Download Dr. Alberto Valcarcel: Vitrificación de oocitos y embriones.

Jornada de Actualización Científica en Biología
“Novedades del Congreso Europeo ESHRE 2013”
VITRIFICACION DE OOCITOS Y EMBRIONES
DR. ALBERTO VALCARCEL
Instituto IFER
Vitrificación de embriones
1) Evaluación del stock de embriones criopreservados y su destino al
cabo de 5 años de almacenamiento en un programa de
criopreservación a gran escala.
Dr. B. DESMET y col., Universidad Vrije de Bruselas, Bruselas, Bélgica.
Presentó los resultados de investigar el tiempo medio de
almacenamiento de embriones (período entre la transferencia en
fresco y la de los desvitrificados) desde la reciente implementación de
la ley en Bélgica que obliga a no almacenar embriones más allá de 5
años.
Sobre un total de 27748 embriones vitrificados en los últimos años, un
47% fueron desvitrificados en el primer año de almacenamiento
(12391), un 7,2% durante el segundo año (2008), un 4,9% durante el
tercer año (1055), un 2,2% durante el cuarto año (333) y un 1,3%
durante el quinto año (131). Un total de 11830 embriones (un 39,7%)
nunca fueron desvitrificados.
En particular, luego del segundo año de almacenamiento sólo un 8,4%
de los embriones fueron desvitrificados. Esta información es de
particular interés en nuestro medio, porque sugiere que las políticas
de insistencia respecto a la necesidad de transferir los embriones
almacenados deben iniciarse a partir del segundo año de
almacenamiento y no a posteriori.
Por otra parte, estos resultados nos permiten evaluar el alcance de
las políticas de congelamiento indiscriminado, ya que casi un 40% de
los embriones vitrificados nunca fueron desvitrificados. Una política
activa en el almacenamiento de blastocistos y no en otro tipo de
estadio asegura la disminución del número de embriones
almacenados.
Finalmente el trabajo presentado indicó que las leyes belgas obligan a
decidir tres posibles destinos para los embriones almacenados a partir
del quinto año: a) donarlos a receptoras, b) donarlos para
investigación y c) destruirlos.
Sus resultados mostraron que un 57,2% de los embriones fueron
donados para investigación, un 26,4% fueron donados a receptoras y
2) La transferencia de embriones vitrificados en estadio de mórula
(DIA 4) resulta en iguales tasas de embarazo que la de blastocistos
de DIA 5 y 6 vitrificados.
Dra. J. MENEZES y col., Centro de Fetilidad Escandinava, Estocolmo,
Suecia.
Se trató de un trabajo prospectivo con 200 pacientes. El Grupo 1
estaba formado por pacientes que tuvieron transferencia de
embriones vitrificados en DÍA 4 (n=62). El Grupo 2 pacientes que
transfirieron blastocistos de DIA 5 vitrificados (n=133) y el Grupo 3
pacientes que transfirieron blastocistos de DÍA 6 (n=114).
La edad media de cada grupo fue: G1=34,0 años, G2=34,7 años y
G3=34,2 años. En todos los casos se transfirió un embrión.
Las tasas de embarazo clínico con LF+ obtenidas fueron: G1=37% (p<
0,01) respecto a G2=23% pero similares a G3=37%.
La tasa acumulada de embarazo (transferencia en fresco +
transferencia de desvitrificado) fue: G1=67% (p<0,01) respecto a
G2=51% y respecto a G3=50%.
La tasa de implantación de las mórulas Grado A (cavitando) o Grado B
(mórula compacta completa) fue de 48%, superior a las Grado C
(compactas parciales) que fue 29%.
Este trabajo fue diseñado con el objeto de demostrar que la
transferencia de mórulas en DIA 4 tiene tasas similares a las de
blastocistos de DIA 5 y DIA 6. De esta manera se pueden evitar las
transferencias embrionarias los fines de semana sin impacto negativo
sobre las expectativas de embarazo de los pacientes.
La crítica a este trabajo radica en el tamaño muestral que a la fecha
de la presentación puede ser considerado como bajo.
