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RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNÓSTICO
YTRATAMIENTODENIÑOS,NIÑASYADOLESCENTESCONVIH/SIDA
SANDRA J. BELTRÁN HIGUERA
PÍO LÓPEZ LÓPEZ
ALEXANDRA SIERRA GARCÍA
SEGUNDA EDICIÓN
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNÓSTICO
YTRATAMIENTODENIÑOS,NIÑASYADOLESCENTESCONVIH/SIDA
SANDRA J. BELTRÁN HIGUERA
Infectóloga Pediatra
Miembro del Comité Nacional de Prácticas de Inmunización
Organización Sanitas Internacional
Miembro Titular Asociación Colombiana de Infectología
Delegada por Colombia ante la Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica -SLIPEBogotá, Colombia
PÍO LÓPEZ LÓPEZ
Infectólogo Pediatra
Director Centro de Estudios en Infectología Pediátrica – CEIP
Director Centro de Infectología pediátrica. Clinica de VIH pediátrica “María Camila Medina”
Miembro Titular Asociación Colombiana de Infectología -ACINProfesor Titular Departamento de Pediatría Universidad del Valle
Jefe de la Sala de Infectología Pediátrica “Anhelo de Vida” Hospital Universitario del Valle
Miembro Consejo consultivo Sociedad Latinoamericana de Infectología Pediátrica -SLIPEMiembro del Comité Nacional de Prácticas de Inmunización
Vicepresidente Asociación Colombiana de Infectología
Cali, Colombia
ALEXANDRA SIERRA GARCÍA
Médico Pediatra
ACIN Asociación Colombiana de Infectología
Coordinadora Centro de Infectología Pediátrica. Clínica de VIH pediátrica María Camila Medina, Cali.
Miembro Sociedad Latinoamericana de Infectología pediátrica -SLIPEInvestigadora Clínica del Centro de Estudios en Infectología Pediátrica –CEIPPediatra Fundación Valle del Lili, Cali
Profesor Ad honorem Departamento de Pediatría Universidad del Valle
Cali, Colombia
COAUTORES
LINA MARÍA ECHEVERRI LÓPEZ, Médica Referente en VIH/Sida
Centro de Infectología Pediátrica, Clinica de VIH pediátrico María Camila Medina
ANDRÉS FELIPE ZAPATA MARÍN, Médico Referente en VIH/Sida
Centro de Infectología Pediátrica, Clínica de VIH pediátrico María Camila Medina
LAURA JULIANA VALDERRAMA ORBEGOZO, Psicóloga
Centro de Infectología Pediátrica, Clínica de VIH pediátrico María Camila Medina
- SEGUNDA EDICIÓN -
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
iv
RECOMENDACIONES PARA EL ABORDAJE, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES CON VIH/SIDA
© Beltrán SJ., López P., Sierra A.
piolo@emcali.net.co
Primera edición:
2009
2011
Segunda edición:
ISBN 978-958-8404-03-5
ISBN 978-958-8404-11-0
Diseño carátula:
Marcela López y Trino José Sánchez
Arquitectura interior (ARQUINT COLOMBIA)
Bogotá, Colombia
Artes nales:
CENTRO EDITORIAL
www.catorse-scs.com
Comité Editorial Catorse SCS:
Camilo Torres Serna, MD, MSc, MSP, MDU.
Esperanza Zúñiga, Psic, MSP.
Octavio Giraldo Neira, Psic, MA.
Jaime Rubiano Vinueza, MD, MSc.
Hecho en Cali, Colombia
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
v
GRACIAS A LA VIDA
No me mires con duda,
no te alejes de mí,
que nada pasa si me abrazas,
y tu mano me brindas
para continuar
haciendo camino en la vida.
Muchos sueños
motivan mis días,
seré grande y podré
devolverle a la vida
la oportunidad
que cada mañana me ofrece
para ver el sol brillar,
aunque las nubes
opaquen su hermosura.
Tengo fortuna,
a pesar de lo que digan,
al sentir alegría por la vida,
río al ver pasar los días
disfrutando cada uno
como si fuera el último
de mi vida.
Aprecio la compañía
de los que me quieren y cuidan,
como un precioso regalo
que el mundo me ofrece en demasía,
para estar feliz y celebrar la vida,
a pesar de la tristeza
que a veces enturbia mi alegría.
Quiero vivir y ser feliz
para cantarle a la vida.
Loly García
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
vi
Prólogo segunda edición..............................................................................................................
El síndrome de inmunode ciencia adquirida (SIDA) se ha convertido en un problema
de importancia mundial, que no respeta edad, sexo, ni cultura. Un año después de
ser observado en adultos se describieron los primeros casos de niños en New York,
San Francisco y Miami. En la actualidad es una de las principales causas de muerte en
pacientes de 1 a 4 años de edad, así como en adultos jóvenes en muchas partes del
mundo, especialmente en países en vía de desarrollo.
En África se calcula que 250.000 niños están contagiados, debido a la alta prevalencia
y transmisión de enfermedad en mujeres en edad reproductiva, secundaria a la transmisión heterosexual.
El riesgo de que el SIDA pediátrico aumente entre nosotros es grande y nos obliga a que
todos los profesionales de la salud tengan un conocimiento lo más completo posible de
la enfermedad y sus consecuencias a los diferentes niveles.
Con las siguientes recomendaciones sobre abordaje, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad en la edad pediátrica se quiere brindar al estudiante, al médico general y
al pediatra un método ágil de consulta que le permita tener un conocimiento actualizado de esta calamidad.
Debemos comprender que el conocimiento de la enfermedad se enriquece día a día y
es nuestra obligación estar atentos a estas innovaciones, que seguramente redundarán
en bene cio para la salud de nuestros chicos que padecen una enfermedad que no
merecen.
Los autores.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
vii
Reseña Histórica Clínica Infectología María Camilia Medina ........................................................
La Clínica de VIH Pediátrico nace el 10 de Julio de 1998 para dar respuesta a la necesidad creciente de dar manejo integral a la población pediátrica con diagnóstico de VIH y
con el n de uni car criterios para el tratamiento de los niños y de las niñas que viven
el VIH/SIDA, quienes asisten a consulta a los diferentes centros asistenciales de Cali.
Inicialmente funcionó sólo los viernes en la mañana, pero con una población cada vez
más numerosa, se amplía la consulta a atender diariamente, para cubrir la totalidad de
la población vinculada no asegurada y a los pacientes con seguridad social.
Durante los 12 años se ha atendido a 987 pacientes, entre los cuales, 215 son VIH positivos y 772 son expuestos perinatales. La Clínica ha tenido un crecimiento continuo en
el ingreso de pacientes VIH (+), con un promedio de 16 pacientes año y un número de
hijos de madres positivas en seguimiento para de nir su diagnóstico, con un promedio
de 90/año.
La Clínica inicia el seguimiento de los pacientes nacidos en el H.U.V, dando prioridad
en la atención según su lugar de procedencia, teniendo en cuenta la medicación y
esquema de vacunación. También se cuenta con la capacidad de brindar apoyo a otras
instituciones que atiendan el parto de una madre VIH (+), en la orientación del protocolo y en algunos casos en el suministro de los medicamentos para el recién nacido,
brindando una oportuna intervención.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
viii
Glosario de términos
AIEPI:
AZT:
ATV:
AUC:
BCG:
CDC:
CMV:
DaPT:
DDI:
DPT:
DRV:
EFV:
EIA:
ETV:
ETS:
FDA:
FTC:
HSV:
IL-8:
IDV:
INTR:
IP:
ITRAN:
ITRANN:
IR/IH:
LCR:
LPV/RTV:
NFV:
Atención integral a las
enfermedades prevalentes
de la infancia.
Zidovudina.
Atazanavir.
Área bajo la curva.
Bacilo de Calmette-Guerin.
Centers for Disease Control.
Citomegalovirus.
Difteria Tosferina acelular
Tétano.
Didanosina.
Difteria, Pertusis, Tosferina.
Darunavir.
Efavirenz.
Inmunoensayos
enzimáticos.
Etravirina.
Enfermedades de
transmisión sexual.
Food and Drug Administration.
Emtricitabina.
Herpes simplex virus.
Interleucina.
Indinavir.
Nucleósidos de la
transcriptasa reversa.
Inhibidores de la proteasa.
Inhibidores de la
transcriptasa reversa
análogos de nucleósidos.
Inhibidores de la transcriptasa
reversa no análogos de
nucleósidos.
Insu ciencia renal/
Insu ciencia hepática.
Líquido cefalorraquídeo.
Lopinavir/Ritonovir.
Nel navir.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
NIL:
NRTI:
NNRTI:
NVP:
MAC:
MMR:
MVC:
OMS:
PAR:
PPD:
PCR:
PCV:
PPV:
RMN:
RTV:
RX:
SIDA:
SQV:
TAC:
TAR:
TBC:
TBL:
TDF:
TNF:
TPV:
T-20:
SNC:
SRI:
VIH:
VDRL:
3TC:
Neumonía Intersticial linfoidea.
Inhibidor de transcriptasa
inversa análogo de nucleósido.
Inhibidor de transcriptasa inversa
no análogo de nucleósido.
Nevirapina.
Micobacterium avium complex.
Sarampión Paperas Rubeola.
Maraviroc.
Organización Mundial de la
Salud.
Pro laxis antirretroviral.
Derivado protéico puri cado.
Reacción en cadena de
polimerasa.
Vacuna neumococo conjugada.
Vacuna neumococo polisacárida.
Resonancia magnética nuclear.
Ritonavir.
Radiografía.
Síndrome de inmunode ciencia
adquirida.
Saquinavir.
Tomografía axial
computalizada.
Terapia antirretroviral.
Tuberculosis.
Tuberculosis latente.
Tenofovir.
Factor de necrosis tumoral.
Tipranavir.
Enfuvirtide.
Sistema nervioso central.
Síndrome de reconstitución
inmune.
Virus de inmunode ciencia humana.
Venereal Disease Research
Laboratory.
Lamivudina.
ix
Contenido....................................................................................
Introducción .............................................................................................................................................. 1
Transmisión perinatal. Recomendaciones en la gestante con sospecha o infección
VIH/SIDA .....................................................................................................................................................
Momentos de la transmisión perinatal del VIH ......................................................................
Enfoque inicial de la prevención de la transmisión perinatal ...........................................
Reglas básicas a seguir para evitar la transmisión maternofetal del VIH ......................
Intervención no farmacológica ....................................................................................................
Complicaciones obstétricas ..........................................................................................................
Desinfección vaginal y transmisión maternofetal .................................................................
Pautas generales del uso de antirretrovirales en la gestante VIH (+)
según recomendaciones internacionales y nacionales.......................................................
Resumen de las recomendaciones de manejo, según los diferentes
escenarios clínicos, para disminuir la transmisión maternofetal .....................................
Vía de Nacimiento .............................................................................................................................
Cuidados del Neonato expuesto .................................................................................................
Consideraciones en países pobres o que no tienen disponibilidad de
fórmulas maternizadas....................................................................................................................
Referencias ..........................................................................................................................................
Infección por VIH/SIDA en la edad pediátrica.............................. .................................................
Historia natural...................................................................................................................................
Diferencias en las manifestaciones clínicas niño-adulto ....................................................
Referencias ..........................................................................................................................................
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10
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14
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20
Clasi cación de la Infección VIH/SIDA en pediatría....................................................... ...... 21
Parámetros clínicos........................................................................................................................... 21
Clasi cación clínica de la infección VIH/Sida........................................................................... 21
Parámetros inmunológicos ........................................................................................................... 23
Parámetros virológicos ................................................................................................................... 26
Referencias.......................................................................................................................................... 27
Diagnóstico ............................................................................................................................................... 28
Niños menores de 18 meses .......................................................................................................... 29
Lactantes alimentados con leche materna .............................................................................. 30
Metas de la terapia antirretroviral (TAR) ................................................................................... 32
Cuándo iniciar la terapia antirretroviral (TAR) ........................................................................ 33
Recomendaciones terapéuticas en zonas de difícil acceso y/o escasos recursos ...... 34
Consideraciones importantes en niños ..................................................................................... 35
Elección del tratamiento antirretroviral ................................................................................... 35
Referencias ........................................................................................................................................... 38
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
x
Manejo médico del adolescente con diagnóstico de VIH/SIDA ............................................
Aspectos del comportamiento y desarrollo psicosocial en el adolescente ..............
Evaluación del adolescente con diagnóstico nuevo de infección por VIH. ...............
Tratamiento antirretroviral ..........................................................................................................
Referencias ........................................................................................................................................
39
39
39
41
42
Adherencia al tratamiento antirretroviral en niños y adolescentes........... ...........................
Enfoque clínico .................................................................................................................................
Cuándo cambiar TAR .......................................................................................................................
De nición de fracaso terapéutico ...............................................................................................
Falla clínica...........................................................................................................................................
Falla virológica....................................................................................................................................
Falla Inmunológica ...........................................................................................................................
Objetivos del cambio de TAR ........................................................................................................
Referencias ..........................................................................................................................................
43
43
43
44
45
45
46
47
47
Enfoque psicológico. .............................................................................................................................. 48
Factores relacionados con la adherencia al tratamiento en niños, niñas y adolescentes
con VIH/SIDA ..................................................................................................................................... 49
Metodos para la evaluación de la adherencia ..................................................................... 53
Intervención y recomendaciones para mejorar la adherencia en niños, niñas
y adolescentes con VIH/SIDA. ..................................................................................................... 53
Referencias ....................................................................................................................................... 55
Fármacos antirretrovirales en Pediatría .........................................................................................
Interacciones medicamentosas de farmacos antirretrovirales .......................................
Interacciones farmacológicas con alimentos ........................................................................
Interacciones más importantes de los antirretrovirales entre sí ...................................
Precauciones clínicas en asociación de antirretrovirales con otros medicamentos
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos ................................
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos .................................
Inhibidores de la transcriptasa inversa sin análogos .........................................................
Inhibidores de la proteasa ...........................................................................................................
Inhibidores de la entrada y fusión.............................................................................................
Complicaciones metabólicas de la terapia antirretroviral ................................................
Recomendaciones de manejo en el niño con alteraciones metabólicas POSTAR ...
Alteraciones óseas ..........................................................................................................................
Referencias .......................................................................................................................................
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56
56
57
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59
63
64
67
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75
76
76
77
Resistencia a los antirretrovirales. ..................................................................................................
Desarrollo de resistencias ............................................................................................................
Resistencia a medicamentos .......................................................................................................
Referencias ........................................................................................................................................
78
79
79
84
Cuidado médico del niño con infección VIH/SIDA .................................................................... 85
Aspectos importantes a tener en cuenta ............................................................................... 85
Referencias ....................................................................................................................................... 90
Infecciones oportunistas bajo TAR .................................................................................................. 91
Tuberculosis y VIH ........................................................................................................................... 92
Tuberculosis Latente (TBCL) ........................................................................................................ 94
Complejo Micobacterium aviun ................................................................................................ 99
Indicadores de calidasd) ............................................................................................................... 100
Conclusión ......................................................................................................................................... 101
Referencias ........................................................................................................................................ 123
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
xi
Protocolo de manejo de pro laxis en abuso sexual ................................................................ 124
De nicion de abuso sexual ...................................................................................................... 124
Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual ............................................... 124
Pro laxis para ETS en caso de abuso sexual en preadolescentes .............................. 125
Pro laxis para ETS en caso de abuso sexual en adolescentes ..................................... 1 25
Tablas
-Tabla 1.
-Tabla 2.
-Tabla 3.
-Tabla 4.
-Tabla 5.
-Tabla 6.
-Tabla 7.
-Tabla 8.
-Tabla 9.
-Tabla 10.
-Tabla 11.
-Tabla 12.
-Tabla 13.
-Tabla 14.
-Tabla 15.
-Tabla 16.
-Tabla 17.
-Tabla 18.
-Tabla 19.
-Tabla 20.
Factores que modifican la transmisión vertical de VIH. .............................................. 6
Clasificación de antirretrovirales según riesgo potencial (FDA). ............................. 9
Cuidado del niño expuesto a VIH (0-6 meses). .............................................................. 15
Categorías inmunológicas basadas en CD4 ajustados a edad................................. 24
Diagnóstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto). ...................... 29
Principios y consideraciones para iniciar o cambiar una TAR .................................. 32
Recomendaciones terapéuticas en pacientes basadas en CD4 y Carga viral .... 33
Criterios de CD4 o recuento total de linfocitos para definir Inmunodeficiencia
severa de OMS para Infección VIH...................................................................................... 34
Recomendaciones para el inicio de TAR en lactantes y niños infectados por el
VIH, según etapa clínica y disponibilidad de marcadores inmunológicos (OMS). 35
Recomendación terapéutica en pacientes Naive. ................................................. ..... 36
Dosificación ajustada por peso, de las dos formulaciones pediátricas................. 70
Dosificación ajustada por peso, de las dos formulaciones pediátricas (niños
pretratados o que reciben tratamiento con nevirapina, efavirenz o
fos-amprenavir o NFV) ........................................................................................................... 71
Clases de medicamentos y las mutaciones asociadas con ellos. ............................ 80
Mutaciones para cada antirretroviral. ............................................................................. 83
Bases de datos para la interpretación de genotipos. ................................................. 84
Seguimiento clínico y cuidado médico en un niño con Infección VIH/SIDA ..... 68
Esquema de vacunación recomendado para niños con Infección VIH/SIDA. ... 09
Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades oportunistas
en niños e infantes expuestos e infectados por VIH. .................................................102
Criterios para descontinuar o reiniciar profilaxis para infecciones oportunistas
en niños infectados con VIH. ............................................................................................... 104
Recomendaciones para el tratamiento de Infecciones oportunistas en niños
e infantes expuestos e infectados por VIH ............................................................. .....106
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
xii
Figuras
-Figura 1. Probabilidad estimada de SIDA en los primeros 12 meses por edad y CD4(%)
en niños con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT ............... 24
-Figura 2. Probabilidad estimada de MUERTE en los primeros 12 meses por edad y
CD4(%) en niños con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT 52
-Figura 3. Tasa de muerte por 100 personas/año en niños mayores de 5 años con
infección VIH como marcador pronóstico ...................................................................... 25
-Figura 4. Probabilidad estimada de desarrollar SIDA en 12 meses por edad y carga viral
en niños con Infección VIH sin terapia o con monoterapia con AZT ..................... 26
-Figura 5. Probabilidad estimada de muerte en 12 meses por edad y carga viral en niños
con Infección VIH sin terapia o con monoterapia con AZT ....................................... 26
-Figura 6. Mutaciones de los análogos de timidina. ....................................................................... 81
-Figura 7. Vías de resistencia del AZT y D4T., ...................................................................................... 81
-Figura 8. Complejo de resistencia Q151M ......................................................................................... 82
-Figura 9. Complejo de inserción 69 .................................................................................................. 82
-Figura 10. Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual ..........................................125
Cuadros
Cuadro 1. Examen físico del adolescente con VIH/SIDA. ............................................................... 40
Cuadro 2. Pruebas paraclínicas para el adolescente infectado en su valoración inicial. .. 41
Cuadro 3. Esquema de cali cación para las recomendaciones de prevención y
tratamiento ................................................................................................................................122
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
1
Introducción................................................................................
Hasta hace pocos años la infección por el virus de la inmunode ciencia humana (VIH)
era invariablemente una enfermedad progresiva y mortal, y el médico se convertía
en un espectador de su historia natural, interviniendo sin éxito en la mayoría de las
ocasiones para tratar las infecciones oportunistas resultado de las fallas del sistema
inmunológico y de las escasas herramientas disponibles. Desde 1996, con los avances signi cativos en el conocimiento de la enfermedad y su terapia antirretroviral, se
evidenció un giro en las perspectivas de muchos pacientes; se desarrolla día a día
un mejor conocimiento del virus y existen nuevos y mejores medicamentos que han
aumentado la disponibilidad terapéutica; los niveles de carga viral pueden ser monitorizados, permitiendo a los médicos adoptar con rapidez una terapia.
Estos avances han hecho posible tratar e cazmente la infección por el VIH y mejorar la
salud y la supervivencia de pacientes que hasta hace pocos años estaban condenados
a morir tempranamente.
Lamentablemente la investigación en niños con infección por VIH no va al mismo ritmo
que la desarrollada en adultos. El ofrecimiento de muchos medicamentos en presentaciones pediátricas tarda mucho y no existen estudios de farmacocinética especí cos
para las diferentes edades; es necesario que la industria farmacéutica desarrolle su
mayor esfuerzo para garantizar que todos los medicamentos aprobados en adultos
sean ofrecidos simultáneamente para su uso en pediatría.
Con el impacto de la epidemia del VIH/SIDA a nivel mundial los esfuerzos y avances
para abordarla incluyen un mejoramiento en el acceso a los programas de diagnóstico,
tratamiento y prevención, tanto a nivel del país como de la región, así como un mejoramiento del método en la recolección y el cálculo de los datos estadísticos que actualmente demuestran una tendencia en la reducción del número de nuevas infecciones,
que a su vez provienen de una disminución en los comportamientos de riesgo.
Sin embargo, la magnitud de la pandemia es tal que cada día se infectan dos personas
por cada una que inicia tratamiento, con 7.000 casos nuevos, y 1000 de ellos son niños
menores de 15 años, y la coexistencia de tuberculosis que es prevenible y curable,
causa un cuarto de las muertes relacionadas con SIDA.
En la actualidad, los niños y las niñas constituyen el eje de las estrategias y las acciones destinadas a prevenir y hacer frente a las consecuencias de la epidemia. Según
algunas estimaciones, todos los días nacen mas de 1.000 bebés con VIH y muchos
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
2
mueren antes de cumplir los dos años si no reciben medicamentos. Un alto número
de madres siguen perdiendo la vida. Los adolescentes siguen infectándose con el VIH,
porque carecen de los conocimientos necesarios para protegerse, o porque no tienen
acceso a los servicios de prevención y los que se infectaron al nacer, luchan por conciliar su incipiente adultez con su condición de portadores del virus.
El reporte global de la epidemia del SIDA-2010 de ONUSIDA reveló para el 2009:
Un total de 33.3 millones (31.4 - 35.3 millones) de personas vivía con el VIH.
• Adultos: 30.8 millones (29.2 - 32.6 millones).
• Mujeres: 15.9 millones (14.8 - 17.2 millones).
• Menores de 15 años: 2.5 millones (1.6 - 3.4 millones).
Las nuevas infecciones para el año 2009 fueron 2.6 millones (2.3 – 2.8 millones):
• Adultos: 2.2 millones (2.0- 2.4 millones).
• Menores de 15 años: 370.000 (230.000 - 510.000).
Las defunciones y la distribución por edad en el último año fueron 1.8 millones (1.6 – 2.1 millones):
• Adultos: 1.6 millones (1.4 - 1.8 millones).
• Menores de 15 años: 260.000 (150.000 - 360.000).
La prevalencia en adultos, de la infección a nivel mundial, se sitúa en el 0,8% (0,7 – 0,8%).
África subsahariana continúa siendo la región donde viven más personas infectadas
por el virus, con el 69% de las nuevas infecciones, pero la incidencia ha disminuido
en más del 25% en los últimos ocho años, debido a factores como el impacto de los
programas de prevención y al curso natural de la epidemia.
La epidemia del VIH en América Latina ha cambiado poco en los años recientes. Se
mantiene estable y su transmisión sigue produciéndose en poblaciones de mayor riesgo
de exposición, entre ellas, personas dedicadas a la prostitución y hombres que tienen
relaciones sexuales con hombres sin protección; situación que es un factor importante
en las epidemias de Bolivia, Chile, Ecuador y Perú y en la mayoría de países de América
Central. Si bien es cierto que las actividades de prevención en la región se han enfocado en estas poblaciones en mayor riesgo, la prevalencia en otras poblaciones minoritarias, al igual que en el resto del mundo, ha aumentado ligeramente como es el caso
de usuarios de drogas intravenosas y personas privadas de la libertad.
• Número estimado de nuevas infecciones por el VIH en América Latina en 2009:
92.000 (70.00-120.000), lo que eleva a 1.4 millones (1.2 millones - 1.6 millones) el
total de personas que viven con el VIH en esta región.
• Fallecimientos: 58.000 personas aproximadamente (43.000 - 70.000).
En América Latina, las estadísticas del área pediátrica revelan:
• 36.000 (25.000 - 50.000) menores de 15 años con VIH viven en Centro y Suramérica.
• 17.000 (8.500 - 26.000) menores de 15 años con VIH viven en el Caribe.
• 4.300 (2.600 - 6.500) nuevas infecciones por año en Centro y Suramérica y 1.900 en el Caribe.
• 2.700 muertes (1.400 - 4.200) en menores de 15 años de edad para la región.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
3
Es indudable que se han logrado grandes avances a nivel mundial, gracias al compromiso de gobiernos, industria privada, redes sociales y población en general, como
ejemplo, en el año 2005, apenas 75.000 niños necesitados menores de 15 años recibieron tratamiento antirretroviral, hoy la cifra es 356.400 aproximadamente, es decir,
alrededor del 28% de los niños y de las niñas que lo requieren. En el 2005, vivían con
el VIH, 5.2 millones de jóvenes entre 15 y 24 años, ahora el número de jóvenes infectados se calcula en cinco millones. Antes de 2005, los niños de muchos países del
África subsahariana que habían perdido a sus dos progenitores a causa del SIDA, tenían
menos probabilidades de asistir a la escuela, hoy en casi todos los lugares estos niños
tienen más probabilidades de estar escolarizados
El VIH en las mujeres se transmite, en la mayoría de las ocasiones, por contactos con
hombres que probablemente lo han contraído mediante el consumo de drogas inyectables o de hombres que tienen sexo con hombres. La práctica de relaciones sexuales sin
protección ocasiona que las cifras de mujeres viviendo con VIH aumenten y por ende
se eleve el riesgo de transmisión a sus productos.
Para América Andina, los programas nacionales de prevención de la transmisión maternoinfantil están bien estructurados en su organización, pero a nivel regional se siguen
enfrentando problemas como el subregistro de casos, la centralización de la atención,
la falta de personal capacitado y la necesidad del fortalecimiento de las campañas de
prevención en las poblaciones de más alto riesgo.
Referencias
1. Global report: UNAIDS report on the global AIDS epidemic 2010.
2. Cervia J. The changing face of HIV infection in children. The PRN Notebook 2004; Vol
9, No. 4. www.prn.org.
3. Corporación Cientí ca Pediátrica. CALI – Organización Panamericana de la Salud.
Análisis de la situación del VIH pediátrico en la región Andina. 2004 – 2009.
4. La infancia y el Sida. Quinto Inventario de la situación 2010. Unicef. Onusida,
Organización Mundial de la Salud.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
4
Transmisión perinatal del VIH. Recomendaciones actuales sobre
la prevención en la gestante con sospecha o infección por
VIH/SIDA.....................................................................................
La mayoría de los casos pediátricos nuevos de VIH/SIDA son debidos a la transmisión
maternoinfantil de la infección. Ninguna otra intervención contra esta epidemia ha
sido tan exitosa como las estrategias para su prevención. Aunque no son claramente
conocidos los mecanismos exactos de transmisión del virus durante la gestación, sí se
conocen algunos factores asociados y de igual manera se emplean diferentes estrategias para prevenir su transmisión.
Si no se realiza ninguna intervención, la transmisión natural del VIH de madre a hijo
se calcula en 25% (13 - 43%); la infección puede ocurrir durante la gestación, el parto
o la lactancia materna, y el parto es la situación que más aporta transmisión vertical,
con 60 – 70% de los casos, seguido de la lactancia y la transmisión intrauterina, con
30 – 40% y 10 %, respectivamente.
Las labores de promoción y las inversiones a favor de los niños han tenido repercusiones positivas, y el objetivo de eliminar prácticamente la transmisión de madre a hijo,
para 2015, parece ser factible. En 2005, por ejemplo, solamente 15% de las mujeres
embarazadas seropositivas en los países de bajos y medianos ingresos recibieron medicamentos antirretrovirales para la prevención de la transmisión del VIH a sus hijos;
en 2009, 53% de embarazadas seropositivas recibieron este tipo de medicamentos para
evitar la transmisión.
A pesar de lo anterior, cada avance o cada problema que se logra solucionar va acompañado de nuevas di cultades. Existen servicios de prevención de la transmisión materoinfantil del VIH, pero no se utilizan plenamente. Se han registrado progresos hacia
la consecución de las metas, pero no han sido equitativos. Más niños reciben el diagnóstico del VIH en sus primeros años, pero no todos los progenitores o tutores recogen
los exámenes, por lo que muchos niños dejan de recibir tratamiento y corren el riesgo
de morir. Todo esto con rma que la historia de la infancia y el Sida tienen aspectos que
hacen necesario reescribirla.
Las pruebas voluntarias de diagnóstico del VIH y la asistencia psicológica a todas las
mujeres embarazadas representan el punto de partida para la utilización de los servicios de prevención de la transmisión maternofetal del VIH. La proporción de mujeres
embarazadas a quienes se hicieron pruebas de diagnóstico en los países de bajos y
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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medianos ingresos se elevó de 7% en 2005 a 26% en 2009. Para nes de 2009, en 27 de
todos los países de medianos y bajos ingresos, se había alcanzado la meta del periodo
extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el
VIH-SIDA, jada para 2010, de lograr que 80% de todas las madres gestantes se hicieran
las pruebas de diagnóstico del VIH y utilizaran los servicios de apoyo psicológico. En
America Latina y el Caribe, durante 2009, 57% de las gestantes fueron tamizadas para
VIH, mientras que en 2005 la cifra fue 29%.
Para conquistar el nuevo objetivo de eliminar virtualmente la transmisión, por parte de
ONUSIDA, a más tardar en 2015 (“eliminación virtual “ signi ca que menos del 5% de los
hijos de madres VIH positivas estén infectados) será imprescindible aplicar plenamente el enfoque global de las Naciones Unidas, que incluye la prevención primaria del VIH
entre las mujeres en edad de procrear; la prevención de los embarazos no deseados
entre las mujeres portadoras del virus; la prevención de la transmisión del virus de las
madres seropositivas a sus recien nacidos; y la prestación de apoyo, atención y tratamiento a las mujeres seropositivas, sus hijos y sus familias.
Momentos de la transmisión perinatal del VIH
El detalle cronológico de las posibilidades de transmisión vertical da evidencia de la
presencia de tejidos fetales infectados tan temprano como a las doce semanas de vida.
Según distintos modelos de estudio, la transmisión durante la gestación es más frecuente en el último trimestre del embarazo. Se debe tamizar para transmisión intrauterina a todos los hijos de madres sin examen serológico para VIH en el embarazo, con
especial énfasis en aquellas gestaciones de madres seropositivas sin control prenatal,
ausencia de terapia antirretroviral durante la gestación o con presencia de factores de
riesgo obstétrico, viral, o ambos. Un niño se considera infectado in utero si los resultados de los exámenes virológicos (PCR para VIH RNA o DNA) son positivos en las primeras 48 horas de nacido, lográndose identi car cerca del 40% de los niños positivos
con esta prueba. No se debe usar la sangre de cordón umbilical para su diagnóstico,
puesto que podría estar contaminada con sangre materna que alteraría los resultados
virológicos. En un estudio prospectivo de 271 niños VIH positivos, usando PCR DNA, se
corrobora esta a rmación, ya que el 38% se encontró positivo en las primeras 48 horas
de vida, el 93% fue positivo a los 14 días y 98% lo fue al mes de edad.
La patogénesis, en el caso de la infección intrauterina, no se comprende bien, pero
parece ser secundaria a diversos procesos como microtransfusiones de sangre materna
que terminarían en la circulación fetal o infección secuencial de las diferentes capas
placentarias, como también se asocia al paso transplacentario del virus en condiciones como corioamnionitis, infección de células trofoblásticas que expresan receptores
CD4.
Es importante mencionar que los factores de riesgo de mayor peso en el proceso de
transmisión intrauterina están de nidos con la presencia de altas cargas virales de VIH
en la madre y el inicio tardío, después de la semana 28, de la terapia antirretroviral en
la gestante.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
6
La transmisión intraparto es la forma que más aporta infección vertical del VIH. Se
conoce que los partos por vía vaginal ofrecen mayor riesgo de infección debido a aspiración de secreciones vaginales, además es conocido que el VIH presenta una compartimentalización en ciertos uidos, representando esto niveles de carga viral distintos a
los encontrados en sangre materna. Además, con la infección de células de placenta,
el contacto con sangre materna y la infección ascendente del tracto vaginal, se explicaría el riesgo aumentado de transmisión cuando la membranas uterinas se rompen a
más de cuatro horas antes del parto y también con la relación de mayor probabilidad
de infección del primer gemelo en nacer. En países en vía de desarrollo, se ha asociado
la de ciencia de vitamina A con un mayor riesgo de infección para el recién nacido,
muy probablemente como resultado de la reducción en las funciones antimicrobianas
de las células epiteliales en el aparato gastrointestinal.
Después del parto, la siguiente fuente de infección puede ser la lactancia materna,
particularmente en las mujeres que se han infectado posnatalmente, y que infortunadamente representan un fracaso en la estrategia de la prevención perinatal en una
madre con diagnóstico negativo durante el embarazo. Ha sido claramente demostrado
el desempeño primordial de la transmisión por la leche materna y se calcula en 27%
(IC 95%: 6 – 61%), cifra que aumenta a 29% en madres que han adquirido la infección
posnatalmente (IC 95%: 16 – 42%), con mayor riesgo de transmisión en madres con
infección recientemente adquirida, debido a la elevada carga viral del síndrome retroviral agudo materno, sin embargo, el riesgo existe mientras se presente exposición a la
leche materna (75% para los primeros seis meses de edad). Se asocian adicionalmente
a esta ruta de transmisión factores como la presencia de macrófagos infectados por
virus con tropismo por correceptores CCR5 en el calostro y en leche temprana, la ausencia de IgM anti-VIH e IgA en este líquido y la compartimentalización del VIH entre la
sangre y la leche materna, que no hace posible su predicción por las viremias plasmáticas a pesar una adecuada administración de terapia antirretroviral.
Finalmente, factores ambientales como tabaquismo, alcoholismo, abuso de sustancias
psicoactivas y otros factores socioculturales, pueden afectar la incidencia de transmisión al recién nacido, al estar comprometida la capacidad de compromiso de la gestante con la toma adecuada y responsable de sus medicamentos.
Tabla 1. Factores que modi can la transmisión vertical de VIH.
Factores
Determinantes
Maternos
Ausencia de tratamiento antirretroviral, SIDA en estadios clínicos avanzados, cifras bajas de CD4 y altos
CD8, ETS, tabaquismo, sustancias psicoactivas, de ciencia de vitamina A, asusencia de anticuerpos
maternos antiVIH especí cos.
Virales
Carga viral elevada, VIH-1 frente al VIH-2, tropismo viral por macrófagos y monocitos.
Obstétricos
Duración prolongada de ruptura prematura de membranas, trabajo de parto prolongado, coriomnionitis,
abruptio placentae, parto vaginal, procedimientos invasivos,
Neonatales
Primer gemelo, prematurez.
Posparto
Lactancia natural o mixta.
Socioculturales
Estigma, discriminación, menor acceso a servicios de educación y salud sexual y reproductiva.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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Enfoque inicial de la prevención de la transmisión perinatal
Los médicos generales, los médicos ginecoobstetras y demás encargados de los cuidados de la madre durante la gestación, deben tener como objetivo primordial el diagnóstico temprano de infección por VIH en las gestantes, mediante herramientas de
intervención como la educación en salud sexual y reproductiva y una adecuada consejería pre y postest para el tamizaje con prueba de ELISA VIH, para conocer su estatus
serológico, brindar recomendaciones sobre terapia antirretroviral en casos positivos, el
modo de parto, la evitación de la lactancia materna e informar sobre el resultado de la
intervención en su hijo. La prueba de Elisa debe realizarse en el primer control prenatal o en el momento del parto si no se ha realizado y debe repetirse durante el tercer
trimestre si la madre tiene factores de riesgo para adquirir la infección recientemente,
tales como abuso de sustancias, nuevos compañeros sexuales durante la gestación o
nuevas ETS. En caso de no tener tamizaje, se solicitará una prueba rápida y si ésta es
positiva, se inicia manejo por protocolo sin esperar el resultado de la prueba con rmatoria, tipo Western Blot VIH 1 – 2, la cual debe ser obligatoria y no debe ser realizada
con Elisa. De la misma forma, debe realizarse un manejo interdisciplinario entre el
ginecoobstetra y el experto en infección por VIH, para obtener el mejor resultado en la
gestante y su producto, teniendo en cuenta que la cesárea y la terapia pro láctica con
antirretrovirales pueden, casi por completo, eliminar la transmisión vertical del VIH.
En 1994, con el uso de pro laxis con zidovudina (AZT) intravenosa en el protocolo
076, se alcanzó uno de los más importantes logros en la prevención de la transmisión
vertical del VIH, reduciendo el riesgo de nuevas infecciones en 70%. Se ha demostrado ampliamente que la terapia antirretroviral triple administrada a la madre antenatalmente se ha asociado con una disminución en la transmisión a menos de 2%.
Sin embargo, fallas en el cuidado prenatal (ausencia del tamizaje para VIH/Sida) o su
ausencia en él, la pobre adherencia a la terapia antirretroviral y, de forma importante,
la di cultad para el acceso universal, permiten que en países en desarrollo sigan
ocurriendo infecciones perinatales que representan oportunidades perdidas y barreras
en la prevención de nuevas infecciones.
