Download formulario n° 7 - municipalidad de San Martín de Porres

Municipalidad de San Martin de Porres
Gerencia de Desarrollo Económico y Fiscalización
Sub Gerencia de Promoción Empresarial y Comercialización
FORMULARIO N° 7
SOLICITUD - DECLARACION JURADA
LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRÁMITE (Letra legible, sin borrones ni enmendaduras)
1. DATOS DEL SOLICITANTE
1.1. Persona Natural o Jurídica
Apellidos y Nombres o Razón Social
RUC
E-mail:
DNI / CE
Teléfono
Solicito me notifique al Correo Electrónico según Art 20° 1.2 Ley 27444
DOMICILIO FISCAL Av., Jr., Calle, Pasaje
Nº
Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros
Dpto.
Int.
Mz.
Lt.
Block
N° Licencia de
Funcionamiento
Distrito
1.2. Representante Legal
Apellidos y Nombres
DNI / CE
Teléfono
2. TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE REQUIERE (Marcar con una X)
AUTORIZACIÓN PARA LA UBICACIÓN DE ELEMENTOS DE PUBLICIDAD EXTERIOR Y/O ANUNCIOS EN:
Paneles Monumentales Simples
Paneles Monumentales Unipolares
Avisos Publicitarios con un área de exhibición hasta a 12 m2 - luminosos
Avisos Publicitarios con un área de exhibición hasta a 12 m2 - iluminados
Avisos Publicitarios con un área de exhibición mayor a 12 m2 - luminosos
Avisos Publicitarios con un área de exhibición mayor a 12 m2 - iluminados
AFICHES O BANDEROLAS DE CAMPAÑAS Y EVENTOS TEMPORALES (Hasta tres meses)
Afiches o Carteles
Banderolas
Gigantografías
Pasacalles
3. UBICACIÓN, CANTIDAD Y MATERIAL PREDOMINANTE DE LOS ELEMENTOS DE PUBLICIDAD EXTERIOR Y/O ANUNCIOS
Bien de Dominio Privado
Bien de Uso Publico
Mobiliario Urbano
BIEN DE DOMINIO PRIVADO
(UBICACIÓN) Av., Jr., Calle, Pasaje
Nº
Dpto.
Int.
Mz.
Lt.
Block
SAN MARTÍN DE PORRES
Urb./ AA. HH./ Coop. De Vivienda/ Asoc./Otros
Distrito
BIEN DE USO PUBLICO / MOBILIARIO URBANO
Nombre de la Via, Km y Lado
Cantidad de elementos
Material Predominante
El profesional que SUSCRIBE asume total responsabilidad sobre los trabajos que se ejecutarán por la ubicación del elemento publicitario y/o anuncio
que solicita el administrado, para lo cual me comprometo a cumplir con lo señalado en los planos que se adjuntan y suscribo, así como cumplir con las
normas técnicas que correspondan.
Nombres y Apellidos
FECHA
Especialidad
N° CIP
Celular
Teléfono
FECHA
DIA
MES
AÑO
Firma y sello del Profesional
DIA
MES
Firma y sello del Profesional
AÑO
4. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN (Marcar con X en el casillero que corresponda)
Vista del Arte o diseño del anuncio o aviso publicitario con sus dimensiones
Fotografía en la cual se aprecie el entorno urbano y el bien o edificacion donde se ubicará el elemento de publicidad exterior y/o anuncio
Fotomontaje o posicionamiento virtual del elemento de publicidad exterior y/o anuncio, en el cual se aprecie el entorno urbano y el bien o
edificación donde se ubicarán
Copia de la Autorización Municipal de funcionamiento vigente, si se ubica en un establecimiento que opera fuera de la jurisdicción del municipio
Copia simple del documento de identidad del solicitante o representante legal
Carta Poder con firma legalizada, en caso de ser representación
Copia del acta de la Junta o Asamblea de Propietarios de los bienes de dominio privado sujetos al régimen de propiedad exclusiva y común, en la
que la mitad mas uno de los propietarios autorizan la ubicación del elemento de publicidad exterior y/o anuncio
Documento de autorización suscrito por la mitad mas uno de los propietarios en caso de no existir Junta o Asamblea de Propietarios
Plano de ubicación con coordenadas UTM a escala 1/500 o 1/250
Se indicarán las distancias de la arista más saliente del panel y del eje de
la base al borde exterior de la pista
Esquema de localización, a escala 1/5000
Archivo digitalizado del plano
Especificaciones Técnicas, refrendado por un Ingeniero Civil
Plano de Estructuras a escala conveniente, refrendado por un Ingeniero Civil
Copia de la carta de factibilidad de conexión eléctrica por la empresa prestadora del servicio, en caso de anuncios en dominio público
Memoria Descriptiva, refrendado por un Ingeniero Electricista o Ingeniero Mecánico Electricista
Especificaciones Técnicas, refrendado por un Ingeniero Electricista o Ingeniero Mecánico Electricista
Plano de instalaciones eléctricas a escala conveniente, firmado y sellado por un Ingeniero Electricista o Mecánico Electricista
Pago por derecho de trámite
Recibo N°
Fecha:
/
/
El suscrito AUTORIZA en representacion propia o en representacion de la Junta de Propietarios o de la Asamblea de Propietarios, la Ubicación de los
elementos de publicidad exterior y/o anuncios en el bien de dominio privado y conforme a las caracteristicas que se señale en el presente documento,
asumiendo la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacion y documentacion que presento, consciente de los efectos previstos por la
Ley para los casos de fraude o falsedad, de conformidad con lo establecido en la Ley Nº 27444.
Apellido Paterno
Apellido Materno
DNI / C.E
Telefono
Nombres
Codigo de Contribuyente
E-Mail
FECHA
DIA
MES
AÑO
Firma del Propietario y/o
Representante Legal
FECHA
DIA
MES
AÑO
Firma del Solicitante y/o Representante Legal
DNI/CE:
5. OBSERVACIONES: