Download Epidemiologia del sindrome de Cushing

Incidencia poco conocida e imprecisa
Posiblemente se subestima la existencia de casos de
sindrome de Cushing subclinico y preclinico
El hallazgo de incidentaloma 3-4%. Mantero, 2000
La más frecuente de estas lesiones es el adenoma adrenal
y dentro de este grupo 5 a 20% se acompaña de
hipercortisolismo subclinico. Terzolo, 2005
El síndrome de Cushing hipófisis dependiente es 5 a 6
veces más frecuente que el causado por tumores adrenales
malignos y benignos . Su incidencia se estima entre 5-25
casos por millón de habitantes por año. (Argentina)
En un estudio poblacional realizado en Dinamarca , la
incidencia fue mucho más baja 1,2-1,7 casos nuevos por millón de
habitantes/año para la EC. 0,6/millón/año para el SC causado por
adenoma y o,2/millón / año por carcinoma adrenal. Lindholom 2001
Estudio ERCUSYN : 36 centros europeos sobre 481 pacientes
SC Hipófisis
dependiente
SC adrenal
dependiente
Otras
etiologías
66%
27%
2%
 MISSION Study : sobre 4827 pacientes
SC Hipófisis
dependiente
SC adrenal
dependiente
Otras
etiologías
68,5
14%
6,1%
Incidencia mucho mayor en mujeres (8:1)y 3-5 veces
mayor para tumores adrenales benignos y malignos .
Edad: 25-45 años 1/3 de casos en niños.
Tumores adrenales se ven preponderantemente en
niños y en adultos de 40-50 años (distribución
bimodal).
Entre 20- 50 años carcinoide bronquial
Mas de 50 años cáncer bronquial a pequeñas
células.
Técnicas
que
nos
permiten estudiar el eje
HPA
EVOLUCIÓN DE LOS ENSAYOS HORMONALES
1956-1970
IE de primera generación
• 1956: Rosalyn Yalow y Solomon Berson
IE
• 1959: Yalow RS, Berson SA. Assay of plasma insulin in human subjects by
immunological method. Nature. 1959; 184:1648-49
• 1955: Roger Ekins: Ensayos de binding competitivos
• 1977: Rosalyn Yalow premio nobel
EVOLUCIÓN DE LOS ENSAYOS HORMONALES
1956-1970
AVANCES
• 1969: David Rodbard: Cálculos y CC en RIA
• Acoplamiento de carriers
• Cromatografía de afinidad
• I125
• Mejoramiento de técnicas de purificación de proteínas y de marcación
• Primeros Kits comerciales
EVOLUCIÓN DE LOS ENSAYOS
HORMONALES
1975-1990
IE de segunda generación
• 1967: Wide : IE NO COMPETITIVOS
• 1968: Miles y Hales: IRMA Insulina
• 1975: Milstein y Köhler: Ac monoclonales
• Primeras marcas no isotópicas
• Fase sólida
• Automatización
1980s
PCR
Avances en los conocimientos de la síntesis, secreción, regulación
y mecanismo de acción hormonal
GENOMA
3,5 billones de nucleótidos: núcleo
15 kb: mitocondria
2% codifica proteínas
88% DNA no codificable (intrones, mRNA que
no se traduce, zonas reg., elem. estructurales del
cromosoma, etc)
30000 genes (1/2 función)
¿CÓMO BUSCO LOS GENES INVOLUCRADOS EN UNA ENFERMEDAD?
GEN CANDIDATO
Insensibilidad a A
HSC
NO HAY GEN CANDIDATO
CLONADO POSICIONAL: permite
identificar los genes afectados no basados
en su función sino en su localización.
CLONADO POSICIONAL
1º. Estudios de polimorfismos
de familias afectadas
Locus
Bases de
datos
Stratakis CA. Hormones 2005; 4(1):34-44
Caminata
cromosómica
IDENTIFICACIÓN DE LA MUTACIÓN
1º) BUSCAR GRANDES DELECIONES O INSERCIONES: CARIOTIPO,
FISH O SOTHERN BLOT
2º) MUTACIONES PUNTUALES: exones, intrones o zonas regulatorias
• Nonsense: inserciones o del : cambio de marco de lectura
• Missense: sustitución de una base
Secuenciación
RECEPTOR DE GLUCOCORTICOIDES
Polimorfismo del gen RC parece
ser en parte responsable de la
distinta variabilidad de sintomas
en sindrome de Cushing
Trementino y col European Journal of Endocrinology (2012) 166 35–42
 Evaluaron la prevalencia de 4 polimorfismo : NR3C1, BclI, N363S,
ER22/23EK, A3669G en pacientes con sindrome de Cushing en 61
pacientes con SC vs 71 controles
Vieron que la variante BclI estaba aumentada respecto a los controles
Concluyen que la variante del gen de GR A3669G juega un rol protector
atenuando los efectos de GC en el metabolismo de la glucosa
Aunque diversos genes responden a GC en ciertos tejidos , pueden ser
resistentes en otros
Sus respuestas pueden variar en estados fisiológicos/fisiopatologicos
Una vez que los receptores se unen a DNA target, sigue un reclutamiento
de mediadores y coactivadores en la proximidad , lo cual va a llevar a la
Transcripción
La presencia de GR en células adrenales y en tumores adrenocorticales se han
demostrado recientemente(Paust,Bordeaux
Parece ser que la insensibilidad relativa a GR es uno de los primeros eventos
en tumores hipofisarios productores de ACTH (Prueba de dexametasona)
Las mutaciones inactivantes de GR son raras pero sirve para hacer los
diagnósticos
Algunos pacientes con enfermedad de Cushing tienen mutaciones del GR
somaticas o germinales .
¿Cómo se regula la expresion y funcion de GR en corticotropo hipofisario ?
1) Presencia de 11βHSD tipo 2
2) Expresion de BRG1
3) Regulador en hipofisis anterior de receptor aryl hidrocarbonado
(AHP) que interactua con una proteina AIP , que tambien puede
unir HSP -90 y GR. Laenger
Recientemente se ha visto que pacientes con tumores hipofisarios
familiares tienen mutaciones en el gen AIP
Se ha visto que la molecula AIP es altamente polimorfica en la
poblacion general