La zidovudina es el pilar fundamental, dentro del arsenal terapéutico, en la prevención de transmisión vertical, ya que ha demostrado intervenir en los mecanismos de
infección en madre e hijo. En la pro laxis antirretroviral pre e intraparto, debe ser
administrada a toda gestante puesto que disminuye las cargas virales maternas detectables, disminuye la presencia del virus en secreciones vaginales y, de igual modo,
tiene bene cio aun en madres con cargas virales inferiores a 1.000 copias/mL. En el
feto, debido a su paso a través de la barrera placentaria, permite alcanzar concentraciones terapéuticas en la circulación fetal, generando así una pro laxis preexposición,
lo que con ere protección durante la exposición del producto en el parto a microtransfusiones por la actividad uterina y a secreciones vaginales del canal del parto que
entrarían en contacto con las mucosas del hijo y que podrían ser deglutidas durante
su nacimiento.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
8
Reglas básicas a seguir para evitar la transmisión maternofetal del VIH
En toda gestación seropositiva, el médico debe asumir acciones para disminuir la transmisión maternofetal del VIH, así:
1. Consejería sobre la importancia del tamizaje para infección por VIH, a toda gestante
en etapas tempranas de embarazo.
2. Toda gestante con VIH tiene indicación de recibir terapia antirretroviral, independientemente de su carga viral, incluyendo uno o más antirretrovirales que atraviesen la
barrera placentaria adecuadamente, iniciando idealmente después de la semana 12,
si es de recién diagnóstico, o antes de la semana 28, ya que es más efectiva que
aquella que se administra después de la semana 36. En ausencia de un control
prenatal adecuado, o ante una prueba rápida positiva, debe iniciarse tratamiento
antirretroviral lo más pronto posible y luego efectuar la prueba con rmatoria.
3. Durante su embarazo, se administrarán antirretrovirales igual que a la mujer no
embarazada, según los criterios inmunológicos y clínicos, evitando uso de medicamentos con potencial teratogénico en el primer trimestre, como el efavirenz (EFV).
4. Evaluación del grado de inmunode ciencia existente:
a. Carga viral inicial, luego entre las 2 y 6 semanas después de iniciar o cambiar
esquema antirretroviral, bimensualmente hasta alcanzar la indetectabilidad y
entre las semanas 34 – 36 para planear el modo de parto.
b. CD4 trimestral. Los CD4 iniciales permitirán plani car la continuidad de la terapia antirretroviral, por necesidad de la salud materna. Los posteriores recuentos de CD4 valorarán la efectividad de la terapia en curso.
5. Los regímenes en combinación de la terapia antirretroviral, son más efectivos que
los basados en monoterapia para reducir la transmisión vertical.
6. Siempre que sea posible, se recomienda el uso de zidovudina (AZT) como parte
del esquema de tratamiento materno, excepto si existe resistencia documentada o
intolerancia.
7. Valorar la necesidad de pro laxis contra infecciones oportunistas.
8. Conocer la historia de antirretrovirales previos y su toxicidad e intolerancia presentada en sus esquemas.
9. Conocer las pruebas de resistencias a antirretrovirales previas y se realizarán estas
pruebas en caso de detectarse carga viral positiva.
10. Tamizaje para Hepatitis B y Hepatitis C.
11. Ultrasonido para valorar edad gestacional obstétrica y anatomía y bienestar fetal.
12. Educación a favor de disminuir factores de riesgo materno, tales como suspender
el consumo de cigarrillo, alcohol y demás sustancias psicoactivas, tratamiento de
infecciones del tracto genital, uso de preservativos mientras esté en embarazo.
13. Educación, refuerzo y vigilancia de la adherencia a la terapia antirretroviral,
mediante una comunicación cordial, clara y amable, donde queden establecidos
los bene cios y riesgos para la madre y el feto de la terapia. La decisión nal sobre
el esquema a utilizar debe ser de la paciente, con un adecuado asesoramiento e
información provista por un especialista en el tratamiento de la infección por VIH.
14. La administración de pro laxis intraparto y posparto muestran efectividad si se
hacen en forma conjunta, mientras que solo la parte intraparto sin intervención en
el neonato, no se demuestra ningún impacto en la transmisión vertical.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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15. Toda mujer con infección por VIH debe recibir AZT intravenoso intraparto, independientemente de su esquema anteparto, para reducir la transmisión vertical. Para
mujeres con resistencia al AZT y que su esquema anteparto no lo incluya, deben
recibirlo, exceptuando aquellas mujeres con hipersensibilidad documentada al AZT.
La zidovudina se administra en infusión continua durante el trabajo de parto o en
el preoperatorio de su cesárea, al menos tres horas antes de la evacuación, a una
dosis de carga inicial de 2 mg/kg intravenosa, a ser administrada en una hora y
luego continuar en infusión continua de 1 mg/kg/hora. Además, si previamente
venía tomando otros antirretrovirales en combinación con AZT, los otros componentes deben ser administrados por vía oral, mientras dure la pro laxis.
16. La nevirapina puede ser parte de la terapia antirretroviral combinada, si el recuento
de CD4 maternos iniciales son menores de 250 células, en caso contrario, podrá ser
utilizada solo si los bene cios superan a los riesgos.
17. La cesárea se considera como el procedimiento de elección en la semana 38, especialmente cuando la última carga viral de la semana 36 sea igual o mayor de 1.000
copias/mL. En la paciente que durante el embarazo ha recibido terapia altamente
efectiva y llega al parto con carga viral indetectable, no existe su ciente información si la cesárea le ofrecería algún bene cio, sin embargo, se ha documentado
entre 1.2% y 1.5% de transmisión por parto vaginal en mujeres con terapia antirretroviral, además, el riesgo de transmisión aumenta si el trabajo de parto se llegase
a complicar. Estas razones conllevan a que se discuta con la paciente los riesgos
y bene cios de la cesárea, además la morbilidad asociada al procedimiento. Si
ocurre ruptura de membranas previa a la semana 37, la decisión de cesárea debe
estar basada en la edad gestacional, carga viral, tratamiento antirretroviral actual
y evidencia de infección obstétrica, en conjunto con el neonatólogo.
Tabla 2. Clasi cación de antirretrovirales según riesgo potencial (FDA).
Droga
Paso trasplacentario
Carcinogénesis a largo plazo en animales
Categoría FDA
ZIDOVUDINA (AZT)
Sí
Sí. Tumores vaginales en roedores.
C
LAMIVUDINA (3TC)
Sí
No. Embriotoxicidad en conejos.
C
DIDANOSINA (ddI)
Sí
No.
B
ESTAVUDINA (d4T)
Sí
Sí. Tumores hepáticos en roedores.
C
ABACAVIR (ABC)
Sí
Sí. Tumores genitales y hepáticos en roedores.
C
TENOFOVIR (TDF)
Sí
Sí. Tumores hepáticos en ratones.
B
LOPINAVIR/RITONAVIR (LPV/r)
Sí
No.
C
SAQUINAVIR (SQV)
No
No.
B
ATAZANAVIR (ATV)
Sí
Sí. Tumores hepáticos en ratones.
B
NELFINAVIR (NFV)
No
Sí. Tumores tiroideos en roedores.
B
EFAVIRENZ
Sí
Sí. Tumoraciones hepáticas y pulmonares en ratones.
D
NEVIRAPINA (NVP)
Sí
Desconocido.
B
A
B
C
D
Estudios bien controlados en mujeres embarazadas no han demostrado que exista riesgo para el feto cuando son utilizados
en el primer trimestre de embarazo.
Existen estudios en animales que no han logrado encontrar riesgo al feto, pero no se han efectuado estudios en mujeres
embarazadas.
La seguridad en mujeres embarazadas no ha sido determinada, estudios en animales pueden ser positivos para riesgo fetal
o no han sido desarrollados y la droga no debe ser usada a menos que los bene cios esperados superen los potenciales
peligros para el feto.
Existen evidencias de riesgo para el feto, basadas en estudios de investigación, pero los potenciales bene cios del uso de
la droga en embarazadas pueden ser aceptables a pesar de los riesgos potenciales.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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18. Educación acerca de la suspensión de la lactancia materna siempre que sea posible, evitando alimentación mixta.
19. Brindar consejería sobre plani cación familiar y prevención de otras ETS.
Debido a la falta de datos en humanos, podría ser útil tener en cuenta la clasi cación
FDA de los agentes antirretrovirales, según su riesgo potencial. Es importante señalar
que estos datos surgen en su mayoría de estudios preclínicos in vitro y en modelos
animales, cuyo valor predictivo sobre los efectos en humanos es desconocido.
Intervención no farmacológica
La cesárea electiva ha sido usada como una aproximación no farmacológica para reducir la transmisión maternofetal. Debido a que durante las contracciones uterinas se
presentan microtransfusiones de aproximadamente 3 mL de sangre de la madre al feto,
se recomienda practicar cesárea electiva antes del inicio del trabajo de parto, cuyos
bene cios han sido claramente demostrados en diferentes estudios. En un modelo de
análisis multivariante, el riesgo de transmisión fue 5 veces menor en caso de cesárea
electiva que en caso de cesárea emergente o de parto vaginal. Los resultados de éste
y otros estudios son coherentes con la observación de que la mayoría de los casos
de transmisión vertical ocurren periparto tras la exposición del feto a la sangre de la
madre y a las secreciones vaginales o por exposición a la sangre materna debido a
microheridas en la placenta durante el preparto. Por tanto, la cesárea realizada antes
del inicio del preparto y de la ruptura de membranas puede proporcionar un bene cio
claro al disminuir los riesgos de exposición a los uidos maternos infectados.
Complicaciones obstétricas
Las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo aumentado de aborto espontáneo
que se asocia directamente con el estadio de la enfermedad e inversamente con el
número de CD4 y el tiempo de progresión de la infección. La introducción de Terapia
antirretroviral altamente efectiva, se asocia en estudios europeos a un incremento de
la prematuridad. La cohorte suiza describe un aumento de la prematuridad en mujeres
tratadas con terapia antirretroviral, tanto si ésta incluye inhibidores de la proteasa (IP)
como si no (OR 2,7 y 2,3, respectivamente). El Grupo Colaborativo Europeo a su vez,
también encuentra asociación entre prematuridad y tratamiento antirretroviral, aun
después de ajustarlo por número de CD4 y uso de drogas ilegales. El mismo grupo,
en un estudio reciente, encuentra una mayor asociación con prematuridad grave (<34
semanas) cuando el tratamiento se inicia antes del embarazo, siendo el OR igual a 4,41.
Las cohortes americanas, sin embargo, no encuentran diferencia entre las mujeres
tratadas con zidovudina sola y las tratadas con antirretrovirales en el estudio PACTG
185. Tampoco en el WITS (Women and Infants Transmission Study) se encuentran diferencias entre mujeres tratadas, ya sea con zidovudina sola o con terapias combinadas
con o sin IP. En un estudio comparativo reciente entre dos cohortes europeas y una
norteamericana, se asoció el uso de TAR con un riesgo aumentado de parto prematuro
en los grupos europeos, pero no en el norteamericano. Al evaluar compartidamente los
datos de los 19.585 pacientes participantes en la revisión, la heterogeneidad del riesgo
de parto pretérmino entre los grupos desapareció cuando se analizó TAR combinado
frente a terapia dual en la gestante, demostrando que existe un RR de 1.5 de parto
prematuro con el uso de TAR.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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El Grupo Colaborativo Europeo reportó que en 11 países europeos con 36 hospitales
participantes en el estudio, la preeclampsia es la complicación del embarazo más
frecuentemente observada en mujeres con terapia antirretroviral combinada; igualmente, encuentra un aumento de la tasa de anormalidades congénitas y fetos muertos
por los hospitales analizados. En contraste, el grupo de Toumala, en la cohorte WITS,
encuentra un descenso del número de muertes intrauterinas en mujeres tratadas con
antirretrovirales.
Desinfección vaginal y transmisión maternofetal
Se ha planteado la posibilidad de que la desinfección del área vaginal de embarazadas
infectadas por VIH reduciría la posibilidad de que sus hijos adquirieran la infección. No
se encontraron evidencias por los autores de múltiples estudios comparativos controlados que hicieron uso de la desinfección vaginal frente a placebo o ninguna intervención, en la tasa de transmisión intraparto del VIH al neonato, ni se asociaron eventos
adversos en caso de intervención en la madre o en su recién nacido que se relacionaran con cambios en la morbilidad o mortalidad de madre y recién nacido. Los autores
del metanálisis concluyen que debido al bajo costo y a la simplicidad de la intervención
se necesitarían estudios aleatorizados a mayor escala poblacional para poder asociar
algún bene cio de esta pauta pro láctica.
Pautas generales del uso de antirretrovirales en la gestante VIH (+) según recomendaciones internacionales y nacionales.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en sus recomendaciones en “Medicamentos
antirretrovirales para el tratamiento de las gestantes y la prevención de la infección
por VIH en niños” en su versión 2010, establece dos escenarios de intervención terapéutica para las gestantes, según la necesidad o no de terapia antirretroviral por su
salud, basados en el recuento de CD4 o el estadio clínico OMS con un régimen triple de
medicamentos o la opción de monoterapia desde la semana 14 con AZT.
Por otra parte, las Guías del Instituto Nacional de Salud de EE.UU., de mayo 2010, en
las recomendaciones para el uso de drogas antirretrovirales en la gestante infectada
por VIH, aclara que la recomendación de su panel es administrar terapia antirretroviral
combinada anteparto, porque son regímenes más efectivos que las monoterapias, en
la reducción de la transmisión perinatal. Además, el uso de monodosis de nevirapina
intraparto no es aconsejable puesto que no se ha encontrado mayor bene cio en la
prevención de la transmisión si se ha administrado un régimen completo antenatalmente, generando el riesgo de resistencias a este medicamento y a su grupo en la
madre, para su posterior tratamiento antirretroviral. El inicio de la terapia en gestantes
positivas, quienes requieren de tratamiento por su propia salud debe ser de inmediato, incluyendo aquellas gestantes que se diagnostican durante el primer trimestre,
evitando el uso de efavirenz. Estos esquemas deben ser iniciados, siempre que sea
posible, según los resultados de pruebas de resistencia, realizadas en el momento del
diagnóstico. Para aquellas que no inician terapia por su salud, se aconseja que podría
considerarse iniciar pro laxis después del primer trimestre, de igual forma, se considera controversial el uso de monoterapia con AZT para aquellas pacientes con cargas
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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virales menores de 1.000 copias. Los medicamentos recomendados como primera línea
por estas guías, son la combinación de AZT, 3TC y LPV/r o NVP, los regímenes alternativos podrían incluir opciones como ABC, Didanosina (ddI), Atazanavir/Ritonavir (ATV/r),
Indinavir/Ritonavir (IDV/r), Saquinavir/Ritonavir (SQV/r) y Nel navir (NFV).
A pesar de que se han publicado y se llevan a cabo estudios con intervenciones
terapéuticas anteparto e intraparto con diversas monoterapias o terapias duales en
evaluaciones de costo/bene cio, las combinaciones de medicamentos antirretrovirales
durante la gestación han demostrado ser más útiles que los regímenes de monoterapia
en la reducción de la transmisión maternoinfantil y por lo tanto, deben ser el estándar
de tratamiento en estas situaciones. Si bien es cierto que la OMS considera el uso de
monoterapia antenatal en casos muy seleccionados, es bien sabido que esta recomendación está sugerida para escenarios donde el acceso de las gestantes a los antirretrovirales es limitado por recursos clínicos, políticas de salud o costos de la intervención.
Afortunadamente, en Colombia, mediante el Plan Nacional de Salud Pública, dentro
del marco de la Estrategia de Prevención de la Transmisión Maternoinfantil del VIH,
tenemos acceso a antirretrovirales para las gestantes; la monoterapia no es considerada una opción terapéutica, independiente de la necesidad de administrar terapia por
salud materna.
Resumen de las recomendaciones de manejo, según los diferentes escenarios
clínicos, para disminuir la transmisión maternofetal
Mujer embarazada VIH positiva, recibiendo tratamiento antirretroviral:
• Continuar tratamiento antirretroviral.
• Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratogénicas, especialmente durante el primer trimestre.
• Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
• Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
• Si la mujer requiere tratamiento, los medicamentos no deberían suspenderse en el
primer mes.
• Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
• Programar cesárea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
• Recién nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer embarazada VIH positiva, sin tratamiento antirretroviral con indicación para recibirlo:
• Se recomienda el examen de resistencia antirretroviral antes del inicio de la terapia
(siempre que sea posible).
• AZT debe ser parte del esquema (a menos que haya contraindicación clara).
• Nevirapina puede ser parte del tratamiento si los CD4 son menores de 250. Si los
CD4 son mayores de 250 solo podrá ser empleada si los bene cios superan los
riesgos.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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• Si existe indicación de iniciar tratamiento antirretroviral triple, éste debe ser iniciado
aún en el primer trimestre.
• Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
• Programar cesárea para la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
• Recién nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer embarazada VIH positiva, quien ha recibido tratamiento antirretroviral en embarazos
anteriores pero en el momento del embarazo no la requiere y no la recibe:
• Obtener historia anterior.
• Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
• Iniciar tratamiento antirretroviral triple, preferiblemente basado en el examen de
resistencia (siempre que sea posible).
• Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratogénicas, especialmente durante el primer trimestre.
• Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
• Continuar tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
• Evaluar la necesidad de continuar tratamiento antirretroviral posparto. Si no hay
indicación para continuar tratamiento antirretroviral posparto, se deben descontinuar los No Análogos de Nucleósidos siete días antes de suspender los Análogos de
nucleósidos.
• Programar cesárea a la semana 38 si la carga viral permanece mayor a 1.000
copias.
• Recién nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Mujer VIH positiva en trabajo de parto sin tratamiento antirretroviral:
• AZT en infusión continua durante el trabajo de parto.
• Recién nacido: 3 dosis de Nevirapina, la primera al nacimiento, la segunda a las 48
horas y la tercera a las 96 horas, combinada con AZT por 6 semanas.
Mujer VIH positiva sin tratamiento y quien no lo requiere. Madres con cargas virales menores
de 1.000 copias:
• Obtener examen de resistencia antes de iniciar terapia (siempre que sea posible).
• El tratamiento antirretroviral combinado es recomendado como pro laxis.
• Se puede considerar retardar el inicio de la terapia triple hasta el segundo trimestre
del embarazo.
• Evitar el uso de Efavirenz y otras drogas potencialmente teratogénicas, especialmente durante el primer trimestre.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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• Evitar combinaciones con conocidos efectos negativos sobre la salud materna
(d4T+ddI).
• Se recomienda, mientras sea posible, el uso de AZT como parte del esquema de
tratamiento.
• El uso de AZT como monoterapia es controvertida, pero pudiese ser considerada,
solo cuando la madre se oponga a la terapia combinada.
• Continuar el tratamiento antirretroviral intraparto (AZT en infusión continua durante
el trabajo de parto, mientras otros antirretrovirales pueden ser administrados
oralmente).
• Programar cesárea para la semana 38 si la carga viral permanece superior a 1.000
copias.
• Recién Nacido: AZT por seis semanas, iniciando en las primeras 12 horas de vida.
Vía de Nacimiento
Madre infectada, recibiendo terapia antirretroviral con carga viral indetectable:
• En este caso, el bene cio de la cesárea electiva no es claro ya que el peligro de transmisión vertical, en parto vaginal con carga viral indetectable, es menor de 2%.
Madre infectada, quien había escogido nacimiento por cesárea, pero inicia trabajo de parto:
• Iniciar administración de AZT intravenoso.
• Si el nacimiento es inminente, se permitirá el parto vaginal, considerándose el
empleo de oxitocina.
• Si se espera un trabajo de parto prolongado, se puede considerar operación cesárea. El riesgo de transmisión vertical se incrementa si el tiempo de ruptura de
membranas es mayor de 4 horas.
Cuidados del Neonato expuesto
Los niños nacidos de la madre VIH positiva requieren:
1. Pro laxis antirretroviral (PAR) para prevenir la infección por VIH.
2. Evaluación paraclínica para monitorizar la toxicidad de la PAR.
3. Pruebas virológicas (Carga viral de ARN por PCR o ADN proviral) para identi car la
presencia o ausencia de la infección VIH en el lactante.
4. Proveer recomendaciones de opcionesde alimentación ala lechematerna,comoson
las fórmulas infantiles maternizadas, si el suministro de la misma es asegurado.
5. Seguimiento para instaurar la terapia pro láctica para prevenir Neumonía por
Pneumocystis jiroveci.
6. Formular su esquema de inmunización según su edad y condición virológica.
7. Vigilar el desarrollo psicomotor del recién nacido.
8. Identi car otras afecciones, incluyendo infecciones o toxicidad por medicamentos.
9. Tamizaje a familiares con riesgo de VIH.
10. Soporte y consejo para padres y cuidadores.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
15
11. Educación de alto nivel con respecto a la enfermedad, opciones, cuidados generales
y especí cos y según los posibles desenlaces, acompañamiento continuo y grupo
de apoyo.
La prevención del VIH perinatal de nitivamente requiere de la coordinación de los
profesionales que atienden a la madre y al neonato. Si la madre carece de tamizaje
previo, debe realizarse una prueba rápida, que en caso de ser positiva debe con rmarse con una prueba con rmatoria. El inicio de la pro laxis en el recién nacido no
debería esperar el resultado de la prueba con rmatoria. De igual forma, la Zidovudina
intraparto/neonatal es recomendada, independiente de la resistencia antirretroviral. La
pro laxis consiste en Zidovudina (AZT), cuyas dosis son:
• Dosis AZT para recién nacido a término: 4 mg/kg vía oral cada 12 horas por las
primeras 6 semanas de vida. Si es el caso de administración intravenosa, la dosis
es de 1.5 mg/kg cada 6 horas.
• Dosis AZT para recién nacido prematuro < 35 semanas: 2 mg/kg vía oral cada 12
horas (o 1,5 mg/kg cada 12 horas), incrementando a 2 mg/kg cada 8 horas a las dos
semanas de vida si el recién nacido es mayor de 30 semanas de gestación al nacimiento, o a las cuatro semanas de edad si es menor de 30 semanas de gestación
al nacimiento.
En circunstancias especiales en el recién nacido, se puede considerar utilizar otros
medicamentos antirretrovirales, además de la Zidovudina, como pro laxis en conjunto
con el experto en VIH/SIDA. Tales situaciones podrían ser:
Tabla 3. Cuidado del niño expuesto a VIH (0-6 meses).
Edad
Neonato
Historia Clínica completa
x
Valorar riesgo de otras infecciones asociadas
x
Pro laxis antirretroviral
x
4 ss
6 ss
x
x
x
x
2m
3m
x
x
6m
x
6 ss
x
PCR ARN o ADN VIH
Hemograma y Per l metabólico
x
Inmunizaciones
x
Crecimiento y Desarrollo
x
Leche de fórmula
x
Prueba rápida**
x
Lactato sérico
*
x
Si se con rma diagnóstico, iniciar TAR.
Pro laxis para P. jiroveci*
Tamizaje familiar
4m
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Si hay síntomas clínicos de causa desconocida.
x
Si es reciente el diagnóstico .
Se inicia entre 4 a 6 semanas y se suspende cuando se descarta la infección por VIH, si el lactante está infectado debe
mantenerse la pro laxis.
** Si el VIH materno es desconocido, si es (+) debe con rmarse con prueba de nitiva.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
16
• Neonatos hijos de madres que recibieron medidas farmacológicas adicionales como
el uso de Nevirapina intraparto por supresión viral subóptima, a pesar de TAR
anteparto.
• Neonatos hijos de madres que sólo recibieron medicamentos intraparto, como AZT
y Nevirapina monodosis.
• Neonatos hijos de madres que no recibieron intervención farmacológica ante o
intraparto.
• Neonatos hijos de madres con infección VIH resistente.
En caso de ser necesario por las situaciones nombradas, se recomienda el uso de
Lamivudina (3TC) con dosis de 2 mg/kg/dosis cada 12 horas por una semana, mientras
disminuyen los niveles de Nevirapina administrados intraparto.
Consideraciones en países pobres o que no tienen disponibilidad de fórmulas
maternizadas
En países pobres hay su ciente evidencia que sugiere que evitar o descontinuar la
lactancia materna es peligroso para la salud infantil, elevando la mortalidad inherente
a infecciones o desnutrición. Existe evidencia que la administración de terapia antirretroviral en la madre y la lactancia materna exclusiva por 6 meses se ha reducido en
forma e ciente la transmisión de VIH, con tasas de transmisión a los 6 meses de 4%,
riesgo de transmisión que se aumenta en 10 veces cuando se adiciona alimentación
mixta con sólidas y en 18 veces cuando se adiciona alimentación con biberón.
El estudio Amata, realizado en Ruanda, se administró tratamiento antirretroviral a
todas las gestantes seropositivas desde el segundo trimestre hasta un mes después
de suspender la lactancia y no se observó diferencia al compararse con la alimentación
con fórmula en términos de transmisión, desarrollo psicomotor, morbilidad y mortalidad. En un estudio realizado en Tanzania se encontró que la tasa de transmisión con
terapia antirretroviral a las 25 semanas fue de 0,9%. Sin embargo, es necesario tener
más estudios para cuanti car la adquisición de virus VIH con mutaciones de resistencia
así como la toxicidad que implica la terapia antirretroviral durante la lactancia. También
se ha observado que la leche materna puede ser “segura” si se hierve y que además
no pierde sus bene cios inmunológicos, medida que ha sido aceptada en la comunidad
de escasos recursos.
Por tanto, en regiones con pocos recursos se presenta el dilema ya que la diarrea y
otras condiciones como la desnutrición ocupan un importante renglón en la mortalidad infantil. Lo ideal es asegurar una alimentación con fórmulas maternizadas acompañadas de educación y en caso de no cumplir a cabalidad este acceso a fórmulas
maternizadas debe evitarse el uso combinado de fórmulas y leche materna, es una
situación con resultados desalentadores y en la mayoría de los escenarios es peor que
la lactancia materna exclusiva. Deber ser la madre entonces, en conjunto con las ofertas del sistema de salud, quien elija la mejor opción según sus características de vida
y el contexto sociocultural de cada población.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
17
El suministro de fórmulas infantiles ya es contemplado por la ley en la mayoría de
países de América Latina, lo que asegura un mejor estado nutricional, siempre acompañado obviamente de otras estrategias como AIEPI que optimizan el cuidado de la
población infantil.
Con el objetivo de evitar la transmisión maternoinfantil, la OPS/OMS recomienda evitar
la lactancia materna siempre y cuando esta opción sea aceptable, factible, asequible,
sostenible y segura (AFASS). En Colombia, según la Estrategia de Prevención de la
Transmisión Materno Infantil del VIH, todos los niños hijos de madres con VIH deben
recibir leche de fórmula, de manera gratuita, durante los primeros seis meses de vida.
Las madres deben recibir consejería y apoyo por lo menos durante los dos primeros
años de vida del niño, con el n de asegurar una alimentación completa, equilibrada,
su ciente y adecuada, de igual forma que la consejería debe incluir la información de
cómo preparar adecuadamente la leche de fórmula.
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Beltrán SJ, López P, Sierra A.
19
Infección por VIH/Sida en la edad pediátrica..............................
Historia natural
En la actualidad se distinguen dos formas de presentación de la infección VIH en el
niño:
1. De inicio precoz, las primeras manifestaciones clínicas aparecen en los primeros
meses de vida (entre 4-8 meses), con encefalopatía, neumonía por P. Jirovenci,
síndrome de desgaste (falla de crecimiento, ebre, hepatoesplenomegalia, diarrea)
e infecciones bacterianas recidivantes. El período de incubación es corto, con edad
media de diagnóstico de Sida a los 12 meses y tasa de supervivencia baja, con
mortalidad antes de los tres años.
2. De curso lentamente progresivo, con inicio tardío de los síntomas y entre cuyas
manifestaciones clínicas se destaca neumonía intersticial linfoidea, linfadenopatías, hipertro a parotidea e infecciones bacterianas. El período de incubación es
más prolongado, con edad media del diagnóstico tres años.
En el momento se acepta que en el grupo de inicio precoz, la enfermedad progresa
rápidamente porque el virus es transmitido a través de la placenta, quizá en el primer
trimestre, lo que le da tan pésimo pronóstico. El segundo patrón con el curso lentamente progresivo, la enfermedad progresa más lentamente y puede re ejar la infección
alrededor del nacimiento.
Diferencias en las manifestaciones clínicas niño-adulto
Aunque muchas de las manifestaciones de la infección por VIH en el niño guardan
similitud con las del adulto, existen diferencias que es importante resaltar:
1. Como se ha mencionado, la transmisión en niños, en el 95% de los casos es vertical, por lo tanto, la duración, la vía y la intensidad de la exposición pueden ser
factores importantes que marquen la velocidad con que se desarrollen los síntomas de la infección y pueden ser la primera diferencia entre niños y adultos.
2. El grado de alteración de la inmunidad primaria o el grado de madurez inmunológica en el momento de la infección por VIH es el segundo factor de diferencia entre niños y adultos. Los adultos desarrollan la infección después de haber
organizado un sistema inmunitario experimentado y con capacidad de respuesta;
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
20
tienen linfocitos de memoria y pueden responder a múltiples retos infecciosos.
Por el contrario, el feto o recién nacido infectado sufre una progresiva destrucción
del timo, que es fundamental para el desarrollo de futuras respuestas adecuadas. Además, otros componentes del sistema inmunitario son afectados tempranamente, por lo que el paciente pediátrico puede tener una inmunode ciencia
más profunda y más completa que el adulto, abarcando no únicamente inmunidad
celular sino también inmunidad humoral, lo que explica la mayor predisposición
del niño a presentar infecciones bacterianas a repetición, situación que no es muy
frecuente en el adulto.
3. La mayoría de las infecciones pediátricas de carácter oportunista representan una
infección primaria, mientras que en los adultos, con mayor probabilidad, es la reactivación de una infección latente, que se mani esta con la depresión del sistema
inmune secundaria a la infección VIH. Por el contrario, las infecciones oportunistas
en niños con SIDA son menos frecuentes que en el adulto, pero cuando aparecen
pueden ser más graves. Ejemplo, con P. jirovenci hay una sobrevida en adultos del
50%, pero sólo del 25% en los niños.
4. La diferencia entre la incidencia de otras enfermedades también puede relacionarse con factores tisulares dependientes de la edad. El sarcoma de Kaposi es raro
en niños. Por el contrario, entre los homosexuales, con la infección, el sarcoma de
Kaposi es la enfermedad oportunista neoplásica más común. Se puede explicar
este hecho por las diferencias en el número y capacidad funcional de las células
dérmicas u otros factores en los lactantes, comparados con los adultos.
Referencias
1. Beltrán S. Infección VIH en pediatría. Colombia: ACIN (Asociación Colombiana de Infectología), 2007.
2. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: François-Xavier Bagnoud
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Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov
3. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National
Resource Center at the François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA);
and the National Institutes of Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.
November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov.
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of Pediatrics 2006; 396
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
21
Clasi cación de la Infección VIH/SIDA en pediatría.....................
Parámetros clínicos
La clasi cación clínica de la Infección VIH/Sida en niños no sólo es útil para clasi car
la enfermedad, sino que en caso de no disponer de CD4 sirve para decidir cuándo
iniciar una pro laxis o un cambio de régimen terapéutico; pero evidentemente la etapa
clínica en que se encuentre el niño indica la urgencia con que debe iniciarse la Terapia
antirretroviral (TAR).
Clasi cación clínica de la infección VIH/Sida
Categoría N:
No sintomático (Categoría 1 de OMS o Asintomática)
• Niños sin signos o síntomas considerados relacionados con infección VIH o que sólo
presentan una de las condiciones listadas en la categoría A. La OMS considera dentro
de esta etapa a las linfoadenopatías, contempladas en esta clasi cación como parte
de la Categoría A.
Categoría A:
Levemente sintomático (Categoría 2 de OMS o Leve)
• Niños con 2 o más de las siguientes condiciones, pero ninguna de las condiciones
listadas en la Categorías B y C:
- Linfadenopatía (>0.5 cm en más de dos sitios; bilateral - un sitio).
- Hepatomegalia
- Esplenomegalia
- Dermatitis (incluyendo molusco contagioso extenso o infección por papilomavirus
que comprometan más de 5% de la super cie corporal).
- Parotitis
- Infección respiratoria superior recurrente o persistente, sinusitis u otitis media.
- Onicomicosis
- Ulceraciones bucales recurrentes.
Categoría B:
Moderadamente sintomático (Categoría 3 de OMS o Avanzada)
• Niños que presentan condiciones clínicas sintomáticas atribuibles a la infección VIH,
diferentes a las listadas en las categorías A o C. Dentro de ellas están las siguientes
condiciones, aunque no se limitan a las mismas:
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
22
- Anemia (<8 g/dL), neutropenia (<1,000 cels/mm3), o trombocitopenia (<100,000 cels/
mm3) persistentes más de 30 días.
- Meningitis bacteriana, neumonia o sepsis (episodio único).
- Candidiasis orofaríngea persistente por más de dos meses en niños mayores de
seis meses.
- Cardiomiopatía
- Infección por citomegalovirus (CMV) con inicio antes del mes de edad.
- Diarrea recurrente o crónica.
- Hepatitis
- Estomatitis por Herpes simple virus (HSV) recurrente con más de dos episodios en
un año).
- Gingivitis o estomatitis ulcerosa necrosante aguda o periodontitis ulcerosa necrosante aguda.
- Bronquitis, neumonitis o esofagitis por HSV con inicio antes de un mes de edad
- Herpes zoster que se presenta al menos en dos episodios diferentes o que compromete más de un dermatoma.
- Leiomiosarcoma
- Neumonía intersticial linfoidea (NIL) o Complejo de hiperplasia pulmonar linfoidea.
- Nefropatía
- Leucoplasia pilosa bucal.
- Nocardiosis
- Fiebre por más de un mes.
- Toxoplasmosis con inicio antes de un mes de edad.
- Varicella diseminada.
Categoría C
Severamente sintomática9 (Categoría 4 de OMS o Grave11)
• Niños con cualquiera de las condiciones listadas como características de un Síndrome
de Inmunode ciencia, con excepción de NIL:
- Infecciones bacterianas serias, múltiples o recurrentes (p.ej., cualquier combinación
de bacteriemias con rmadas durante dos años) de los siguientes tipos: sepsis,
neumonía, meningitis, infección ósea o articular o abscesos en órganos internos o
cavidades corporales (excluyendo otitis media, abscesos de piel o mucosas superciales e infecciones relacionadas a catéter).
- Candidiasis, esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones).
- Coccidioidomicosis diseminada (compromiso diferente o además de pulmonar o
nódulos linfáticos cervicales o hiliares.
- Criptococcosis extrapulmonar.
- Criptosporidiosis o isosporiasis con diarrea persistente por más de un mes.
- Enfermedad por citomegalovirus (CMV) con inicio de los síntomas después del mes
de edad (en sitios diferentes a hígado, bazo o nódulos linfáticos).
- Encefalopatía: más de uno de los siguientes hallazgos progresivos por más de dos
meses en ausencia de otra enfermedad:
-- Falla en adquirir o pérdida de habilidades psicomotoras o capacidades
intelectuales.
-- Alteración del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida o atro a cerebral
demostrada por tomografía axial computada (TAC) o resonancia magnética
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
23
-
-
nuclear (RMN) Se requieren imágenes seriadas para niños menores de dos años
de edad.
-- Dé cit motor simétrico manifestado por más de dos de las siguientes características: paresia, re ejos patológicos, ataxia o marcha alterada.
Infección por Herpes simplex virus (HSV) causante de úlceras mucocutáneas que
persisten por más de un mes; o bronquitis, neumonitis, o esofagitis de cualquier
duración que afecte a niños mayores de un mes de edad.
Histoplasmosis diseminada (sitio diferente a pulmón o ganglios cervicales o
pulmonares).
Sarcoma de Kaposi.
Linfoma primario en cerebro.
Linfoma de fenotipo inmunológico desconocido, de células pequeñas o grandes, o
no clivadas, o de fenotipo desconocido.
Mycobacterium tuberculosis diseminado o extrapulmonar.
Especies diferentes de Mycobacterium diseminado (diferente a pulmón o ganglios
linfáticos o piel).
Complejo Mycobacterium avium o M. kansasii diseminado (diferente pulmón, piel
y ganglios linfáticos cervicales o pulmonares).
Neumonía por Pneumocystis carinii (ahora Pneumocystis jiroveci).
Leucoencefalopatía progresiva multifocal: Trastorno neurológico progresivo junto
con lesiones de la sustancia blanca en las pruebas de diagnóstico por imágenes
del SNC o resultado positivo en la prueba de reacción en cadena de la polimerasa
para el Polyomavirus JC (JCV) en el líquido cefalorraquídeo.
Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.
Toxoplasmosis cerebral con inicio en mayores de un mes de edad.
Síndrome de desgaste: pérdida de peso mayor a 10%, caída de más de dos percentiles P/E en más de un año o P/T < P5 en dos medidas con diferencia a 30 días,
o ebre de más de 30 días intermitente o constante más diarrea crónica (p.ej., al
menos dos deposiciones por día por más de 30 días) o ebre documentada por más
de 30 días intermitente o constante.
