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Barcelona, 4 de Marzo de 2010 MONITORIZACIÓN NEUROFISIOLÓGICA INTRAOPERATORIA Dra. I. Fernández Conejero UNIDAD NEUROFISIOLOGÍA INTRAOPERATORIA Sección de Neurofisiología Clínica. Servicio de Neurología Hospital Universitari de Bellvitge Monitorización Neurofisiológica Intraoperatoria: POR QUÉ? Reconocer e impedir una lesión del sistema nervioso. Permitiendo al cirujano cambiar su estrategia Confirmar que la estrategia quirúrgica es apropiada. Animando al cirujano a realizar una cirugía más agresiva. Documentar el momento exacto en el que se produce una lesión irreversible. 2 ventajas: • El entendimiento retrospectivo de los mecanismos de la lesión. El ajuste de la estrategia quirúrgica en el futuro. Predecir el pronóstico neurológico,mejorando el manejo clínico postoperatorio del paciente. Proveer documentación con propósitos médico-legales Investigar la fisiopatología de las enfermedades neuroquirúrgicas Técnicas de Monitorización Intraoperatoria MAPPING: Rápida identificación anatómica de estructuras neurales MONITORIZACIÓN: Contínuo feedback de la integridad funcional de las estructuras neurales Cambios en los potenciales evocados • • Anestesia Fisiología ANESTESISTA • • Posición Cirugía CIRUJANO • Técnica NEUROFISIOLOGO Anestesia general Propofol 100-150 mg/Kg/min Fentanyl 1mg/Kg/h No bolus Evitar gases halogenados y relajante muscular después de la intubación Fisiología y neuromonitorización Temperatura Ventilación/ Oxigenación Perfusión Orgánica Presión arterial Factores locales Volumen sanguineo circulante Presión intracraneal Viscosidad sanguinea Electrolitos (Na+, K+, Ca++, Mg++) Sustratos metabólicos (Glucosa) Potenciales evocados y Presión arterial Owen JH: (The application of intraoperative monitoring during surgery for spinal deformity. Spine 1999, 24:2649-2662) significant SEP changes with mean blood pressure dropping below 60 mmHg; some patients experienced post-operative deficits Polo A et al.: (Neurophysiological monitoring during scoliosis surgery using control hypothension. Rev Esp Anestesiol Reanim 2000, Vol. 47, pp 367-370) both SEPs and MEPs disappeared during scoliosis surgery, when mean arterial blood pressure felt to the 60 mmHg. Dong CCJ et al.: (Intraoperative spinal cord monitoring during descending thoracic and thoracoabdominal aneurysm surgery.Ann Thorac Surg 2002, 74:S1873-1876) disappearance of MEPs in 7 out of 16 patients who had MEP changes during surgery for thoracoabdominal surgery. MEP recovered after distal BP was raised above 60 mmHg in 6 patients and above 90 mmHg in 1 patient. Sensibilidad a cambios isquémicos Cortex, 20-30 sec. Spinal Cord -Grey Matter: 2-3 min -Loss Anterior Spinal Artery: 710 min -White Matter: 10-15 min Peripheral Nerve Conduction: > 15 min Muscle CMAP: 20 min Prevención de lesión durante la posición Anderson et al.: Attenuation of SEPs during positioning in a patient undergoing suboccipital craniectomy for Chiari I malformation with syringomyelia. J Child Neurol 2001;16:936-939 Jones SC et al.: Use of somatosensory evoked potentials to detect peripheral ischemia and potential injury resulting from positioning of the surgical patient: Case report and discussion. Spine J 2004;4:360-2 Kamel et al.: The use of somatosensory evoked potentials to determine the relationship between patient positioning and impending upper extremity nerve injury during spine surgery: A retrospective analysis. Anesth Analg 2006;102: 1538-42 SEP Monitoring during positioning of the patient for posterior fossa surgery in the semisitting position Deinsberger et al., Neurosurgery 43: 36-42, 1998 Neuromonitorización intraoperatoria COMO? Extraer la información neurofisiológica Analizar de forma inmediata para reconocer patrones neurofisiológicos Integrar estos patrones críticamente con los demás factores clínicos (cirugía, anestesia, fisiología…), evitando resultados falsos positivos y falsos negativos. Avisar al cirujano a tiempo, antes de que se produzca una lesión irreversible. 4 “S” Speedy Simple Specific Sensitive Ley de Murphy!! Si algo puede ir mal seguro que irá mal… Para evitar esto: Usar siempre una modalidad control Dos métodos es mejor que uno Usar siempre una modalidad de control Monitorización de Potenciales evocados somestésicos desde el n. cubital y Potenciales motores evocados a extremidades superiores durante la cirugía de columna a nivel toraco-lumbar. - Discriminar entre factores quirúrgicos y no quirúrgicos - Captar posibles problemas de posición del paciente Schwartz et al: Prevention of positional brachial plexopathy d uring surgical correction of scoliosis. J Spinal Disord 2000;13:178-182 Incidencia de plexopatia braquial durante posicion en prono: 3% Cirugía de la fosa posterior y tronco cerebral (base de cráneo) Mapping: a) Nucleos de los pares craneales motores b) Tracto cortico-espinal y pedúnculo cerebral