Download eritema nodoso durante el embarazo posterior a la administracion

ERITEMA NODOSO DURANTE EL EMBARAZO POSTERIOR A LA
ADMINISTRACION DE TOXOIDE TETANICO A PROPOSITO DE 2 CASOS
* Dra. Melania Vílchez, Pausides Escalona, Zaida Alvarado, Elsy Silva, ** Diamantino Viegas
PALABRAS CLAVE: Eritema Nodoso. Embarazo. Toxoide Tetánico.
RESUMEN
Se presentan 2 casos de eritema nodoso durante el ler trimestre del embarazo, uno
confundido con una infección bacteriana de la piel y otro, que se presentó después de la
administración de toxoide tetánico. Ambos tratados exitosamente con Betametasona. Se
revisan las posibles etiologías y se discute el tratamiento durante el embarazo.
KEY WORDS: Erythema Nodosum. Pregnancy. Tetanic Toxoide.
SUMMARY
We present two cases of erythema nodosum during the first trimester of pregnancy. The
first misdiagnosed as a skin infection and the second after the administration of tetanic
toxoide. The treatment with betametasone was successful. We review the literatura and
discuss the therapy during the pregnancy.
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* Médicos Residentes. Servicio de Obstetricia y Ginecología.
** Jefe Servicio de Gineco-Obstetricia. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital Central
"Dr. Antonio María Pineda". Barquisimeto, Estado Lara.
INTRODUCCIÓN
El eritema nodoso es una reacción inflamatorio de la grasa subcutánea. Se cree que
representa una respuesta de hipersensibilidad a diversos estímulos antigénicos. Aunque se
puede presentar a cualquier edad y en ambos sexos, es mas frecuente en el sexo femenino
en una relación de 7 a 1 y a edades entre 12 y 30 años (1). Su mayor frecuencia en la edad
reproductiva de la mujer y su asociación con el embarazo (2) y la ingesta de anticonceptivos
orales (3), hacen su conocimiento importante para el ejercicio clínico de la ginecoobstetricia.
Las manifestaciones clínicas se caracterizan por erupciones cutáneas, en forma de nodulos
duros, dolorosos al tacto, predominantemente en parte distal de miembros inferiores y que se
acompañan frecuentemente de artralgias migratorias, sin signos de inflamación.
Primer caso: Mujer de 27 ahos, en su 2a gestación, natural y procedente de la ciudad,
quién presenta lesiones nodulares, eritematosas, con dolor espontáneo y a la presión, de 3
semanas de evolución, en ambos miembros inferiores, concomitante a embarazo de 12
semanas. Antecedente de amigdalitis pultácea 15 días antes de la aparición de los síntomas.
Recibe varios tratamientos ambulatorios con Penicilina (Cristalina y Benzatinica) y
cefalosporinas sin mejoría, agravándose las lesiones, dificultándole para caminar, por lo que
se decide hospitalizar para estudio y conducta. Se toma biopsia de piel y se realizan
múltiples exámenes complementarios: Hb-Ht, leucocitos y hemograma, plaquetas, VSG,
CH50, orina, heces, glicemia, urea,. creatinina, VDRL, HAl para toxopiasma, PPD, todos los
cuales fueron normales, excepto la VSG de 60 y 103 mm en 1ra. y 2a horas, que
consideramos elevado para la edad gestacional, el PPD que fue mayor de 15 mm y la HAl
paratoxopiasma (lgG) que fue de 1:512, lo cual interpretamos como reacciones antiguas. El
resultado de la biopsia de piel fue: Lipodermitis lipogranuimatosa con vasculitis. Recibió
tratamiento a base de solución inyectable de Betametasona (4 mgs fosfato disádico de
betametasona + 3 mgs acetato de betametasona) intramuscular, desapareciendo los
síntomas en su totalidad y las lesiones en un 80% a los 3 días, egresando la paciente sin
tratamiento para control en 1 semana, a final de la cual aún persistían lesiones por lo que se
te aplicó una 2da. dosis. Después de esto desaparecieron las lesiones y no han reaparecido
durante todo el embarazo, sin terapia alguna.
Figura 1. Lesiones de eritema nodoso durante el embarazo.
Segundo caso: Segunda gesta, 1 para, con embarazo de 14 semanas, quien en forma
brusca empieza a presentar lesiones rojas, en forma de nódulos duros, dolorosas, en ambos
miembros inferiores, que empezaron en tobillos y se extendieron hasta rotulas. Niega recibir
medicamento alguno excepto una inyección lM de toxoide tetánico 1 semana antes de las
lesiones, como parte de la rutina del control prenatal. Todos los exámenes practicados fueron
normales: Hb-Ht, leucocitos y hemograma, glicomia, creatinina, VDRL, HIV, toxoplasma,
antícore, células LE y CH50. La biopsia de piel fue reportada como "reacción inflamatoria
aguda inespecífico". Recibió tratamiento con betametasona lM, desapareciendo las lesiones,
no presentándose nuevas recidivas.
DISCUSION
El eritema nodoso no es una enfermedad per se, sino una manifestación cutánea de la
acción de diferentes agentes. La causa precipitante mas frecuente descrita es la infección
streptocóccica, en cerca del 50% de los casos (4), aunque se presenta como parte de
múltiples afecciones sistémicas, como Colitis ulcerativa, Enfermedad de Crohn, Lepra (5),
Sarcoidosis (6), Tuberculosis (7), Micosis (8), Poliarteritis Nodosa (9), Linfomas (10),
Síndrome de Behcet (1l), Granulomatosis de Wegener (12) y de reacciones a drogas
diversas (4,13). Clínicamente es conocido que el embarazo favorece la aparición de eritema
nodoso, atribuyéndose al aumento estrogenico (2). Lo mismo explicaría su aparición en
mujeres ingeriendo anticonceptivos orales (14,3). En el primer caso, lo mas probable es que
el factor desencadenante haya sido la amigdalitis reciente de la paciente, sin descartar el
efecto de las drogas que recibió para la misma. En el 2do caso, no encontramos ningún
factor desencadenante, excepto la administración reciente del toxoide tetánico, (el cual
también recibió la primera paciente, como parte de su rutina prenatal) que de ser cierto que
actúa como tal, es la primera vez, en nuestro conocimiento, que se describe en la literatura.
A pesar de que el embarazo es considerado un factor desencadenante desde hace muchos
años (2), nuestras pacientes no presentaron manifestaciones, en su 1er embarazo, ni en los
6 y 2 años, respectivamente, que estuvieron tomando anticonceptivos orales antes de los
embarazos actuales, así como tampoco nuevas recidivas a lo largo de los mismos, por lo que
nos inclinamos a pensar que no sea el embarazo el factor desencadenante y deseamos
alertar sobre la posibilidad de que el toxoíde tetánico sea el causante. El tratamiento de
elección es la administración de esteroides y tratar la afección concomitante de existir. En
nuestro servicio empleamos Betametasona lM de liberación prolongada (Celestone Solupan
MR) por su facilidad de administración: habitualmente dosis única, que se puede repetir cada
semana de ser necesario, aunque también se puede emplear Prednísona o Prednisolona.
Recientemente se ha descrito el uso de heparina tópica para tratar el eritema nodoso
durante el embarazo con buen resultado (15).
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