Parámetros inmunológicos
La edad es un factor muy importante para interpretar los valores de CD4, ya que se
ha observado cómo los niños no infectados presentan una disminución progresiva en
los valores de CD4 hasta valores de adultos. Igualmente se sabe que el cambio en los
porcentajes de CD4, más que el número absoluto de ellos, es un mejor marcador inmunológico para identi car la progresión de la infección VIH en niños y nos ayuda a tomar
decisiones terapéuticas importantes como cuándo indicar o cambiar un esquema terapéutico o la necesidad de iniciar pro laxis frente a algún microrganismo oportunista.
Las cifras de CD4 por edad revisadas en 1994 por los CDC se detallan en la tabla 2.
Si hay disponibilidad del recurso, enseguida del diagnóstico debe tomarse muestra para
CD4, y repetirse cada 3 a 6 meses, o más pronto si hay deterioro clínico del paciente.
Los niños con CD4 <1900/mm3 y CD8 < 900/mm3 durante los primeros seis meses de vida
se sabe que tienen una progresión más rápida niños con cifras superiores. Donde no
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
24
hay disponibilidad de CD4, los linfocitos podrían sugerir cuándo iniciar TAR en niños de
ocho años o más con clasi cación clínica correspondiente a Categoría B o moderadamente sintomática; y en cuanto sea posible, realice o derive para carga viral y CD4.
Tabla 4. Categorías inmunológicas basadas en CD4 ajustados a edad.
Categoría
Categoría inmune
Categoría 1: No supresión
Categoría 2: Supresión moderada
Categoría 3: Supresión severa
<12 meses
N°/mm3
Porcentaje
1-5 años
N°/mm3
Porcentaje
6-12 años
N°/mm3
Porcentaje
>1500
>25%
>1000
>25%
>500
>25%
750-1499
15%-24%
500-999
15%-24%
200-499
15%-24%
<750
<15%
<500
<15%
<200
<15%
Clasi cación Pediátrica revisada en 1994. Modi cado de 1994 Revised classi cation system for human immunode ciency virus infection
in children less than 13 years of age. MMWR, 1994; 43 (No. RR-12)
Se sabe que hay una correlación entre la probabilidad de progresión de la enfermedad
o posibilidad de muerte asociados al porcentaje de CD4 o carga viral. El riesgo de SIDA
al año es menor del 10% para niños con CD4 >25%, sin embargo, durante el primer año
de vida el riesgo de Sida aumenta en cuatro veces y el riesgo de muerte en seis veces
con respecto a un niño mayor. Una vez los CD4 caen por debajo de 15% o 20%, todos
los grupos de edad aumentan el riesgo en forma importante (Figuras 1 y 2).
Figura 1. Probabilidad estimada de Sida en los primeros 12 meses por edad y CD4(%)
en niños con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT.
(Extraído de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection February 23, 2009. http://AIDSinfo.nih.gov)
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
25
Figura 2. Probabilidad estimada de MUERTE en los primeros 12 meses por edad y CD4(%) en
niños con VIH que no reciben TAR o reciben monoterapia con AZT.
(Extraído de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Aug 23, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
De la misma forma, se sabe que el valor predictivo del conteo de CD4 para el riesgo de
muerte o progresión a SIDA en niños mayores de cinco años es similar al observado en
adultos jóvenes, con un aumento del riesgo de mortalidad cuando los CD4 caen por debajo
de 350 células/mm3 (Figura 3), mientras que el riesgo de muerte en niños menores de cinco
años permanece signi cativo cuando los CD4 caen por debajo de 500 células/mm3.
Figura 3. Tasa de muerte por 100 personas/año en niños mayores de 5 años con infección VIH
como marcador pronóstico - Collaborative Study and HIV-Infected Seroconverting Adults from
the CASCADE Study.
(Extraído de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
26
Parámetros virológicos
La carga viral de los niños infectados perinatalmente di ere sustancialmente de los
adultos, ya que se observan cargas virales persistentemente elevadas y que declinan
en grados pequeños durante los primeros años. Al igual que con CD4 el riesgo de SIDA
o muerte aumenta dramáticamente cuando la carga viral es >100.000 copias/mL, particularmente si se asocia con CD4 <15%. Esta asociación se observa en las guras 4 y 5.
Figura 4. Probabilidad estimada de desarrollar SIDA en 12 meses por edad y carga viral en
niños con Infección VIH sin terapia o con monoterapia con AZT.
(Extraído de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
Figura 5. Probabilidad estimada de muerte en 12 meses por edad y carga viral en niños con
Infección VIH sin terapia o con monoterapia con AZT.
(Extraído de Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection, Aug, 2010. http://AIDSinfo.nih.gov)
Se sabe que el riesgo de muerte es dos a tres veces mayor en niños con cargas virales
superiores a 100,000 copias/mL comparadas con aquellos que tienen 10,000 copias/
mL y dicho riesgo se aumenta en ocho a diez veces más si la carga viral es superior a
1,000,000 copias/mL.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
27
Referencias
1. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: François-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov
2. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National
Resource Center at the François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA);
and the National Institutes of Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection.
November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
3. CDC: Caldwell MB, Oxtoby MJ, Simonds RJ, Lindegren ML, Rogers MF. Division of HIV/AIDS National Center for Infectious
Diseases 1994. Revised Classi cation System for Human Immunode ciency Virus Infection in Children Less Than 13 Years
of Age MMWR September 20,199; 43(RR-12); 1-10.
4. WHO 2006. Who case de nitions of HIV for surveillance and revised clinical Staging and immunological Classi cation of
HIV-related disease in adults and children. August 7 2006
5. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: François-Xavier Bagnoud
Center, UMDNJ; The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the
Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. Aug 2010. http://aidsinfo.nih.gov
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
28
Diagnóstico .............................................................................
8,10
La prueba de los anticuerpos contra el VIH no puede usarse para diagnosticar en forma
de nitiva la infección por el VIH en menores de 18 meses; no obstante, puede ser útil
para identi car niños de 9 a 12 meses de edad potencialmente no infectados cuando
no han sido amamantados o suspendieron la lactancia materna al menos seis semanas
antes de la realización de la prueba de anticuerpos, ya que la mayoría de estos niños
pierden los anticuerpos maternos a los 12 meses de edad. El resultado positivo de la
prueba de anticuerpos contra el VIH, en el menor de 18 meses, sólo re eja el estado
de infección materna debido a la transferencia pasiva de anticuerpos durante el embarazo. Por tanto, se precisan análisis que detecten el virus, su genoma o sus proteínas
(pruebas virológicas) para diagnosticar o excluir de nitivamente la infección por el
VIH en niños menores de 18 meses (algoritmo). Estas son las pruebas virológicas que
pueden usarse en los niños:
• VIH PCR-ADN: análisis para detectar secuencias del virus del VIH integradas en el ADN
proviral de las células mononucleares periféricas del paciente (AI). Sensibilidad del
93% de los niños infectados (95% CI = 76-97%) a los 14 días de edad y alcanza una
sensibilidad del 96% y una especi cidad del 99% para identi car ADN proviral del VIH
en las células VIH a los 28 días.
• ARN-PCR: análisis para detectar ARN del VIH (AI) extracelular en el plasma, su
especi cidad y sensibilidad son comparables con el VIH ADN–PCR, sin embargo,
con niveles de VIH ARN (<10,000 copias/mL) podría no ser reproducible, y esta
prueba bajo esas condiciones debe repetirse antes de considerarla negativa para
infección VIH/SIDA. Esta prueba podría ser usada como con rmación de una
prueba VIH PCR-ADN, teniendo en cuenta que la sensibilidad de esta prueba en
un paciente con TAR es desconocida, y que no se sabe con certeza el efecto de
la TAR materna o la pro laxis neonatal sobre la misma. La prueba virológica de
ARN tiene la ventaja que es más sensible para subtipos no B que la de PCR-ADN.
La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real permite detectar ARN
o ADN del VIH y varios métodos automatizados están disponibles comercialmente.
Esta técnica es más barata y fácil de estandarizar en comparación con los métodos
previos de PCR y además proporciona varias ventajas en el diagnóstico temprano de
la infección por el VIH en niños y en el monitoreo de la e cacia del TAR.
• Análisis para detectar el antígeno p24 (no se recomiendan-CII): baja sensibilidad y
especi cidad en los primeros meses de vida.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
29
En los niños a partir de 18 meses, los análisis de los anticuerpos contra el VIH,
incluidos los análisis rápidos de anticuerpos (ya sean análisis rápidos del VIH o
inmunoensayos enzimáticos [EIA]), pueden usarse de manera able para diagnosticar de nitivamente la infección por el VIH, de la misma manera que se utilizan en
los adultos.
Tabla 5. Diagnóstico de VIH en el menor de 18 meses (resumen del texto).
VIH
DNA
PCR
Examen preferido para el diagnóstico de infección en niños.
Menores de 18 meses; altamente sensible y especí co.
Algunas de las pruebas DNA del VIH disponibles han mejorado su sensibilidad
para la detección de la infección VIH por subtipos no-B.
VIH
Ag
P24
Menos sensible, se encuentran falsos positivos durante el primer mes de vida.
No se recomienda a esta edad.
Cultivo VIH
Alto costo.
Sólo se practica en algunos laboratorios.
Requiere cuatro semanas para entregar resultados.
VIH
RNA
PCR
Controvertido en hijos de madre con TAR si niveles <10.000 copias/mL.
Las pruebas de PCR de ARN de VIH detectan ARN viral extracelular en el plasma
y son tan sensibles como las PCR del ADN de VIH para el diagnóstico precoz de la
Infección VIH en niños expuestos al VIH.
Niños menores de 18 meses
Las pruebas virológicas se pueden realizar a partir de las 48 horas de vida, sin embargo,
a esta edad se puede captar sólo entre 30 y 40% de los niños infectados. A partir de
la segunda semana de vida se incrementa la sensibilidad a 93% y a la sexta semana
de vida aumenta a 98%. A las cuatro semanas de edad las pruebas virológicas tienen
una sensibilidad próxima al 96% y podría ser un momento ideal para realizarla. Un
resultado positivo en las pruebas virológicas realizadas a cualquier edad se considera
diagnóstico de la infección por el VIH; sin embargo, se pre ere repetir la prueba en una
muestra separada para con rmar una prueba inicial positiva.
La infección puede ser presuntivamente excluida en lactantes no amamantados que
cumplan con alguno de los siguientes criterios:
• Dos o más pruebas virológicas negativas realizadas, una de ellas al menos a los 14 días
de nacido y la otra obtenida a una edad mayor o igual a un mes. Si la prueba es negativa, permite no iniciar la pro laxis para PCP o suspenderla en caso de haberse iniciado,
y catalogar a ese lactante como presumiblemente no infectado siempre y cuando no
tenga parámetros clínicos o inmunológicos (CD4) de infección por VIH/SIDA.
• Una prueba virológica negativa obtenida en un niño de dos o más meses.
• Una prueba para anticuerpos anti-VIH negativa obtenida en un niño de seis o más
meses de edad.
El diagnóstico de Infección VIH es de nitivamente excluido en un lactante no amamantado con leche materna y sin la presencia de otros parámetros clínicos o inmunológicos
de infección VIH, si hay:
• Dos o más pruebas virológicas negativas, una obtenida en un niño de un mes o más
de nacido y la otra a una edad de cuatro meses o más.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
30
• Dos pruebas de anticuerpos negativas tomadas en forma separada a una edad de
seis meses o más.
En ambos casos se recomienda con rmar la serorreversión entre 12 y 18 meses con
una prueba de anticuerpos para VIH.
Lactantes alimentados con leche materna
Debido al porcentaje de transmisión de la infección por VIH mediante la leche materna,
una prueba negativa no excluye el diagnóstico a menos que hayan pasado más de
seis semanas de haber suspendido la lactancia materna. Si el niño tiene más de
nueve meses puede empezarse con una prueba de anticuerpos (mínimo seis semanas
después de haber suspendido la leche materna si estaba siendo amamantado); si la
prueba es negativa excluye la enfermedad y es más económica, si es positiva re eja la
presencia de anticuerpos maternos o una infección, ante lo cual se requieren estudios
virológicos complementarios.
A los 12 meses de edad, la mayoría de los niños expuestos al VIH no infectados han
perdido los anticuerpos maternos (el porcentaje de serorreversión es 94.5% aprox.).
Esto debe con rmarse mediante una prueba repetida de determinación de anticuerpos
a partir de los 18 meses.
Diagnóstico de Infección VIH en niños. Algoritmo.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
31
La con rmación de un resultado positivo en la prueba de anticuerpos debe implicar
un análisis doble mediante una prueba diferente de determinación de los anticuerpos
contra el VIH con una prueba de Western blot o IFA.
Monitoreo del laboratorio7
En niños menores de cinco años, los porcentajes de CD4 y de la carga viral (ARN viral)
deben ser medidos en lo posible al momento del diagnóstico de VIH y al menos cada
tres a seis meses.
Se debe realizar monitoreo más frecuente de CD4 o carga viral en niños entre seis y
doce meses, aquellos con sospecha de deterioro inmunológico, virológico o clínico, para
con rmar un valor anormal, o cuando inicia o cambia la terapia antirretroviral (TAR).
La carga viral debe monitorizarse por el mismo método con el n de evitar las variaciones entre métodos. La carga viral nos orienta en conjunto con el porcentaje de CD4
en momentos claves como cuando se inicia o se cambia TAR, debido a su clara relación
con la progresión de la enfermedad o muerte. Debido a que la meta con la Terapia antirretroviral (TAR) es reducir la carga viral a niveles indetectables y normalizar el sistema
inmune, son estos los dos parámetros paraclínicos que más pueden ayudarnos de una
manera dedigna.
Sólo los cambios en al menos dos pruebas repetidas mayores de cinco veces (0.7 log10) en
niños menores de dos años y mayores de tres veces (0.5 log10) en mayores de dos años
deben ser consideradas y correlacionados con cambios biológicos y clínicos sustanciales;
las variaciones menores pueden ser re ejo de la historia natural de la enfermedad.
Tratamiento4,8,10
La terapia antirretroviral (TAR) ha causado un impacto bené co en tasas de sobrevida y de muerte por VIH/SIDA o condiciones relacionadas en la población infantil.
Infortunadamente no contamos con presentaciones pediátricas de todos los antirretrovirales o con formas sólidas fáciles de administrar y de buen sabor; sin embargo, por
estudios farmacocinéticos realizados en niños de Malawi con rman que en el caso
de los niños más pequeños es mejor usar formas farmacéuticas líquidas de un solo
medicamento que dividir las formas farmacéuticas con combinaciones de dosis jas
para adultos. Se están realizando esfuerzos por ofrecer combinaciones jas en formas
pediátricas para mejorar la adherencia y optimizar los resultados.
La decisión de iniciar TAR debe ir acompañada de la evaluación del ambiente social del
niño, identi cando sus necesidades, educando y aclarando las dudas del paciente, de
la familia o su tutor; asegurando de paso un adecuado apoyo nutricional y psicopedagógico y de una forma consensuada para obtener los mejores resultados.
Para iniciar o cambiar una TAR se deben tener ciertos principios y consideraciones,
entre otras:
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
32
• Edad del niño.
• Severidad de la enfermedad VIH y riesgo de progresión de la enfermedad con base
en CD4 (%), carga viral y condiciones asociadas.
• Disponibilidad de presentaciones apropiadas, con buen sabor e información farmacocinética en niños, al igual que la continuidad en la administración de las mismas.
• Potencia y complejidad (p.ej., dosi cación, frecuencia y requerimiento de líquidos o
comida).
• Efectos adversos a corto y largo plazos.
• Efecto del régimen escogido para una futura opción terapéutica.
• Presencia de comorbilidad que afecte TAR, como tuberculosis, hepatitis B y C o enfermedad renal o hepática crónica.
• Probabilidad de adherencia del niño y de su cuidador.
Tabla 6. Principios y consideraciones para iniciar o cambiar una TAR
Antes de decidir el tratamiento antirretroviral, es necesario conocer:
La penetración de los fármacos en el SNC para prevenir la
encefalopatía:
Entre los análogos de nucleósidos, AZT, d4T y 3TC
son los que mejor atraviesan barrera hematoencefálica,
junto con abacavir.
De los no análogos, nevirapina, y entre los IP, indinavir,
lopinavir y ritonavir.
Las características farmacológicas de los antirretrovirales
administrados:
Evitar superposición de toxicidad: combinación d4T y ddl.
Así mismo la combinación de 2 IP aumenta toxicidad.
La interacción entre antirretrovirales:
Combinaciones AZT/d4T o ddC/3TC son antagónicas
(compiten por misma vía fosforilación).
La máxima e cacia de combinaciones utilizadas, teniendo en
cuenta la potencia frente al VIH según la actividad celular:
ddI, ddC y 3TC más e caces en células latentes.
AZT y d4T más activos en células activadas.
Metas de la terapia antirretroviral (TAR)
La TAR no erradica la infección por VIH, debido a la larga vida media de las células CD4
latentes. Basados en los estudios clínicos se sabe que el VIH causa una infección crónica
que requiere seguimiento y manejo de por vida. Las metas de la TAR incluyen:
• Reducir la morbimortalidad relacionada con VIH.
• Restaurar y preservar la función inmune.
• Maximizar y asegurar una supresión duradera de la replicación viral.
• Minimizar la toxicidad relacionada con los medicamentos.
• Mantener un crecimiento físico y desarrollo cognitivo normales.
• Mejorar la calidad de vida.
Para lograr estas metas se recomienda siempre iniciar con esquemas terapéuticos que
contengan tres medicamentos al menos de dos clases distintas de antirretrovirales. En
ocasiones se permite la combinación de tres medicamentos de la misma clase, p.ej.,
3 NRTI (inhibidores nucleósidos de la trascriptasa reversa).
Deben evitarse los cambios frecuentes de TAR porque agotan rápidamente las opciones
terapéuticas, a menos que sean indispensables como cuando se presenta toxicidad y/o
deterioro clínico inmunológico o virológico, para secuenciar los medicamentos de tal
forma que se preserven las opciones terapéuticas futuras y se maximice el éxito de la
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
33
terapia. Igualmente debe hacerse énfasis especial en la adherencia al tratamiento con
estrategias adecuadas acordes con el entorno sociocultural, y valorar dicha adherencia
antes de realizar un cambio de medicamentos.
Cuándo iniciar la terapia antirretroviral (TAR)
Debido a que la progresión de la enfermedad por VIH es más rápida en niños que
en adultos, las recomendaciones terapéuticas son más agresivas en los primeros. A
pesar de la controversia actual en torno a recomendar la terapia temprana o demorarla
hasta que los estadios clínicos o inmunológicos lo ameriten (Tabla 8), datos recientes
del estudio de “Niños con terapia antirretroviral temprana (CHER) en Suráfrica” donde
se compara la iniciación de TAR altamente efectiva en niños asintomáticos infectados
perinatalmente con CD4 normales (CD4 >25%) antes de las 12 semanas, comparados
con aquellos en quienes se esperaba cumplieran criterios clínicos o inmunológicos para
iniciar la TAR, demostró una reducción de 75% en la mortalidad temprana, en el grupo
de inicio temprano, ocurriendo las muertes en el grupo de inicio tardío en los primeros seis meses. De la misma forma se ha demostrado que los lactantes disminuyen
el riesgo de presentar infecciones oportunistas o de desarrollar encefalopatía cuando
se comparan con aquellos que recibieron TAR posterior a los seis meses, además de
alcanzar más fácilmente la recuperación en conteo y porcentaje de CD4.
Tabla 7. Recomendaciones para el inicio de Terapia Antirretroviral en niños infectados por VIH-1.
Edad
Categoría clínica
Carga viral o VIH RNA (copias/mL)
< 12 meses
Independiente de los síntomas clínicos, estado inmunológico o carga viral
Tratar (AII)
1-5 años
SIDA o síntomas signi cativos relacionados al VIHa .
Tratar (AI)
> 5 años
CD4 < 25% independiente de síntomas o carga viral.
Tratar (AII)
Asintomático o síntomas leves b y
CD4 25% y
ARN VIH 100.000 copias/mL.
Tratar (BII)
Asintomático o síntomas leves b y
CD4 500 c/mm3 y
ARN VIH > 100.000 copias/mL.
Considere tratarc (CIII)
SIDA o síntomas signi cativos relacionados al VIHa .
Tratar (AI)
CD4 < 500 c/mm3.
Tratar
CD4 < 350 c/mm3. (AI)
CD4 350 – 500 c/mm3. (BII)
Asintomático o síntomas leves b y
CD4 500 c/mm3 y
ARN VIH 100.000 copias/mL.
Tratar (BII)
Asintomático o síntomas leves b y
CD4 500 c/mm3 y
ARN VIH < 100.000 copias/mL.
Considere tratarc (CIII)
a Categorías Clínicas C y B del CDC (excepto para la Categoría B: episodio único de infección bacteriana seria).
b Categoría N o A del CDC o la siguiente de Categoría B: episodio único de infección bacteriana seria.
c Datos clínicos y de laboratorio deben ser renovados cada 3 a 4 meses.
Traducido y adaptado de Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of
Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.
Debido al alto riesgo y la rápida progresión en los lactantes menores se recomienda la
iniciación de la TAR en todo lactante de menos de 12 meses de edad, independiente de
su estado clínico o porcentaje de CD4 o carga viral.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
34
La Organización Mundial de la Salud ha ajustado en cuatro categorías por edad el
recuento de CD4 para de nir inmunode ciencia severa, donde también se incluye el
criterio de linfocitos para zonas de escasos recursos, teniendo en cuenta que la enfermedad grave relacionada con el VIH siempre requiere tratamiento con antirretrovirales,
independientemente de si se han de nido los CD4 o no, pero debe ser una prioridad
contar con esta cifra ya que es el porcentaje de CD4 y los cambios en los mismos,
más que la cifras absolutas de CD4, el más dedigno y fuerte predictor de progresión,
muerte por edad, o ambas.
Tabla 8. Criterios de CD4 o recuento total de linfocitos para de nir Inmunode ciencia severa de
OMS para Infección VIH.
<12 meses
12-35 meses
35-59 meses
> 5 años
Marcador inmunológico/
edad
Nº/mm3
%
Nº/mm3
%
Nº/mm3
%
Nº/mm3
%
Inmunode ciencia severa
<1500
<25%
<750
<20%
<350
<15%
<200
<15%
Conteo total de linfocitos
(No se cuenta con CD4)
<4000 cel/mm3
<3000 cel/mm3
< 2500 cel/mm3
< 2000 cel/mm3
Recomendaciones terapéuticas en zonas de difícil acceso, escasos recursos o ambos.
Para facilitar el acceso universal al tratamiento con antirretrovirales, la OMS recalca la
importancia de los parámetros clínicos, para que en zonas de difícil acceso los niños,
principalmente los menores de 12 meses, reciban tratamiento aun si en ese momento
no cuentan con los valores de CD4, ya que la mortalidad sin tratamiento puede llegar
a 40%. No se considera necesario para iniciar tratamiento evaluar carga vírica (p.ej., los
valores de ARN del VIH-1 en plasma) antes del tratamiento inicial sino se cuenta con
el recurso físico o económico para realizarlo, sin embargo, debe hacerse el esfuerzo de
obtenerlo en cuanto sea posible.
Como ocurre con los adultos infectados por el VIH, el recuento total de linfocitos predice
signi cativamente el riesgo de mortalidad en los niños infectados y de ne riesgos de
mortalidad similares a los de los umbrales de CD4, sin embargo, estos parámetros no son
con ables en menores de seis meses, en quienes la mortalidad es elevada a pesar de los
valores de CD4 o de linfocitos. Cuando los CD4 no se encuentren disponibles, el recuento
total de linfocitos puede usarse como indicación de la necesidad de iniciar TAR en niños
de ocho años o menos que padecen una enfermedad en la segunda etapa clínica pediátrica de la OMS o categoría B.
En los niños mayores de 12 meses con enfermedad clínica avanzada, con afecciones clínicas características como TBC, neumonía intersticial linfocítica, trombocitopenia y leucoplasia pilosa bucal, los CD4 guían el inicio inmediato o el retraso de la TAR. Si la carga viral
está disponible en conjunto con los porcentajes de CD4, puede orientar si se considera o
se di ere el tratamiento. Cuando se di ere el tratamiento, el profesional de la salud debe
vigilar de cerca el estado clínico, virológico e inmunológico de su paciente.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
35
Tabla 9. Recomendaciones para el inicio de TAR en lactantes y niños infectados por el VIH,
según etapa clínica y disponibilidad de marcadores inmunológicos (OMS).
Etapa Clínica
Grave o 4
Existe
disponibilidad
de CD4
Recomendación terapéutica para la edad (AII)
<12 meses
> 12 meses
Si
Tratar a todos
No
Si
Avanzada o 3
Tratar a todos
Tratar a todos, guiándose por los CD4 en los niños que
padezcan tuberculosis, neumonía intersticial linfocítica,
leucoplasia pilosa bucal, trombocitopenia.
Tratar a todos
Tratar guiándose por los CD4
No
Moderada o 2
Leve o 1
Si
Tratar a todos
No
Tratar a todos
Tratar guiándose por el recuento total de Linfocitos
Si
Tratar a todos
Tratar guiándose por los CD4
No
Tratar a todos
No tratar
Consideraciones importantes en niños
Los jarabes y las soluciones siguen siendo necesarios para tratar a los lactantes y niños
muy pequeños que no pueden ingerir cápsulas o tabletas enteras, pero tienen de ciencias, como disponibilidad limitada, costo elevado, di cultad de almacenamiento,
período máximo de almacenamiento reducido, excipientes alcohólicos y sabor poco
agradable. A medida que los niños crecen es preferible administrar formas farmacéuticas sólidas (partes de tabletas ranuradas o preparados de combinación, pero no
deben ser triturados o distribuido su contenido ya que puede conllevar a dosi cación
insu ciente o excesiva en los niños, y esto puede suponer un aumento del riesgo de
aparición de farmacorresistencia o de toxicidad). La dosi cación en los niños se basa
generalmente en la super cie corporal o el peso y debe ser ajustada a sus cambios
con el crecimiento.
Elección del tratamiento antirretroviral
Existen hasta el momento a nivel mundial aproximadamente 22 medicamentos
antirretrovirales aprobados para uso en adultos y adolescentes, y 17 para niños, de los
cuales 15 están disponibles en presentaciones pediátricas. Estos medicamentos están
clasi cados porcategorías según sumecanismo de acción: análogos nucleósidosy nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI, NtRTI), análogos no nucleósidos de la transcriptasa
reversa (NNTRI), inhibidores de la proteasa (IP), inhibidores de entrada (se incluyen los
inhibidores de fusión y los antagonistas de CCR5) y los inhibidores de la integrasa. Nuevas
clases de antirretrovirales, como inhibidores de la maduración, nuevas generaciones de
no nucléosidos y medicamentos potencializadores están bajo investigación.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
36
Tabla 10. Regímenes antirretrovirales indicados como Terapia Inicial en niños infectados por VIH-1.
Regímenes preferidos
Niños
14 días y < 3 años1.
Dos ITRAN + LPV/r.
Niños
3 años.
Dos ITRAN + EFV2.
Dos ITRAN + LPV/r.
Niños 6 años.
Dos ITRAN + ATV/r.
Dos ITRAN + EFV2.
Dos ITRAN + LPV/r.
Regímenes alternativos
Niños de cualquier edad.
Niños
6 años,
Dos ITRAN + NVP3 .
Dos ITRAN + DRV/r.
Dos ITRAN + fAPV/r.
Regímenes para circunstancias especiales
Dos ITRAN + ATV sin Ritonavir (para terapia inicial de adolescentes
Dos ITRAN + fAPV sin Ritonavir (niños 2 años).
Dos ITRAN + NFV (niños 2 años).
AZT + 3TC + ABC.
13 años y peso > 39 kg).
Opciones de Dos ITRAN para uso en combinación con otros medicamentos
Preferido
ABC + (3TC o FTC) (niños 3 meses).
TDF + (3TC o FTC) (adolescentes 12 años y Tanner 4 ó 5 solamente).
AZT + (3TC o FTC).
Alternativo
ddI + (3TC o FTC).
TDF + (3TC o FTC) (adolescentes
AZT + ABC.
AZT + ddI.
Uso en circunstancias especiales
d4T + (3TC o FTC).
TDF + (3TC o FTC) (adolescentes
12 años y Tanner 3).
12 años y Tanner 2).
1 LPV/r no debe ser administrado a neonatos antes de una edad postmenstrual de 42 semanas y una edad postnatal de por lo
menos 14 días. La NVP no se recomienda como primera opción en el niño menor de 12 meses como era la indicación anterior.
2 EFV está disponible solo en forma de cápsula y debe ser usado solo en niños 3 años quienes pesen 10 Kg. La terapia basada
en EFV no se recomienda en adolescentes con vida sexual activa y que puedan quedar embarazadas a menos que se asegure una
adecuada anticoncepción.
3 NVP no debe ser usada en mujeres postpuberales con CD4 > 250 c/mm3, a menos que el bene cio supere al riesgo.
Traducido y adaptado de Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use
of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. August 11, 2011.
La tabla anterior presenta las recomendaciones de TAR en pacientes Naive.
Se recomienda una asociación al menos de tres medicamentos, por lo menos de dos
clases, para el tratamiento inicial de niños, adolescentes y adultos, es la mejor oportunidad de preservar la función inmune y postergar la progresión de la enfermedad.
La terapia combinada ha demostrado frenar la progresión de la enfermedad, mejorar
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
37
la sobrevida y demorar el desarrollo de mutaciones virales; pero debido a que debe
ser administrada por muchos años, la elección del tratamiento inicial debe considerar
la adherencia, la complejidad de los esquemas, la coadministración con alimentos,
el sabor de los medicamentos y la limitación de usar posteriormente otras clases de
medicamentos antirretrovirales, entendiendo los mecanismos de resistencia y su resistencia cruzada.
La monoterapia o la terapia dual NO es recomendada, excepto en los lactantes con
estado indeterminado durante las primeras seis semanas de vida, para prevenir la
transmisión vertical de VIH, mientras son evaluados para saber si requieren el inicio de
TAR como esquema combinado o la suspensión del medicamento. Los lactantes de seis
semanas o menos, que se identi quen como VIH(+) según los parámetros diagnósticos
discutidos, y que estén recibiendo quimiopro laxis con AZT, deben ser pasados rápidamente a un esquema terapéutico combinado o TAR con al menos tres medicamentos,
previo consenso con su cuidador o padre, valorando adecuadamente la posible adherencia a la terapia.
La combinación Abacavir - Lamivudina ha demostrado que es tan o más potentes que
Zidovudine en combinación con Lamivudina en población de niños y adultos. Abacavir
se ha asociado con reacciones de hipersensibilidad en un número reducido de sujetos,
especialmente en ciertos genotipos HLA, particularmente con HLA B.*5701, el cual es
mucho menos frecuente en población hispana. La combinación Abacavir + Lamivudina
se considera la combinación preferida cuando se emplean dos NRTI.
Idealmente todo niño hijo de madre VIH con exposición a antirretrovirales o pro laxis
para prevenir la transmisión vertical debe tener una prueba de resistencia para optimizar el manejo, sin embargo, en nuestros países no SIEMPRE es posible. Es un problema
particular si se ha usado la Nevirapina o la Lamivudina, solas o como componente de
un régimen de dos medicamentos, para la prevención de la transmisión materno-infantil, porque una única mutación puntual se asocia a la resistencia a cada uno de estos
medicamentos. En estudios realizados (HIVNET 012), luego de administrar Nevirapina en
dosis única, 46% de los lactantes infectados presentaron mutaciones asociadas a NNRTI
(principalmente la mutación Y181C, que es posible que no siempre se asocie a resistencia cruzada con el Efavirenz). Según se ha observado en las madres, estas mutaciones
se pierden con el tiempo pero pueden persistir como subpoblaciones.
Datos recientes de estudios clínicos han evidenciado que la utilización de Nevirapina
como parte del esquema para la prevención de la transmisión materno-infantil, se
asocia a mayor riesgo de falla virológica cuando se emplea como parte del esquema
terapéutico del niño infectado, a pesar de que no se evidencien mutaciones asociadas
a este medicamento.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
38
Referencias
1.
Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. August 16, 2010; pp 1-219. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accedido
en Ago/16/2010.
2. Palumbo P, Violari A, Lindsey J, et al. Nevirapine (NVP) vs lopinavir-ritonavir (LPV/r)-based antiretroviral therapy (ART) in single dose
nevirapine (sdNVP)-exposed HIV-infected infants: preliminary results from the IMPAACT P1060trial. Paper presented at: 5th International
AIDS Society (IAS) Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention; July 19-22, 2009; Capetown, South Africa. Abstract
LBPEB12.
3. MacLeod IJ, Rowley CF, Thior I, et al. Minor resistant variants in nevirapine-exposed infants may predict virologic failure on nevirapinecontaining ART. J Clin Virol. 2010;48(3):162-167.
4. Abrarns E. Mother to child HIV transmission: National and International Progress and Challenge. The PRN Notebook 2004; Volume 9, No.
4. www.prn.org.
5. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ;
The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov
6. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National Resource Center
at the François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA); and the National Institutes of
Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
7. WHO. Tratamiento antirretrovírico de la infección por el VIH en lactantes y niños en entornos con recursos limitados: hacia el acceso
universal. Recomendaciones para un enfoque de salud pública, 2006
8. WHO 2006. Antirretroviral Therapy of HIV Infection in Infants and Children in Resource-Limited Settings: Towards Universal Access,
Recommendations for a Public Health Approach WHO, August 7, 2006.
9. WHO 2006. Who case de nitions of HIV for surveillance and revised clinical Staging and immunological Classi cation of HIV-related
disease in adults and children. August 7 2006.
10. Read J and the Committee on Pediatric AIDS. Diagnosis of HIV-1 Infection in Children Younger Than 18 Months in the United States.
Pedaitrics 2007; 120: e1547-e1562.
11. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal
Health v and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Nov 2/2007. AIDSinfo Web site (http://AIDSinfo.nih.
gov).
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
39
Manejo médico del adolescente con diagnóstico de VIH/SIDA..........
Partiendo del principio de que la adolescencia es un período de grandes cambios psicológicos y siológicos, el cuidado de un adolescente con VIH requiere un abordaje clínico
según su edad y una comprensión adecuada del impacto de su infección a largo plazo.
Los cambios únicos en el desarrollo físico del adolescente complican las presentaciones
clínicas, el diagnóstico, el tratamiento, el seguimiento y la prevención de condiciones
propias y tienen un serio impacto en la adherencia del paciente y el acceso a los
servicios de manejo de su infección. Esta población, con su tendencia normal a tomar
riesgos y experimentar, está particularmente expuesta a todas las enfermedades de
transmisión sexual (ETS), incluyendo el VIH. La exposición sexual aporta la mayoría de
casos nuevos de VIH/SIDA en adolescentes, quienes muy probablemente han tenido
contacto con un compañero serodesconocido. De igual manera, encontramos muchos
pacientes que adquirieron la infección perinatalmente y logran vivir su adolescencia
gracias a los bene cios de la terapia antirretroviral.
Aspectos del comportamiento y desarrollo psicosocial en el adolescente
La adolescencia es un período de crecimiento y transición entre la niñez y la adultez.
El curso normal del desarrollo del adolescente comprende su individualización y separación de la familia, que contextualiza el desarrollo de una sexualidad saludable, entre
otros aspectos. Otras áreas críticas son la generación de madurez en sus relaciones
románticas y de amistad, una ideología personal y un sistema de valores, el alcance de
un crecimiento físico, madurez sexual y el logro de su autosu ciencia. La adolescencia
se caracteriza también por una indiferencia a la autoridad de los padres y un interés
en experimentar nuevas sensaciones, siendo estos factores muy importantes en la
comprensión del riesgo de infectarse por VIH en la adolescencia. Un estudio de reporte
de casos, realizado en EE.UU., encontró que entre 1981 a 1995 el incremento de nuevos
casos de SIDA fue mayor en el grupo de adolescentes comparado con los adultos y los
casos pediátricos, hallazgo que apoya el concepto sobre la población adolescente como
un grupo en frecuente exposición al VIH, que justi ca intervenciones para el desarrollo
de tácticas en su prevención.
Evaluación del adolescente con diagnóstico nuevo de infección por VIH.
Si bien las pruebas de laboratorio demuestran un deterioro en el sistema inmune,
muchos de estos adolescentes lucen sintomáticos o presentan SIDA, aunque también
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
40
otros están asintomáticos y saludables. La adolescencia, debido al inicio de la actividad
sexual,es el escenario para encontrar manifestaciones de un síndrome retroviral agudo
comparable al presentado en adultos, muy parecido a cualquier enfermedad viral, con
malestar, ebre, faringitis, linfadenopatías, exantema, dolor abdominal y diarrea, que
en pocos casos requiere de hospitalización. Los médicos deben de estar atentos a este
cuadro clínico en un paciente joven con factores de riesgo para VIH.
Una adecuada valoración inicial es esencial para medir la presencia de síntomas relacionados con el VIH, la necesidad de pro laxis o tratamiento contra infecciones oportunistas (IO) y otras infecciones, como también para establecer un plan de manejo a
largo plazo para mejorar su pronóstico basados en una detallada valoración de sus
condiciones en salud, desarrollo psicológico y social.