Constituye hasta el 5% del total

NEM-1 : condición genética autonómica dominante
por mutación del gen Menina que predispone al
desarrollo
de
tumores
paratiroideos
(100%),
hipofisarios (20-40%) y de células endocrinas entero
pancreáticas (30-40%) insulinoma y gastrinoma. La
EC es un componente infrecuente (4,4%).
Verges,2002

Constituye hasta el 5% del total

NEM-1 : condición genética autonómica dominante
por mutación del gen Menina que predispone al
desarrollo
de
tumores
paratiroideos
(100%),
hipofisarios (20-40%) y de células endocrinas entero
pancreáticas (30-40%) insulinoma y gastrinoma. La
EC es un componente infrecuente (4,4%).
Verges,2002
NEOPLASIAS ENDOCRINAS MÚLTIPLES
GRUPO DE SINDROMES AUTOSÓMICOS DOMINANTES
CARACTERIZADOS POR LA OCURRENCIA DE DIFERENTES
DESÓRDENES PROLIFERATIVOS EN TEJIDOS ENDÓCRINOS.
MEN 1
CLASIFICACIÓN
MEN 2
MEN 1
• Sindrome de Wermer
• Se caracteriza por tumores que afectan la gl. paratiroides,
pancreas endócrino e hipófisis
• 10% de mutaciones de novo (MEN 1 esporádico), P: 2/100.000
• Manifestaciones clínicas: hiperparatiroidismo , adenomas
hipofisarios , tumor enteropancreático , adenoma suprarrenal ,
angiofibromas faciales , colagenomas . Feocromocitomas: raro.
• 11q 12-13
• 10 exones
• Menina: 610 aa
MEN 1
25% nonsense
45% pequeñas deleciones
15% pequeñas inserciones
5% zonas de splincing
10% misssense
MEN 1
Diagnostico molecular
Paciente con MEN 1
Familiar
Esporádico
Estudios familiares
Portador
No portador
Cada 3 años luego de los 5 años
MEN 1
Polimorfismos:
Grandes deleciones
Estudios familiares
ASO-PCR, RFLP-PCR, Secuencia
SINDROME DE CUSHING DE BASE GENETICA
Enfermedad
adrenal
nodular
pigmentada
primaria
(primary
pigmented
nodular
adrenocortical disease –PPNAD). Hay
nódulos
adrenocorticales
funcionantes
autónomos
,
múltiples, pigmentados; pueden presentarse en
forma esporádica, familiar o asociada al complejo
de Carney
Se aislaron 4 genes responsables: PRKAR1A, PDE11A,
PDE88 y MYH8
Mutaciones en el gen de la proteína quinasa A.
Lacroix, 2014
Parece ser que GR esta sobreexpresado en tejidos
PPNAD en comparación con tejido adrenal normal .
Como GR puede interactuar con PKA dependiente de
AMPc a través de una interacción proteína –proteína , el
paradójico aumento de cortisol por dexametasona en
esta patologia podria ser consecuencia de esta
interaccion que por la mutacion en el gen de la
proteina quinasa que esta constitutivamente activa
SINDROME DE CUSHING DE BASE GENETICA
síndrome de McCune Albright
Mutación de la subunidad alfa de la proteína G que se origina
en el estado postcigotico originando un mosaicismo con
expresión patológica en diversos niveles a) displasia ósea
fibrosa b) manchas cutáneas “café con leche) trastornos
endocrinos , pubertad precoz , tirotoxicosis, gigantismo o
acromegalia, raquitismo hipofosfatemico y síndrome de
cushing ACTH-independiente . Lumbroso , 2004
Analysis of Tissue Samples from Patient 1, a Negative Control, and a Positive Control.
SINDROME DE CUSHING DE BASE GENETICA
Hiperplasia adrenal macronodular bilateral
Expresión de receptores ectópicos, aberrantes o “ ilegales”
acoplados a proteína G que inducen la Esteroidogenesis (AMPc)
Tipos de receptores: angiotensina, GIP, β-hCG/LH , glucagon,
serotonina,
IL-1.
Se han descripto protocolos de estudio para caracterizar estos
casos, lo que abre la posibilidad del manejo farmacológico de los
mismos . Lacroix, 1999
Lacroix , JCEM 2006
¿Por
qué se produce?
Es una enfermedad autosómica familiar
que comprende una mutación somática