C
A
B
3) Estudio comparativo de la transferencia de embriones vitrificados
por un método cerrado y embriones transferidos en fresco en un
programa de donación de oocitos.
Dr. A. PAPATHEODOROU y col., Unidad de Fertilización In Vitro,
Thessalonica, Grecia.
En este trabajo, a partir de los oocitos de una misma donante se
transfirieron blastocistos en fresco a una receptora y otra parte de la
cohorte de oocitos fue utilizada para producir blastocistos que fueron
vitrificados/desvitrificados y transferidos a otra donante.
Tanto el soporte cerrado como el medio de vitrificación utilizados
fueron Vitrosafe (de VitroMed, Austria). La edad media de las
donantes fue de 24 años y el número medio de oocitos asignados para
la producción de blastocistos fue de 11 (en cada grupo).
Trabajaron con 130 receptoras en fresco y 130 receptoras para los
desvitrificados. En todos los casos se transfirió 1 blastocisto de
excelente calidad o 2 blastocistos de calidad intermedia.
Los resultados reproductivos para las receptoras de blastocistos en
fresco y desvitrificados fueron respectivamente: tasas de embarazo
(betas positivas) 61,7% y 60,7%; tasa de embarazo clínico 47,6% y
46,1%; tasa de implantación 33,4% y 32,8%.
Concluyen que el uso del sistema cerrado de vitrificación es eficiente
y seguro y que el diferir la transferencia de blastocistos en receptoras
no afecta negativamente las chances de la paciente.
4) Resultados perinatales de los niños nacidos después de la
vitrificación/desvitrificación y transferencia de blastocistos (6467
ciclos con 2059 bebés nacidos en 12 años de experiencia).
Dr. T. MUKAIDA y col., Clínica de Reproducción Asistida Humana de
Tokyo, Tokyo, Japón.
Presentó los resultados obtenidos en su clínica desde el año 2000
hasta el año 2011 sobre un total de 10274 blastocistos vitrificados en
6467 ciclos. El 94,8% (9744) de los blastocistos vitrificados
sobrevivieron a la desvitrificación. La tasa de embarazo clínico
obtenida fue de 47,6%. Transfirieron 8785 blastocistos
vitrificados/desvitrificados e implantaron un 38,5% (3378).
En 1830 partos nacieron 2059 bebés (1060 niños y 999 niñas). En
todos los casos, los blastocistos fueron colapsados manualmente
antes de vitrificar y se les hizo eclosión asistida antes de transferir
utilizando un pulso de láser.
Un total de 42 embarazos resultaron gemelos monocigotas (2,3%).
Treinta y dos (32) de ellos tuvieron defectos congénitos o
complicaciones perinatales (1.9%).
Estos valores de porcentaje de gemelos monocigotas y complicaciones
perinatales o defectos congénitos son similares a los obtenidos con la
transferencia de blastocistos en fresco (2,3% y 2,0% respectivamente).
Pero es de destacar que estos valores son 10 veces mayores respecto
a las poblaciones que no se someten a técnicas de reproducción
asistida.
Este trabajo demuestra que es necesario informar a los pacientes de
las posibilidades aumentadas de embarazo gemelar monocigótico
(con los riesgos correspondientes) por el uso de blastocistos tanto
frescos como desvitrificados.
Adicionalmente analizaron los días de gestación promedio de los
bebés nacidos a partir de la transferencia de
blastocistos
desvitrificados (273,8 días) que fueron semejantes a los de gestación
de blastocistos frescos (272,5 días).
Sin embargo, el peso promedio de los bebés nacidos a partir de la
transferencia de blastocistos desvitrificados (3097 ± 406 gr) fue
significativamente mayor que el peso de los nacidos a partir de
blastocistos en fresco (2998 ± 371). Para esto último no pudo
encontrar explicación pero si sugirió que debe ser evaluado y
comparado con los obtenidos en otras publicaciones.
5) La transferencia de 1 (un) sólo blastocisto desvitrificado reduce el
riesgo de embarazo ectópico.
