de evaluación
Uno de los propósitos del Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias, es generar una cultura de de mejora continua, para lo que es necesaria un evaluación de los resultados
que se consiguen con la implantación del Plan.
55
7
Anexos
7.1. Siglas y abreviaturas
56
AE: Atención Especializada.
AP: Atención Primaria.
ARN: Ácido Ribonucleico.
CDC: Centers for Disease Control and Prevention
CHUIMI: Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil.
DGPA: Dirección General de Programas Asistenciales.
EIA: Enzimoinmunoanálisis.
ELISA: Enzyme Linked Immunoabsorbent Assay (Ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas).
EPSU: European Federation of Public Services Unions (Federación Sindical Europea de los
Servicios Públicos).
HOSPEEM: European Hospital and Healthcare Employers’ Association (Asociación Europea de
los Empresarios del Sector Hospitalario y Sanitario).
INE: Instituto Nacional de Estadística.
IRAS: Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria.
MSC:
Ministerio de Sanidad y Consumo.
NAT: Nucleic Acid Test (Prueba de ácido nucleico).
OMS: Organización Mundial de la Salud.
PBA: Productos de Base Alcohólica.
PCR: Polymerase Chain Reaction (reacción en cadena de la polimerasa).
PIPE: Procedimientos Invasivos Predisponentes a Exposición.
Plan de Prevención de la Infección por Hepatitis C en Canarias
RNA: Ribonucleic Acid.
SCS: Servicio Canario de la Salud.
SIDA: Síndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida.
SSII: Sistemas de la Información
SVIRAS: Sistema de Vigilancia de la Infección Relacionada con la Asistencia Sanitaria.
TMA: Transcription-Mediated Amplification (Amplificación mediada por transcripción).
UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.
UE: Unión Europea.
VHC: Virus de la Hepatitis C.
VIH: Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
7.2. Metodología de trabajo y equipos involucrados
Para la elaboración de este Plan ha colaborado un equipo de 10 participantes formado por integrantes de la Dirección General de Programas Asistenciales y la Dirección General de Salud Pública
del Servicio Canario de la Salud, así como facultativos representantes de las principales Sociedades Científicas de Canarias relacionados con la patología:
Hilda Sánchez Janáriz
Directora General de Programas Asistenciales del SCS
Dr. Víctor Naranjo Sintes
Jefe de Servicio de Atención Especializada de la DGPA del SCS
Dra. Patricia Carrillo Ojeda
Jefa de Servicio de Evaluación de la Calidad Asistencial y SSII de la DGPA del SCS
Rita Tristancho Ajamil
Jefa de Servicio de Atención Primaria de la DGPA del SCS
Dr. Domingo Núñez Gallo
Jefe de Servicio Epidemiología de la Dirección General de Salud Pública del SCS
Paloma García de Carlos
Técnico Servicio Atención Especializada de la DGPA del SCS
Eduardo García-Ramos Alonso
Técnico del Servicio de Epidemiología y Prevención de la Dirección General de Salud Pública
del SCS
57
7
Anexos
Dr. Álvaro Torres Lana
Jefe de Servicio de Medicina Preventiva del H.U. Nuestra Señora de Candelaria. Representante
de la Sociedad Canaria de Medicina Preventiva Hospitalaria
Dr. Francisco Pérez Hernández
Jefe de Servicio de Digestivo del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Representante de la Sociedad Canaria de Patología Digestiva
Víctor Segura Barandalla
DUE de Equipo de Atención Primaria. Gerencia Tenerife
Dr. Óscar Díez Gil
Facultativo Especialista en Microbiología del H.U. Nuestra Señora de Candelaria. Representante de la Sociedad Científica de Microbiología Clínica
Dr. Rafael Granados Monzón
Facultativo Especialista en Medicina Interna. Sección Enfermedades Infecciosas del Hospital
Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Representante de la Asociación Canaria de
Enfermedades Infecciosas
58
La Consejería de Sanidad de Canarias quiere mostrar su agradecimiento a todas las personas y
entidades que han colaborado en la elaboración de este Plan, y a todos los profesionales de los
ámbitos recogidos en el mismo que ahora deben ser quienes aborden los proyectos aquí recogidos para conseguir una mejora en la seguridad del paciente y la prevención de nuevas infecciones
por esta enfermedad.
7.3. Bibliografía
7.3.1. Citas a pie de página
1.
2.
3.
4.
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7.
8.
9.
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59
7
Anexos
34. Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Com actuar quan un metge és portador del virus de la
immunodeficiència humana o dels virus de l’hepatitis B o C. 2.a ed. Barcelona: Quadern de la Bona
Praxi n.º 21; 2006
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60
7.3.2 Bibliografía utilizada
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de Sanidad y Consumo. 2009.
61
7
Anexos
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29. E. Martínez-Bauer et al. Hospital admission is a relevant source of hepatitis C virus acquisition in
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42. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2006.
43. Asociación española para el estudio del hígado, de la asociación española de gastroenterología,
de la asociación latinoamericana para el estudio del hígado y de la asociación interamericana de
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44.Protocolos de actuación frente a enfermedades infecciosas (III): Hepatitis C. Departamento de
Sanidad - Viceconsejería de Sanidad - Dirección de Salud Pública. Vitoria-Gasteiz, 2004.
45. Department of Health/General Health Protection. Hepatitis C: Action Plan for England. July 2004.
46.DHSSPS health protection team. Strategic framework and action plan for the prevention and control of hepatitis c in Northern Ireland. 2004-2007.
47. Conselleria de Sanitat, Generalitat Valenciana. HEPATITIS C Guía de Actuación Clínica. 2004.
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54. Real Decreto 2210/1995, de 28 de diciembre, por el que se crea la red nacional de vigilancia epidemiológica. Boletín Oficial del Estado núm. 21, miércoles 24 de enero 1996.
7.4. Relación de tablas y figuras
Figura 3.1.
Prevalencia de la Hepatitis C en el mundo (%).
Figura 3.2. Prevalencia de Hepatitis C en España según año de nacimiento (%).
Figura 3.3. Evolución de los factores de riesgo.
Figura 3.4. Probabilidades de desarrollo de estados clínicos de la Hepatitis C.
Figura 4.1. Niveles para la reducción de la infección por Hepatitis C.
Figura 5.1.
Los 5 Momentos para la higiene de manos.
Figura 5.2. Técnica de higiene de manos.
Figura 5.3. Niveles de aplicación de la guía de buenas prácticas en prevención de la infección
por Hepatitis C.
Figura 5.4. Impacto de las buenas prácticas en prevención en cada ámbito asistencial.
Figura 5.5.
Impacto de las buenas prácticas en prevención en cada tipo de centro.
Figura 5.6. Proceso notificador en Atención Especializada.
Figura 5.7. Proceso notificador en Atención Primaria.
Figura 6.1. Relación buenas prácticas/proyectos para la prevención de la infección por Hepatitis C.
Figura 6.2. Hoja de ruta del Plan de prevención de la infección por Hepatitis C en Canarias.
Figura 6.3.
Tabla de indicadores de cumplimiento del Plan.
63