de la célula progenitora adrenal durante
la embriogénesis en casos esporádicos y
mutación de células germinales de tipo
familiar.
Todavia el gen que la produce es
desconocido.
Se encontró mutación de ARMC5 (ARMADILLO REPEAT
CONTAINING 5) GEN (16 P11,2)
En un grupo de 33 pacientes con hiperplasia macronodular se
Encontró en un 55% esta mutacion
En cada macronodulo analizado ambos alelos llevaban 2
mutaciones una somática y una germinal
Que función cumple ARMC5?
Gen supresor putativo que su hallazgo puede ser útil en el
,manejo y diagnostico de esa enfermedad
Assié,2013
ANALISIS DE MULTIPLES NODULOS OBTENIDOS
DE LA MISMA PACIENTE
Assié G et al. N Engl J Med 2013;369:2105-2114
Figure 3 Analysis of Multiple Nodules Obtained from the Same Patient.
Computed tomographic scans and the various nodules present on both adrenal
glands in Patient 5 are shown. Each nodule showed the germline defect (blue).
A second alteration (yellow) differed between the two adrenals
Louiset y col ,2013 describio una compleja regulacion paracrina
de la secreción de cortisol en y encontró expresión de POMC en
nidos de células esteroidogènica tejido
de hiperplasia
macronodular y también prohormona convertasaI expresada en
tales nódulos
Cuando midieron ACTH en muestras de vena adrenal y en
vena periferica , la primera era mayor lo cual es consistente con
una produccion local de peptido dentro de la glandula
hipeplastica.
Ellos concluyen que la secrecion de cortisol en pacientes con
hiperplasia macronodular bilateral
y sindrome de Cushing
parece estar regulada por ACTH producida por una poblacion
de celulas esteroidogenica en las adrenales hiperplasicas
PATOGENESIS MOLECULAR DE LOS
ADENOMAS HIPOFISARIOS
Origen: expansión monoclonal de una célula genéticamente mutada,
Melmed, 2011
Se han observado oncogenes, mediadores del ciclo celular y genes supresores
de tumores
Como ejemplo de mutación somatica del gen de la subunidad alfa de
guanina en el sindrome de MCCune-Albright
PATOGENESIS MOLECULAR DE LOS
ADENOMAS HIPOFISARIOS
La pregunta de causa efecto en relación a
adenoma hipofisario todavía no esta claro
porque no hay líneas celulares de adenomas
hipofisarias humanas ni modelos animales.
Los efectos
de Glucocorticoides sobre las
glándulas adrenales
Son complejos, tejido especifico y contexto
especifico
y
puede
envolver
acciones
genómicas y no genómicas probablemente
Efectos genómicos de feed back negativo de la
Esteroidogènesis, mientras que los efectos no
genómicos sirvan para exaltarla bajo especificas
circunstancias.
La expresión de GR es un elemento esencial en el contexto
del HPA.
Aunque su expresión en hipófisis anterior ya fue demostrada
hace muchos años, todavía no es del todo conocido en que
célula y en que forma se expresa en glándula adrenal.
 La variabilidad en la expresión de GR en hipófisis y células de
la glándula adrenal puede subyacer las diferencias
sustanciales en la función del eje entre individuos
especialmente cuando se estudia un tumor.
Esta expresión es influida por múltiples factores tejido
especifico , lo cual puede explicar porque es tan difícil
interpretar o reproducir estudios basados en polimorfismo en
diferentes cohortes de pacientes o incluso en animales de
experimentación
Hay otros fenomenos especialmente observaciones
clinicas de pacientes con ACTH normal y Cortisol pero
alto numero de GR o viceversa . Newfeld JCEM,2000.
Las causas de estas observaciones se mantienen
inexplicables , todavia….
MUCHAS GRACIAS!!!!
pnamaidana@gmail.com