Dr. Y.A.WANG y col., Universidad de Nueva Gales del Sur, Australia.
Analizaron los resultados de 29.353 embarazos obtenidos por técnicas
de reproducción asistida (RA) en el período 2009-2011
correspondientes a TODOS los Centros de RA de Australia y Nueva
Zelandia.
La tasa global de embarazo ectópico obtenida sin diferenciar el tipo de
transferencia (fresco o desvitrificado) ni el tipo de embrión (de DIA 3 o
DIA 5) ni la cantidad de embriones transferidos ( 1 o 2) fue 1,4 %.
La tasa de embarazo ectópico obtenida al transferir 1 embrión sin
diferenciar el tipo de transferencia (fresco o desvitrificado) ni el tipo
de embrión (de DIA 3 o DIA 5) fue 1,3 %, pero al considerar las mismas
condiciones pero transfiriendo 2 embriones, la tasa obtenida fue 1,7
% (p< 0,01).
Al considerar la transferencia de 1 sólo embrión de DIA 3 en fresco vs
1 sólo embrión de DIA 3 desvitrificado las tasas de embarazo ectópico
fueron similares (1,9 % vs 1,7%).
Al comparar la transferencia de 1 sólo Blastocisto de DIA 5 en fresco
vs 1 sólo Blastocisto de DIA 5 desvitrificado las tasas de embarazo
ectópico fueron similares (1,3 % vs 1,0%).
Al analizar la transferencia de 1 sólo embrión de DIA 3 en fresco vs 1
sólo embrión de DIA 3 desvitrificado las tasas de embarazo ectópico
fueron similares (1,9 % vs 1,7%).
Pero al considerar la comparación entre embriones frescos (tanto de
DIA 3 como blastocisto de DIA 5) vs Blastocisto de DIA 5 desvitrificado
las tasas de embarazo ectópico son significativamente mayores para
embriones en fresco (1,9% y 1,3% vs 1,0 %, p, 0,01).
Comparando con la transferencia de embriones de DIA 3 (tanto en
fresco como desvitrificado), el transferir Blastocistos de DIA 5 frescos
disminuye un 27% la posibilidad de un embarazo ectópico, mientras
que el transferir 1 Blastocisto de DIA 5 disminuye un 47% esa
posibilidad.
Concluyen que la mejor opción para disminuir las tasas de embarazo
ectópico es transferir blastocistos de DIA 5 desvitrificados.
Vitrificación de oocitos
1) La criopreservación de oocitos en el siglo XXI y los resultados
reproductivos post desvitrificación.
Dr. N. POTDAR y col., Hospital Universitario de Leicester, Leicester,
Gran Bretaña.
Presentó los resultados de un estudio bibliográfico sobre los
resultados reproductivos del uso de oocitos vitrificados /
desvitrificados de donantes que abarcó desde el año 2006 hasta el
2012. El criterio de inclusión fue que los estudios a considerar fueran
prospectivos y aleatorizados y que además incluyeran los resultados
obtenidos a a partir de oocitos frescos y oocitos
vitrificados/desvitrificados de donantes.
Sobre 29 estudios identificados, sólo 14 de ellos reunian la totalidad
de la información requerida para la inclusión en el análisis.
El meta-análisis demostró que la tasa de embarazo por oocito
desvitrificado fue de 7%, la tasa de sobrevida fue de 89%, y las tasas
de fecundación y clivaje fueron 78% y 86% respectivamente.
El mismo análisis demostró que la tasa de embarazo por oocito fresco
fue de 11.7%, y las tasas de fecundación y clivaje fueron 78% y 88%
respectivamente, estas dos últimas semejantes a las de oocitos
desvitrificados.
Este trabajo llama la atención respecto al verdadero potencial de
implantación de oocitos vitrificados/desvitrificados de donantes y
pone de manifiesto las diferencias en el potencial de desarrollo
completo en los oocitos desvitrificados respecto a los oocitos en
fresco.
