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Capítulo 4
Historia natural de la infección por el Virus
de la Inmunodeficiencia Humana tipo 1.
Clasificación y criterios diagnósticos para
vigilancia epidemiológica
José M.ª Gatell y Laura Zamora
Introducción
Historia natural de la infección por el VIH-1
Infección aguda o primaria
Infección crónica por el VIH-1
Por qué llegamos al sida
Progresores lentos y controladores de élite
Evolución clínica de la infección por el VIH-1
antes del HAART
Diagnóstico y clasificación de la infección por
VIH-1 y 2 y criterios de sida para vigilancia epidemiológica
Respuesta al HAART. Reservorios y potencial para
la erradicación
Potencia intrínseca de los fármacos
antirretrovirales
Origen de la viremia en los pacientes con HAART
(reservorios). Potencial para la erradicación
de la infección
Esperanza de vida
Linfocitos CD4+ y eventos relacionados con el sida
Eventos no sida
Bibliografía
INTRODUCCIÓN
Los primeros casos del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida) se describieron en
los años 1981-1982 (1). Se trataba de una nueva enfermedad que conducía a una inmunodeficiencia global y que se complicaba con determinadas infecciones oportunistas (como la neumonía por Pneumocystis jiroveci, NPj) o neoplasias (como el sarcoma de Kaposi o los linfomas primarios del sistema nervioso central o difusos de células B) (1). El agente causal, un retrovirus
de la familia de los lentivirus, actualmente denominado virus de la inmunodeficiencia humana
tipo 1 (VIH-1) se identificó en 1983 (2). Tres años más tarde se identificaba el VIH-2. Las diferencias entre los dos son ≥ 40%. Dentro de cada uno de ellos hay varios grupos con diferencias ≥
30%. Los cuatro grupos del VIH-1 se denominan M, N, O y P y dentro del M (responsable de la
mayoría de infecciones) se han identificado al menos 9 subtipos y 43 formas recombinantes con
diferencias ≥ 15-20%. En los países occidentales el subtipo B es el mayoritario y a nivel global
mundial probablemente lo sea el C que también es el más fácilmente transmisible por vía
sexual, seguido por las formas recombinantes y el subtipo A.
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GUIA PRÁCTICA DEL SIDA
En pocos años, la infección por el VIH-1 se convirtió en una pandemia y en la causa más frecuente de mortalidad, al menos en el segmento etario entre los 20 y los 40 años. Ya en 1984,
cuando pudo disponerse de tests diagnósticos para detectar la presencia de infección (detección de anticuerpos), se estableció claramente que el VIH-1 era el agente causal del sida y que
se trataba de una enfermedad de evolución lenta (promedio de 7-10 años) antes de desembocar en una inmunodeficiencia severa y global (aunque de predominio de la inmunidad celular)
que se complicaba con infecciones y/o neoplasias «oportunistas» que solían conducir a un desenlace uniformemente fatal en menos de 1-2 años, a partir de aquel momento. También desde
el primer momento llamó la atención la paradoja de que una inmunodeficiencia progresiva coexistía con una hiperactivación crónica del sistema inmunitario y un estado inflamatorio crónico
que ahora sabemos que son los mejores marcadores para predecir la progresión de la enfermedad (3). La infección por VIH-1 es básicamente una enfermedad de transmisión sexual, aunque
pueda transmitirse también por vía parenteral (contactos directos con sangre o trasplante de
tejidos u órganos infectados) o maternofetal (sobre todo durante el periparto o a través de la
lactancia materna). La tasa de transmisión (parejas heterosexuales serodiscordantes) es de 1-2
por mil coitos, oscilando entre prácticamente 0 y 8, dependiendo de la carga viral. Es similar,
independientemente que el miembro infectado de la pareja sea el hombre o la mujer. Un mecanismo de barrera como el preservativo reduce esta probabilidad un 85%.
FIG. 4-1. Esquema de las manifestaciones clínicas y evolución de la carga viral plasmática
y la cifra de linfocitos CD4+/µL
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HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR VIH
Tabla 4-1. Situaciones clínicas diagnósticas de sida para adultos y adolescentes (> 13 años). Contiene las 23
categorías aceptadas en las clasificaciones de 1986 y 1987 y las tres nuevas de la clasificaión de 1993. Se
han mantenido sin cambios en la clasificación del 2008. Para niños entre 18 meses y 13 años, ver nota pie
de página.
1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
2. Candidiasis esofágica**
3. Carcinoma de cérvix invasivo*
4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios
linfáticos cervicales o hiliares)
5. Criptococosis extrapulmonar
6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de un mes
7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un
paciente de edad superior a 1 mes
8. Retinitis por citomegalovirus (con pérdida de visión)**
9. Encefalopatía por VIH
10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración que afecten a un paciente de más de
1 mes de edad
11. Histoplasmosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios
linfáticos cervicales o hiliares)
12. Isosporiadiasis crónica (> 1 mes)
13. Sarcoma de Kaposi
14. Linfoma de Burkitt o equivalente
15. Linfoma inmunoblástico o equivalente
16. Linfoma cerebral primario
17. Infección por M. avium-intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar**
18. Tuberculosis pulmonar*
19. Tuberculosis extrapulmonar o diseminada**
20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar**
21. Neumonía por P. jiroveci **
22. Neumonía recurrente*
23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva**
24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. tiphy
25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad**
26. Wasting syndrome
Notas: Para niños menores de 13 años no son aplicacbles las categorías 3, 18 y 22 y hay que añadir la categoría de
«Infecciones bacterianas múltiples o recurrentes», lo que hace un total de 24 categorías. *Categorías clínicas incorporadas en la clasificación de 1993. **Se acepta el diagnóstico de presunción.
HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN POR EL VIH-1
La infección por el VIH es un ejemplo único de infección viral persistente que causa replicación viral y enfermedad crónica sintomática en el 100% de los casos. La persistencia a nivel
molecular se explica por múltiples mecanismos y la capacidad del virus para evadir de forma
continuada al sistema inmunitario es también multifactorial (4).
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