El interrogatorio debe abarcar toda la información necesaria que permita de nir un
probable momento de infección primaria y el tiempo de infección transcurrido. El grado
de madurez física, cognitiva y emocional se debe valorar mediante el crecimiento
pondoestatural, el desarrollo de características sexuales, el nivel de escolaridad y
desarrollo social. Es importante indagar amablemente y sin juzgar sobre su salud
sexual y reproductiva, con énfasis en orientación, prácticas sexuales y métodos de
prevención de ETS y embarazo. Se debe obtener información acerca de su esquema de
vacunación. Su situación familiar debe ser evaluada preguntando por el conocimiento
de su diagnóstico por parte de su núcleo familiar, apoyo recibido y participación de
los integrantes en su dinámica interior. Otros puntos importantes son el conocimiento
de hábitos alimenticios, consumo de alcohol y sustancias psicoactivas, exposiciones
medioambientales, aspectos mentales como abuso sexual, depresión y suicido, aspectos legales o antecedentes criminales.
El examen físico de la visita inicial debe estar enfocado en la sintomatología actual y
debe realizarse periódicamente en su seguimiento (Cuadro 1).
Cuadro 1. Examen físico del adolescente con VIH/SIDA.
Aspecto general.
Signos vitales, peso, talla, estado nutricional. Tablas de crecimiento y estadio Tanner.
Estado mental.
Agudeza visual, fundoscopia, movimientos extraoculares, conjuntivas y pupilas.
Examen oral en búsqueda de monilias, úlceras, leucoplaquia pilosa, condición odontológica,
evaluación de glándulas salivales. Signos de otitis, faringitis, sinusitis.
Signos de neumonía o broncoespasmo.
Hepatomegalia, esplenomegalia, dolor abdominal.
Lesiones genitales o anales como eritemas, úlceras o condilomas, descargas o dolor pélvico
en mujeres.
Examinar piel en búsqueda de acné, seborrea, foliculitis, eczemas, tiñas, exantemas virales,
petequias y escoriaciones, cabello y uñas.
Adenomegalias con su distribución, tamaño y consistencia.
Desgaste muscular.
Evaluación neuromuscular de fuerza, reflejos, trastornos del movimiento, sensibilidad,
coordinación y signos de deterioro neurocognitivo.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
41
Las pruebas de laboratorio para solicitar inicialmente están destinadas a la evaluación
de otras condiciones que amenacen su salud o que requieren tratamiento inmediato.
La valoración del sistema inmune para determinar el riesgo de infecciones oportunistas
prontamente y para luego considerar el inicio de la TAR se debe hacer con el recuento
de CD4, y la carga viral por PCR para RNA viral, permitirá establecer el riesgo de progresión a SIDA o muerte, especialmente si es tomada después de los primeros seis meses
de infección. Otras pruebas metabólicas e infecciosas buscarán factores que afecten
las opciones de tratamiento, o coexistencias latentes (Cuadro 2).
Cuadro 2. Pruebas paraclínicas para el
adolescente infectado en su valoración inicial.
Linfocitos CD4/CD8.
Carga viral por PCR VIH.
Hemograma.
Pruebas de función hepática.
Uroanálisis y estudios de función renal.
Tamizaje para sífilis.
Tamizaje Gonorrea y Chlamydia, si están disponibles.
Serologías virales (Citomegalovirus, Virus Epstein-Barr,
Hepatitis A, B y C, Varicela-Zóster) y Toxoplasma.
Anticuerpos contra antígeno de superficie Hepatitis B.
Rayos X de tórax.
Citología cérvico-uterina
Prueba de tuberculina.
Análisis toxicológico, si está disponible.
Valoración oftalmológica.
Valoración odontológica.
Tratamiento antirretroviral
En adolescentes se recomienda basar la elección de TAR y su dosi cación en la clasicación de madurez sexual (clasi cación de Tanner) más que por edad. En adolescentes en Fases I, II o III de Tanner, se debe comenzar con la pauta pediátrica y deben
vigilarse con particular atención porque están en el momento en que se producen los
cambios hormonales asociados al crecimiento puberal. Los adolescentes en fase IV o
V de Tanner son considerados adultos y se les aplican las mismas recomendaciones
y consideraciones especiales que a los adultos. Muchos de los adolescentes, quienes
adquirieron su infección verticalmente, tendrán retrasado su desarrollo puberal para su
edad, por lo que se hace difícil la transición de medicamentos guiados por el Tanner o
por la edad, de fórmulas pediátricas a presentaciones de adultos, siendo los parámetros de adherencia y de laboratorio los que marcarían el curso del proceso.
Los adolescentes deben ser guiados en la transición del cuidado médico de Pediatría a
Adultos, con el apoyo psicológico necesario y a la discusión abierta de su diagnóstico,
además de las pautas de contracepción. Recordar que la adherencia al tratamiento es
lo más importante, por lo que se debe simpli car el esquema, mientras que siga siendo
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
42
altamente efectivo, y limitar el uso de medicamentos teratogénicos como Efavirenz en
el primer trimestre del embarazo, o en mujeres sexualmente activas que no utilicen
métodos de contracepción.
Referencias
1. Panel on Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children. Guidelines
forthe Useof AntiretroviralAgentsinPediatricHIV Infection.August 16,2010; pp1-219.Disponible
en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PediatricGuidelines.pdf. Accedido: Ago/16/2010.
2. Pizzo PA, Wilfert CM. Pediatric AIDS. The Challenge of HIV Infection in Infants, Children, and
Adolescents. W&W. 3rd edition. 1998.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
43
Adherencia al tratamiento antirretroviral
en niños y adolescentes.............................................................
Enfoque clínico
Es importante recordar que una adherencia de ciente produce niveles subterapéuticos
de los medicamentos, facilita el desarrollo de resistencia a uno o más medicamentos,
conlleva una posible resistencia cruzada y compromete la e cacia de la TAR elegida,
con implicaciones claras que limitan esquemas de TAR futuros por cepas multirresistentes. Las estrategias para garantizar la adherencia deben ser discutidas antes de
la iniciación de la terapia y de nuevo en el momento de cualquier modi cación de la
misma. La adherencia, por tanto, es uno de los ejes del éxito del tratamiento.
Para garantizar la adherencia se deben considerar múltiples actores, el paciente, los
cuidadores, los profesionales de la salud, especialmente con entrenamiento en la
enfermedad y el sistema de salud, que debe garantizar el oportuno y adecuado suministro de medicamentos y el acceso a exámenes de laboratorio. Las características de
los medicamentos (mal sabor, múltiples dosis diarias, interferencia con los alimentos,
interacciones medicamentosas) di cultan la adherencia; aspectos que el personal de
salud (médicos, psicólogos, medio social) debe considerar y entrenar al paciente y a
sus cuidadores para garantizar el éxito en el tratamiento. En el siguiente cuadro se
ilustra un formato de los factores que evalúa la Sección de Psicología de la Clínica de
SIDA Pediátrico del Hospital Universitario del Valle, en el inicio o en la evaluación del
tratamiento.
Cuándo cambiar TAR
Se considera ante diferentes situaciones:
• Respuesta clínica subóptima a la terapia o progresión clínica de la enfermedad.
• Respuesta virológica subóptima a la terapia o aumento en la carga viral.
• Respuesta inmune subóptima a la terapia o deterioro inmunológico.
• Intolerancia o toxicidad signi cativa a los medicamentos antirretrovirales.
- Toxicidad severa o que compromete la vida
suspenda medicación inmediatamente
y sustituya cuando sea posible.
- Toxicidad moderada continúe TAR mientras sea posible y valore sustitución de
agente identi cado.
- Toxicidad leve
manejo sintomático, no requiere cambio ni suspensión de
medicación.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
44
Cuando se cambia un medicamento por toxicidad puede cambiarse un solo medicamento, elija uno con diferente per l de seguridad.
- Alteración signi cativa a la adherencia con los medicamentos.
Factores a evaluar en la adherencia en niños con VIH*
Familiar
Relación con padres y cuidadores
Biológico
Recuento de CD4 y Carga Viral
Enfermedades concomitantes
Estadio de la enfermedad
Académico
Relación con pares y profesores
Rendimiento académico
Psicológico
Grado de conocimiento del diagnóstico
Estilos de afrontamiento
Depresión / Ansiedad / Fobias / Autoestima
Actividades de ocio y recreación
Paciente
Características sociodemográ cas
Historia de Salud
Adherencia al tratamiento
(En caso de que el paciente viva con sus padres)
Conocimientos frente al VIH/SIDA
Postura frente a la enfermedad
Dinámica familiar
Habilidades parentales / Estilos de crianza
Estilo de comunicación
Relación con otros miembros de la familia
Presencia de otros familiares con enfermedades crónicas
Padres o Cuidador
Redes de apoyo
Creencias religiosas
Profesional de la salud
Relación Médico-Paciente
Seguridad Social
Autorización de exámenes
Entrega puntual de medicamentos
Características del
tratamiento
Sabor / Dosi cación / Horario
Cantidad de medicamento
Efectos adversos
Habilidades sociales: Comunicación
Resolución de problemas
Adaptado de: Valderrama L. Psicóloga Clínica. SIDA Pediátrico Hospital Universitario del Valle, Cali
De nición de fracaso terapéutico
Es la repuesta subóptima o la pérdida en la respuesta clínica, inmunológica o viral
previamente sostenida a la terapia antirretroviral. Se caracteriza por la presencia de
sucesos clínicos nuevos o recidivantes que cambian la categorización clínica de la
infección VIH/SIDA y que puede re ejar la progresión de la enfermedad cuando un niño
sigue tratamiento con antirretrovirales. El fracaso terapéuticodebe considerarse cuando
surjan sucesos clínicos nuevos o recidivantes de la etapa 3 o 4 en un niño sometido a
tratamiento. No toda falla terapéutica requiere un cambio. Cualquier cambio requiere
valorar factores como tratamientos previos, comorbilidades, presencia de virus resistente a medicamentos, estado inmunológico y clínico actual, capacidad de adherencia
al nuevo esquema y las opciones disponibles para el mismo.
Factores que se asocian a la falla terapéutica en niños:
1. Carga viral, CD4 y estado clínico basal previo al inicio del esquema terapéutico.
2. Historia de TAR previo o falla en la supresión.
3. No adherencia a TAR.
4. Cambios previos y resistencia viral.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
45
5. Efectos adversos o toxicidad medicamentosa.
6. Niveles subóptimos de medicamentos (edad, interacciones o alteraciones en la
absorción por enfermedades concomitantes).
7. Potencia subóptima del esquema elegido.
Falla clínica
La progresión de la enfermedad clínica debe diferenciarse del síndrome de reconstitución inmunológica, una afección más frecuente en adultos con cifras de CD4 muy bajas
al inicio del tratamiento, quienes luego del inicio de TAR, con el ascenso de los CD4,
presenta un cuadro clínico con síntomas similares a los observados en las infecciones
oportunistas. Usualmente, la presentacion de este cuadro ocurre en los primeros tres
meses posteriores al inicio de TAR, asociados a un incremento progresivo en los CD4 y
con presentaciones atípicas de algunas infecciones oportunistas.
El paciente debe haber recibido al menos seis meses de TAR antes de concluir que
existe una falla terapéutica, los siguientes criterios clínicos hacen sospecharla:
1. Deterioro progresivo en el neurodesarrollo: más de dos hallazgos como alteración
en el crecimiento cerebral, alteración de la función cognitiva documentados por
pruebas psicométricas o disfunción motora.
2. Falla en el crecimiento: caída persistente en el peso y velocidad del crecimiento a
pesar de adecuado soporte nutricional y sin otra explicación.
3. Infección o enfermedad recurrente o severa: Condiciones nuevas o recurrentes
que de nan SIDA o categoría clínica severa o avanzada en un niño bajo TAR. Si es
posible en correlación con los parámetros virológicos e inmunológicos.
Cuando no se cuenta con los valores de CD4 es preciso un enfoque simpli cado para
guiar las decisiones sobre la necesidad de cambiar a un régimen de segunda línea, por
lo tanto cualquier signo clínico que evidencie presentación nueva o recidivante de la
Categoría Severa (Clasi cación OMS) es generalmente criterio su ciente para considerar
el cambio de tratamiento. En los niños que desarrollan un acontecimiento nuevo o recidivante de la Categoría Avanzada y que no cuentan con determinaciones de los CD4, se
puede considerar el cambio de régimen. Sin embargo, se recomienda que los niños con
tuberculosis pulmonar, tuberculosis ganglionar o neumonía bacteriana grave recidivante
reciban tratamiento antituberculoso o antibacteriano adecuado antes de cambiar de régimen, realizando una reevaluación del niño después de la prueba adecuada del tratamiento antituberculoso oantibacteriano para determinar la necesidadde cambiar elrégimen
de tratamiento antirretroviral, y si es posible, realizar en cuanto sea posible un conteo de CD4
y carga viral. En los niños que se encuentren bien desde el punto de vista clínico, no se
debe cambiar el régimen si no se dispone de las determinaciones de los CD4.
Falla virológica
Debe con rmarse al menos con dos cargas virales:
1. Respuesta viral incompleta a TAR: si son naive o parcialmente tratados se de ne
como un descenso menos de 1.0 log10 de la carga viral después de 8 a 12 semanas
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
46
de terapia, o cargas virales (VIH-ARN) repetidas de más de 400 copias/mL después
de seis meses de TAR; sin embargo, hay que tener en cuenta que los niños con
altas cargas virales basales pueden no suprimirse totalmente y pueden no llegar a
estar indetectables en el tiempo.
Si el niño tiene TAR previa se de ne como un descenso menos de 1.0 log10 en VIH
ARN después de seis meses de manejo.
2. Rebote viral: para niños que habían logrado cargas virales indetectables recibiendo
terapia TAR, se de ne rebote viral cuando se detectan niveles mayores de 400
copias/mL o cargas virales cerca del nivel de detección usando métodos ultrasensibles después de 12 meses de TAR. En niños con limitadas opciones de tratamiento
y un ascenso limitado en su carga viral (< 1.000 copias), se puede considerar observación estrecha y control virológico frecuente sin modi cación de tratamiento.
Para niños que han demostrado una respuesta inicial a la terapia TAR, pero persisten con bajos niveles de carga viral, se considera rebote cuando existe un incremento mayor a 0.5 log10 (mayor de tres veces el valor inicial) en el niño mayor de dos
años o > 0.7 log10 (mayor de cinco veces la carga inicial) en el menor de dos años.
Falla inmunológica
Una disminución en el porcentaje de CD4 es más dedigna que el conteo absoluto ya
que varía menos con la edad hasta que alcanzan los valores de adultos entre cuatro y
seis años. En lo posible, debe con rmarse con otro valor.
1. Respuesta inmunológica incompleta: falla de un niño con compromiso severo de
CD4 (CD4 <15%) con un aumento menor del 5% de CD4 con respecto a la línea de
base o para un niño de 5 años o más que no alcance una mejoría >50 cel/mm 3 con
respecto al valor basal en el primer año de TAR. Se sabe que los niños con compromisos severos de CD4, no alcanzan incluso por largo tiempo valores normales.
2. Caída inmunológica: caída sostenida de 5% del porcentaje de CD4 a cualquier edad
o caída por debajo de la línea de base en niños mayores de 5 años.
El recuento total de linfocitos, aunque es útil cuando no se tienen las determinaciones
de los CD4 para guiar la decisión del inicio del tratamiento, no debe usarse para evaluar
la respuesta al tratamiento con antirretrovirales, dado que un cambio en el recuento
total de linfocitos es un factor pronóstico de ciente del éxito terapéutico y no se asocia
con la presencia de resistencia viral (OMS).
Cuando se va a abordar una falla terapéutica, el clínico debe considerar aspectos como
evaluación de adherencia a medicamentos, intolerancia a medicamentos y aspectos
relacionados con la farmacocinética de los medicamentos que estén condicionando
bajos niveles de los mismos (p.ej., diarrea o vómito, que disminuyen absorción de
medicamentos, interacción con comida u otros medicamentos), y si es posible, debe
valorarse la resistencia en si a los medicamentos.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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Objetivos del cambio de TAR
1. La meta debe ser alcanzar supresión viral, favorecer adherencia y evitar resistencia
a medicamentos. Debe realizarse la prueba de resistencia (cuando hay disponibilidad) en las primeras cuatro semanas después de haber suspendido todos los
medicamentos de TAR, con el n de valorar opciones futuras.
2. Cuando las c0ndiciones del punto anterior no son posibles se debe intentar preservar la función inmune, previniendo progresión clínica y además tener especial
cuidado en preservar futuras opciones terapéuticas.
3. La urgencia de alcanzar la mayor supresión viral dependerá del estado clínico e
inmunológico del paciente.
Si es posible, debe cambiarse al menos dos medicamentos basados en pruebas
de resistencia o usar medicamentos de otra clase, considerando la posibilidad de
resistencia cruzada. Un cambio o adición de un solo medicamento puede ser una
estrategia subóptima. El nuevo esquema debe tener mínimo tres medicaciones.
En niños, se debe intentar incluir siempre medicamentos que crucen la barrera
hematoencefálica para mejorar el neurodesarrollo y la ganancia de habilidades
cognitivas. Las pruebas de resistencia son de gran utilidad y deben interpretarse
siempre en conjunto con un especialista en Enfermedades Infecciosas.
Interrupciones programadas y No programadas de TAR
Situaciones en que debe suspenderse la TAR: por cirugía o condiciones como vómito/diarrea.
Sin embargo, si es un período prolongado, todos los medicamentos deben ser suspendidos al mismo
tiempo, aunque se sabe que medicamentos con vida media más larga (hasta 21 días después de la
suspensión), como los NNRTI, pueden mostrar concentraciones subóptimas e incentivar resistencia ya
que funcionaría como monoterapia y podría ser una opción suspender el NNRTI (dos semanas antes si es
Nevirapina y una semana antes si es efavirenz) que los NRTI.
Si la condición es seria o amenaza la vida deben suspenderse todos los medicamentos inmediatamente.
Si el paciente está recibiendo nevirapina y su suspensión es por más de dos semanas, debe
nuevamente recibir una terapia de escalonamiento o ascenso de la dosis progresiva por dos semanas ya
que este medicamento induce su propio metabolismo a nivel hepático.
Interrupciones estructuradas de tiempo largo: han sido propuestas para reducir costos y toxicidad con
TAR a largo tiempo, asi como estimular la respuesta celular con ciclos on-o , y en situaciones con recursos
limitados, como una opción para retornar al virus salvaje sin presión para resistencia.
Sin embargo, se han encontrado múltiples fracasos. Actualmente se están haciendo dos estudios en
niños, en quienes los datos son muy escasos y los resultados en adultos han sido controversiales, por lo que
es una opción NO recomendada en pediatría.
Referencias
1.
Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children: François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ;
The Health Resources and Services Administration; The National Institutes of Health. Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in
Pediatric HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov
2. Working Group on Antirretroviral Therapy and Medical Management of HIV-Infected Children convened by the National Resource Center
at the François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The Health Resources and Services Administration (HRSA); and the National Institutes of
Health (NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3, 2005. http://aidsinfo.nih.gov
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
48
Enfoque psicológico.....................................................................
Hablar de adherencia al tratamiento en niños requiere de cautela y profundización, teniendo en cuenta la in uencia de características propias del menor y de su
cuidador.
Es necesario reconocer que el VIH en los niños presenta mayor rapidez de evolución,
afecta múltiples órganos y sistemas y puede haber mayor presencia de infecciones
oportunistas, diferenciándose en cuanto a tipo y gravedad en comparación con los
adultos, lo que ocasiona que la adherencia no sea tarea fácil.1
Este capítulo tiene como objetivo brindar herramientas para evaluar e intervenir en la
adherencia al tratamiento en niños y adolescentes que han sido diagnosticados con
VIH; inicialmente se aborda la de nición de adherencia, posteriormente se de nen los
factores relacionados, se indican métodos de evaluación, y se plantea la intervención
en fallas de adherencia y las recomendaciones nales.
De esta manera, al hacer referencia al término adherencia, diferentes conceptos han
surgido a través de los años, especí camente haciendo alusión a la población adulta,
desde conceptos reduccionistas hasta aquellos que tienen en cuenta la voluntad y
papel activo del paciente, es decir, que se ha pasado del modelo del “deber ser” donde
lo importante era la toma de medicamentos según prescripción médica, a modelos
donde se aborda la adherencia de manera integral.2,3
La OMS en 2004 4 de nió la adherencia al tratamiento como el grado en el que el comportamiento del paciente, la toma de los medicamentos y la introducción de cambios en el
estilo de vida, responde a las indicaciones o recomendaciones dadas por el profesional
de la salud, enfatizando en la importancia de que el paciente se sienta conforme con su
tratamiento y que participe activamente con los profesionales en su proceso de salud. 4
Villa en 20065 de ne la adherencia como “el acto de tomar medicamentos tal como
están prescritos” dentro de un plan de tratamiento que promueva la colaboración, la
continuidad y medie la voluntad del paciente. Otra de nición establece la adherencia
como la interacción entre los servicios de salud y el usuario para el cumplimiento
del tratamiento, con sus indicaciones terapéuticas, considerando el papel activo del
paciente y su compromiso en la decisión de iniciar y mantener el tratamiento antirretroviral.6 Por tanto, se puede decir que la adherencia involucra el comportamiento de
la persona, sus pensamientos y sus capacidades para seguir instrucciones médicas.7
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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Sin embargo, hablar de adherencia en niños implica tener en cuenta también el comportamiento de su cuidador, en relación con la toma de medicamentos según instrucciones
médicas y la negociación con el personal de salud, la realización de exámenes y la
emisión de conductas de autocuidado y el control de estados emocionales, desde un
concepto de voluntad y papel activo del paciente, para lograr resultados preventivos o
terapéuticos que mejoren la calidad de vida. Estudios revelan que para que exista adherencia se requiere del compromiso del adulto y del niño e involucrar al niño para que
conozca su tratamiento, y a mayor edad promover la revelación del diagnóstico.2, 8
Factores relacionados con la adherencia al tratamiento en niños, niñas y
adolescentes con VIH/SIDA
Figura 1. Variables relacionadas con la adherencia al tratamiento en niños.
1. Rol del cuidador y sistema familiar
Al hablar de adherencia en los menores, es indispensable hacer referencia a los cuidadores y su desempeño sobre el menor, desempeño re ejado en sus patrones de crianza,
los conceptos sobre el VIH y los cuidados biopsicosociales, en especial con los niños más
pequeños, que no conocen su diagnóstico, y dependen en gran parte del adulto.8,9
En estudios realizados2,10,11 se encontró que la percepción de los cuidadores en relación
con las problemáticas que enfrentan los menores frente al tratamiento son el número
de fármacos, la di cultad en la deglución de las pastas, la necesidad de tomar dosis
en el horario escolar o fuera del domicilio y la interacción con los medicamentos, y
que las principales di cultades del cuidador frente a la adherencia al tratamiento son
los olvidos, las ocupaciones y la di cultad para brindar el tratamiento. Igualmente, las
estrategias de afrontamiento del cuidador desempeñan una participación importante,
como cuando el menor tiene actitudes evasivas para tomar su medicamento por su
sabor o tamaño, lo que requiere de asertividad para lograr que el menor pueda tomar
sus medicamentos sin di cultad.2 Se requiere entonces de la vigilancia y acompañamiento de un adulto, especí camente en los niños más pequeños.
Con los adolescentes, puede generarse mayor autonomía frente a la ingesta de medicamentos, sobre todo si ya conocen su diagnóstico; sin embargo, siempre se recomienda
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
50
seguimiento continuo y apoyo, ya que los menores y adolescentes pueden tener
frecuentes olvidos por sus actividades diarias.12,13
El sistema familiar se convierte en un factor fundamental, varios estudios revelan que
el apoyo familiar, el vínculo con la familia y la estructura de la misma son variables
determinantes en el desarrollo emocional del menor y en la adherencia al tratamiento,
por ello se deben realizar intervenciones permanentes con los cuidadores y profundizar en sus percepciones y actitudes, e intervenir en las repercusiones emocionales al
cuidar a un menor con VIH, ya puede existir cansancio que impida generar un cuidado
óptimo.3,5,12-15
2. Características sociodemográ cas
Entre las características sociodemográ cas, la edad del menor tiene fuerte relación con
la adherencia, a menor edad menos adherencia, tal vez por el desconocimiento de las
razones de tomar medicamentos y el razonamiento que hace el menor de no percibirse enfermo.7 La escolaridad baja y el nivel de ingresos familiares inestables in uyen
directa o indirectamente con la adherencia.3,14,16-18 Por otro lado, en diferentes estudios
se ha encontrado que el número de hijos en el sistema familiar, el estado civil, la profesión y tener o carecer de un domicilio jo son variables a tener en cuenta.14
3. Factores relacionados con la enfermedad y el tratamiento
Entre estos factores se encuentran las principales di cultades para lograr la adherencia
en los menores. La baja percepción de estar enfermos o la negación de la infección,
conlleva a los menores y a sus cuidadores a considerar que no es necesario la continuidad del tratamiento o a suspender con facilidad las dosis indicadas9,13,19 y es solo
ante la presencia de síntomas que aumenta la adherencia al tratamiento.20
Actualmente están a disposición medicamentos antirretrovirales para el control del VIH
en los menores diagnosticados, logrando grandes avances para mejorar sus condiciones de vida, sin embargo, aún existen medicamentos cuyas presentaciones no disponen de cualidades que favorezcan la adherencia,13 además de las variables propias del
tratamiento:
• Complejidad del régimen terapéutico: a mayor cantidad de fármacos y frecuencia
en la toma diaria, menor adherencia, sobre todo cuando implica la interrupción
de las actividades diarias y del estilo de vida. 5,12,13,15 Hay olvidos en la toma de
los medicamentos, tal como lo evidencia un estudio realizado donde 45.6% de los
adolescentes tenía olvidos y 72.0% no había tomado su medicación.26
• Los efectos adversos que puedan causar los medicamentos repercuten en la percepción que el menor tenga del bene cio del medicamento, por tanto, a mayores efectos adversos, mayor resistencia en el menor para tomar los antirretrovirales.2,11,21 Es
importante informar al familiar y al menor sobre la acción de los medicamentos y los
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
51
efectos adversos antes de iniciar el tratamiento para lograr un mayor control sobre
conductas de evitación e igualmente orientar sobre la importancia de comprender
que los efectos no se logran de manera inmediata.13,15
• El sabor y el tamaño son factores que repercuten en la adherencia.12,22 Estudios
revelan que enmascarar el sabor o la textura de la medicina contribuye a que exista
mayor adherencia.9
• Algunos menores presentan miedo a la deglución de las pastas, descon an del
medicamento y su efectividad. Es necesario identi car y afrontar estas barreras en
la adherencia antes de iniciar el tratamiento para intervenir en ellas.3,9,15,23
Lo anterior afecta el estilo de vida del menor y su familia, inter riendo en los horarios
y en la vida social, o en casos más complejos, en los hábitos alimenticios, factores por
los que el paciente abandona el tratamiento. 24
Finalmente, conocer el estado de salud garantiza en algunos casos mayores conductas de autocuidado y mayor responsabilidad frente al propio tratamiento; en el caso
de menores que no conocen su diagnóstico se ha observado mayor resistencia a la
toma de medicamentos, ya que no perciben la importancia de ellos para su salud.3,14
Se recomienda que la revelación del diagnóstico de VIH sea aproximadamente entre
los 11 y 13 años, teniendo en cuenta las condiciones cognitivas del menor, su estado
emocional y la situación social y familiar, y debe hacerse bajo un proceso gradual y con
la intervención de los cuidadores o familiares y profesionales expertos.
4. Variables psicológicas en los menores
Es necesario evaluar e intervenir las variables psicológicas del cuidador y del menor,
se requiere estudiar el historial de tratamientos previos, observar la adherencia que
el menor ha desarrollado hacia éstos, o en el caso del adulto, si ha tenido algún tipo
de diagnóstico y la postura asumida frente al mismo. Es necesario identi car el estilo
de afrontamiento del cuidador frente al diagnóstico, el tratamiento, los efectos secundarios, la evolución y el pronóstico de la enfermedad. En los niños también se debe
evaluar este aspecto y si es el caso intervenir tempranamente para evitar conductas
de evitación o pasividad frente al diagnóstico.3,7,13
Por otro lado, varios autores consideran necesario evaluar la presencia de trastornos
depresivos, de ansiedad y estrés u otros tipos de trastornos psiquiátricos3,9; resultados de estudios indican que la presencia de morbilidad psíquica conlleva a un menor
apoyo social, menor capacidad cognitiva y reducción en la motivación para el cuidado
personal, lo cual disminuyen las habilidades para cumplir instrucciones complejas.14
Así mismo, los procesos motivacionales pueden deteriorarse al conocer el estado de
salud, inter riendo en la intencionalidad de cumplir con la medicación.3
La baja autoestima es otro aspecto a considerar, el menor puede ver afectada su corporalidad, sobretodo en la adolescencia.13,15
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
52
La práctica de los comportamientos de adhesión y la percepción de las consecuencias positivas por parte de guras signi cativas del entorno social inmediato, generan
propiedades funcionales, hay aumento de la motivación al observar las consecuencias
positivas, y por ende, hay mejoramiento de la adherencia al tratamiento.7 En el caso
especí co de los adolescentes, sentirse presionados y percibirse diferentes a los demás
afecta la adherencia, tienen con ictos por su independencia con los padres y sus
manifestaciones son en muchos casos de rebeldía9; además los adolescentes generan
barreras cuando han tomado los medicamentos desde pequeños.12
5. Relación con los profesionales de la salud.
Para el menor, el adolescente y el cuidador, la relación con el profesional de la salud
es fundamental, la comunicación, la empatía y la con anza brindan la posibilidad de
mejorar las condiciones para garantizar la adherencia.2 Se requiere entonces que existan mutuos acuerdos entre el profesional y el paciente. 3
Una relación asertiva con el profesional de salud contribuye a lograr resultados preventivos en el menor y su familia. Estudios revelan que los pacientes al tener mayor
con anza con el personal de salud, y cuando se brinda espacios en los controles médicos para expresar sus inquietudes, tienden a mejorar la adherencia al tratamiento.15
Igualmente, la con dencialidad es un aspecto importante, así como la exibilidad, la
accesibilidad y el suministro de información detallada y auténtica.25
6. Factores relacionados con el sistema de salud.
Sin duda, en la adherencia al tratamiento, el sistema de salud en cada país desempeña
una participación fundamental, ya que son las entidades prestadoras de salud las que
facilitan el acceso a un tratamiento de manera oportuna y e ciente.
Entre las principales di cultades con el sistema de salud, están la irregularidad en el
despacho de medicamentos, el difícil acceso a los lugares de despacho, además de
las características propias de la institución.3,11 Especí camente en Colombia, podrían
citarse di cultades con la entrega de medicamentos incompletos, largas las para
acceder a los medicamentos y demoras en la entrega; así mismo, las características de
la institución y la situación de pobreza se relaciona con una baja adherencia. 3
Desde el gobierno de cada país, son fundamentales las intervenciones para contribuir
a la regulación de los procesos internos de cada entidad aseguradora en salud, ya que
es uno de los ejes para contribuir al control del VIH en los pacientes diagnosticados,
y lograr que no existan interrupciones en el despacho de medicamentos, siguiendo
los lineamiento establecidos por la ley, que obliga a garantizar el acceso gratuito a los
medicamentos.3
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
53
Metodos para la evaluación de la adherencia
La adherencia cambia con el tiempo, lo que hace necesario evaluarla de manera detallada e integralmente13; ésta debe realizarse por un equipo multidisciplinario integrado
por personal de salud, psicología, enfermería y trabajo social.12,13
En el siguiente cuadro se muestran los principales métodos de evaluación de la adherencia, divididos en métodos estandarizados y cuanti cables y en métodos de tipo
cualitativo, que implican descripción por parte del paciente o del cuidador.
MÉTODOS DE EVALUACIÓN DE LA ADHERENCIA
MÉTODOS CUANTITATIVOS
MÉTODOS CUALITTIVOS
Sistemas electrónicos de apertura de los envases (MEMS)
Autorreporte del menor.
Recuento de medicación por parte de la entidad que despacha el
medicamento o por personal de enfermería.
Entrevista al cuidador del menor.
Registros de dispensación.
Entrevistas con preguntas abiertas y especí cas.
Cuestionarios para medir adherencia: SMAQ
Descripción del tratamiento que se está llevando a cabo.
Escala de Morisky-Green.
Reporte de dosis perdidas tanto del menor como del adulto.
Marcadores biológicos cd4 y carga viral.
Entrevistas con familiares.
Informe cuantitativo de dosis omitida.
Visitas domiciliarias.
(Ref. 25,13, 915,2)
Se recomienda que en la evaluación de la adherencia en niños con VIH se utilicen
métodos cuantitativos y cualitativos porque cuando se realiza con el autoreporte únicamente se tiende a sobreestimar y re ejar solo el comportamiento reciente.19 Con los
menores se deben diseñar estrategias didácticas, basadas en el juego, y siempre la
información que se obtenga debe partir del cuidador principal; se puede complementar
con información de familiares que conozcan el diagnóstico.
La evaluación inicial que se haga sobre el menor y su familia antes del inicio del tratamiento es crucial para garantizar la adherencia permanente, así como la evaluación en
cada control médico, o cuando se requiera, para detectar posibles fallas que el menor
o su cuidador tengan.
Intervención y recomendaciones para mejorar la adherencia en niños, niñas y
adolescentes con VIH/SIDA.
Las siguientes recomendaciones están dirigidas a las principales problemáticas en los
menores, a las familias, a los profesionales de la salud, centros de salud, y en general,
a los centros de atención que manejan niños, niñas y adolescentes con VIH.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
54
GRUPO
RECOMENDACIONES
Los niños entre los 0-10 años requieren la vigilancia continua de su cuidador frente al tratamiento, se recomienda
intervenir y orientar a la familia en relación con la organización del tiempo, manejo de estados emocionales y
participación en actividades de ocio y de placer, para que la vigilancia sea un proceso dinámico y continuo.
INFANTES
La mayoría de los menores no conocen su estado de salud, se debe hacer un proceso gradual para revelar el diagnostico mediante la orientación de profesionales expertos.12
Si ocurre depresión, ira, agresividad, rebeldía o ansiedad, se debe solicitar la intervención de psicología.
Se debe educar al paciente en conceptos básicos de la enfermedad, basado en metodologías dinámicas y
ajustadas a la edad de cada menor.
Adolescentes entre 11 y 18 años es indispensable que conozcan su diagnóstico, con excepción de menores que
tengan di cultades cognitivas o que las variables contextuales no lo permitan. Esto contribuye a la resolución de
problemas relacionados con la adherencia y al afrontamiento de su enfermedad.
La adherencia se favorece cuando el adolescente está rodeado de la familia, y conoce pares que tienen el diagnóstico y que han sido adherentes (15).
ADOLESCENTES
Debe brindarse información clara y detallada sobre el VIH y resolver continuamente preguntas que tengas acerca
de su estado de salud (15).
El trabajo de la adherencia debe ir acompañado y apoyado de las ideas del menor y de sus habilidades.11
Se recomienda en los adolescentes sistemas recordatorios de alarmas, transportar los medicamentos en pastilleros
y asociar la toma de la medicación con actividades diarias.13,19
Todo menor con VIH debe ser evaluado junto con su cuidador o representante, y la adherencia debe siempre ser
abordada desde la perspectiva del menor y del cuidador.
Evaluar e intervenir en los patrones de crianza que tiene el cuidador frente al menor y sus estilos de
afrontamiento.
CUIDADORES DE
NIÑOS CON VIH
No asumir que la familia comprende perfectamente el tratamiento o las condiciones de salud del menor, es
necesario realizar preguntas que permitan conocer la información que tienen los cuidadores.9
Es necesario preparara a las familias en el caso de efectos secundarios.
Es indispensable asesorar a familias en que deben afrontar su propia enfermedad.
Es necesario crear empatía y con anza con los familiares y es útil para las familias escuchar lo que les ha servido
a otros.9
ENFERMEDAD Y
TRATAMIENTO
Se deben minimizar variables relacionadas con la enfermedad y el tratamiento. Se recomienda entrenar a los
menores en la deglución de pastas en caso de que sea necesario, enmascarar el sabor, marcar las jeringas, hacer
horarios, acompañar los medicamentos con sabores agradables y en lo posible, tener regímenes ajustados a las
actividades diarias. 15
Educación en relación con el VIHS/Sida por parte de los profesionales de la salud, interviniendo en conceptos
distorsionados de la enfermedad y en posturas evitativas frente al tratamiento.
PROFESIONALES
DE LA SALUD
CENTROS
DE SALUD
Como equipo de salud se debe estar en la capacidad para detectar interrogantes que el niño plantea, los problemas vinculares de la familia y debe asesorarse en cuestiones vitales (medicación, nutrición).
Generar empatía, con anza y exibilidad con el paciente y con la famili, y orientar en todo lo relacionado con la
enfermedad y con el estado de salud del menor.