Además cuestiona el verdadero potencial de los bancos de oocitos y
sugiere que los pacientes deben ser informados de las diferentes
expectativas de embarazo al recurrir a un banco de oocitos vitrificados
respecto al uso de oocitos frescos.
Estos resultados coinciden con los presentados por Tucker y col en el
Congreso de ASRM de 2010 para oocitos desvitrificados de donantes
y para pacientes de distintas edades.
2) Banco de oocitos para mujeres pre-menopáusicas: un estudio
actualizado de los motivos y expectativas respecto a su potencial.
Dr. D. STOOP y col., Centro de Medicina Reproductiva de Bruselas,
Bruselas, Bélgica.
El estudio presentado mostró que dentro de las mujeres que
almacenaron oocitos, el 34,1% de ellas piensa que nunca los va a
utilizar a pesar de haberlos almacenado.
Por otra parte, del 65,9% que piensa que los va a utilizar, el 75% de
ellas considera que el almacenamiento de oocitos es menos
importante de lo que pensaba durante su etapa de estimulación
ovárica. A pesar de ello, el 96,2% no se arrepiente de haber
almacenado el material.
De las que preservaron oocitos siendo menores de 35 años en la
actualidad, el 91% de ellas intentaría con sus oocitos en fresco antes
de recurrir a los oocitos criopreservados. En las menores de 38 años
en la actualidad, el 78% intentaría con sus oocitos en fresco y de las
mayores de 38 años, sólo el 41% utilizaría primero sus oocitos en
fresco.
Por otra parte, el 70,6% de las pacientes que almacenaron oocitos
hubiera preferido almacenarlos siendo más joven que cuando lo hizo
de haberlo sabido.
Por último, las pacientes que almacenaron oocitos aceptan con mayor
grado el límite legal para la maternidad por técnicas de reproducción
asistida impuesto en Bélgica respecto a las pacientes que no
almacenaron oocitos.
Este trabajo pone de manifiesto el hecho de que gran parte del
material que se almacena no será utilizado nunca por los pacientes y
que los mismos pacientes son conscientes de este hecho. Por eso, es
imprescindible adoptar políticas conjuntas respecto del tiempo
máximo de almacenamiento de este tipo de material.
3) Estudio comparativo de 2 métodos de vitrificación de oocitos
maduros de donantes.
Dr. S. KAGALWALA y col., Centro de Reproducción Humana Rotunda,
Mumbai, India.
Compararon los resultados reproductivos obtenidos a partir de la
vitrificación/ desvitrificación de oocitos de donantes utilizando los
medios y soportes de Cryotop (TOP) y Cryotech (TECH).
La edad media de las donantes utilizadas fue 24,8 ± 2,1 años. Se
obtuvieron 811 oocitos para 131 receptoras en total (6,2 oocitos /
receptora).
Las tasas de sobrevida obtenidas utilizando TECH fue 97,1% mientras
que con TOP 95,1% . Las tasas de fertilización resultaron 90,7 (TECH) y
86,1 (TOP). Las tasas de clivaje fueron 96,8% (TECH) y 91,9% (TOP).
Las tasas de embarazo clínico fueron 54,8% (TECH) y 40,6% (TOP). Las
tasas de embarazo clínico por oocito fueron 7,6 (TECH) y 6,9% (TOP).
El uso de cualquiera de los medios y soportes resultaron similares. Sin
embargo, la calidad de los embriones producidos por el uso de TECH
fue superior a los de TOP, aunque esta superioridad no se demuestre
en los resultados reproductivos.
Criopreservación
de
Tejido ovárico
1) Resultados reproductivos después del uso de técnicas de
preservación de la fertilidad en mujeres y niñas.
Dr. D. MEIROW y col., Centro Médico Sheba-Tel Hashormer, Ramat
Gan, Israel.
Pacientes oncológicas:
Debido a que los estudios poblacionales relacionados con mujeres
que han sobrevivido a distintos tipos de cánceres han demostrado una
consistente reducción en la posibilidad de tener un hijo vivo luego de
someterse a tratamientos oncológicos, la demanda por parte de este
tipo de pacientes por realizar una eficiente preservación de la
fertilidad a aumentado en estos años.