Monitorización: a) Pares craneales motores b) Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral c) Vías largas: Motora (Piramidal) y Sensitiva Por qué se ha de hacer mapping del tronco cerebral? Strauss 1993 Morota 1995 Los limites anatomicos del tronco cerebral en el suelo del cuarto ventriculo son dificiles de reconocer incluso en un tronco cerebral no distorsionado. La anatomia normal del tronco puede ser distorsionada por el tumor. Mapping tracto cortico-espinal y pedúnculo cerebral Estimulación Registro MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA DEL TRONCO CEREBRAL Facial nerve Pons (axial view) Trigeminal nerve Middle cerebellar peduncle Medial longitudinal fascicle Tibialis ant. MEPs Corticobulbar and corticospinal tracts BAERs Lateral lemniscus SEPs Medial lemniscus Median nerve 1 μV 10 ms POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES Incovenientes: 1. Via polisinaptica sensible a la anestesia. 2. Necesidad de promediacion SEP Estimulacion Registro Intensidad Duracion Frecuencia N. Tibial post N. Mediano Scalp Cz-C3’/C4’ Cz-C6 40 mA 0.2 ms 4.3 Hz POTENCIALES MOTORES EVOCADOS Train of 5 Stimuli Muscle Recording Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral PEATC izqdo Inicio Cierre TRACTO CORTICOBULBAR Término colectivo para aquellas fibras (fib corticonucleares) que abandonan el tracto cortioespinal por debajo del pedúnculo para alcanzar sus terminaciones en el tronco cerebral. Phantom of Corticobulbar System within the Brain Stem Functional Neuroanatomy. Krieg Parámetros de estimulación • Estimulación eléctrica transcraneal (TES) • Tren de estímulos • Frecuencia 2 Hz • Intensidad de 50 a 100 mA • Montage C3/Z para músculos del lado derecho y C4/Z músculos del lado izquierdo • MÉTODO DE LA DOBLE ESTIMULACIÓN. Barrido de 120 ms. Tren de 4 estímulos y 90 ms después estímulo único. CoMEPs del nervio facial (VII CN) Parámetros de registro Principal objetivo: SELECTIVIDAD en el registro ¾MAPPING ¾ELECTRODOS HOOK WIRE : Teflon coated wire 76 µm in diameter passing though 27 gauge needles. ¾CUATRO MÚSCULOS: Orbicularis oculi, Orbicularis Oris, Nasalis and Mentalis VIDEO METODOLOGÍA CoMEPS Potenciales evocados motores CORTICOBULBARES “Corticobulbar Motor Evoked Potentials for Intraoperative Monitoring of Facial Nerve. Methodological Improvement and Data Analysis in 100 patients”. Fernández-Conejero et al., Publishing in progress CoMEPs parameters House Brackmman (Immediat postoperative) Prognosis/Short term outcome (<1month) NO CHANGES I (NORMAL) NO DEFICIT TI (>20-40 mA) AD (> 50%) II-III (SLIGHT-MILD) TRANSIENT LOST IV-VI (MODERATESEVERE) PERMANENT Parámetros de registro • Un par de electrodos hook wire en los músculos apropiados. CMN IX: Pared posterior de la orofaringe CMN X: Cuerdas vocales, cricotiroideo CMN XI: Trapecio CMN XII: Cara lateral de la lengua CoMEPs para el nervio vago (X) Parámetros de estimulación: • Estimulación eléctrica transcraneal (TES). • Tren de estímulos. • Frecuencia de 2 Hz. • Montage de electrodos C3/Z or C4/Z. • Barrido: 120 ms. Tren de 4 estímulos y 90 ms después estímulo único. Parámetros de registro: • Electrodos tipo hook wire en las cuerdas vocales • Tubo endotraqueal con electrodos de registro NO SON SELECTIVOS. ( Bigelow et al., 2002; Ulmer et al., 2008) Intraoperative recording of the corticobulbar motor evoked potentials from crycothyroid muscles. Publishing in progress A pair of hook wire in the oblique belly of crycothyroid muscle ESPASMO HEMIFACIAL Lateral spread durante la descompresión microvascular Antes de DMV Después de DMV Rama estimulada: Mandibular LS:Orb oculi Mentalis by Sen C, MD, Fernández-Conejero I, MD by Sen C, MD, Fernández-Conejero I, MD Mujer 23 años. AP: Síndrome de Maffucci, multiples tumores cartilaginosos en hemicuerpo derecho. (hemangiomas+encondromas) Visión borrosa y diplopia en la mirada hacia la izquierda y cefalea. Exploración neurológica: Parálisis VI izquierdo R APB C1/2 105 mA C1/2 320 mA Time Irrigation Papaverine Blood Pressure TIPP R EXT R AH Meningioma petroclival R APB PME CIERRE DESAPARICIÓN PME APB Iz TIPP REAPARICIÓN PME APB Iz L APB Neurinoma del acústico: Potenciales evocados auditivos del tronco cerebral, Potenciales evocados motores corticobulbares del n. facial CONCLUSIONES • La monitorización del tracto corticobulbar y de las vías largas ofrece información continua y en tiempo real sobre la integridad funcional de éstas estructuras y puede predecir su pronóstico de forma precisa y segura. • La estimulación directa de los nervios craneales (mapping) y de la vía pimamidal y sensitiva permite su rápida identificación pero sólo puede ser aplicada de forma intermitente y si la estructura está expuesta. • La combinación de mapping y monitorización contínua de los potenciales motores corticobulbares y de las vías largas constituyen la estrategia de monitorización óptima en la cirugía de base de cráneo.