Buscar apoyo de centros médicos o enfermeros para la administración de dosis a menores que por razones
familiares o sociales requieren de apoyo externo.13
Programas diseñados según las características del usuario y sus familias, apoyados por un equipo multidisciplinario
(medicina, pediatría, psicología, enfermería, trabajo social) y participación de los usuarios. 2,3
CENTROS DE
ATENCIÓN A
NIÑOS CON VIH
Diseño y ejecución de grupos de apoyo continuos, de menores y cuidadores, enfocados en la generación de redes
de apoyo, en la educación y orientación en lo relacionado con VIH/SIDA y la calidad de vida de los menores. 21,26
Preferiblemente, los centros de atención deben contar con material didáctico e informativo (videos, folletos,
juegos, bibliografía).13,20
Se recomienda realizar juntas médicas conformadas por el equipo de salud que atiende el menor.20
Si se disponen de recursos, es necesaria la realización de visitas domiciliarias para el seguimiento de la
adherencia.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
55
Referencias
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Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
56
Fármacos antirretrovirales en Pediatría.......................................
Interacciones medicamentosas de farmacos antirretrovirales
Se produce la interacción medicamentosa cuando la acción de un fármaco puede provocar modi caciones en la farmacocinética de otros, condicionándose una potenciación
(aumento) o disminución de sus efectos.1
Una de las principales interacciones en la terapia antirretroviral son las producidas
por fármacos que afectan a las isoenzimas del citocromo P450, el cual es un sistema
complejo de isoenzimas altamente de nidas en el humano (más de 30 isoenzimas)
principalmente en hígado e intestino, donde las más implicadas en el metabolismo
de medicamentos son: CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19CYP2D6 y CYP3A4. Algunos fármacos
actúan como inductores o inhibidores de una de estas isoenzimas. También se debe
tener en cuenta que existe variabilidad en la expresión de isoenzimas e implica que un
fármaco sea metabolizado más lentamente si hay poca disponibilidad de determinada
isoenzima. El riesgo de interacción aumenta con la administración concomitante de
fármacos con estrecho rango terapéutico, con medicamentos inductores o inhibidores
enzimáticas, con lo cual se puede llevar a una sobredosi cación o ine ciencia terapéutica o una adición o antagonismo de efectos farmacológicos.
Interacciones farmacológicas con alimentos
Recomendaciones de administración de los antirretrovirales más usados
en relación con la ingestión de alimentos:
ZIDOVUDINA-LAMIVUDINA-ABACAVIR: se puedeadministrarindependientedelascomidas.
DIDANOSINA: los alimentos disminuyensuabsorción, debe administrarse con estómago
vacío, 30 minutos antes de las comidas o dos horas después de la mismas. No consumir antiácidos.
ESTAVUDINA: no hay diferencia signi cativa con o sin alimento.
EMTRICITABINA: se puede administrar independiente de las comidas.
EFAVIRENZ: administrar independiente de la comida pero evitar comidas grasas.
Se recomienda tomar en la noche para disminuir efectos adversos.
NEVIRAPINA: se puede administrar independiente de las comidas.
LOPINAVIR/RITONAVIR: se recomienda tomar con comidas bajas en grasa ya que ésta
aumenta el área bajo la curva hasta en 80%.
FOSAMPRENAVIR: tomar independientes a la comida.
TENOFOVIR: administrar con alimentos ricos en grasa para que aumente su absorción.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
57
Relación entre antirretrovirales y citocromo P 450.
CITOCROMO P450
Inductores
ANTI-RETROVIRALES
RITONAVIR (1A2, 2C19)
EFAVIRENZ (3A4)
NEVIRAPINA (3A4)
Inhibidores
NELFINAVIR (1A2, 3A4)
INDINAVIR (3A4)
AMPRENAVIR (2C19, 3A4)
RITONAVIR (2D6,3A4)
EFAVIRENZ (2C19)
Relación entre otros medicamentos y citocromo P 450
CITOCROMO P450
Inductores
MEDICAMENTOS
RIFAMPICINA
OMEPRAZOL
FENITOINA
FENOBARBITAL
CARBAMAZEPINA
Inhibidores
KETOCONAZOL
FLUOXETINA
SERTRALINA
CLARITROMICINA
ERITROMICINA
CIPROFLOXACILO
ITRACONAZOL
ISONIAZIDA
Interacciones más importantes de los antirretrovirales entre sí
Zidovudina:
- Se antagoniza al ser administrado junto con estavudina.
- Evitar coadministracion con rivavirina.
- Al ser coadministrado con interferón se potencializa hematotoxicidad de ambos
fármacos.
Estavudina:
- Evitar coadministración con DDI por incrementar el riesgo de acidosis láctica.
Didanosina:
- Al coadministrarse con estavudina, aumenta la vida media de la misma.
- Junto con tenofovir aumenta la concentración máxima de didanosina, por lo cual se
debe ajustar dosis de esta última.
- No coadministrar con rivavirina.
Lamivudina:
- Se antagoniza junto con la emtricitabina.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
58
Efavirenz:
- Junto con nevirapina se aumenta riesgo de toxicidad.
- Al ser coadministrado con etravirina, disminuya las concentraciones de esta última.
Nevirapina:
- Evitar la combinación con etravirina.
Lopinavir/Ritonavir:
- Administrar separado a didanosina.
- Ajustar dosis (incremento) al ser coadministrado con nevirapina.
- Ajustar dosis de Lopinavir / Ritonavir al ser coadministrado con Efavirenz.
Precauciones clínicas en asociación de antirretrovirales con otros medicamentos
Nucleósidos inhibidores de transcriptasa inversa
ZIDOVUDINA
Claritromicina
Rifampicina
Trimetropim sulfa
Fenobarbital
Fenitoína
Ácido valproico
Anfotericina B
Fluconazol
Ganciclovir
LAMIVUDINA
Trimetropim Sulfa
Anfotericina B
Ribavirina
Furosemida
Tacrolimus
ABACAVIR
Rifampicina
Fenobarbital
Fenitoína
Ganciclovir
Ribavirina
DIDANOSINA
Anfotericina B
Ganciclovir
ESTAVUDINA
Isoniazida
Trimetropim Sulfa
Anfotericina B
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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Inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos
NEVIRAPINA Y EFAVIRENZ
Fentanilo
Lidocaína
Amiodarona
Claritromicina
Eritromicina
Carbamazepina
Fenitoina
Fenobarbital
Acido valproico
Caspofungina
Itraconazol
Fluconazol
Voriconazol
Domperidona
Dexametasona
Prednisolona
Rifampicina
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos
1. Zidovudina (AZT,ZDV, Retrovir®)
Formulación pediátrica: solución 10 mg/mL.
Presentación e.v.: 20 mL = 200 mg AZT (10 mg/mL).
Otras formulaciones: cápsulas de 100 y 250 mg, y tabletas de 300 mg. Tabletas de
ZDV asociada a lamivudina: Combivir® (300 mg ZDV/150 mgLMV) y con abacavir
y lamivudina: Trizivir® 300 mg ZDV/150 LMV/300 ABC):
Dosi cación:
- Prematuros: 1,5 mg/kg e.v. o 2 mg/kg oral, c/12h desde nacimiento hasta las
2 ss (en neonatos con una edad gestacional > 30 ss) o hasta las 4 ss (en neonatos
con una edad gestacional < 30 ss).
La pro laxis de la transmisión vertical se debe continuar hasta las 6 ss de vida
con 2 mg/kg c/8 horas.
- Neonatos (<6 semanas): v.o. 2 mg/kg c/6h.
Si vía oral está contraindicada: e.v. 1.5 mg/kg c/6h.
- Dosis pediátricas (6 ss a 12 años): oral (240 mg/m2 c/12 h.
Este fue el primer fármaco aprobado para el tratamiento en niños, utilizándose
cada 6-8 horas cuando se administraba en monoterapia o biterapia.
- En circunstancias especiales: puede administrarse v.e. 120 mg/m2 c/6h en infusión intermitente o 20 mg/m2 (0,9-1,1 mg/kg) y hora en perfusión continua.
- Adolescentes (>12 años) y Adultos: 300 mg c/12h.
- Prevención de la transmisión materno-fetal:
Mujer gestante (>14 semanas): 300 mg c/12h.
Durante trabajo de parto y hasta el nacimiento: 2 mg/kg e.v. administrado en 1h,
seguido de 1 mg/kg/h hasta ligar el cordón umbilical.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
60
Efectos adversos: más frecuentes, toxicidad hematológica que incluye anemia,
ganulocitopenia y cefalea; menos comunes, miopatía, miosistis y toxicidad hepática. Se han descrito casos de acidosis láctica, como con la mayoría de fármacos
de esta familia; raros: incremento del riesgo de hipospadias, tras exposición
durante el embarazo.
Consideraciones para su uso: puede administrarse con o sin comida. La granulocitopenia y la anemia pueden requerir ajuste de dosis, interrupción o cambio
del tratamiento o utilización de factores estimulantes de colonias granulocitarias
y/o eritropoyetina. En infusión intravenosa intermitente administrar diluido en
glucosa durante 1h. Las dosis de ZDV entre 180-240 mg/m2 c/12h, deben ser utilizadas cuando se combina con otros antirretrovirales.
Ajuste de dosis en Insu ciencia Renal (IR): los pacientes con aclaramiento de creatinina >15 mL/min no requieren ajuste de dosis.
Ajuste de dosis en Insu ciencia Hepática (IH): una reducción de dosis de 50% según
datos farmacocinéticos de pacientes con cirrosis y como opción, una duplicación
del intervalo entre dosis, parece ser lo adecuado.
2. Lamivudina (3TC, Epivir®)
Formulación pediátrica: solución 10 mg/mL.
Otras presentaciones: Tabletas rasuradas de 150 mg y tabletas de 300 mg. Tabletas
de lamivudina asociada a zidovudina (Combivir® 300 mg ZDV/150 mg LMV),
tabletas de lamivudina asociada a abacavir: Kivexa® (300 mg de LMV/600 mg
abacavir) y tabletas de lamivudina con abacavir y zidovudina: Trizivir® (300 mg
ZDV/150 LMV/300 ABC).
Dosi cación:
- Neonatos (<30 días): 2 mg/Kg c/12h.
- Dosis pediátricas: 4 mg/Kg c/12h (máx 150 mg c/12h).
Pacientes pediátricos >14 Kg utilizar tabletas ajustando dosis/peso.
Es una posibilidad útil donde no es fácil conseguir la solución oral.
Se propone como dosi cación: a) niños entre 14-21 Kg, medio comprimido de
LMV de 150 mg c/12 h; b) pacientes >21 Kg y < 30Kg, medio comprimido por la
mañana y 1 por la noche, y c) niños > 30 Kg, un comprimido c/12 horas.
- Adolescentes 16 años/Adultos: <50 Kg, 4 mg/Kg c/12h (máx 150 mg c/12h).
50 Kg, 150 mg c/12h o 300 mg c/24h.
Efectos adversos. Más frecuentes, cefalea, fatiga y náusea; disminuyen con el
tiempo, anorexia, diarrea, erupción cutánea y dolor abdominal. Menos frecuentes
pero potencialmente más graves, pancreatitis (descrita en niños con enfermedad avanzada y con tratamientos coadyuvantes), neuropatía periférica, neutropenia, elevación de las enzimas hepáticas y redistribución grasa. Se han descrito
casos de acidosis láctica. En pacientes coinfectados por el VHB pueden presentar
exacerbaciones cuando se interrumpe o retira el tratamiento.
Consideraciones: no tiente restricciones dietéticas; se aconseja realizar pruebas
diagnósticas para descartar infección por VHB, pues pacientes con hepatitis B
pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.
Ajuste de dosis en IR/IH: reducir dosis en pacientes con insu ciencia renal (aclaración de creatinina <50 mL/minuto). No hay datos especí cos en pediatría.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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3. Estavudina (d4T, Zerit®)
Formulación pediátrica: solución 1 mg/mL.
Otras presentaciones: cápsulas de 15, 20, 30 y 40 mg.
Dosi cación:
- Neonatos (recién nacidos hasta 13 días): 0,5 mg/kg c/12h.
- Dosis pediátricas (14 días y peso < 30 kg): 1 mg/kg c/12h.
- Adolescentes (30 kg) y Adultos: <60 kg: 30 mg c/12h. 60 kg: 40 mg c/12h.
Efectos adversos: frecuentes, cefalea, molestias gastrointestinales, erupción cutánea y lipoatro a; menos comunes, neuropatía periférica, pancreatitis, lipodistroa/lipoatro a y acidosis láctica. La combinación con ddI incrementa el riesgo de
acidosis láctica:
Consideraciones: puede tomarse con comidas o en ayunas.
Ajuste de dosis en IR/IH: se recomienda en pacientes con insu ciencia renal según
aclaración de creatinina. No existen datos especí cos en pediatría.
4. Didanosina (ddI, Videx®)
Formulación pediátrica: polvo para reconstituir en solución oral, con una correcta
dilución en 200 mL de agua. Conseguida la disolución se añadirán 200 mL de
Almax® solución (como tampón), obteniéndose nalmente 400 mL de didanosina en solución a la concentración de 10 mg/mL.
Varias formulaciones: actualmente sólo disponible en cápsulas con cubierta entérica que permiten la administración del fármaco una vez al día con la siguiente
dosi cación: 125 mg, 200 mg, 250 y 400 mg. En caso de disponer de la formulación clásica en tabletas tamponadas, debe tomarse la dosis requerida repartida
en dos tabletas (p.ej., 100 mg c/12h, 2 tabletas de 50 c/12h) para asegurar la
su ciente cantidad de tampón alcalino y asegurar una adecuada absorción.
Dosi cación:
- Neonatos/lactantes (2 semanas - 8 meses): la dosis adecuada durante las primeras semanas de vida (2 semanas-4 meses) sería 50 mg/m2 c/12h, debido a las
variaciones farmacocinéticas de los niños más pequeños, luego de esta edad la
dosis recomendada por el fabricante sería 100 mg/m2 c/12h.
- Dosis pediátricas (> 8 meses): el rango de dosis es 90-150 mg/m2 c/12h y en la
práctica es 100 mg/m2 c/12h. Dosis más altas tenían su indicación en niños con
encefalopatía para garantizar niveles cuando el fármaco era utilizado en monoterapia. En niños desde 3 años, hasta los 21 años, los resultados del PACTG1021
apoyan la administración de ddI en una sola dosis al día de 240 mg/m2 (dosis
máxima 400 mg) pudiendo utilizar cápsulas con cubierta entérica en pacientes
con capacidad para tragar.
- Adolescentes y adultos: la dosis de solución oral en pacientes con peso <60 kg
es 125 mg/12 horas (dosis diaria de 250 mg/día) y pacientes con peso > 60 kg es
200 mg/12 horas (dosis total de 400 mg/día). Aunque puede administrarse cada
24 horas, hay menos información sobre su efectividad.
ddI en cápsulas de liberación retardada: >60 kg, 400 mg/día; <60 kg, 250 mg/día.
ddI en combinación con Tenofovir: en adolescentes o adultos las dosis de ddI en
formulación en cápsulas deben ser disminuidas, administrando 250 mg/día en
pacientes con peso > 60 kg y 200 mg en los de peso inferior. No hay información
en menores de edad.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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Efectos adversos: más frecuentes, diarrea, dolor abdominal, náusea y vómitos;
menos frecuentes, Neuropatía periférica (con dosis elevadas), alteraciones hidroelectrolíticas, hiperuricemia, pancreatitis y acidosis láctica.
Consideraciones para su uso: tabletas o solución oral al estar tamponados pueden
interferir en la absorción de otros fármacos.
Administrar en ayunas, 30 minutos antes o dos horas después; ddI en cápsulas
de liberación retardada junto con tenofovir administrar en ayunas o con comida
ligera. La solución oral debe mantenerse en nevera, y se mantiene activa hasta
30 días después de su preparación.
Ajuste de dosis en IR/IH: sin datos especí cos en pediatría*, aunque siguiendo las
recomendaciones para adultos, deberían disminuirse las dosis en pacientes con
insu ciencia renal según la aclaración de creatinina.
* Aunque las cápsulas no están indicadas en menores de 18 años, las características del fármaco permiten su administración una vez al día.
5. Abacavir (ABC, Ziagen®)
Formulación pediátrica: solución 20 mg/mL.
Otras presentaciones: Tabletas de 300 mg y 600 mg.
Presentaciones de ZDV asociada y lamivudina (300 mg ZDV/150 mg LMV y 300 mg
ABC) (Trizivir®), y tabletas de 300 mg lamivudina y 600 mg abacavir (Kivexa®).
Dosi cación:
- Neonatos y lactantes < 3meses: no hay dosis establecidas y no está aprobado.
- Niños > 3 meses: 8 mg/Kg c/12h (máximo 300 mg c/12h).
- Adolescentes: ajuste por peso (dosis máxima 300 mg c/12 horas) o dosis adulto,
300 mg c/12h). La información de un único estudio sobre la administración una
vez al día en adolescentes (600 mg c/24 h) tiene buenos resultados.
- Adultos: 300 mg c/12h o 600 mg c/24h.
Efectos adversos: más comunes, náusea, vómito, ebre, cefalea, diarrea, erupción
cutánea y anorexia; menos común, reacción de Hipersensibilidad al fármaco,
pero es potencialmente grave hasta en 5% de los pacientes (la tasa varía según
etnia/raza). La reacción de hipersensibilidad es un síndrome con afectación
multiorgánica, con 2 o más de los siguientes signos o síntomas, ebre, erupción
cutánea-rash, manifestaciones gastrointestinales como vómitos, diarrea o dolor
abdominal, síntomas constitucionales como malestar, fatiga o dolor y manifestaciones respiratorias como disnea, tos o faringitis. También se dan alteraciones de
laboratorio como elevación de enzimas hepáticos, de la creatin fosfoquinasa (CPK)
o de la creatinina, linfopenia y la presencia de in ltrados pulmonares. La reacción
de hipersensibilidad puede presentarse sin manifestaciones cutáneas y por lo
general ocurre durante las primeras 6 semanas de tratamiento. Pacientes en los
que se sospeche una reacción de hipersensibilidad deben suspender inmediatamente el tratamiento y no deberá ser reintroducido, dado que puede ocasionar
hipotensión y muerte. Recientemente se ha documentado el riesgo de presentar
una reacción de hipersensibilidad con la presencia del alelo HLA-B*5701. Antes
de iniciar tratamiento con abacavir, los pacientes pediátricos y adultos deben ser
testados para el alelo HLA-B5701, el cual contraindicaría su uso.
Consideraciones para su uso: puede tomarse junto con alimentos o en ayunas. La
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
63
familia y el paciente adolescente deben ser advertidos de los síntomas de una
reacción de hipersensibilidad y cómo actuar ante ella.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.
6. Emtricitabina (FTC, Emtriva®)
Formulación pediátrica: solución 10 mg/mL.
Otras presentaciones: cápsulas de 200 mg, tabletas de emtricitabina asociada con
tenofovir: Truvada® (200 mg FTC + 300 mg TDF).
Dosi cación:
- Niños >3 meses: 6 mg/kg c/24h, máx 240 mg de la solución oral.
Pacientes con más de 33 kg pueden tomar 1 cápsula de 200 mg, equivalente a la
dosis máxima de solución oral.
- Adolescentes (<18 años)/Adultos: 200 mg c/24h en cápsulas, o 240 mg c/24 h de
la solución oral.
En adolescentes y adultos existe una preparación que asocia emtricitabina o FTC
con tenofovir: Truvada®, y tiene limitada su indicación en pacientes con insu ciencia renal (aclaración de creatinina <30 mL/minuto o en hemodiálisis).
Efectos adversos: poco frecuentes, cefalea, insomnio, diarrea, náusea, erupción
cutánea y pigmentación de palmas y plantas (pacientes no caucásicos); infrecuente pero potencialmente grave, neutropenia y acidosis láctica.
Consideraciones para su uso: no tiente restricciones dietéticas, se aconseja realizar
pruebas diagnósticas para descartar infección por VHB, los pacientes con hepatitis B pueden presentar un brote de la hepatitis si interrumpen el tratamiento.
La solución oral puede mantenerse en la nevera o a temperatura ambiente < 25°C
si se consume antes de 3 meses.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleótidos
1. Tenofovir (TDF, Viread®)
Presentaciones: Tabletas de 300 mg.
En investigación: tabletas de 75 mg y polvo para reconstituir.
En el mercado: tabletas de emtricitabina con tenofovir, Truvada® (FTC 200 mg/
Tenofovir 300 mg).
Pronto se comercializa combinación efavirenz, emtricitabina y tenofovir; Atripla®
(efavirenz 600 mg/emtricitabina 200 mg/Tenofovir 300 mg).
Dosi cación:
- Neonatos y niños <18 años: su uso no está indicado.
En fase de investigación: la dosis 8 mg/kg/día en niños de 2 a 8 años en suspensión y a partir de 8 años: 175-210 mg/m2 (6 mg/kg) 1/día (dosis máx. 300 mg).
- Adolescentes (>18 años)/Adultos: 300 mg una vez al día.
Deben ajustarse las dosis cuando se asocia a ddI.
Efectos adversos: náuseas, diarrea, vómito y atulencia; menos frecuentes: acidosis
láctica, en experimentación animal se ha descrito osteomalacia, disminución de
la densidad ósea, toxicidad renal con disminución del aclaramiento de creatinina,
glucosuria, proteinuria, calciuria e hipofosfatemia.
Consideraciones deuso:ingesta no dependientedelas comidas; la coadministración
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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con ddI en cápsulas puede ser en ayunas o con una comida ligera. Si la formulación del ddI es en tabletas, éste sólo permite su administración en ayunas. Los
pacientes con hepatitis B pueden presentar exacerbación de su hepatitis cuando
interrumpen el tratamiento con tenofovir.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
Inhibidores de la transcriptasa inversa sin análogos
1. Efavirenz (EFV, Sustiva®)
Formulación pediátrica: sólo disponible para estudio solución pediátrica, no comercializada, concetración 30 mg/mL.
Otras presentaciones: cápsulas duras 50, 100, 200 mg y tabletas de 600 mg. En
combinación con tenofovir y emtricitabina: Atripla® (efavirenz 600 mg/emtricitabina 200/tenofovir 300).
Dosi cación:
- Neonatos: su uso no está autorizado y no se conocen las dosis adecuadas.
- Dosis pediátricas: no se conocen dosis adecuadas en niños de menos de 3 años.
Administrar 1/día dosis en función del peso, según la siguiente tabla:
Peso corporal
(Kg)
Dosis máxima
recomendada
de EFV (mg)
10 a <15
200
15 a <20
250
20 a <25
300
25 a <32.5
350
32.5 a <40
400
>40
600
La combinación de efavirenz, emtricitabina y tenofovir (Atripla®) no utilizar en
pacientes con peso <40 Kg porque las dosis de efavirenz son excesivas.
- Adolescentes (>40 Kg)/Adultos: 600 mg una vez al día.
Cuando se utiliza asociado a amprenavir, fos-amprenavir o atazanavir, estos inhibidores de la proteasa deben ir potenciados con ritonavir.
Las dosis de Lpinavir/ritonavir deben ajustarse en pacientes que además tomen
efavirenz (ver Lopinavir/ritonavir).
La dosis de maraviroc en pacientes en tratamiento con efavirenz es de 600 mg,
junto a los 600 mg de efavirenz.
Efectos adversos: más frecuente, erupción cutánea, elevación de las enzimas
hepáticas y alteraciones de SNC (somnolencia, insomnio, pesadillas, confusión,
di cultad para la concentración, amnesia, agitación, despersonalización, euforia,
y alucinaciones), mejor identi cadas en adolescentes y adultos. En experimentación animal se han descrito malformaciones graves de SNC, por lo cual está
contraindicada durante el embarazo (Clase D FDA).
Consideraciones de uso: se aconseja administrar en ayunas, las comidas grasas
incrementan la absorción del fármaco. Debe tomarse justo antes de acostarse, al
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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menos durante las primeras 2-4 semanas de iniciado el tratamiento, para minimizar los efectos sobre SNC. La cápsulas pueden ser abiertas y disueltas en líquido
o mezcladas con algo de alimento (el sabor recuerda la pimienta).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
2. Nevirapina (NVP, Viramune®)
Formulación pediátrica: suspensión 10 mg/mL.
Otras presentaciones: tabletas de 200 mg.
Dosi cación:
- Iniciar tratamiento con dosis bajas y en forma progresiva alcanzar la dosis
máxima. Habitualmente se administra la mitad de la dosis diaria durante los
primeros 14 días y a partir de las dos semanas se pasa a la dosis total si no
aparece eritema cutáneo u otros efectos adversos.
- Neonatos/niños (< 2 meses): 5 mg/kg (algunos estudios sugieren que 4 mg sería
su ciente) o 120 mg/m2 c/24h durante 14 días, seguido de 120 mg/m2 c/12h
durante otros 14 días y después 200 mg/m2 c/12h.
Dosis pediátricas: iniciar terapia con 150 mg/m2 c/24h (máx 200 mg) durante los
primeros 14 días. Si no aparece exantema ni otros efectos indeseables, aumentar
a 150-200 mg/m2 c/12h (máx 200 mg c/12h).
Niños más jóvenes (< 8 años) suelen requerir dosis mayores (200 mg/m2 c/12h).
La dosi cación por kg de peso sólo debe utilizarse como opción, puesto
que ha demostrado que este cálculo con la super cie corporal produce una
infradosi cación.
- Menores de 8 años: la dosis establecida es 7 mg/kg c/12h.
- En niños >8 años: la dosis es 4 mg/kg c/12h. En ambos casos se iniciará con dosis
de 4 mg/kg (máx 200 mg) 1/día durante los primeros 14 días, y si no aparece rash
u otros indeseables se aumenta la dosis a 7 mg/kg c/12 horas (máx 200 mg/12
h) en < 8 años y a 4 mg/kg c/12 horas (máximo 200 mg) en niños de 8 años o
más.
- Adolescentes/Adultos: 200 mg c/12 horas. Iniciar con 200 mg c/24h los primeros
14 días.
Deben ajustrase las dosis de lopinavir7r cuando se coadministra con nevirapina.
La dosis de maraviroc cuando se administra con nevirpaina es 300 mg.
Efectos adversos: no se han descrito cuando se utiliza en dosis única para pro laxis de la transmisión vertical. La erupción cutánea es el efecto secundario
más frecuente asociado con nevirapina (exantema toxoalérgico) que en casos
raros evoluciona a síndrome de Stevens-Johnson y Necrólisis epidérmica tóxica).
Relativamente frecuentes son ebre, náuseas, alteración de la función hepática,
y elevación de las transaminasas (más probable en pacientes coinfectados por
VHC o VHC). Si hay manifestaciones graves, la nevirapina se retira de forma de nitiva. Se han descrito casos de hepatotoxicidad, con evolución fetal. Los efectos
graves suelen presentarse dentro de las 12 primeras semanas de tratamiento con
el fármaco. La toxicidad de nevirapina es más frecuente en mujeres y en pacientes coinfectados por VHB o VHC, con recuento de CD4 >250/mm3 en mujeres y
> 400/mm3 en hombres.
Consideraciones para su uso: no presenta restricciones dietéticas. Puede administrase junto con ddI. Si el paciente presenta exantema durante los primeros
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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14 días de tratamiento no se aumentará la dosis de nevirapina hasta resolución
del cuadro cutáneo; si el paciente presenta otros síntomas asociados al rash
ebre, lesiones orales, conjuntivitis, etc.) se interrumpirá de forma inmediata y
de nitiva la administración de nevirapina.
Si se interrumpe la administración de nevirapina durante más de 7 días, se reiniciará administrando la dosis inicial durante 14 días.
Dado que la mayoría de las reacciones tóxicas (2/3) ocurren las primeras 12
semanas, es importante informar al paciente de la necesidad de un estrecho
control con monitorización de la función hepática y estos controles deben ser
incluidos en todos los pacientes que reciben este fármaco.
La formulación en solución debe ser agitada antes de su uso, y no requiere
refrigeración.
Interacciones: consultar las tablas.
Dosis en insu ciencia renal: los pacientes con aclaramiento de creatinina > 20 mL/
min no requieren ajuste de dosis. No hay recomendaciones especí cas para
pacientes con aclaramiento de creatinina < 20 mL/min o en hemodiálisis.
Pacientes en hemodiálisis deben recibir una dosis adicional de NVP posthemodiálisis, con ellos existe riesgo de acúmulo de los metabolitos de NVP, aunque se
desconoce el posible signi cado clínico.
En pacientes con insu ciencia renal en hemodiálisis, la dosis del fármaco será
administrada después de la diálisis.
Dosis en insu ciencia hepática: NVP no debe ser administrada a pacientes con
insu ciencia hepática grave y debe ser utilizada con mucha precaución con insuciencia hepática moderada, por riesgo de acúmulo del fármaco.
3. Etravirina (ETR, TMC-125, Intelence™)
Presentaciones: tabletas de 100 mg.
Dosi cación:
- Neonatos y lactantes: no aprobado su uso en pacientes de este grupo de edad.
- Pacientes pediátricos: no autorizado en menores de 18 años. En estudio con
pacientes entre 6-18 años, dosis de 5,2 mg/kg c/12 horas.
- Adultos: 200 mg dos veces al día.
Efectos adversos: entre los más frecuentes, erupción cutánea (rash) y náuseas. El
rash suele ser leve o moderado y aparece generalmente en la segunda semana
de tratamiento, y se resuelve en 1-2 semanas sin necesidad de interrumpirlo. Los
pacientes con antecedente de haber presentado rash con otros no análogos no
parecen tener más riesgo de presentar erupción cutánea con etravirina; entre los
menos frecuentes: presentación de síndrome de Stevens-Johnson, reacción de
hipersensibilidad, eritema multiforme (0,1% de los pacientes en ensayos clínicos
con etravirina), que obligan a la retirada del fármaco.
Interacciones: etravirina es un inductor del CYP3A4 e inhibidor de las cadenas
CYP2C9 y CYP2C19.
No puede coadministrarse con tipranavir/r, fosamprenavir/r, atazanavir/r y otros
inhibidores de la proteasa no potenciados con ritonavir.
Consideraciones: debe tomarse junto con alimentos, en ayunas su absorción se
ve disminuida en forma importante. Aun cuando las tabletas pueden disolverse,
debe asegurase la completa ingesta de la disolución.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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Inhibidores de la proteasa
1. Atazanavir (ATZ, Reyataz®)
Presentaciones: cápsulas de 100 mg, 150 mg y 200 mg.
Dosi cación:
- Neonatos: no tiene indicación pediátrica y está contraindicado en niños menores
de 3 meses por riesgo de hiperbilirrubinemia.
- Dosis pediátricas: su uso no está aprobado en niños, se encuentra en investigación (PACTG1020A).
Las dosis establecidas en la primera fase de este ensayo fueron:
310 mg/m2/día de ATZ + 100 mg/m2/día de ritonavir en pacientes entre 91 días y 13
años cuando se utiliza la presentación disponible en el ensayo Fase I/II en polvo.
205 mg/m2/día de ATZ con la misma dosis de ritonavir, en mayores de 2 años
cuando se utiliza la presentación en cápsulas.
En pacientes mayores de 2 años sin tratamiento previo con IP, las dosis establecidas de ATZ (sin ritonavir) en cápsulas son 520 mg/m2/día para pacientes con
2 a 12 años, y 620 mg/m2/día para niños mayores de 13 años.
- Adolescentes (>16 años)/Adultos: en pacientes que nunca han realizado tratamiento antirretroviral, 400 mg c/24h (2 cápsulas de 200 mg). Aunque la información disponible de los ensayos clínicos en curso determinan que esta dosis
podría ser insu ciente.
- En pacientes previamente tratados debe administrarse en combinación con ritonavir ATV/RTV 300/100 mg c/24h (2 cápsulas de ATV de 150 mg/1 cápsula de
ritonavir), con comida. En adolescentes no hay información de dosis de ATV no
potenciado.
Sólo puede administrarse con tenofovir y efavirenz si se asocia a ritonavir.
Efectos adversos: más comunes, elevación asintomática de la bilirrubina indirecta (30% de los pacientes), ictericia (10%), cefalea, ebre, artralgias, depresión,
insomnio, discinesias, náuseas, vómitos, diarrea y parestesias; menos frecuentes: prolongación del intervalo PR del EKg, alteración de la conducción auriculoventricular, por lo general bloqueos de primer grado. Puede presentarse erupción
cutánea y redistribución de la grasa corporal.
Consideraciones de uso: la administración con alimentos aumenta la absorción del
fármaco. Debe utilizarse con precaución en pacientes con alteraciones del ritmo
cardiaco o que precisen otros fármacos que bloqueen la conducción (bloqueantes
canales de calcio, betabloqueantes, digoxina, verapamil).
Pacientes que utilicen antiácidos o ddI tamponado, deben tomar ATZ dos horas
antes o una hora después de estos fármacos.
Los pacientes con hepatitis B o hepatitis C, o con antecedente de elevación de
las transaminasas, tienen mayor riesgo de presentar exacerbación tras inicio del
tratamiento.
Interacciones: consultar las tablas.
Ajuste de dosis en IR/IH: administrarse con precaución en pacientes con insu ciencia hepática moderada y está contraindicado en pacientes con insu ciencia
hepática grave. No existen datos especí cos en pediatría.*
2. Darunavir (TMC114, Prezista®)
Formulación pediátrica: no disponible; en ensayo clínico, tabletas de 75 mg.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
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Presentaciónes: tabletas de 300 mg; próximamente de 600 mg en Colombia.
Dosi cación:
- Neonatos y lactantes: no está aprobado su uso, y no se dispone de información
de dosis para este grupo de edad.
- Pacientes pediátricos de 6-18 años: dosis no establecidas; en ensayo clínico (TMC114212), la dosis para este grupo es: con peso entre 20 kg y <30 kg, 375 mg darunavir
y 50 ritonavir c/12h; entre 30 y <40 kg, 450 mg darunavir/60 mg de ritonavir c/12 h,
y en niños con peso mayor 40 kg, 600 mg darunavir/100 mg ritonavir c/12 h.
- Adultos y adolescentes (>18 años): 600 mg darunavir junto con 100 mg RTV, c/12 h,
debe tomarse con comida.
Efectos adversos: entre los más frecuentes destacan diarrea, náusea, vómito, dolor
abdominal, cefalea y fatiga; menos común, rash que puede incluir eritema multiforme y síndrome de Stevens-Johnson, ebre y elevación importante de las transaminasas, así como alteraciones del metabolismo lipídico; raras son inicio de
diabetes mellitus, hiperglicemia, cetoacidosis, exacerbación de diabetes mellitus
preexistente y sangrado espontáneo en hemofílicos.
3. Fosamprenavir (Telzir®)
Formulación pediátrica: comercializada en suspensión 50 mg/mL.
Otras presentaciones: tabletas de 700 mg.
Dosi cación:
- Neonatos: su uso no está autorizado en este grupo de edad.
- Dosis pediátricas (pacientes de 2 a 18 años): las dosis vienen determinadas en
función de si el paciente ha realizado tratamiento con IP o no. En pacientes
pediátricos no está indicada la administración del fármaco en una única dosis
diaria (QD).
Pacientes pediátricos sin tratamiento previo:
- Niños entre 2-5 años: 30 mg/kg cada 12 horas (dosis máx. 1400 mg/12 horas).
- Niños > 6 años: 30 mg/kg de f-APV, cada 12 horas (dosis máx. 1400 mg c/12h) o
18 mg/kg (máx. 1400 mg) + 3 mg/kg RTV (máx. 100 mg), c/12 horas.
Pacientes pretratados:
- Niños entre 2 años y 5 años: dosis aún no establecidas.
- Niños >6 años: dosis de 18 mg f-APV + 3 mg/Kg de ritonavir, cada 12 horas.
- Adolescentes/Adultos:
Pacientes naive:
f-APV1400 mg c/12h (sin ritonavir), o
f-APV/RTV1400/100 mg c/24h, o
f-APV/RTV 700/100 mg c/12h.
Pacientes pretratados con IP, la pauta recomendada es f-APV/RTV 700/100 mg
c/12h (en ellos no se recomienda la administración en dosis única diaria).
Nota: La administración de la pauta de adultos en <18 años, 2 tabletas de f-APV
c/12 horas, requiere que el menor tenga más de 47 kg. Cuando se coadministra
con ritonavir, la pauta de dos tabletas de f-APV + 1 cápsula de ritonavir, ha de
administrase cuando el peso del menor sea > 39 kg, aunque puede administrarse
ritonavir en cápsulas (100 mg), cuando el peso del niño sea >33 kg.
La posologia de f-APV asociado a ritonavir no precisa ser ajustada cuando se
asocia a maraviroc y efavirenz.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
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Efectos adversos: más frecuentes, vómitos, náuseas, diarrea, parestesias personales, cefalea, erupción cutánea y dislipemias; el Sx. Stevens-Jonhson se ha descrito
en menos del 1% de los pacientes).
Interacciones: ver tablas.
Consideraciones de uso: APV y fos-amprenavir son derivados de las sulfonamidas y
deben utilizarse con precaución en pacientes con alergia a esta familia de fármacos. No precisa de ingesta determinada y debe ser administrado al menos 1 hora
antes o después de la toma de un antiácido o ddI taponado.
Ajuste de dosis en IR/IH: no hay datos especí cos en pediatría y no se recomienda
su uso asociado con ritonavir en pacientes con insu ciencia hepática.*
Consideraciones: los pacientes pediátricos deben tomar la solución de f-amprenavir
junto a las comidas.
4. Indinavir (IND, Crixivan®)
Formulación pediátrica: no disponible.
Formulación: única formulación en cápsulas de 200 mg.
Dosi cación:
- Neonatos: contraindicado debido a la posible aparición de hiperbilirrubinemia.
- Dosis pediátricas: el uso no está aprobado. En investigación: 500 mg/m2 c/8h, en
niños de 4 a 15 años.
- Adolescentes/Adultos: 800 mg c/8h. En combinación con ritonavir, las dosis son
de 800 mg de IDV + 100 ó 200 mg de ritonavir, c/12 horas
Efectos adversos: más frecuentes, náuseas, dolor abdominal, cefalea, sabor metálico, discinesias e hiperbilirrubinemia asintomática; hasta 4% de los pacientes
puede presentar nefrolitiasis o urolitiasis por depósitos de cristales de IDV, cuya
frecuencia es mucho más alta en la edad pediátrica (29%) que en el adulto
(12,4%). Menos común: redistribución de grasa. Raras: Inicio de diabetes mellitus
o exacerbación de la misma, hiperglicemia, sangrado espontáneo en hemofílicos,
anemia hemolítica y hepatitis.
Interacciones: ver tablas.
Consideraciones de uso: administrarse con estómago vacío, en ayunas (1 hora
antes o 2 horas después de las comidas). Permite su administración con una
comida ligera. Cuando se asocia con ritonavir no es preciso realizar restricciones
dietéticas.
Es necesario tomar agua o líquidos en abundancia para minimizar el riesgo de
nefrolitiasis.
Si se administra con ddI debe separarse la administración de ambos fármacos
(1 hora).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
5. Lopinavir/ritonavir (LPV/RTV, Kaletra®)
Formulación pediátrica: solución 400/100 mg en 5mL (1 mL-80 mg LPV y 20 mg RTV),
que contiene 42,4% de alcohol en su volumen. Tabletas pediátricas de 100 mg de
LPV/25 mg de RTV.
Otras formulaciones: Presentación en tabletas: 200 mg LPV/50 mg RTV).
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
70
Dosi cación:
- Neonatos/niños: el uso de lopinavir/ritonavir en este grupo de edad no está autorizado, se encuentra en investigación en niños menores de 6 meses a una dosis
de LPV/r 300/75 mg/m2 de super cie corporal cada 12 horas. La dosi cación es
diferente según si se asocia a LPV/RTV NVP, EFV o APV.
- Niños que reciben LPV/r no asociado con NVP, EFV o APV: la dosis debe ser ajustada a la super cie corporal* (habitualmente la forma de calcular las dosis es:
230/57.5 mg /m2 de LPV/r c/12h (máx 400/100 mg c/12h).
*SC = peso (kg) x Talla (cm)/3600.
- Dosis pediátricas 6 meses a 12 años:
7 a <15 kg: 12/3 mg/kg de LPV/r c/12h
15-40 kg: 10/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h
>40 kg: 400/100 mg/kg de LPV/r c/12h
NOTA: aunque las AUC con dosis de 230 mg/m2LP c/12 horas en pacientes pediátricos es equivalente a la alcanzada con la dosis estándar en adultos, los niveles
plasmáticos son signi cativamente inferiores, por lo que algunos pediatras utilizan dosis más elevadas del fármaco (250 mg/m2/12h).
Tabla 11. Dosi cación ajustada por peso, de las dos formulaciones pediátricas.
Peso paciente
7-10 Kg
Volumen solución oral
Tabletas pediátricas
1,25 mL
No
+10 y -15 Kg
1,75 mL
No
15-20 Kg
2,25 mL
2, o 1 tab 200 mg
>20-25 Kg
2,77 mL
2, o 1 tab 200 mg
>25-30 Kg
3,5 mL
3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>30-35 Kg
4 mL
3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>35-40 Kg
4,75 mL
4 o 2 tab 200 mg
> 40 Kg
5 mL
4 o 2 tab 200 mg
- Adolescentes >12 años/Adultos: 400/100 mg LPV/r c/12h (5 mL solución oral),
siempre con estómago lleno), o 2 tabletas con comida c/12 horas.
- Adultos (>18 años) no tratados antes: 800 mg/LPV/200 RTV (4 tabletass de
200LPV/50 RTV o 10 mL de la solución oral, una vez.
No indicado en niños y adolescentes.
- Niños que reciben LPV/r asociado con NVP, EFV o f-APV o niños pretratados con IP:
debido a las interacciones con estos fármacos o posiblemente por presentar una
susceptibilidad reducida a LPV/r, se requieren dosis mayores de LPV/r, 300/75 mg/
m2 de LPV/r c/12h (máx 600/150 mg c/12h).
- Dosis pediátricas en pacientes de 6 meses a 12 años: (ver datos previos a Tabla 1)
7 a <15 kg: 13/3 mg/kg de LPV/r c/12h
15 a <45 kg: 11/2.5 mg/kg de LPV/r c/12h
>45 kg: 533/133 mg/kg de LPV/r c/12h.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
71
Tabla 12. Dosi cación ajustada por peso, de las dos formulaciones pediátricas (niños pretratados
o que reciben tratamiento con nevirapina, efavirenz y/o fos-amprenavir o NFV)
Peso paciente
7-10 Kg
Volumen solución oral
1,5 mL
Tabletas pediátricas
No
+10 y -15 Kg
2,0 mL
No
15-20 Kg
2,5 mL
2 tab 100 mg o 1 tab 200 mg c/12 hs
>20-25 Kg
3,25 mL
2 o 1 tab 200 mg
>25-30 Kg
4,0 mL
3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>30-35 Kg
4,5 mL
3 o 2 tab 100 mg + 1 tab 200 mg
>35-40 Kg
5,0 mL
4 o 2 tab 200 mg
>40-45 Kg
5,75 mL
>45 Kg
6,5 ml
4 o 2 tab 200 mg
3 tab 200 mg
- Adolescentes >12 años/Adultos: 533/133 mg LPV/r c/12h (6,5 mL) de la solución
oral, c/12 horas junto con ingesta. En pacientes sin tratamiento previo no es
preciso el ajuste de dosis, si se utilizan las tabletas (2 tab c/12 h). Para pacientes
pretratados con posible disminución de la susceptibilidad del virus al fármaco
se recomienda dosis de 600 mg LPV/150 mg RTV) (3 tab c/12 h). Pacientes que
asocian a su esquema terapéutico nevirapina, efavirenz o amprenavir/f-APV, no
está indicada la administración del fármaco c/24 horas.
Para pacientes que asocian LPV/RTV con saquinavir (cápsulas), la dosis de
Saquinavir es 1000 mg j+ 400 mg LPV/100 RTV, c/12 horas.
Efectos adversos: entre los más frecuentes se encuentran diarrea, cefalea, astenia, náuseas y vómitos, alteraciones de los lípidos y síndrome de redistribución
grasa.
Consideraciones: administrar con comida. Las comidas ricas en grasa incrementan
la absorción de LPV/RTV, en especial de la formulación líquida (pediátrica). Si ddI
forma parte del tratamiento será ingerido 1 hora antes o 2 horas después de LPV/
RTV.
Es necesario mantener la solución oral o las cápsulas refrigeradas, que permiten
no obstante su conservación a temperatura ambiente (< 25°C) durante 2 meses.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
6. Nel navir (NFV, Viracept®)
Formulación pediátrica: polvo 50 mg/g (c/gramo contiene 11,2 mg de fenilalanina).
Otras presentaciones: tabletas de 250 mg que disuelven sin di cultad, y es la
forma que en la práctica clínica se administra el fármaco a los niños.
Nota: recientemente fueron retirados del mercado por determinarse que partidas
del fármaco contenían niveles de etil-metano-sulfonato (EMS), sustancia que en
experimentación animalha demostrado efectos carcinogénicos, embriogénicos y
mutagénicos. Actualmente no se dispone de este fármaco y no debería ser administrado sin clari car los problemas detectados.
Dosi cación:
- Neonatos: en estudio PACTG 353 con 40 mg/kg c/12h en niños de hasta 6 ss se
observó una elevada variabilidad interindividual en los niveles plasmáticos. En
el ensayo clínico PENTA 7, la dosis establecida de nel navir en este grupo fue
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
72
50-75 mg/kg c/12 horas. En el mismo ensayo europeo de tratamiento en < 12 ss,
las dosis establecidas de nel navir fueron:
En lactantes < 1 año: 75 mg/kg c12 horas.
En >1 año: 60 mg/kg c/12 horas.
- Dosis pediátricas (2 a 13 años): 45-55 mg/kg c/12h o 25-35 mg/kg c/8h.
En la práctica clínica se ajustan las dosis a: 55-60 mg/kg c/12 horas y se administra c/12 horas.
- Adolescentes/Adultos: 750 mg c/8h o 1250 mg c/12h.
Efectos adversos: más característico, diarrea; menos frecuentes: astenia, dolor
abdominal, erupción cutánea y alteraciones de los lípidos; menos comunes:
descompensación de enfermedad hepática, redsistribución grasa; raros: inicio o
descompesnación de diabetes mellitus, hiperglicemia, sangrado en hemofílicos,
aumento de las transaminasas
Consideraciones: debe administrarse con comida, puede ser ligera; si se administra
con ddI, nel navir debe ingerirse 2 h antes o 1 h después del primero. La presentación en polvo puede ser disuelta con leche, agua, an, helado, siendo estable
durante 6 horas, y no mezclarse con zumos o comidas ácidos porque empeora el
sabor. Las tabletas pueden disolverse asegurando que el paciente tome toda la
disolución. Pueden machacarse y el polvo ser disuelto en an o crema.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
7.
Ritonavir (RTV, Norvir®)
Formulación pediátrica: la solución oral 80 mg/mL contiene 43% de etanol.
Otras presentaciones: cápsulas de 100 mg
Dosi cación:
- Neonatos/niños: en menores de 1 mes no está autorizado, se encuentra en
investigación (PATG-354) una dosis de 450 mg/m2 de RTV cada 12 horas.
- Dosis neonatal: 400 mg/m2 c/12 horas en investigación.
- Dosis pediátricas (> 1 mes): 350-400 mg/m2 c/12h (no exceder 600 mg por toma).
Para minimizar náuseas y vómitos iniciar la terapia con 250 mg/m2 c/12h y aumentar la dosis de forma escalonada, cada 2 o 3 días a intervalos de 50 mg/m2, hasta
400 mg/m2 c/12h. Si no se tolera la dosis máxima, utilizar la máxima dosis tolerada o valorar la utilización de otro IP.
- Adolescentes/Adultos: 600 mg c/12h. Iniciar terapia con 300 mg c/12h y aumentar
de forma escalonada durante 5 días para minimizar la aparición de náuseas y
vómitos.
- Ritonavir asociado con otros IP: se utiliza en la actualidad como fármaco adyuvante para mejorar la farmacocinética de otros inhibidores de la proteasa. Las
dosis varían entre 100-400 mg c/12 o 24 horas.
Efectos adversos: los propios de la mayoría de IP, náuseas, vómitos, diarrea, cefalea,
dolor abdominal, anorexia, parestesias periorales y alteraciones de los lípidos.
Consideraciones de uso: la administración del fármaco con comida incrementa la
absorción del mismo y disminuye los efectos adversos gastrointestinales. Si se
administra con ddI dejar dos horas entre la toma de ambos fármacos.
Se recomienda guardar las cápsulas en nevera (2-8°C). La refrigeración no es
precisa una vez abierto el recipiente si se mantiene a temperatura ambiente
(< 25°C) y se consumen en los 30 días siguientes. La formulación en solución no
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
73
precisa refrigeración, debe almacenarse a temperatura entre 20-25°C, y agitarse
antes de su uso.
Se recomienda iniciar tratamiento a dosis bajas con incremento progresivo de
la dosis. En niños puede mezclarse con leche, chocolate, tableta de chocolate,
crema de chocolate o vainilla, an o helado. Antes de la administración pueden
ofrecerse zumos concentrados y muy fríos o hielo con el n de disminuir la
capacidad de apreciar el sabor del fármaco administrado después. Puede optarse
también por cubrir la cavidad oral de crema de chocolate (Nocilla® o Nutella®) o
administrar alimentos de sabor fuerte después de la ingesta de ritonavir (queso,
jarabe de manzana, chicles, etc.).
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
8. Saquinavir (SQV, Invirase®)
Presentación: cápsulas de gel duras 200 mg (Invirase®), tabletas recubiertas de
500 mg (Invitase 500® ).
Dosi cación:
- Neonatos/niños: el uso de saquinavir en este grupo de edad no está autorizado.
Dosis pediátricas: no se conoce la dosis adecuada. En los ensayos clínicos realizados con una dosi cación de 50 mg/kg c/8h, no se alcanzaron niveles su cientes
de SQV. Se encuentra en investigación en combinación con RTV, NFV o LPV/r. No
se recomienda la utilización de saquinavir como IP único en niños.
- Adolescentes(>16 años)/Adultos:SQV encombinaciónconritonavir:1000 mg SQV+
100 mg RTV, c/12 horas. Debe administrase 2 horas después de una comida abundante. SQV sólo debe ser utilizado en combinación con RTV o LPV/RTV. Saquinavir
en combinación con lopinavir/r: 1000 mg Invirase+400 mg/100 Lopinavir/r, 2/día.
Efectos adversos: diarrea, molestias abdominales, cefalea, náusea, parestesias,
erupción cutánea y alteraciones de los lípidos.
Consideraciones de uso: administrado durante la comida o hasta dos horas después
incrementa la absorción. Puede condicionar fotosensibilidad, que deberá evitarse
con protectores o evitando la exposición de la piel.
Invirase y Fortovase no son equivalentes.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
9. Tripanavir (TPV, Aptivus®)
Presentación: cáp de 250 mg. En estudio formulación en solución 100 mg/mL.
Dosi cación:
- Neonatos: no aprobado para este grupo de edad.
- Dosis pediátricas: en estudio (PACTG 1051/BI-1182.14), ensayo en fase II en pacientes de 2 a 18 años, estudio de dos dosis de tripanavir asociado con ritonavir,
290 mg/m2 TPV/ 115 mg/m2 RTV c/12 h y 375 mg/m2 de tipranavir + 150 mg/m2 c/12
h, siendo esta última la que ha dado niveles equivalentes a la dosis establecida
para adultos.
- Adolescentes (>13 años y peso >50 kg/Adultos): Tripanavir 500 mg asociado a
200 mg RTV c/12h.
Efectos adversos: diarrea, náuseas, fatiga, cefalea, erupción cutánea, elevación de
enzimas hepáticas, colesterol y triglicéridos; menos común: redistribución grasa,
hepatitisy descompensación de enfermedad hepática subyacente. Raros diabetes,
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
74
hiperglicemia, exacerbación diabetes, sangrado en hemofílicos. Utilizarse con
precaución en pacientes con riesgo de sagrado, que utilicen anticoagulantes o
elevadas dosis de vitamina E.
Consideraciones para su uso: dar con alimentos o una comida ligera para incrementa la absorción. Tripanavir es un derivado de las sulfonamidas y debe tenerse
en cuenta en personas con alergia a estos fármacos. Las cápsulas deben mantenerse refrigeradas a temperatura ambiente (> 25°C) y ser utilizadas antes de 2 m.
Dado que puede producir alteración hepática, los pacientes en tratamiento con
este fármaco deberán seguir controles bioquímicos frecuentes.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
Inhibidores de la entrada y fusión
1. Enfuvirtide (T-20, Fuzeon®)
Presentaciones: Viales de polvo lio lizado (108 mg enfuvirtide) para reconstituir
con 1,1 mL de agua destilada, 90 mg/mL de enfuvirtide.
Dosi cación:
- Neonatos y niños <6años: no está aprobado en niños menores de 6 años.
- Dosis pediátricas/Adolescentes (6-16 años): 2 mg/kg (máx 90 mg) c/12h, s.c.
- Adolescentes (>16 años)/Adultos: 90 mg c/12h s.c.
Efectos adversos: más frecuentes: reacciones locales en sitio de inyección (dolor,
eritema, molestias, nódulos, quistes, induración y equimosis, entre otros), no
suelen persistir más de 3-7 días; menos frecuentes, aumento de la frecuencia de
neumonía.
Consideraciones para su uso: tener en cuenta las indicaciones del fabricante en
relación con la reconstitución y administración del fármaco. Una correcta disolución del vial puede necesitar más de 45 minutos, no agitar el vial. Ya reconstituido puede conservarse 24 h en nevera. Debe ser administrado s.c. mas no i.m.
La aplicación de hielo, calor local o masaje minimiza las reacciones y favorece la
dispersión de la dosis en el lugar de inyección.
Ajuste de dosis en IR/IH: no existen datos especí cos en pediatría.*
2. Maraviroc (MVC, Celsentri®):
Presentaciónes: tabletas de 150 y de 300 mg.
Dosi cación:
- Neonatos: no aprobado.
- Dosis pediatricas: dosis sin establecer en pacientes menores de 16 años, no
estando por ello indicado en menores de esta edad.
- Adolescentes (>16 años y adultos): ver siguiente cuadro.
Cuando se administra junto con inhibidores de la CYP3A4 (con o sin inductores de la misma
concomitantemente), incluyéndose todos los IP, excepto tipranavir, delavirdina, ketoconazol,
itraconazol y claritromicina.
150 mg 2/día
Cuando se administra junto con otros fármacos que no son potentes inhibidores o inductores de
la CYP3A4 como: nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa, enfuvirtide, tipranavir/r y
nevirapina.
300 mg 2/día
Cuando se administra con potentes inductores de la CYP3A4 como efavirenz, rifampicina,
carbamacepina, fenobarbital y fenitoína (con o sin inhibidores de la CYP3A4).
600 mg 2/día
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
75
Efectos adversos: frecuentes, tos, ebre, infecciones de vías altas, exantema (erupción cutánea), síntomas muscoloesqueléticos, dolor abdominal y discinesias;
menos frecuentes pero más graves, manifestaciones cardiovasculares (cardiopatía isquémica, angina, infarto de miocardio, insu ciencia cardiaca), fallo hepático o cirrosis, ictericia colostática, meningitis vírica, miositis, osteonecrosis y
rabdomiolisis.
Ajuste de dosis en IR/IH: hay poca información y no son especí cos en pediatría.*
Consideraciones: la absorción se reduce con comidas grasas, pero no es preciso
realizar restricciones dietéticas.
El fármaco sólo es activo en pacientes infectados por el VIH cuya población de
virus utilice el co-receptor CCR5, por tanto se recomienda realizar un estudio de
tropismo viral a los pacientes antes de prescribir el fármaco, que no resultará
activo si su población de VIH presenta tropismo dual CCR5/CXCR4 o CXCR4.
3. Raltegravir (MK-0518, RAL, Isentress®)
Presentaciones: Tabletas de 400 mg.
Dosi cación:
- Neonatos y menores de 2 años: no hay dosis establecidas, ni en estudio.
- Dosis pediátricas: en curso ensayo clínico fase I/II, de búsqueda de dosis en
niños (IMPAACT P1066), en pacientes entre 2 y 18 años.
- Adolescentes (>16 años)/ Adultos: 400 mg cada 12 horas.
Efectos adversos: náuseas, cefalea, discinesias, diarrea, fatiga y prurito; menos
frecuentes, dolor abdominal y en pacientes coinfectados hay empeoramiento de
las alteraciones de laboratorio basales; raros, elevación de la creatinina, miopatía, rabdomiolisis, son alteraciones que deben ser controladas cuando la medicación asociada a RAL pueden producir también estas alteraciones.
Complicaciones metabólicas de la terapia antirretroviral
El desarrollo de la terapia antirretroviral altamente efectiva (TAR) ha transformado
la infección del VIH en una infección crónica, y el manejo clínico se ha vuelto más
complejo, incluyendo el tratamiento no solo de la infección en si, como también de
las complicaciones metabólicas secundarias al tratamiento antirretroviral. Los niños
infectados con el VIH conllevan un reto importante en esta área ya que seguramente
vivirán mayor tiempo con la infección y con su terapia. Se han descrito alteraciones
del metabolismo de los lípidos sanguíneos, distribución grasa, resistencia a la insulina,
toxicidad mitocondrial y compromiso óseo, con riesgo vascular y dislipidemia asociados
a TAR, con pocos trabajos en población pediátrica.
Las alteraciones metabólicas en niños VIH positivos con terapia TAR están en proceso
de ser descritas, a medida que estos grupos de pacientes aumentan en número y
en tiempo de seguimiento, especialmente en países en vías de desarrollo, donde la
transmisión vertical continúa siendo un problema importante. El grupo de la clínica de
VIH pediátrico del Hospital Universitario del Valle realizó un estudio comparativo entre
niños con TAR y un grupo control, para determinar las posibles complicaciones metabólicas en el grupo con TAR. Como hallazgos más relevantes fueron la alta prevalencia
de hipertrigliceridemia y la fracción de colesterol HDL anormalmente bajo. Se encontró
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
76
una modi cación del efecto del esquema de tratamiento con IP y la edad sobre los
valores de colesterol total y colesterol LDL. En cuanto al metabolismo óseo, se encontró
una mayor disminución de la densidad ósea en el grupo VIH positivo, con respecto al
grupo VIH negativo.
En conclusión, observamos con este estudio que los niños VIH positivos tienen alteraciones en el metabolismo de los lípidos, similares a las descritas en el adulto con la
infección, con el agravante de tener mayor tiempo de exposición, y por lo tanto mayores posibilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares asociadas. Se encontró
una pérdida de la densidad ósea progresiva con el tiempo de exposición e independiente de la edad, que seguramente es de origen multifactorial, incluyendo efectos de
la infección como del tratamiento.
Los hallazgos descritos presentan nuevos interrogantes sobre las alteraciones metabólicas en niños infectados con el VIH en tratamiento TAR, e incitan a proseguir en el
entendimiento de los mecanismos por los cuales estos fenómenos ocurren.
Recomendaciones de manejo en el niño con alteraciones metabólicas POSTAR
No existe ninguna terapia e caz especí ca, se debe revisar y mantener una dieta equilibrada, hábitos saludables con la práctica de ejercicio físico habitual, además existen
recomendaciones sobre la TAR a elegir:
1. Cambio de IP por nevirapina o efavirenz: el cambio a nevirapina se asocia con
aumento de HDL-colesterol, lo que se traduce en una disminución en el riesgo de
trastornos cardiovaculares, especialmente en adultos.
2. Cambio de IP por abacavir: la combinación de AZT- 3TC- abacavir puede ser considerada en situaciones especiales.
3. Retirada de d4T: diversos estudios han demostrado mayor riesgo de lipoatro a con
el uso de d4T y mayor riesgo de toxicidad mitocondrial con la combinación de d4T
y ddI, por lo que esta combinación debe ser evitada.
4. Nuevos fármacos que producen menos alteraciones lipídicas, llamados usualmente
en la literatura anglosajona lipid-friendly, p.ej., los nuevos IP atazanavir y tipranavir y el NRTI, tenofovir, cuyo uso en pediatría está restringido.
5. Interrupción estructurada de la terapia: su uso no está recomendado en pediatría.
Hay estudios en adultos que muestra algún bene cio lipídico, debiéndose ajustar
el riesgo-bene cio.
Alteraciones óseas
En el momento no existe consenso sobre el manejo de las alteraciones óseas en pacientes pediátricos con TAR. Algunos trabajos las han asociado con el empleo de IP, por lo
que se puede considerar la opción de sustituirlos. El empleo de vitamina D y Ca no ha
demostrado un bene cio en la terapia de este tipo de alteraciones. Algunos trabajos en
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
77
adultos demuestran que la asociación de Ca, vitamina D y bifosfonatos, como alendronato y palmidronato, incluso la hormona del crecimiento, ha resultado útil en revertir
estas alteraciones en niños; sin embargo, su uso en niños no está demostrado.
Referencias
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HIV Infection. February 23, 2009. http://aidsinfo.nih.gov.
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convened by the National Resource Center at the François-Xavier Bagnoud Center, UMDNJ. The
Health Resources and Services Administration (HRSA); and the National Institutes of Health
(NIH). Guidelines for the Use of Antirretroviral Agents in Pediatric HIV Infection. November 3,
2005. http://aidsinfo.nih.gov
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para VIH. Revista Infectio 2009; Vol.13 No. 4.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
78
Resistencia a los antirretrovirales..............................................
En la actualidad, el VIH/SIDA es una enfermedad crónica tratable. El desarrollo de resistencia a los diferentes antirretrovirales es, desde la aparición de los primeros medicamentos, un tema de mayor importancia y complejidad.
Desde la aparición del AZT, como medicamento antirretroviral, los resultados al principio alentadores se evidenciaron insu cientes para contener por tiempo prolongado al
virus. La aparición de nuevos medicamentos en el armamentario terapéutico y la terapia antirretroviral (TAR o HAART) logró dar verdaderas esperanzas para el tratamiento
efectivo, pero su sostenibilidad a través del tiempo se ve amenazada por la aparición
de resistencia a los medicamentos, que puede ser cruzada a todo el grupo terapéutico
(Inhibidores de transcriptasa, proteasa, etc.).
DIFINICIONES
Resistencia
antirretroviral
Necesidad de concentraciónes superiores del medicamento para inhibir la replicación viral, comparado con un virus
salvaje.2
Resistencia
primaria
Presencia de virus mutantes en pacientes sin experiencia previa a los medicamentos.
Resistencia
secundaria
Presencia de virus resistentes en pacientes recibiendo tratamiento antirretroviral.
Mutaciones
primarias
Mutaciones que aparecen primero ante la presión antirretroviral, contribuyen en mayor medida a la resistencia
farmacológica, tienen mayor importancia clínica.2
Mutaciones
secundarias
Aparecen posteriormente ante la presión antirretroviral y tienen menor impacto clínico en la resistencia, y aparecen
generalmente para compensar y mejorar la capacidad replicativa del virus cuando coexisten con las primarias.
Genotipo
Prueba basada en la ampli cación por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) y el análisis de la secuencia de la
transcriptasa inversa, la proteasa y la integrasa.3
Fenotipo
Implica también la ampli cación por PCR de la transcriptasa inversa, proteasa e integrasa o de otras secuencias de
genes del paciente, y la inserción de éstos en un virus de laboratorio. Este virus se expone a diferentes concentraciones de medicamentos y se compara con un virus referente. La concentración de medicamento que puede inhibir el
50% de la replicación se calcula y se compara con la de referencia (siendo lo ideal que sea lo más cercano a 1).3
Resistencia
genotípica
Mutaciones en la secuencia genética de los blancos del medicamento, bien sea la transcriptasa inversa o la proteasa,
entre otros. Conocidos por afectar la sensibilidad de un medicamento, p.ej., la M184V se conoce por conferir resistencia al 3TC y FTC2.
Resistencia
fenotípica
Pérdida de cinco a ocho veces de la susceptibilidad al medicamento antirretroviral medida como la concentración
inhibitoria 50 (IC50)2.
Fenotipo
virtual
Fenotipo calculado a partir de las mutaciones presentes en el genotipo, inferidas a partir de bases de datos que
correlacionan genotipos y fenotipos.
La aparición de resistencia a los antirretrovirales se convierte así en una de las principales causas de fracaso terapéutico, limitando las opciones futuras de tratamiento
y complicando signi cativamente el manejo de los pacientes con esta patología,1
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
79
especialmente en el caso de los niños que recibirán tratamiento por mayor tiempo y
que enfrentan los problemas de adherencia propios de la edad, diferencias de farmacocinética y farmacodinamia que los hacen más susceptibles a desarrollar mutaciones
que les con eran resistencias.
Desarrollo de resistencias
La replicación viral se lleva a cabo a una velocidad extraordinaria. Se estima la tasa de
replicación del VIH entre 1010-11 nuevos viriones por día.4. El virus carece de prueba
de lectura por lo que se producen mutaciones espontaneas en cada ciclo replicativo. 5
Además de la tasa de error, también pueden ocurrir muchas recombinaciones por ciclo
entre los genomas diploides de cada virión.6,7
Estas mutaciones pueden tener efectos deletéreos para el virus y llevarlo a la extinción, o hacerlo más apto para sobrevivir el ataque de los antirretrovirales. El virus
salvaje es el predominante antes del inicio de la terapia, pero posterior al inicio del
tratamiento, variantes del virus más aptas pueden predominar ante la presión. Si la
presión del tratamiento antirretroviral no es completa, estas variantes pueden volverse
predominantes y traducirse en falla virológica.2,3
Las mutaciones asociadas a la resistencia a los medicamentos se pueden detectar
por la secuenciación directa del gen pol de la población del RNA viral en plasma. 8 Sin
embargo, las pruebas disponibles en la actualidad no detectan las especies minoritarias
(existentes por debajo del umbral de 20 a 30%), lo que signi ca que la mutación debe
presentarse en una mayor proporción para poder ser detectada por el genotipo. 3
También debe tenerse en cuenta que para que el genotipo pueda secuenciarse, se
debe tener una carga viral por encima de las 1000 copias y si se quiere detectar las
variantes resistentes al medicamento se debe mantener la terapia al momento de la
toma, pues una vez retirados los medicamentos, el virus salvaje (más apto) vuelve a
predominar y las especies resistentes quedan ocultas. No se recomienda tomar pruebas de resistencia cuando han pasado más de dos semanas sin la presión del tratamiento farmacológico.3
Indicaciones para pruebas de resistencia3,9
Todos los niños y niñas Naive al tratamiento.Antes del cambio de tratamiento en todas las fallas virológicas.
Carga viral mayor de 1000 copias
Pacientes expuestos a protocolo de PTMI
Resistencia a medicamentos
Existen en el momento seis grupos de medicamentos para el tratamiento del virus, los
inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósidos, inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos, inhibidores de proteasa, inhibidores de
fusión, inhibidores de integrasa e inhibidores de correceptores.3
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
80
Tabla 13. Clases de medicamentos y las mutaciones asociadas con ellos.
Medicamentos
Mutaciones
NRTI
M41L,K65R,67N/G,T69D/N,K70E/R,L74I/V,V75M/T/S,Y115F,Q151M,M184V/
I,L210W,T215Y/F/C/D/E/S/I/V,K219Q/E.
NNRTI
L100I,K101E/P,K103N,V106A/M,E138K,V179F,Y181C/I/V,Y188L/C,G190A/
S,P225H,M230L,318F.
PI
L23I,L24I,D30N,V32I,I47V/M,G48M/V,I50L/V,F53L/Y,I54V/L/M/A/T/S,Q58E,G73C/
S/T/A,T74P,L76V,V82A/T/F/L/S/M/C,N83D,I84V/A/C,85V,N88D/S,L89V,L90M.
Adaptado de Bennet D, Camacho R, Otelea D, Kuritzkes D, Fleury H, Kiuchi M et al. Drug resistance
Mutations for survaillance of transmitted HIV-1 Drug resistance 2009 Update. PLoS ONE4(3): e4724.
Doi:10.10.1371/journal.pone.0004424
La aparición de resistencia en niños puede ocurrir por estar bajo un régimen de tratamiento a dosis subterapéuticas, por exposición a antirretrovirales en el protocolo de
prevención de la transmisión maternoinfantil,10 por el uso de regímenes inadecuados,
por la mala adherencia al tratamiento o problemas de absorción o farmacocinética del
medicamento, pobre seguimiento de la efectividad del tratamiento y por el retraso del
cambio de un esquema que falla.11,12
Con respecto a la resistencia transmitida, según estudio de Diaz-Granados et al, la
frecuencia de resistencia al VIH-1 en pacientes no previamente expuestos a tratamiento
antirretroviral en Colombia, es similar al encontrado en otras áreas de Latinoamérica
(1.8-6.6%)9, la prevalencia de resistencia genotípica en embarazadas Naive a tratamiento antirretroviral se estima entre 2.3-25%.13 Aunque son cifras relativamente bajas
por ahora, a medida que mejore el acceso al TAR, las resistencias primarias se harán
cada vez más frecuentes en toda la población, por lo tanto también lo será para las
gestantes y sus hijos infectados.
El esquema inicial también puede tener un impacto en el futuro del tratamiento por
la selección de mutaciones que aparecerán tras su fallo. Al momento de elegir el
esquema inicial se debe tener en cuenta que la población pediátrica tendrá un mayor
tiempo de tratamiento y se debe tener un plan para el adecuado rescate.
Hay evidencia de estudios realizados en adultos que muestran que las mutaciones
primarias para IP son raras después de una falla virológica al tratamiento con IP reforzado, en contraste con los IP no reforzados,14,15 motivo por el cual los tratamientos
basados en IP no reforzados han desaparecido de las guías de manejo. Hay evidencia
de que los IP reforzados utilizados como primera línea de tratamiento pueden tener
menores tasas de resistencia al IP y a los ITRAN utilizados en el esquema (ACTG 5142). 16
Por su parte, los esquemas de inicio más utilizados en el mundo en la población pediátrica se basan en no nucleósidos (NVP o EFV), la mayoría de pacientes fallando a estos
esquemas tendrán alta resistencia al 3TC y a los no nucleósidos.17
La mayoría de las resistencias son sustituciones de un aminoácido en la secuencia de
las proteínas virales. Un ejemplo de ello es la sustitución de metionina por valina en la
posición 184: por eso se denomina a esta resistencia M184V. Por otro lado, también se
pueden presentar inserciones o deleciones de uno o más aminoácidos como el complejo
de inserción 69 (T69SSS) que con ere resistencia cruzada a todos los ITRAN2.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
81
Hay dos mecanismos de resistencia a los ITRAN, uno es el aumento del retiro del
análogo a la cadena de DNA proviral en formación, permitiendo así la continuación de
la transcripción. Este es el mecanismo de acción de las TAMS2.
Figura 6. Mutaciones de los análogos de Timidina.
TAMS
M41L, D67N, K70R,L210W,
T215Y/T,K129P/E/N
Más de 4:
Resistencia cruzada a AZT, TDF, D4T,
DDI Y ABC
El otro mecanismo de resistencia es la disminución de la a nidad de la transcriptasa
inversa por el análogo de nucleósido (medicamento), permitiendo así la incorporación
a la cadena de los nucleósidos naturales. Este es el mecanismo de resistencia de la
mutación M184V, K65R, L74V.
El signi cado de cada mutación y la relación entre ellas es compleja, un ejemplo de
esto es que la mutación M184V por si sola no disminuye la sensibilidad al ABC y al ddI,
pero en presencia de TAMS si compromete la efectividad de estos dos medicamentos.
Por otro lado la misma mutación M184V revierte en cierto modo la resistencia producida por la M41L y la T215Y al AZT y al D4T, aunque este efecto se disminuye al acumular
más mutaciones.
La mutación M184V es usualmente la primera que aparece en un tratamiento que
contenga 3TC o FTC, pero por el gran efecto que tiene en la capacidad replicativa del
virus es útil mantenerla en pacientes altamente experimentados con pocas opciones
terapéuticas.
Figura 7. Vías de resistencia del AZT y D4T.
AZT O D4T
FACTORES
DESCONOCIDOS
41L
10W
215Y
67N
70R
219Q
Como vemos en la gura 7, ante factores desconocidos el virus puede tomar dos vías
de resistencia ante el AZT y el D4T: aparición de mutaciones que le con eren alta
resistencia al AZT y cruzada a todos los de la clase, o resistencia al AZT, pero menor
resistencia cruzada al grupo.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
82
También el virus puede desarrollar mecanismos de resistencia conocidos como complejos de multirresistencia, que le con eren resistencia cruzada a todo el grupo de inhibidores de transcriptasa inversa análogos de nucleósido. (Figuras 8 y 9).
Figura 8. Complejo de resistencia Q151M
AZT + DDI
A151M
F116Y
A62V
V75I
F77L
Alto grado de resistencia al
AZT, D4T, ddI, ABC
Disminución de la
sensibilidad
al 3TC, FTC, TDF
Figura 9. Complejo de inserción 69
T69SSS
41
210
215
Resistencia a todos los
ITRAN incluyendo el
TDF
La resistencia a los inhibidores de transcriptasa inversa también aparece por mutaciones reconocidas, generalmente con baja barrera genética, lo cual signi ca, en este caso,
que con una sola mutación se puede conferir resistencia cruzada a todo el grupo.
La resistencia a los IP emerge después de integrado el genoma viral, se producen largas
poliproteínas que son convertidas en proteínas más pequeñas por la proteasa viral. Los
inhibidores de proteasa usados para el tratamiento son compuestos basados en los
sustratos que actúan por inhibición competitiva en las reacciones proteolíticas usadas
para la maduración viral, de esta manera el medicamento se une a la cadena e inhibe
la proteólisis, por lo que el virus no puede completar su maduración y salir a infectar
nuevas células.
Los inhibidores de proteasa también pueden tomar vías de resistencia como lo vemos
en el grá co 6. Usualmente los IP tienen una mayor barrera genética, lo que signi ca
que se requieren más mutaciones para lograr que el virus pueda evadir al medicamento.
Algunos medicamentos como el NFV, el SQV o el ATV requieren solo una mutación para
que el virus sea resistente a ellos (D30N, G48V y la I50L, respectivamente), sin embargo,
estas mutaciones no tienen efecto deletéreo sobre la sensibilidad del virus a otros IP.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
83
Figura 10. Vías de resistencia del Nel navir.