Las técnicas más comúnmente ofrecidas para estas pacientes son la
criopreservación de tejido ovárico y la vitrificación de oocitos y
embriones.
El conocimiento de los resultados actualizados, así como la eficiencia y
la seguridad en cada técnica ofrecida es un requerimiento ineludible
al momento de decidir la mejor opción para cada paciente.
En la actualidad, son escasos los trabajos publicados en los que se
describe la experiencia clínica, las tasas de éxito de los transplantes y
los resultados reproductivos para cada alternativa posible.
La criopreservación de tejido ovárico es la práctica más común en
pacientes que tienen un alto riesgo de falla ovárica precoz luego del
tratamiento oncológico y una serie de ventajas han llevado a un
creciente uso en estos últimos años.
Adicionalmente, es la única opción disponible para niñas prepúberes,
podría ser la mejor opción para pacientes que debieran comenzar con
una quimioterapia y es la única opción segura para preservar la
fertilidad en pacientes que son reiteradamente sometidas a
tratamientos de quimioterapia.
Los estudios realizados hasta la fecha en pacientes sometidos a
transplantes de tejido ovárico descongelado indican una prolongada
secreción hormonal que puede ir desde meses a años, mostraron a la
fecha al menos 25 nacimientos por esta tecnología, y,
fundamentalmente, NO hay reportes adversos de anomalías
congénitas en los niños nacidos por esta metodología.
Si bien los resultados son promisorios, la eficiencia de esta técnica es
difícil de evaluar, ya que los reportes provienen de diferentes Centros
de Reproducción utilizando distintos protocolos de colección del
material, de congelamiento y de transplante.
Otra de las falencias es que casi no existen reportes en los que se
indique el número de transplantes que fallaron al ser realizados. Más
aún, los escasos datos que se poseen indican que existen grandes
diferencias entre los distintos Centros de Reproducción debido a las
diferentes técnicas utilizadas, lo que hace que los resultados globales
no necesariamente indiquen el verdadero potencial de la
criopreservación de tejido ovárico.
A pesar de ello, los datos actuales colectados de unos pocos Centros
con experiencia demuestran fuertemente que el procedimiento es
efectivo y eficiente para restaurar la fertilidad en pacientes
esterilizados por tratamientos oncológicos.
El problema más importante a resolver en estos momentos para
pacientes curados es la potencial reintroducción de células malignas a
través del transplante de tejido ovárico descongelado.
Concluyó que la correcta selección de las pacientes para esta técnica,
el momento en que debe realizarse la colecta del material, la
evaluación clínica y patológica combinada con el uso de marcadores
moleculares podría incrementar significativamente la seguridad de
este procedimiento aún en pacientes de alto riesgo.
Respecto a la vitrificación de oocitos y embriones de pacientes con
cáncer casi no hay publicaciones.
Las pocas comunicaciones en Congresos y publicaciones reportaron
pocos oocitos colectados y embriones producidos en general, o bien
se trata de escasos grupos específicos de pacientes.
La información reportada indica que la colección de oocitos después
de la iniciación de los tratamientos oncológicos es en principio,
insegura. Además, los estudios hechos en animales indicaron
anomalías genéticas en la descendencia y bajos resultados
reproductivos.
Concluyó que esta metodología (vitrificación de oocitos y embriones)
en pacientes oncológicos es de riesgo incierto a la fecha y que debe
obtenerse mayor información antes de ser propuesta como
alternativa clínica.
Para pacientes no oncológicas:
Indicó que la criopreservación de oocitos y embriones en pacientes no
oncológicas debe ser ofrecida pero con la correspondiente
información respecto al riesgo cardíaco que la acompaña a pacientes
jóvenes con algunos desórdenes genéticos (como el síndrome de
Turner) y las respectivas consideraciones éticas y obstétricas en
pacientes que criopreservan por razones sociales tanto jóvenes como
añosas.
MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCIÓN