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RECETA DE DIETA PARA LOS ALIMENTOS EN LA ESCUELA
(Diet Plan at School)
NOMBRE DEL ALUMNO para quien se solicitan los alimentos especiales ___________________________
Discapacidad o condición médica que requiere que el alumno tenga una dieta especial. Incluir una
breve descripción de la actividad vital afectada por la discapacidad del alumno.
Prescripción de la Dieta – marque todo lo aplicable
____ DIABETES
____ REDUCCIÓN DE CALORÍAS
____ AUMENTO DE CALORÍAS
____ TEXTURA MODIFICADA
____ OTRO – (Describir)_________________________________________________________________
Alimentos omitidos y Substituciones (marque todos los grupos para ser omitidos. Haga una lista
específica de todos los alimentos que serán omitidos y sugiera las substituciones usando la parte trasera
de esta forma o adjuntando la información.)
____ Carne y Alternativas de Carne
NOTAS:__________________________________________
____ Pan y Productos de Cereales
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____ Leche y Productos Lácteos
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____ Frutas y Vegetales
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Texturas Permitidas:
____ Regular
NOTAS: __________________________________________
____ Picada
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____ Molida
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____ Puré
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Otra información relacionada con la dieta o los alimentos en la escuela”
(Provea información adicional. Use la parte trasera de esta forma si es necesario)
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¿Tiene el estudiante intolerancia a la lactosa?
____ Sí
____ No
¿Puede el estudiante tolerar otros productos lácteos aparate de la leche?
____ Sí
____ No
Si la respuesta es sí ¿Cuáles otros productos? ______________________________________________
¿Tiene en alumno alergias alimenticias? – Marque todo lo que corresponda
Estudiantes con alergias mortales a alimentos requerirán preparación de platillos especiales por el
personal de cafetería.
____ Cacahuates
____ Pescado
____ Otro
____ Nueces
____ Mariscos/Crustáceos
____ Trigo
____ Productos Lácteos
____ Soya
____ Huevos
Haga una lista de todas las otras alergias: __________________________________________________
¿Es esta una alergia mortal? (Por ejemplo: ¿requiere un epi-pen? ____Sí
____ No
Describa la reacción del niño cuando se expone a la causa de la alergia: ___________________________
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Certifico que el alumno nombrado anteriormente necesita alimentos especiales preparados en la
escuela como se describe arriba debido a la discapacidad o condición médica crónica del alumno.
Médico Reconocido
Número Telefónico
Fecha