NFV
Virus subtipo B
D30N
RESISTENCIA
SOLO AL NFV
Virus no B
90M
JUNTO CON OTRAS
MUTACIONES
RESISTENCIA
CRUZADA ATODOS
LOS IP
En el caso del NFV, el virus subtipo B tiende a tomar la vía de resistencia de la mutación
D30N, que le con ere resistencia selectiva a dicho medicamento, mientras que los virus
no B desarrollan la mutación L90M, que junto que otras mutaciones para IP, con ere
resistencia cruzada.
Tabla 14. Mutaciones para cada antirretroviral.
AZT
K70R,T215Y, M41L,L210W
3TC o FTC
M184V, M184I
DDI
L74V
D4T
T215, M41L, L210W
ABC
K65R, L74V (INTERMEDIA)
TDF
K65R, K70E
NVP
Y181C/I/V, K103N, L100I,V106A, G190A/C/EQ/S/T, M230L
EFV
K103N, L100I, V106M/A, V108I, Y181C/I, Y188C, G190S/A, P225H.
ETV
L100I,K101P,Y181C,Y181V,M230L.
SQV
G48V
LPV/RTV
I47A+V32I
NFV
D30N
ATV
I50L
DRV
V11I,V32I,L33F,I47V,I50V,I54LóM,T74P,L76V,I84V,L89V.
RAL
INTEGRASA: N155H o Q148K/R/H
MVC
ENV: Complejo de mutaciones de la envoltura.
ENF
GP41: G36D/S, A37V, V38A/M/E,Q39R, Q40H, N42T, N43D
Adaptado de. Gupta et al.
Existen múltiples bases de datos para la interpretación de pruebas de resistencia,
como se puede ver en la siguiente tabla, cada medicamento tiene algunas mutaciones
asociadas con la disminución de actividad del mismo, pero la asociación con otras
mutaciones puede aumentar la resistencia o la susceptibilidad a los medicamentos. La
Red de investigación en SIDA (RIS) de España, ha desarrollado una guía para la interpretación de las pruebas de resistencia, la cual otorga una cali cación a cada mutación,
cuya suma nal establece si el virus es resistente o sensible al medicamento.18
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
84
Tabla 15. Bases de datos para la interpretación de genotipos.
1
http://hivdb.stanford.edu
2
http://www.iasusa.org
3
http://hivatis:org
4
http://www.retrogram.com
Sin embargo, la recomendación es que la interpretación de estas pruebas sea guiada
por un especialista en ellas, que permita mejorar su utilidad y el resultado del esquema
de rescate.
Para concluir es importante recalcar que los esquemas de primera línea más utilizados
en el mundo son los de menor barrera genética, y por ende a los que más rápidamente
aparecen mutaciones y resistencia, además, la población pediátrica es la que recibirá
tratamiento por mayor tiempo, teniendo todos los factores de riesgo para acumular
mutaciones, teniendo menos opciones terapéuticas de rescate; es por esto que debemos ser más estrictos en el seguimiento de estos pacientes, exigir las cargas virales
cada tres a cuatro meses, asegurar la adherencia antes del inicio del tratamiento y
durante el mismo, vigilar la correcta posología en cada consulta y ante la evidencia de
falla, usar oportunamente las pruebas de resistencia para elegir el mejor régimen de
rescate, dejando opciones para el futuro de los pacientes.
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18. Guía de Resistencia a los antirretrovirales 2010, Red de Investigación en SIDA (RIS) de España.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
85
Cuidado médico del niño con Infección VIH/SIDA
Estan implicados varios aspectos que además ayudan a monitorear el éxito o el fracaso
de la TAR y aseguran un futuro para nuestros pacientes, con las directrices de un
cuidado integral y multidisciplinario en estrecho trabajo con el niño cuando es posible
y sus cuidadores, con gran énfasis en el papel de cada uno de los actores en la adherencia al tratamiento y seguimiento médico.
Es muy importante el seguimiento de talla, peso y velocidad de crecimiento porque los efectos de la infección VIH sobre el crecimiento son independientes de la nutrición, hormona del
crecimiento o estado socioeconómico y se ha demostrado que aquellos niños con adecuada
velocidad de crecimiento en talla disminuyen el riesgo de caída en su porcentaje de CD4.
Aspectos importantes a tener en cuenta
1. Asistencia a la Escuela y/o Guarderia Infantil y educación de los niños VIH positivos: los menores con infección VIH no deben ser excluidos de las guarderias,
escuelas ni de otros grupos.
- Debe permitirse la asistencia a la escuela a los niños en edad escolar y los adolescentes infectados por VIH, sin restricciones (si es autorizada por el médico tratante).
- Sólo los progenitores, otros tutores y el médico tienen la necesidad absoluta de
saber que el niño está infectado. Debe ser mínima la cantidad del personal que
conozca el estado del niño para garantizar su atención apropiada. La familia no
está obligada a informar al establecimiento. Las personas involucradas en la
atención y educación del infante o estudiante infectado deben respetar su derecho a la privacidad. En algunas jurisdicciones el diagnóstico no puede divulgarse
sin el consentimiento escrito del padre o tutor legal.
- Todas las escuelas, guarderías y otros centros de atención deben adoptar los
procedimientos habituales para la manipulación de sangre y líquidos contaminados con sangre, que incluyan desechar las toallas sanitarias, independientemente que asistan estudiantes con VIH. El personal escolar, los profesionales
asistenciales de la escuela, los maestros, los administradores y otros empleados
deben recibir información sobre estos procedimientos.
- Los niños infectados pueden estar más expuestos a las complicaciones graves
de infecciones como varicela, tuberculosis, sarampión y virus Herpes simple. Las
escuelas, guarderías y otros centros de atención deben diseñar procedimientos
de noti cación a los padres de la presencia de enfermedades contagiosas, como
varicela y sarampión.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
86
Tabla 16. Seguimiento clínico y cuidado médico en un niño con Infección VIH/SIDA13,26
Parámetro
Periodicidad
Observaciones
Interrogatorio + EF Completo + Revisión por
sistemas. Incluya Peso - Talla y perimétro
Cefálico (Percentiles)
Cada 3 meses. Niños < 1 año control
mensual, haga enfásis en Neurodesarrollo
y Curvas de Crecimiento.
Inicalmente si empieza TAR vigile a las
semanas 2, 4, 8 y 12, luego c/2-3. Si el
Dx es provisional con rme rápido.
Evaluación social y comportamental de
niño y cuidadores en su ambiente, de
factores que intervengan con adherencia e
identi cación de necesidades individuales
para intervenir en las mismas.
Basal y semestral.
Más seguido según parámetros
virológicos, inmunológicos y clínicos.
Educación Niño y Cuidadores en adherencia
y resistencia - Mejoramiento en el estilo de
vida y Educación sexual para Adolescentes
Basal y semestral
Más seguido según parámetros
virológicos, inmunológicos y clínicos.
Inmunizaciones
Según esquema (No exponer a polio oral).
Ver Tabla vacunas.
Pruebas psicométricas
Según necesidad.
TAC Cerebral
Basal y Según la Clínica
Radiografía de Tórax y EKg
Inicial
PPD 5 U
Anual
Valoración Oftalmológica
Anual: sI Categoría Grave(4) .
Semestral : si Categoría Avanzada(3):
Valoración Neuropediatría
Si hay alteración en neurodesarrollo.
Odontología
Semestral
Cardiología (Ecocardiograma)
Basal si hay dudas de Disfunción
Mitocondrial ante exposición perinatal a
TAR, luego según Clínica.
Valoración y Educación por parte de
Nutrición.
Basal y semestral
Repetir cuando se considere necesario.
Más seguido si hay evidencia de Falla
en el crecimiento
Valoración otras subespecialidade
A necesidad según condición clínica
Ginecología (Pubertad)
Anual
Cuadro Hemático Completo
Cada 6 meses
Basal y según síntomas. Si recibe AZT
semana 4,8 y 12.
Subpoblaciones de Linfocitos T
C/4 meses (trimestral si hay disponibilidad)
C/6 meses, basal o inicia nuevo esquema
TAR o sospecha de falla terapéutica.
Carga Viral VIH (RNA-VIH)
C/4 meses (trimestral si hay disponibilidad)
Con mayor frecuencia si es necesario.
Enzimas Hepáticas
Basal y c/3 meses. Si recibe Nevirapina c/2 ss
por las 4 primeras semanas, luego trimestral,
Según cuadro clínico.
Enzimas Pancreáticas
Basal y cada 3 meses (si la terapia elegida
tiene potencial toxicidad pancreática).
TSH-T4
Basal y bianual
Calcio, Fósforo, BUN, Creatinina
Basal y semestral
Inmunoglobulinas
Anual en caso de Infec. bacterianas
recurrentes.
Colesterol, trigliceridos
Basal y semestral
Examen de Orina
Basal y anual
Serología para CMV, EBV, Toxoplasma
Basal y anual si resulta negativo
Glicemia
Basal y trimestral. La presencia de valores
anormales (glucemia >110 mg/dL) en dos
ocasiones indican necesidad de prueba de
sobrecarga oral de glucosa.
Serología para Hepatitis B y C
Basal y repetir posvacunación (anticuerpos
para el AgsHepatitis B).
VDRL/FTA-ABS
Basal y a necesidad
Prueba de embarazo
Si está en edad, al inicio antes de iniciar.
esquemas con Efavirenz (no es elección para
las adolescentes) o según condición clínica.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
87
- No se recomienda la detección sistemática de la infección VIH en los escolares.
- Todo niño con infección VIH debe recibir una educación apropiada adaptada a
sus necesidades especiales que van surgiendo. La variedad de estas necesidades
di ere con la etapa de la enfermedad y la edad del niño.
- Debido al estigma asociado a la enfermedad, es esencial el mantenimiento de la con dencialidad. Sólo debe revelarse la información con el consentimiento informado de
los padres o tutores legales y la aceptación del estudiante si lo permite la edad.
2. Soporte nutricional: la dieta y el estilo de vida son fundamentales en la prevención a
largo plazo de los efectos cardiovasculares de las alteraciones metabólicas y morfológicas asociadas con la propia enfermedad y con el tratamiento. Se ha demostrado
además que en los niños infectados por el VIH, una relación de bajo peso/talla se
asocia con una reducción de la supervivencia, por lo cual no debe faltar el seguimiento de peso/talla y Perímetro cefálico en cada control, de hecho su alteración sin
otra causa explicable y que no se explica por una baja ingesta en un niño infectado
por VIH apoya a la necesidad de iniciar o cambiar TAR. El crecimiento también es útil
en la evaluación de la respuesta al tratamiento con antirretrovirales.
El manejo de estos niños debe ser multidisciplinario y el apoyo y evaluación nutricional son parte fundamental de este equipo, mediante una estrategia proactiva,
dadas las mayores necesidades energéticas asociadas a la infección. En niños infectados por el VIH que están asintomáticos, el gasto energético en reposo aumenta
aproximadamente 10%, mientras que se han registrado aumentos de las necesidades energéticas entre 50% y 100% en los niños infectados por el VIH que presentan falla de crecimiento. La mayor utilización y excreción de los nutrientes en la
infección por el VIH puede hacer que se produzcan carencias de micronutrientes.
Por lo tanto, el apoyo nutricional debe incluir esfuerzos tempranos para seguir
amamantando en forma exclusiva cuando sea imposible o variable la administración y disponibilidad de fórmulas infantiles, garantizar una ingesta de nutrientes
adecuada basada en alimentos localmente disponibles y de fácil consecución y una
ingesta diaria de micronutrientes equivalente a las cantidades diarias recomendadas. Se aconseja aumentar el aporte energético de los lactantes y niños infectados
por el VIH en 10% respecto a las cantidades diarias recomendadas para su edad y
sexo si están asintomáticos y entre 20 a 30% si presentan síntomas y/o se están
recuperando de infecciones agudas.
El aporte de proteínas debe ser el considerado en una dieta equilibrada para satisfacer las necesidades energéticas totales (12% a 15% del aporte energético total).
Sin embargo, si consideramos el riesgo cardiovascular al que van a estar sometidos
estos pacientes, existen lineamientos especí cos para ellos:
- Se recomienda disminuir el consumo de grasas saturadas, ácidos grasos trans
y sodio, limitando el consumo total de grasas. Es aconsejable añadir a la dieta
esteroles vegetales que favorecen la absorción del colesterol.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
88
La ingesta total de grasa recomendada en niños se estima que entre 1-3 años es
30-40% de la ingesta calórica y entre 4-18 años es 20-35%.
La ingesta de grasa saturada debe ser lo más baja posible y no deberá sobrepasar el 10% del aporte calórico y los ácidos grasos trans deben representar el
menor porcentaje dentro de una dieta adecuada. El consumo de omega-3 favorece la reducción de triglicéridos en sangre.
- Se debe incrementar la ingesta de frutas, verduras, legumbres, calcio, potasio y
bra. Las proteínas de soya y la bra soluble favorecen el descenso del nivel de
colesterol sérico e inter eren con la absorción de la insulina. Deben reforzarse
los aportes de magnesio y vitaminas D y en periodo puberal, se vigilará estrechamente el aporte de calcio, hierro y ácido fólico.
- El mayor riesgo nutricional al que están sometidos los niños infectados por VIH
en tratamiento con TAR se debe al incremento de los lípidos, al aumento de la
resistencia a insulina y a la di cultad en conseguir un pico adecuado de masa
ósea. Por lo tanto, debe darse un aporte oral adecuado de calcio, asegurando tres
tomas lácteas diarias durante toda la niñez y cuatro en la adolescencia, siendo
mucho más e caz vigilar una correcta ingesta cálcica que administrar calcio oral.
La actividad física entre moderada e intensa y la exposición solar controlada son
dos aspectos básicos en la absorción del calcio por el hueso y ambos bene ciosos frente al riesgo de enfermedad cardiovascular.
Los datos cientí cos actuales no son concluyentes en relación con los efectos de la
administración de suplementos de micronutrientes sobre la transmisión y la progresión
de la infección por el VIH, pero se sabe que las de ciencias de micronutrientes son
comunes y que las intervenciones nutricionales pueden restaurar la absorción intestinal; la suplementación de selenio reduce los altos niveles de IL-8 y TNF-a, lo cual se
asocia con daño neurológico, sarcoma de Kaposi, síndrome de desgaste y aumento en
la replicación viral. La administración de suplementos con dosis elevadas de la vitamina
A reduce la morbilidad general y en particular la diarrea, así como la mortalidad por
cualquier causa tanto en niños infectados como no infectados. Deben administrarse
suplementos de vitamina A en conformidad con la pauta de prevención con dosis altas
recomendadas por la OMS para los niños en alto riesgo de carencia de vitamina A. La
orientación de las madres acerca de la lactancia materna y la orientación de todos los
niños y sus prestadores de asistencia acerca de la higiene de los alimentos y del agua
son otros elementos fundamentales del apoyo nutricional.
3. Vacunación en el paciente con infección VIH/SIDA
- Niños con infección VIH sintomática: en general las vacunas virales vivas (p.ej.,
polio oral, varicela) no deben administrarse a pacientes con SIDA u otras manifestaciones clínicas.
- Niños con infección VIH asintomático deben recibir sus vacunas de DaPT o DTP,
Polio Inactivado, vacunas de H. in uenzae tipo b y conjugada de neumococo, hepatitis B, y MMR según el esquema usual de vacunación de nuestro país.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
89
El Plan Ampliado de Inmunizaciones contempla la vacunación contra In uenza
y Neumococo conjugada a la población inmunocomprometida menor de cinco
años. Además debe colocarse posterior a los dos años de edad la vacuna polisacárida de neumococo debido al riesgo de Enfermedad invasiva neumocóccica
en estos pacientes. Se recomienda revacunación tres a cinco años después si
tiene 10 años o menos y cinco años después si es mayor de 10 años. La vacuna
atenuada de in uenza intranasal está contraindicada, debe usarse la inactivada.
Otras vacunas como Hepatitis A deben administrarse según el riesgo, carga de la
enfermedad y la disponibilidad local del inmunógeno.
La MMR se recomienda colocarla, excepto en pacientes con severo inmunocompromiso, si es posible debe administrarse al año de edad y la segunda dosis
al mes, con el n de inducir seroconversión lo más pronto posible. Si hay una
exposición más temprana debe administrarse antes de esa edad (6 a 9 meses).
Sin embargo, los niños con infección VIH/SIDA sintomáticos tienen poca respuesta
inmunológica a las vacunas y deben considerarse susceptibles a enfermedades inmunoprevenibles, por lo cual si está indicado, deben recibir inmunización
pasiva ante una exposición.
La vacunación para varicela se recomienda para niños con infección en categorías leve o con CD4 + DEL 15%, y un refuerzo tres meses después. En países en
desarrollo, la OMS y la Unicef recomiendan administrar vacuna de BCG para niños
asintomáticos hijos de madre VIH que viven en áreas de alta prevalencia de TBC,
sin embargo, en áreas intermedias como Colombia (dependiendo de la epidemiologia regional) podría diferirse hasta cuando se haya excluido el diagnóstico de
VIH con las pruebas virales, en combinación con los programas de VIH y TBC de
hacer tamizaje adecuado en sintomáticos respiratorios y exclusión de TBC en los
pacientes diagnosticados con VIH . Debe hacerse énfasis en evitar las enfermedades inmunoprevenibles, razón por la cual el entorno o los contactos del niño deben
cumplir con el esquema de vacunación.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
90
Tabla 17. Esquema de vacunación recomendado para niños con Infección VIH/SIDA.
Vacuna / Edad
BCG
Hepatitis B
Neonato
2
meses
4
meses
6
meses
12
meses
15
meses
18
meses
24
meses
4-5
años
>9años
X
X
X
X
Polio Inactivado (IPV)
X
X
X
X
DPT/DPaT
X
X
X
H. in uenza tipo B (Hib)
X
X
X
X
X
In uenza
Neumococo conjugada
(PCV)
Reatrapaje
Refuerzo anual
X
X
Reatrapaje
Neumococo polisacárida
(PPV)
X
X
MMR (Triple viral)
X
X
Reatrapaje
Varicela
X
X
Reatrapaje
Fiebre amarilla
X
Hepatitis A
Papilomavirus
c/10 años Tdpa
X
X
X
X
X
Reatrapaje
X
X
En países con alta endemicidad de TBC. En países con endemicidad intermedia debe asegurarse un buen seguimiento de los
contactos, y vacunar con BCG cuando las pruebas virales para VIH hayan sido reportadas negativas.
Con refuerzo a los 18 meses si su esquema básico fue realizado con DPaT.
Niños menores de 9 años quienes reciben por primera vez la vacuna de In uenza requieren segunda dosis a las 4 semanas.
Recomendadas en niños con CD4 superior a 15% o VIH asintomáticos
Recomendadas en niños con CD4 superior a 15% o VIH asintomáticos en residentes o viajeros a zonas endémicas.
Refuerzo entre 3 y 5 años después si es menor de 10 años y después de 5 años si es mayor de 10 años.
Referencias
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Beltrán SJ, López P, Sierra A.
91
Infecciones oportunistas bajo TAR .................................................................
En estudios de seguimiento realizados en niños con infección perinatal bajo terapia
antirretroviral se ha encontrado que la tasa de incidencia de Infecciones oportunistas
fue 6.21% personas/año (IC 95%, 5.42-7.07) para la primera infección oportunista independiente de la categoría A; 4.99% personas/año (IC 95%, 4.30-5.76) para la primera
Infección oportunista categoría B; y 1.47% personas/año (IC 95%, 1.12-1.91) para la
primera Infección oportunista categoría C.
La Infección oportunista de la categoría B más frecuente fue la neumonía bacteriana
y de la categoría C fue la esofagitis candidiásica. En siete niños, las Infecciones oportunistas de la categoría C (por Pneumocystis jiroveci: 2 Neumonías; con rmadas con
cultivo: 3 sepsis; por VIH: 2 Encefalopatías) condujeron a la muerte un mes después
del diagnóstico. Diez niños más fallecieron por causas relacionadas con Infecciones
oportunistas de la categoría C. Durante todo el tiempo de seguimiento fue notorio un
mayor porcentaje de CD4 en niñas que en niños, igualmente que aquellos niños que
iniciaban TAR antes de los 2 años de edad tenían medias de CD4 signi cativamente
mayores que niños de 10 años o más.
Una vez ajustado el modelo, los factores que marcaron el riesgo de presentar una
infección oportunista o no son las categorías de enfermedad (CDC) y el porcentaje de
CD4 en el momento del inicio del seguimiento:
• Categoría B (CDC): HR 3.21 (IC 95%, 1.89-5.45) y la categoría C: HR 3.35 (IC 95%, 1.776.35) en el momento de iniciar la TAR al compararlos con pacientes asintomáticos o
Categoría A.
• Porcentaje de CD4 menor de 15% a la iniciación de TAR se asocia con un incremento
dos veces el riesgo de una primera infección oportunista, comparado con CD4 normales (>25%) con un HR de 2.04; IC 95%, 1.18-3.53).
• Basados en estos hallazgos y otros similares publicados que demuestran el riesgo
de progresión rápida y aunque el momento de iniciar TAR es discutido, es claro que
la intervención temprana independiente del estado inmune del paciente es lo más
recomendado. De la misma forma se sabe que la recuperación de CD4 es más rápida
y efectiva en lactantes que aquellos niños en quienes se pospone el inicio de TAR.
Sin embargo, la OMS y el servicio de Salud Europea posponen el inicio del tratamiento
hasta que los CD4 caen. Además, más niños con Infecciones oportunistas que sin
ellas tenían al inicio de la TAR valores de CD4 inferiores a 15%. Con TAR el riesgo de
Neumonía bacteriana sobre 100 personas/año cae de 11.1 (IC 95%: 10.3-12.0) a 2.15
(IC 95%: 1.79- 2.56; P < .001); para Herpes zoster cae de 2.9 (IC 95%: 2.6-3.3) a 1.11 (IC
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
92
95%: 0.88-1.39; P < .001); para bacteriemia cae de 3.3 (IC 95%: 2.9-3.8) a 0.35 (IC 95%:
0.22-0.51;P < .001), para Complejo M. avium cayó de 1.8 (IC 95% CI, 1.5-2.1) a 0.14 (IC
95% : , 0.07-0.25; P < .001), y para P. jiroveci cayó de 1.3 (IC 95%: 1.1-1.6) a 0.09 (IC 95%:
0.04-0.19; P < .001).
• Se ha evaluado la descontinuación de la pro laxis para PCP y MAC en niños con infección VIH/SIDA (PACTG- protocolo P1008) y se sugiere que una vez presente reconstitución inmunológica (CD4 > 15%) bajo TAR estable y con adherencia y evolución
adecuadas.
Tuberculosis y VIH
Numerosos estudios han documentado el importante riesgo de TBC en niños y adultos infectados con VIH. Diferente a otras enfermedades oportunistas, el conteo de
CD4 no es un indicador su ciente de riesgo de presentar la infección tuberculosa. La
tuberculosis congénita es rara, pero ha sido encontrada en hijos de madre con VIH y
TBC. El infante con TBC, usualmente es contacto de un adulto con la enfermedad y su
patología representa la progresión de una infección primaria, a diferencia del adulto,
cuya enfermedad representa la reactivación de una infección preexistente. Es de gran
importancia la evaluación de todos los miembros de la familia para detectar otros
casos de infección o de enfermedad. Todos los casos de TBC deben se informados a las
autoridades de salud, quienes pueden colaborar en el tratamiento y en la evaluación
de los contactos.
Es importante establecer la diferencia entre Tuberculosis por M. tuberculosis y M.bovis,
especialmente en el momento de seleccionar un tratamiento. La mayoría de las cepas
de M. bovis son resistentes a pirazinamida. La enfermedad tuberculosa debida a BCG
(una versión atenuada de M. bovis) ha sido encontrada en niños infectados con VIH
quienes fueron vacunados con BCG al nacimiento. Se ha encontrado también síndrome
de reconstitución inmunológica secundario a BCG en niños posterior al inicio de TAR.
Manifestaciones clínicas
Los niños menores de 4 años y todos los niños infectados con VIH desarrollan más
tempranamente la enfermedad activa una vez que son infectados. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad son similares a las de los niños sin la infección, aunque
usualmente la infección es más severa y puede ser difícil de diferenciar de una infección
producida por otros agentes oportunistas. Usualmente existe compromiso pulmonar,
con consolidaciones alveolares, pneumonitis, o adenopatias hiliares y mediastinales,
las cuales pueden causar atelectasias por compresión bronquial o puede presentarse
compromiso pulmonar atípico con in ltrados multilobares o enfermedad intersticial
difusa, sin embargo, un compromiso sistémico con compromiso extrapulmonar, p.ej.,
meningitis nódulos linfáticos, huesos, pericardio peritoneo o enfermedad rápidamente
progresiva se puede presenter sin que exista compromiso pulmonar.
Diagnóstico
La prueba de tuberculina (PPD) continúa siendo el método diagnóstico para el paciente
con TBC latente. Debido a que los niños VIH tienen alto riesgo de adquirir TBC, se
recomienda la práctica de la PPD anual. A la edad de tres meses se debe aplicar PPD
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
93
por primera vez. Una induración de 5 mm o mayor se considera positiva, sin embargo,
similar a lo que ocurre en pacientes inmunocompetentes con TBC activa en los que
aproximadamente un 10% pueden tener PPD negativa, el niño VIH positivo puede
tener mayores tasas de falsos negativos, por esta razón una PPD negativa no debe
descartar la posibilidad del diagnóstico de TBC. La presencia de enfermedades virales
puede reducir la sensibilidad de la prueba tuberculina, por ese motivo la PPD debe ser
aplicada en el mismo momento en que se aplica una vacuna viva atenuada o de otra
manera es preferible dar un margen de tiempo de un mes entre las dos.
Recientemente la FDA aprobó el empleo de pruebas (QuantiFERON®-TB (QFT) Gold
y QuantiFERON®-TB Gold In-Tube Cellestis Limited) que determinan la liberación de
Interferón por los linfocitos, posterior a la estimulación por antígenos sintéticos de
M. tuberculosis para el diagnóstico de infección tuberculosa. Nuevos exámenes como T.
SPOT TB están en espera de ser aprobados. Estos exámenes han demostrado ser más
especí cos que la PPD para el diagnótico de TBC en adultos, especialmente en aquellos
con antecedente de ser vacunados con BCG, pero son menos sensibles en pacientes
adultos VIH positivos, con compromiso importante de su inmunidad. En el momento no
se recomienda su uso rutinario en el diagnóstico de TBC en el niño VIH positivo por las
dudas que existen sobre su sensibilidad en pacientes inmunocomprometidos.
• Diagnóstico microbiológico
Todo paciente de quien se sospeche TBC debe recibir evaluación clínica, radiológica
y microbiológica para descartar la presencia de la enfermedad. El diagnóstico microbiológico consiste en la visualización del bacilo acidorresistente. A pesar de que el
aislamiento del bacilo es positivo en adultos con TBC pulmonar, sólo en 50 a 60%,
los niños con TBC, raramente producen esputo voluntariamente y típicamente son
paucibaciliares con numero bajo de bacterias. Un resultado positivo en la baciloscopia indica la presencia de mycobacterias, sin diferenciar M. tuberculosis de otras
especies de myobacterias. Los cultivos positivos mejoran la sensibilidad y permiten la
identi cación, genoti cación y la sensibilidad a los medicamentos. La obtención de la
muestra por broncoscopio puede aumentar la facilidad de obtener un cultivo positivo,
sin embargo, la obtención de la muestra por aspirado gástrico matutino para directo y
cultivo es el método de elección en los niños incapaces de producir esputo. Un protocolo estandarizado que incluye tres muestras obtenidas separadamente puede mejorar
50% el resultado del aspirado gástrico.
Para la detección de M. tuberculosis en muestras de esputo se dispone dos equipos
comerciales aprobados por FDA para la ampli cación de ácidos nucleicos. Cuando estos
exámenes son usados en otras fuentes de muestras (aspirado gástrico, LCR), la sensibilidad y especi cidad son mucho menores. Un resultado positivo de estos métodos
provee con rmación inmediata de el diagnóstico, sin embargo, un resultado negativo
no debe excluir la posibilidad del diagnóstico y un resultado positivo no ofrece información sobre la sensibilidad del microorganismo.
Debido a la di cultad de con rmar en muchos casos el diagnóstico de TBC en niños, la
presencia de signos y síntomas ocasionados por otras entidades (neumonitis intersticial
linfoidea, infecciones bacterianas concomitantes) y la poca sensibilidad de la prueba de
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
94
PPD, todos los esfuerzos deben ser desarrollados para efectuar estudio epidemiológico
de todos los contactos, el cual es de vital importancia para el diagnóstico. La presencia
en muchas regiones de TBC multirresistente es una situación de que podría convertirse
en un problema de salud pública. Muchos niños no tienen cultivo o los resultados son
muy demorados, por lo tanto, se debe sospechar la presencia de multirresistencia en
aquellos niños con TBC que cumplan ciertas características:
- Contacto con un adulto con TBC multirresistente.
- Contacto cercano con un adulto que ha fallecido mientras recibía terapia tradicional
contra TBC, lo que obliga a sospechar multirresistencia.
- Niño con TBC probada bacteriológicamente sin respuesta al tratamiento con medicamentos de primera línea.
- Niños expuestos a un caso índice que permanece con cultivo positivo después de
dos meses de terapia supervisada.
- Niños nacidos o residentes en áreas epidemiológicamente conocidas de presentar
altas tasas de multirresistencia.
- La susceptibilidadalosmedicamentosantituberculososdebeserrealizadaentodoslos
cultivos de M. tuberculosis, especialmente en casos de recaídas o falla terapéutica.
• Medidas preventivas
Usualmente el niño adquiere la infección por contacto con conviviente infectado, usualmente en su propio hogar. Existe la posibilidad que el chico tenga contacto con personas de su familia coinfectado con VIH y TBC. La práctica rutinaria de la vacuna BCG a
los hijos de madres con VIH es controvertido. En países desarrollados no recomiendan
la aplicación de BCG en niños expuestos por el peligro de que se presente una tuberculosis diseminada por M. bovis o un síndrome de reconstitución inmunológica posterior
al inicio de la terapia antirretroviral, sin embargo, en países con tuberculosis endémica
se puede considerar la vacunación con BCG en niños asintomáticos.
Tuberculosis Latente (TBCL)
La OMS para el año 2011, recomienda que todo niño VIH positivo con tos, pobre ganancia de peso, ebre y contacto con un caso de TB, debe ser evaluado, entre otras
enfermedades, para TBC. Si las pruebas no evidencian TBC activa, se les debe ofrecer
pro laxis con isoniazida por seis meses, sin importar su edad, además del manejo
establecido para la infección por VIH.
Esquema simpli cado de isoniazida pro láctica en niños
Rango de peso (Kg)
Número de tabletas de INH
100 mg por dosis
Dosis administrada (mg)
<5
½ tableta
50
5.1 – 9.9
1 tableta
100
150
10 – 13.9
1 ½ tableta
14 – 19.9
2 tabletas
200
20 – 24.9
2 ½ tabletas
250
> 25
3 tabletas
300
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
95
En contraste con los adolescentes y adultos, no hay evidencia su ciente que apoye el
uso de Isoniazida por más de seis meses en niños, ni el bene cio en la repetición de
la pro laxis. La isoniazida debe darse a dosis de 10 mg/kg y debe ser acompañada de
piridoxina a dosis de 25 mg/día.
Los niños con VIH, al igual que los adultos, están expuestos a la reinfección y a la recurrencia de TBC, por lo que la OMS recomienda que después de tratar TBC exitosamente
en un niño con VIH que viva en áreas de alta prevalencia y transmisión de TBC, se debe
suministrar isoniazida pro láctica por seis meses a diferencia del paciente expuesto a
quien no se le aconseja la pro laxis, esta puede ser iniciada inmediatamente después
de la última dosis de terapia antituberculosa. De igual forma recomiendan que el inicio
de la TAR no debe ser retrasado por la administración de la pro laxis con Isoniazida.
Las pruebas de función hepática deben obtenerse antes del inicio del tratamiento. Se
debe establecer un seguimiento de las pruebas hepáticas si las iniciales salen alteradas o si recibe algún medicamento con características hepatotóxicas. Si sospecha de
resistencia a la isoniazida en el caso fuente de la infección se recomienda un régimen
pro láctico con rifampicina durante cuatro a seis meses.
Tratamiento
En niños VIH positivos, cuando existe una fuerte sospecha de TBC, se recomienda
iniciar terapia en forma empírica hasta cuando se con rme o se descarte el diagnóstico. El uso de terapia vigilada disminuye la incidencia de abandonos en el tratamiento,
que conllevan recaídas y aparición de resistencia. La terapia vigilada deber ser administrada por un trabajador de la salud por el peligro de fallas en la administración de
los medicamentos.
Los principios para el tratamiento en los niños VIH positivos son los mismos que rigen
para los niños VIH negativos, sin embargo, el tratamiento de TBC en un niño con VIH
es complicado, básicamente por las interacciones medicamentosas entre los antirretrovirales y la rifampicina, ya que este medicamento es un fuerte inductor de la familia
de enzimas CYP3A.
En ausencia de TAR, el tratamiento empírico de la TBC incluye un esquema de cuatro
drogas (isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina). Durante los
primeros dos meses de tratamiento los medicamentos deben ser administrados diariamente bajo supervisión (fase intensiva). Si existen pruebas de sensibilidad, la terapia
puede ser administrada según la sensibilidad del M. tuberculosis. Si el microorganismo
se encuentra sensible a las tres drogas de uso corriente, etambutol o estreptomicina
pueden ser descontinuadas y continuar la primera fase con tres medicamentos.
Posterior a la primera fase intensiva, si existe sensibilidad a isoniazida y rifampicina,
esta terapia puede seguir siendo administrada bajo supervisión, tres veces por semana
(fase de continuación), también se acepta en esta fase la terapia diaria. Niños que
se encuentren severamente inmunocomprometidos deben recibir terapia diaria o tres
veces a la semana. Terapia administrada dos veces a la semana se ha asociado con
fracaso terapéutico y resistencia a la rifampicina. La ethionamida puede usarse como
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
96
alterativa de etambutol en caso de TBC meníngea, debido a su mejor penetración al
SNC.
Cuando el organismo es sensible a los medicamentos, con una terapia supervisada
y una respuesta clínica satisfactoria, la mayoría de los expertos recomiendan nueve
meses de tratamiento para niños VIH positivos con TBC pulmonar. Para TBC extrapulmonar que comprometa SNC, articulaciones, o enfermedad miliar, el mínimo tiempo de
terapia es 12 meses.
En coinfección VIH y TBC existe una serie de problemas que deben considerarse:
- Es importante reconocer el papel de rifampicina en el tratamiento de la TBC por sus
potentes propiedades bactericidas.
- La rifampicina es fuerte inductor del sistema enzimático CYP3A, lo que complica
su uso concomitante con los inhibidores de proteasa y de menor manera con los
inhibidores no nucleósidos.
- La administración de tratamientos para las dos patologías puede aumentar la toxicidad medicamentosa.
- Debido al número de medicamentos que debe recibir el paciente (hasta 7), se di culta la adherencia a los tratamientos.
Por las interacciones medicamentosas entre rifampicina y TAR, algunos expertos recomiendan diferir el inicio de la TAR hasta completar el tratamiento antiTBC, sin embargo,
la posición más fuerte es que aquellos niños que deben iniciar terapia antirre-troviral
por primera ocasión el tratamiento antiTBC debe ser iniciado 2 a 8 semanas antes del
inicio de la TAR, con el objetivo de mejorar la adherencia y evitar las interacciones
medicamentosas. En pacientes severamente inmunocomprometidos se puede considerar el inicio temprano de TAR (dos semanas luego del inicio de anti TBC), teniendo
en cuenta la posibilidad del síndrome de reconstitución inmune. Si el paciente tiene
recuento normal de CD4, la TAR puede aplazarse hasta terminar la fase intensiva.
En el momento se recomienda el inicio de TAR en un paciente coinfectado con VIH y
TBC con inhibidores no nucleósidos, por su menor interacción con rifampicina que la
que se encuentra con inhibidores de proteasa, sin embargo, es importante conocer
que efavirenz y nevirapina son también inductores del complejo enzimático CYP3A4 y
existe la posibilidad de dosi cación subterapeutica del INNTI cuando se administra en
forma concomitantemente la rifampicina. La dosis apropiada de los INNTI administrados conjuntamente con la rifampicina aún no se ha establecido. La administración de
efavirenz y rifampicina da lugar a una disminución del AUC del efavirenz del 22-26%.
En el niño menor de 3 años, la nevirapina es el inhibidor no nucleósido preferido
para iniciar tratamiento y en el mayor de 3 años efavirenz es la primera opción (no
existe presentación líquida de efavirenz para ser administrada en niños pequeños). No
existe su ciente información sobre la farmacocinética de otros medicamentos para ser
administrados junto con rifampicina. Si se hace necesario el uso de un inhibidor de
proteasa, el recomendado es lopinavir ritonavir.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
97
La OMS pre ere como primera elección, el esquema de tres NRTI (d4T o AZT + 3TC +
ABC) por sus ventajas como la no interacción con rifampicina y su aceptable sabor, lo
que facilita la adherencia y la facilidad para la dosis (2 veces al día); los adolescentes
pueden recibir la presentación en tabletas de adulto. Sin embargo, estudios de e cacia
de este triple régimen para el tratamiento en niños naive son limitados. En pequeños
estudios observacionales las tasas de respuestas han sido de 48 a 50%. En estudios
en adultos este esquema ha mostrado menor respuesta virológica comparados con
esquemas a base de NNRTI o esquemas con inhibidores de proteasa.
