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Fecha: Día …… Mes ………………… Año ………..
Fecha de Nacimiento: Día ………Mes ………………………… Año …………
Apellidos: 1º ………..………………..……………. 2º ……………..………………..…………..
Nombre ………..………………..………………………….. DNI………..………………………...
Dirección ……………………………………………………………… …… CP ………….……...
Localidad ……………………………………………..… Provincia ………….…………………...
Nombre de los padres: …………………………………………………………………………….
DATOS DEL COLEGIO DONDE ESTUDIA O DEL LUGAR DE TRABAJO
Nombre ……………………………………………………………… Tel. ………..….…………..
Dirección ………………………………………… CP ………… Localidad …………………….
Colegio: Público ( )
Concertado ( )
DATOS DIAGNÓSTICOS
Privado ( )
Otro ( )
(Marcar una X donde proceda)
(Señalar con una X lo que proceda)
Centro donde le han diagnosticado…………..…………………………………………………...
- ( ) Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDA-H)
- ( ) Déficit de Atención (DA)
( ) Síndrome de Hiperactividad (SH)
- ( ) Otro diagnóstico: ¿Cual? …………..………………………………………………………...
- ¿Toma medicación? NO ( )
SI ( ) ¿Qué medicación? …………..……………………..
- Edad a la que le diagnosticaron ………………………………………. ….………..…………..
- ( ) Está sin diagnosticar
Otros datos de interés:…………………………………………….
Firma del padre:
Firma de la madre:
En virtud de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, le
informamos que sus datos aquí recogidos figuran en el fichero de AVATDAH-Asociación Vallisoletana de Afectados por Déficit de
Atención e Hiperactividad, con el fin de elaborar datos estadísticos y comunicarle las actividades programadas por la asociación que
puedan ser de su interés. Así mismo, le informamos que puede usted ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, que la citada ley le reconoce, dirigiéndose a la sede de esta asociación en C/ Pío del Río Hortega nº 2, bajo-local 17 – 47014
VALLADOLID.
DATOS DEL PADRE O TUTOR
Fecha de nacimiento: Día……... Mes ……………………………… Año ……………………..
Apellidos: 1º ……………………………………… 2º …………………………………………….
Nombre: ……………………………………………….. D.N.I. ……………………….…………..
Dirección: ……………………………………………………………………………………………
C.P. ………………Localidad: ……………………………… Provincia: ………………………...
Profesión/Ocupación: ………………………………………………………………………………
Telf. Particular ………………………… Móvil …………………………………………………….
E-mail … ……………………………………….........................................................................
DATOS DE LA MADRE O TUTORA
Fecha de nacimiento: Día ……….. Mes ……………………………… Año ………………….
Apellidos: 1º ……………………………………… 2º …………………………………………….
Nombre: ……………………………………………….. D.N.I. …………………………………...
Dirección: ……………………………………………………………………………………………
C.P. ………………Localidad: ………………………………… Provincia: ……………………..
Profesión/Ocupación: ……………………………………………………………………………..
Telf. Particular ………………………….. Móvil ………………………………………………….
E-mail ………………………………………………………………………………………………..
FIRMA DEL PADRE:
FIRMA DE LA MADRE:
Desea ser dado de alta en nuestra Asociación
En Valladolid, a …… de …….……….………… de………………..
En virtud de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, le
informamos que sus datos aquí recogidos figuran en el fichero de AVATDAH-Asociación Vallisoletana de Afectados por Déficit de
Atención e Hiperactividad, con el fin de elaborar datos estadísticos y comunicarle las actividades programadas por la asociación que
puedan ser de su interés. Así mismo, le informamos que puede usted ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición, que la citada ley le reconoce, dirigiéndose a la sede de esta asociación en C/ Pío del Río Hortega nº 2, bajo-local 17 – 47014
VALLADOLID.
Nombre y apellidos ………… …………..………………………..………………………………..
DNI………………………………
Número de socio ……………………. …
Les agradeceré que en lo sucesivo, y hasta nuevo aviso, carguen en la cuenta que al pie
les indico, la cuota de inscripción de 25 euros, así como los recibos trimestrales fijados
por la Asociación Vallisoletana de Afectados por el Trastorno de Déficit de Atención y/o
Hiperactividad. (A.V.A.T.D.A.H.)
Titular de la cuenta ………………………..………………………..……………………………..
Nombre de la entidad ………………………..………………………..…………………………..
DATOS DE LA CUENTA:
Entidad. ………Sucursal. ………DC. …… Nº Cuenta Cliente .…………………....................
Nombre de la Entidad: ……………………………………………………Nº de Sucursal:…………..
Dirección: …………………………………………………………………………………………………….
Población: …………………………………………………………….C.P.. ……………………………
Distinguidos Sres.:
Les agradeceré que hasta nuevo aviso carguen en mi cuenta los recibos a nombre de
(nombre del padre o de la madre)
………………………………………………………………………
que les presente la Asociación Vallisoletana de Afectadas por el Trastorno de Déficit de
Atención y/o Hiperactividad. (A.V.A.T.D.A.H.)
……..…………………. a ……de ………………………… de ……………
Firmado:
Nombre y apellidos: ……………………………………………………………………………………………………..
D.N.I.: …………………………………………
Dirección: …………………………………………………………………………………………………………………..
Localidad……………………………………..
Entidad. ………… Sucursal. ………… DC. …… Nº Cuenta Cliente .…………………….....................
En virtud de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, sobre Protección de Datos de Carácter Personal, le
informamos que sus datos aquí recogidos figuran en el fichero de AVATDAH-Asociación Vallisoletana de Afectados por Déficit de
Atención e Hiperactividad, con el fin de tramitar el cobro de su cuota trimestral a la asociación. Así mismo, le informamos que puede
usted ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, que la citada ley le reconoce, dirigiéndose a la sede de esta
asociación en C/ Pío del Río Hortega nº 2, bajo-local 17 – 47014 VALLADOLID.
NOTA: Esta hoja se rellena y se entrega tal como está, sin cortar, en la Asociación, que se encargará
de llevar a la entidad bancaria la parte que corresponde