Si el niño está recibiendo TAR, en el momento en que se hace el diagnóstico de TBC se debe
iniciar terapia antiTBC inmediatamente y examinar la TAR, y practicar modi caciones si es el
caso con el objetivo de encontrar un tratamiento óptimo para las dos enfermedades.
El manejo del paciente con TBC resistente es complejo, el paciente pude requerir hasta
seis medicamentos. En este tipo de pacientes se requiere la asesoría de un profesional
con experiencia en este tipo de patologías. El manejo debe ser guiado por la sensibilidad del agente ante los medicamentos. Si existe resistencia a la isoniacida, este
medicamento debe ser suspendido y el paciente debe recibir tratamiento durante 12
meses con un régimen que incluya rifampicina, p.ej., rifampicina, pirazinamida y etambutol. Si la cepa es resistente sólo a rifampicina, existe un riesgo mayor de recaídas o
falla terapéutica. El manejo recomendado consiste en una fase inicial con isoniacida,
pirazinamida, etambutol y estreptomicina, seguido por una fase de mantenimiento de
isoniacida, pirazinamida y etambutol, hasta completar 12 a 18 meses de terapia, posteriores al último cultivo negativo, dependiendo de evolución clínica y radiológica.
En adolescentes con monorresistencia a rifampicina se puede emplear una quinolona,
además de isoniacida, etambutol y pirazinamida, en fase inicial, pudiéndose considerar
el empleo en esta fase, en caso de pacientes severamente inmunocomprometidos, de
un aminoglucócido.
El tratamiento con esteroides es indicado en niños con meningitis; el empleo de dexametasona disminuye la mortalidad y las secuelas neurológicas, su uso también se
puede considerar en pacientes con compromiso pleural o pericárdico, enfermedad
miliar y enfermedad endobronquial. Muchos expertos recomiendan prednisona a 1 o
2 mg/kg o su equivalente por seis a ocho semanas.
Monitoría de eventos adversos incluyendo síndrome de Reconstitución Inmunológica
• Es indispensable ejercer una monitoría estrecha de pacientes con TBC y VIH. Se recomienda
Rx de control después de dos o tres meses de terapia para evaluar respuesta, sin
olvidar que las adenopatías hiliares pueden persistir dos o tres años a pesar de un tratamiento satisfactorio y que una radiografía normal de tórax no es criterio para suspender el
tratamiento, antes de cumplir el tiempo programado. Las radiografías de control al terminar el tratamiento no son necesarias si la evolución clínica es satisfactoria.
• La isoniacida tiene presentación en suspensión, sin embargo, se debe tener precaución, por ser una presentación inestable y frecuentemente causa diarrea. En los
inicios del tratamiento con isoniacida se pueden presentar molestias gástricas, que
se evitan administrándola junto con los alimentos. El evento adverso más frecuente
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
98
es la hepatoxicidad que puede cursar con elevación subclínica de transaminasas,
la cual usualmente se resuelve espontáneamente. En caso de una hepatitis clínica
debe suspenderse el medicamento con lo que se resuelve el evento, solo en caso de
persistir con la administración de isoniacida podría progresar a falla hepática.
• La hepatitis es menos frecuente en niños que en adultos, pero no hay una edad libre
de riesgos. Se ha informado de elevaciones subclínicas de transaminasas en 3-10%
y hepatitis clínica en menos de 1% de los niños con isoniacida y es el grupo en que
se recomienda suspender el medicamento. Los niños VIH positivos con medicación
antiTBC deben tener registro de pruebas hepáticas al inicio del tratamiento y posteriormente en forma mensual. Con elevación subclínica de transaminasas dos o tres
veces lo normal no se requiere suspender el tratamiento, pero amerita seguimiento
y evaluación clínica más frecuente. Para todos los niños VIH positivos que reciben
isoniacida se recomienda la administración de piridoxina (150 mg/día).
• El efecto secundario más deletéreo de etambutol es la neuritis óptica con di cultad
para la visión, escotoma central y di cultad para la identi cación de colores (verde-rojo);
es usualmente reversible y poco frecuente a la dosis de 15 a 25 mg/Kg en niños con
función renal normal. Son necesarias la evaluación de pruebas renales y la evaluación
oftalmológica antes del inicio y durante el tiempo de la administración de etambutol.
• Los pacientes con ethionamida deben ser evaluados mensualmente con pruebas tiroideas;
el hipotiroidismo ha sido asociado con la administración de este medicamento.
• Con el uso de aminoglicósidos se pueden tener complicaciones renales y auditivas,
lo cual hace necesario el monitoreo durante el tratamiento.
• Drogas de segunda línea para el tratamiento de TBC no han sido estudiadas en la
población pediátrica. Se recomienda el uso de piridoxina con cicloserina.
• Thiacetazona puede causar reacciones severas en niños VIH positivos, incluyendo
rash severo y anemia aplástica, por lo que su uso no es recomendado.
• El diagnóstico de síndrome de Reconstitución Inmune (SRI) debe ser considerado en
todo niño con diagnóstico de VIH, severamente inmunodeprimido, quien inicia TAR y
desarrolla nuevos síntomas compatibles con la infección oportunista.
• El SRI ocurre en dos escenarios. El primero es en pacientes con TBC oculta antes del inicio
de TAR, desarrollando síntomas compatibles con TBC en los primeros 3 a 6 meses después
del inicio de tratamiento con TAR. El segundo es en pacientes en tratamiento antiTBC que
desarrollan una respuesta paradójica posterior al inicio de TAR, presentando recrudescencia de síntomas a pesar de tener una mejoría clínica inicial.
• Pacientes con síntomas leves o moderados de SRI pueden ser tratados con aine,
continuando las terapias contra las dos patologías. Algunos autores recomiendan el
uso de esteroides, pero no existen estudios controlados que apoyen su uso.
• La terapia contra TBC no debe ser descontinuada y el paciente debe recibir atención
especializada.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
99
Complejo Micobacterium aviun
• Se trata de bacilos grampositivos, acidorresistentes y aerobios, de crecimiento lento
y no fotocromógenos. Son ubicuos en el ambiente (han sido aislados en agua natural
y de suministro, polvo, alimentos, animales, etc.) y capaces de causar enfermedades
en los animales y en el hombre, pero no hay evidencia de la transmisión de persona
a persona. En el ser humano pueden producir enfermedad en inmunocompetentes
e inmunodeprimidos, especialmente en infectados por el VIH afectos de sida. Se
supone que el MAC en los pacientes con SIDA se debe a una adquisición reciente
más bien que a una infección latente que se reactiva (que es el caso de muchas más
infecciones oportunistas en pacientes inmunodeprimidos).
• El riesgo de infección por MAC es inversamente proporcional a la cuenta CD4 del
paciente, y aumenta perceptiblemente cuando la cuenta CD4 disminuye por debajo
de 50 células/mm3. Otros factores de riesgo para la adquisición de la infección por
MAC incluyen el uso de piscinas en interiores, consumo de pescados o crustáceos
crudos o parcialmente cocinados, broncoscopia y tratamientos con factor de estimulación de granulocitos.
• La presentación generalizada de la enfermedad era común antes del advenimiento de
la terapia antirretroviral (TAR); hoy, en países donde es el estándar de tratamiento, la
presentación de la enfermedad más probable es la localizada. Esto incluye generalmente una linfadenopatía/linfadenitis localizada.
• Se puede obtener el diagnóstico mediante cultivos sanguíneos o de otros líquidos
corporales como drenage linfático o heces. Los cultivos medulares pueden proporcionar a menudo una diagnóstico más temprano, pero se evita generalmente como paso
inicial debido a su caracter invasivo.
Fisiopatología
• Su adquisición es por vía aérea (inhalación) o digestiva (ingestión).
• Posteriormente se produce una enfermedad localizada pulmonar o intestinal.
• En pacientes con Sida, 80-90 % lo adquiere por ingestión.
• Los microbios atraviesan la pared intestinal y son fagocitados por macrófagos y células reticuloendoteliales.
• Se produce entonces engrosamiento de la pared intestinal.
• Se disemina a ganglios mesentéricos.
• A continuación se produce bacteriemia, por lo que puede afectar de forma secundaria cualquier órgano, pero con mayor frecuencia a hígado, bazo y médula ósea. La
entrada del microorganismo a la sangre produce síntomas como ebre, sudoración
nocturna y caquexia.
• La enfermedad no tratada conduce a muerte por inanición.
Cuadro clínico
Usualmente uno de los datos más llamativos es la presencia de ebre alta, acompañada de pérdida de peso y disminución de la ingesta. Es usual encontrar anemia
importante que conlleva compromiso importante de su estado general. Son frecuentes
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
100
los cuadros crónicos de diarrea, siendo frecuente el hallazgo de hepato-esplenomegalia
al examen sico.
En pacientes con compromiso pulmonar la presencia de tos es un dato importante
con in ltrados de tipo intersticial a los Rx. El compromiso pulmonar no es un dato
frecuente en los pacientes con VIH (menos de 10%).
Diagnóstico
La enfermedad diseminada se diagnostica mediante el aislamiento del germen de sitios
estériles: sangre, médula ósea, hígado y bazo. Los métodos diagnósticos corresponden
a hemocultivos, fosfatasa alcalina (elevada en 1/3 de los pacientes, anemia, TAC tórax
y abdomen y en biopsia de ganglios.
Diagnóstico Diferencial
• TBC (M. tuberculosis)
• Citomegalovirus
• Hongos
• Infección Bacteriana
• Linfoma
Tratamiento
Siempre emplear al menos dos drogas.
Recomendaciones: claritromicina o azitromicina + etambutol.
Algunos expertos sugieren añadir rifabutin como tercer medicamento al esquema terapéutico. Por el aumento de la inmunidad durante el empleo de TAR puede aparecer
una respuesta in amatoria paroxística (síndrome de reconstitución inmune) durante la
infección activa por MAC. Por ello se recomienda iniciar el tratamiento para MAC un
mes antes de iniciar TAR.
Si el paciente no responde al tratamiento en 2-4 semanas (continúa con ebre y sudoración nocturna) se evalúa su cumplimiento y se considera la adición de otra droga al
esquema terapéutico: cipro oxacina, o oxacina o amikacina.
El tratamiento para MAC generalmente es de por vida. Si el paciente ha completado
al menos 12 meses de tratamiento, no tiene síntomas y responde bien a TAR (más de
6 meses con recuento de CD4 mayor a 25%, podría ser razonable suspender el tratamiento. El paciente luego debe ser controlado cuidadosamente con recuentos de CD4
y aparición de síntomas de recurrencia. Algunos médicos solicitan hemocultivos antes
de suspender la terapia.
Indicadores de calidad
Debemos mantener en nuestro centro de atención y a nivel regional indicadores básicos que nos permiten modi car y mejorar nuestro programa:
• Número de mujeres gestantes que inician TAR durante la gestación.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
101
• Número de lactantes que inician pro laxis para PCP a las 6 semanas, como un parámetro de identi cación y seguimiento de lactantes expuestos a VIH.
• Número de lactantes sometidos a pruebas virales para VIH (PCR para VIH) en niños
<12-18 meses y a pruebas rápidas, con las que deberíamos contar en toda institución
en que se preste atención maternoinfantil.
• Número de niños hijos de madre VIH(+) con Infección VIH/SIDA con rmada para su
edad.
• Cobertura de las pruebas de Tamizaje para VIH en gestantes.
Conclusión
Cada organismo de salud local, entes gubernamentales y actores médicos y paramédicos encargados de la salud de los niños con infección VIH/SIDA deben velar por la
óptima prestación del servicio, con una disponibilidad oportuna y un uso adecuado
de recursos humanos, paraclínicos y tecnológicos, que permitan ofrecer un programa
costo-efectivo para las entidades de salud y para los niños con su núcleo familiar,
para disminuir el porcentaje de fallas terapéuticas y el costo médico asociados a una
falta en la prevención, en el seguimiento o adherencia por falta de recursos, tanto de
la enfermedad por VIH/SIDA como de las Infecciones oportunistas o complicaciones
asociadas a ella, entre otros.
Se debe indagar sobre la repercusión en el núcleo familiar y su entorno, y propender
por una estabilidad física y psicosocial para el paciente y su familia, velando por el
respeto a los derechos de los niños en coordinación con los entes de referencia o los
expertos en la zona, con especial énfasis en la obligación de ofrecer educación a niños,
adolescentes y comunidades en términos entendibles a su nivel que permitan realizar
medidas de prevención y contención para mejorar las condiciones de mujeres y niños
afectados por este agelo, quienes nalmente son los protagonistas de las tasas de
Mortalidad materna, perinatal e infantil, y re ejan claramente el desarrollo de un país
o región.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
102
Tabla 18. Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades oportunistas en
niños e infantes expuestos e infectados por VIH.
Patógeno
Indicación
Primera opción
Alternativa
I. Fuertemente recomendado como estándar de manejo
Neumonía por
Pneumocystis
(PCP)
• Infantes 1 a 12 meses
infectados o con infecc.
indeterminada por VIH.
• Niños de 1 a 5 años
infectados con VIH con
un conteo de CD4 <500
células/mm3 o porcentaje
de CD4 <15%;
• Niños de 6 a 12 años
infectados con VIH con
conteo de CD4 <200
células/mm3 o porcentaje de
CD4 <15%
• Trimetoprimsulfametoxazol (TMPSMX), 150/750 mg/m2 por
área de superficie corporal
por día en 2 dosis y 3
veces por semana en días
consecutiv.o.s (AI).
• Horarios de dosificación
alternativa aceptable para
la misma dosis:
(Al): dosis única v.o. 3
veces/ semana en días
consecutiv.o.s; dividido
en 2 dosis v.o. dado
diariamente; o 2 dosis
divididas v.o. 3 veces/
semana en días alternos.
• Dapsona (niños 1 mes),
2 mg/kg diarios v.o. (máx.
100 mg) o
4 mg/kg semanales v.o.
(máx. 200mg) (BI)
• Atovacuona (niños de 1 a 3
meses y >24 meses, 30mg/
Kg/día v.o.;
niños de 4 a 24 meses,
45 mg/kg diarios v.o. (BI)
• Pentamidina aerosolizada
(niños 5 años), 300 mg mes
con nebulizador Respirgard
II® (Marquest, Englewood,
Colorado) (BI)
Malaria
Viaje a área endémica
• Son las mismas
recomendaciones para
niños infectados y no
infectados por VIH.
Recomendaciones
más recientes según
susceptibilidad por región
y por medicamento: http://
www.cdc.gov/malaria/
• Mefloquina 5 mg/Kg v.o.
1/semana (máx. 250mg)
• Atovacuona/Proguanil
(Malarone) 1/día
11–20 Kg = 1 Tab
pediátrica (62.5mg/25mg)
21–30 Kg = 2 Tab
pediátricas (125mg/50mg)
31–40 Kg = 3
Tab pediátricas
(187.5mg/75mg)
>40 Kg = 1 Tab para
Adultos (250mg/100mg)
• Doxiciclina 100 mg diarios
v.o. para niños >8 años
(2.2mg/kg//día).
• Cloroquina base: 5mg/
kg base v.o., hasta 300 mg
semanales solamente para
áreas sensibles (7.5 mg/kg
cloroquina fosfato)
Micobacterium tuberculosis
Sensible a
isoniazida
PPD 5 mm o resultado
positivo previo sin tratam;
o independientemente del
PPD actual y el tratamiento
previo, contacto cercano con
cualquier persona contagiada
con TBC.
La TBC debe descartarse
antes de iniciar tratam.
• Isoniazida, 10–15mg/Kg
(máx. 300 mg) diarios v.o.
por 9 meses (AII); o 20–30
mg/Kg (máx. 900mg) v.o.
2 veces a la semana por 9
meses (BII)
• Rifampicina, 10–20 mg/Kg
(máx. 600 mg) diarios v.o.
por 4 a 6 meses (BIII)
Resistente a
isoniazida
Igual como al patógeno
anterior; o con probabilidad
incrementada a exposición a
TBC Multirresistente
• Rifampicina, 10–20 mg/Kg
(máx. 600mg) v.o. diarios
por 4 a 6 meses (BIII)
Incierto
Multirresistente
(isoniazida y
rifampicina)
Igual a patógeno anterior;
o con probabilidad
incrementada a exposición a
TBC resistente a isoniazida
• Para elección de fármaco
consultar autoridades de
salud pública, y según
susceptibilidad del germen
aislado
Complejo
Micobacterium
avium 2
Niños 6 años y conteo de
CD4 <50 células/mm3.
Niños de 2-5 años y conteo de
CD4 <75 células/mm3.
Niños de 1-2 años y conteo de
CD4 <500 células/mm3;
Niños <1 año y conteo de CD4
<750 células/mm3
• Claritromicina, 7.5mg/Kg
(máx. 500 mg) v.o. 2/día
(AII); o azitromicina, 20mg/
Kg (máx. 1,200 mg) v.o.
semanal (AII)
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
• Azitromicina, 5 mg/Kg/día
(máx. 250mg) v.o. (AII);
• Niños 6 años: rifabutin, 300
mg/día v.o. (BI)
103
Cont.Tabla 18. Profilaxis para prevenir un primer episodio de Enfermedades Oportunistas en Niños e Infantes
Expuestos e Infectados por VIH.
Patógeno
Virus de
Varicela-zoster 3
Patógenos
prevenibles por
vacunación
Indicación
Primera opción
Alternativa
• Exposición sustancial a
Varicela o Herpes zoster
• Sin historia de Varicela o
Herpes zoster.
• Seronegativos para Varicela
zoster por prueba de
anticuerpos sensitiva y
específica.
• Sin evidencia de vacunación
apropiada para la edad.
• Inmunoglobulina de
Varicela-zoster (VariZIG)
125 IU por cada 10
Kg (máx 625 IU) i.m.
administrado dentro de las
primeras 96 horas después
de la exposición (AIII).
Nota: A partir de 2007,
VariZIG sólo puede
obtenerse bajo un
tratamiento IND (1-800843-7477, FFF Enterprises)
• Si no hay VariZIG o han
pasado más de 96 horas
desde exposición, algunos
expertos recomiendan
profilaxis con aciclovir 20 mg/
Kg (máx 800 mg) predosis v.o.
4/día x 5 a 7 días.
Otra opción: inmunoglobulina e.v. (IVIG) 400 mg/Kg,
administrado una vez.
IVIG debe ser administrada
dentro de las primeras 96
horas de exposición (CIII).
Recomendaciones estándar
para niños expuestos/
infectados con VIH
• Inmunizaciones de Rutina
(Figuras 1 y 2)
II. Usualmente recomendado
Immunoglobulina G (IgG)
anticuerpos para Toxoplasma
e inmunosupresión severa:
• Niños <6 años con VIH y
CD4 <15%.
• Niños >6 años con VIH y
CD4 <100 células/mm3
(BIII)
Toxoplasma
gondii4
• TMP-SMX, 150/750
mg/m2/día por área de
superficie
corporal v.o. en 2 dosis
(BIII)
• Horarios de dosificación
alternativa aceptables para
la misma dosis (Al):
-dosis única v.o. 3/
semana/ días
consecutivos;
-en 2 dosis v.o. diarias;
-ó 2 dosis v.o. divididas 3
veces a la semana en días
alternos.
• Dapsona (niños 1 mes),
2mg/Kg o 15mg/m2 por
área de superficie corporal
(máx. 25mg) diarios v.o. más
pirimetamina,
1 mg/Kg diario (máx. 25
mg) v.o. + leucov.o.rin, 5 mg
v.o. cada 3 días (BI)
• Atovacuona:
-Niños 1-3 y >24 meses:
meses: 30mg/Kg diarios v.o.
-Niños 4-24 meses: 45mg/
Kg diarios v.o. con o sin
pirimetamina, 1mg/
Kg o 15mg/m2 por área
de superficie corporal
(máx. 25mg) diarios v.o. +
leucov.o.rin, 5 mg v.o. cada
3 días (CIII)
No recomendado para la mayoría de los niños; indicado uso sólo en circunstancias inusuales
Infecciones
bacterianas
invasivas
Citomegalovirus
(CMV)
Hipogammaglobulinemia
(p.ej., IgG <400mg/dL)
• Globulina inmune e.v.
(400mg/Kg c/2-4 semanas)
(AI)
Citomegalovirus (CMV)
anticuerpos positivos para
CMV e inmunosupresión
severa (conteo de CD4 <50
células/mm3)
• Valganciclovir 900 mg v.o.
1/día con las comidas para
niños mayores quienes
puedan recibir dosis de
adultos (CI)
Notas:
La información de esta guía puede no representar lo aprobado por la FDA o lo impreso en las etiquetas o indicaciones
de los productos. Específicamente los términos seguro y efectiv.o. pueden no ser sinónimos con los estándares
definidos por la FDA para aprobación del producto. Las letras y números romanos en paréntesis después de las dosis
indican la fuerza de la recomendación y la calidad de la evidencia que la soporta (ver tabla).
1
TMP-SMX diario reduce frecuencia de ciertas infecciones bacterianas. TMP-SMX, dapsona-pirimetamina, y
posiblemente atovacuona (con o sin pirimetamina) protegen contra toxoplasma, aunque los datos no han sido
recolectados en forma prospectiva. Cuando se compara con dapsona semanal, la dapsona diaria está asociada con
menor incidencia de neumonía por Pneumocystis (PCP) pero hay mayor toxicidad hematológica y mortalidad [994].
Los pacientes que reciben terapia para toxoplasmosis con sulfadiazine-pirimetamina están protegidos contra PCP
y no necesitan TMP-SMX.
2
Interacciones sustanciales entre drogas pueden ocurrir entre la rifamicina (p.ej., rifampicina y rifabutina) e inhibidores
de proteasa e inhibidores de transcriptasa reversa no nucleotidos. Un especialista debe ser consultado.
3
Los niños que rutinariamente reciben inmunoglobulina e.v. (IVIG) deben recibir VariZIG si la última dosis de IVIG
fue administrada más de 21 días antes de la exposición.
4
La protección contra toxoplasmosis es provista por los esquemas preferidos antipneumocistis y posiblemente por
atovacuona.
Abreviaturas: e.v.: endovenosa; g: gramo; HAART: Terapia antirretroviral altamente activa; hrs: horas; Kg: kilogramo;
máx: máximo; mg: miligramo; p.ej.,: por ejemplo; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; ss: semanas; SNC:
sistema nervioso central; tto: tratamiento; 4/día: cuatro veces al día; U: unidad(es); v.o.: vía oral.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
104
Tabla 19. Criterios para descontinuar o reiniciar profilaxis para infecciones oportunistas
en niños infectados con VIH.
Criterios para
descontinuar
profilaxis primaria
Criterios
para reiniciar
profilaxis
primaria
Criterios para
descontinuar
profilaxis secundaria
Neumonía por
Pneumocystis
(PCP)
• No descontinuar en
niños <1 año.
• Después de
completados 6
meses de HAART y:
-Niños1-5 años, si el
porcentaje o conteo
de CD4 es 15%
o 500 células/
mm3 por >3 meses
consecutiv.o.s (BII)
-Niños 6 años, si el
porcentaje o conteo
de CD4 es 15%
o 200 células/
mm3 por >3 meses
consecutivos (BII)
• Niños 1-5 años con
porcentaje de CD4
<15% o conteo de
CD4 <500 células/
mm3(BIII)
• Niños 6 años con
porcentaje de CD4
<15% o conteo de
<200 células/mm3
(BIII)
Si cumple con todos
los siguientes criterios
(CIII):
• Después de
completados 6 meses
de HAART.
• Niños 1-5 años, si el
porcentaje de CD4 o
el conteo es de 15% o
500 células/mm3 por
>3meses consecutivos
(BII).
• Niños 6años, si el
porcentaje de CD4 o
el conteo es 15% o
200 células/mm3 por
>3meses consecutivos
(BII).
Toxoplasma
gondii
Encephalitis (TE)
• No descontinuar en
niños <1año
• Después de
completados 6
meses de HAART y:
• Niños de 1-5 años, si
el porcentaje de CD4
15% por >3meses
consecutivos (CIII)
• Niños 6 años, si el
porcentaje o conteo
de CD4 es 15% o
>100–200 células/
mm3 por >3 meses
consecutivos (CIII)
• Niños de 1-5 años
con porcentaje de
CD4 <15% (CIII)
• Niños 6años con
porcentaje de CD4
<15% o conteo de
CD4 <100–200
células/mm3 (CIII)
Si cumple con todos los • Niños de 2-5
siguientes criterios (CIII):
• Niños de1-5
• Después de
años con
completados 6 meses
porcentaje de
de HAART.
CD4 <15% (CIII)
• Terapia inicial
• Niños 6 años
completa para TE.
con porcentaje
• Asintomático para TE.
de CD4 <15% o
• Niños de 1–5 años, si
conteo de CD4
el porcentaje de CD4
<200 células/
es 15% por>3 meses
mm3 (CIII)
consecutiv.o.s (CIII).
• Niños 6 años, si el
porcentaje de CD4 es
15% o conteo de CD4
>200 células/mm3 por
>3 meses consecutivos
(CIII).
Enfermedad
causada por
el complejo
Micobacterium
avium (MAC)
• No descontinuar en
niños <2 años.
• Si es >2 años,
después de
completados 6
meses de HAART y:
• Niños de 2 a 5 años
con conteo de CD4
>200 s células/
mm3 por > 3meses
consecutivos (BII).
• Niños 6 años con
conteo de CD4
>100 células/
mm3 por >3meses
consecutivos (BII).
• Niños de 2-5 años
con conteo de CD4
<200 células/mm3
(BIII).
• Niños 6 años
con conteo de CD4
<100 células/mm3
(BIII).
Si cumple con todos los
• Niños de 2-5
siguientes criterios (CIII):
años con conteo
• Después de
de CD4 <200
completados 6 meses
células/ mm3
de HAART.
(BII)
• Al menos 12 meses
• Niños 6 años
completos de terapia
con conteo
contra MAC.
de CD4 <100
• Asintomático para
células/mm3
signos y síntomas de
(BII).
enfermedad por MAC.
• Niños de 2 a 5
años con conteo de
CD4 >200 células/
mm3 por 6 meses
consecutiv.o.s (BII).
• Niños 6años con
conteo de CD4 >100
células/mm3 por 6
meses consecutivos
(BII).
Enfermedades
Oportunistas
Criterios
para reiniciar
profilaxis
secundaria
• Niños 1-5 años
con porcentaje
de CD4 <15%
o conteo <500
células/mm3 o
recurrencia de
PCP (BIII)
• Niños 6 años
con porcentaje
de CD4 <15%
o conteo de
CD4 <200
células/mm3 o
recurrencia de
PCP (BIII)
sigue...
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
105
Cont. Tabla 19. Criterios para descontinuar o reiniciar profilaxis para infecciones oportunistas en niños infectados con VIH.
Enfermedades
Oportunistas
Retinitis
por
Citomegalovirus
Criptococosis
meníngea
Infección por
Histoplasma
capsulatum
Criterios para
descontinuar
profilaxis primaria
No aplica
No aplica
No aplica
Criterios
para reiniciar
profilaxis
primaria
Criterios para
descontinuar
profilaxis secundaria
Criterios
para reiniciar
profilaxis
secundaria
No aplica
Cumple con todos los
• Niños de 1-6
siguientes criterios (CIII):
años con
• Completados 6
porcentaje de
meses de HAART.
CD4 <15% o
• Consulta Oftalmólogo.
conteo < 500
• Niños de 1-6 años con
células/mm3
porcentaje de CD4
(CIII)
15% o conteo de
• Niños > 6 años
CD4 >500 células/
con conteo
3
mm por > de 3 meses
de CD4 >100
consecutiv.o.s
células/mm3 o
• Niños 6 años con
porcentaje de
conteo de CD4 >100
CD4 <15% (CIII).
células/mm3 por >3
meses consecutiv.o.s
Se recomienda un
seguimiento oftalmológico
de rutina (c/3-6 meses)
para detección temprana
de recaídas o uveítis de
restauración inmune (AII).
Conteo de CD4
< 200 células/
mm3 (AIII).
No aplica
Si cumple con todos los
siguientes criterios (CIII):
• Asintomático por >6
meses o en profilaxis
secundaria para
criptococosis.
• Después de
completados 6 meses
de HAART.
• Niños > 6 años con
conteo de CD4 200
células/mm3 por más
de 6 meses.
Conteo de CD4
<150 células/
mm3 o porcentaje
<15% (CIII).
No aplica
Cumple con todos los
siguientes criterios (CIII):
• Niños >6años
• Itraconazol recibido
>1 año
• Después de
completados 6 meses
de HAART
• Conteo de CD4 >
150 células/mm3 y
porcentaje 15%
• Cultiv.o.s negativ.o.s
para histoplasma.
• Antígeno de
Histoplasma en suero
<2ng/mL
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
106
Tabla 20. Recomendaciones para el tratamiento de Infecciones Oportunistas en niños e
infantes expuestos e infectados por VIH*
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Terapias alternativas
Otras Opciones
INFECCIONES BACTERIANAS
Ceftriaxone 80–100 mg/
Kg por día dividido en 1 ó
2 dosis,
o
Neumonía
Bacteriana
(S.pneumoniae;
ocasionalmente
S.aureus,
H.influenzae,
P.aeruginosa)
Bartonelosis
Cefuroxime 100-150mg/
Kg (máx. 4-6 g/día)
dividido en 3 dosis.
• Adicionar azitromicina en pacientes
hospitalizados para tratar otros
patógenos causantes de Neumonía
adquirida en la comunidad
(Mycoplasma pneumoniae, C.
pneumoniae).
• Adicionar clindamicina o
vancomicina si se sospecha S.
aureus meticilino-resistente
(escogerlo basado en los patrones de
susceptibilidad local).
• Para pacientes con neutropenia,
enfermedad pulmonar crónica
excepto asma (p.ej., LIP,
bronquiectasias) o con catéter
venoso, considerar un régimen
que incluya actividad contra P.
aeruginosa (p.ej., cefepime en vez de
o ceftriaxone).
• Considerar PCP en pacientes con
neumonía severa o enfermedad por
VIH más avanzada.
• Considerar evaluación para
tuberculosis y criptococcosis.
Infección angiomatosa
bacilar cutánea:
Eritromicina 30-50 mg/
Kg/día (máx. 2 g/día) v.o.
dividido en 2–4 dosis, si no
es posible v.o.: 15–50 mg/
Kg/día e.v. (máx.o 2 g/día)
(e.v.) dividido en 4 veces al
día (AII).
Rifampincina 20mg/
Kg/ día (máx. 600mg/
día) v.o. o e.v. dados una
vez al día o dividido en
2 dosis puede ser usado
en combinación con
eritromicina o doxiciclina
en pacientes con infección
más severa (BIII).
Puede ocurrir reacción severa tipo
Jarisch-Herxheimer en las primeras
48 horas de tratamiento.
Doxiciclina 2–4 mg/Kg/día
(máx. 100–200mg/día) v.o.
o e.v. dado una vez al día o
dividido en 2 dosis (AII)
Duración tratam.: 3 meses
Azitromicina 5–12mg/
Kg v.o. (máx. 600mg/día)
(BII).
Supresión a largo plazo con
eritromicina o doxiciclina puede
ser considerado en pacientes con
recaídas o reinfección (CIII).
Infeccion del SNC, peliosis
hepatis, osteomielitis, e
infecciones severas:
• Doxiciclina 2-4mg/Kg v.o.
/día (máx. 100-200 mg/
día) o e.v. dados 1/día o
dividido en 2 dosis (AIII).
Duración tratam.: 4 meses
Claritromicina 15mg/Kg/
día v.o. (máx. 1 g/día)
dividido en 2 dosis (BII).
Cefotaxime 150–200 mg/Kg
por día (máx. 8-10 g/día)
dividido en 3 a 4 dosis.
sigue...
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
107
Cont.Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. bacterianas.
Patógeno
Sífilis
Terapias preferidas
y duración
Terapias alternativas
Otras Opciones
Congénita: probada
o alta probabilidad de
enfermedad:
• Penicilina G Cristalina
100,000-150,000 U/
Kg/día, en 50,000 U/Kg
e.v. c/12 horas para los
primeros 7 días de vida,
después c/8 horas hasta
completar 10 días (AII).
• Si es diagnosticada
después del primer mes
de edad, Penicilina G
Cristalina 200,000–
300,000 unidades/Kg, en
dosis de 50,000 U/Kg e.v.
c/4-6 horas (máx. 18–24
millones de unidades) por
10 días (AII)
Congénita:
Alternativa para
enfermedad confirmada
altamente probable
(menos deseada si existe
compromiso del SNC).
Para el tratamiento de la sífilis
congénita, repetir el tratamiento
completo si se pierde un día de
tratamiento.
Adquirida: estadio temprano
(primaria, secundaria,
latente temprana):
• Penicilina benzatínica
50,000 U/Kg (máx. 2.4
millones de unidades)
i.m. por 1 dosis (AII)
Latente tardía:
• Penicilina benzatínica
50,000 U/Kg (máx. 2.4
millones de unidades)
i.m. una vez a la semana
por 3 dosis (AIII)
Neurosífilis (incluida la
ocular):
• Penicilina G 200,000–
300,000 U/Kg/día e.v.
dividido en dosis c/4-6
horas (máx. 18-24
millones de U/día) por
10-14 días (AII).
Penicilina G procaínica
50,000 U/Kg i.m. 1 vez al
día por 10 días (BII).
Niños con sífilis congénita deben
ser evaluados a los 1, 2, 3, 6, y
12 meses de edad y deben tener
una prueba no –treponémica a
los 3, 6, y 12 meses después de la
finalización de la terapia o hasta que
las pruebas sean negativas (AIII).
Infantes con posible
infección sifilítica
congénita (tratamiento
materno y respuesta
adecuada, examen físico
normal, estudios de
líquido cefalorraquídeo
normales, pero títulos no
cuantitativ.o.s serológicos
no treponémicos iguales o
cuatro veces más altos que
los títulos maternos):
Penicilina G benzatínica
50,000 U/Kg i.m. en
una sola dosis (máx. 2.4
millones de unidades) (BII)
Niños entre 6-12 meses con
aumento en los títulos o persistencia
de títulos positiv.o.s (aunque sean
niveles bajos) deben ser evaluados
para considerar retratamiento (AIII).
Niños y adolescentes con sífilis adquirida deben ser monitoreados clínica y
serológicamente a los 3, 6, 9, 12, y 24
meses después de la terapia (BIII).
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
108
Cont.Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. bacterianas.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Fase Intensiva (8 sem) (AI):
Isoniazida 10-15 mg/Kg
(máx. 300 mg/día) v.o.
1 vez/día + rifampicina
10-20mg/Kg (máx 600mg/
día) v.o. 1 vez/día +
pirazinamida 20-40mg/Kg
(máx 2 g/día) v.o. 1 vez/día
+ etambutol 15-25 mg/Kg
(máx 2.5 g/día) v.o. 1 vez/
día (AI).
Terapias alternativas
• Medicamento alternativo
para rifampicina es
rifabutina 10 a 20 mg/
Kg (máx 300mg/día)
v.o. 1 vez/día (la misma
dosis para el régimen
intermitente 2 ó 3 veces
a la semana) (BIII)
• Medicamento alternativo
para etambutol es
estreptomicin 20-40mg/
Kg (máx 1 g/día) i.m.
Fase de Continuación
1 vez/día (o 20 mg/
Kg dados en forma
(para TBC susceptible a
medicamentos)(AI):
intermitente 2 ó 3 veces
a la semana) (BIII)
• Diariamente:
• Etionamida 15-20mg/
Isoniazida 10-15mg/Kg
Kg v.o. (máx 1 g/día)
(máx 300mg/día) v.o.
dividido en 2 ó 3 dosis/
1 vez/día + rifampicina
día deben ser utilizados
10-20mg/Kg (máx 600
en tuberculosis
mg/día) v.o. 1 vez/día (AII)
meníngea (AIII)
Micobacterium
tuberculosis
(TBC)
• Intermitente:
Isoniazida 20-30mg/Kg
(máx 900 mg/día) v.o. 1
vez/día 3 veces por semana
+ rifampicina 10–20mg/
Kg (máx 600mg/día)
v.o. 1 vez/día 3/semana
(AI); la administración
del medicamento 2 veces
por semana puede ser
considerado solamente
para niños quienes no
tengan inmunosupresión
(p.ej.,CD4 >15% o >100
células/mm3 si es >de 6
años) (CIII)
Duración del tratamiento
(TBC sensible a
medicamentos) (AIII):
• TBC pulmonar: 9 meses
para niños infectados con
VIH (6 meses si no están
infectados).
• TBC extrapulmonar: 12
meses.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
Otras opciones
• La terapia observada directamente
debe ser el estándar de manejo en
niños con TBC (AII).
• Revisión muy cuidadosa de
interacciones potenciales entre
medicamentos.
• Niños que no han recibido
antirretrovirales, iniciar terapia
para TBC 2-8 semanas antes
de iniciar medicamentos
antirretrovirales (BII).
• Niños que están recibiendo terapia
antirretroviral y son diagnosticados
con TBC, el régimen antirretroviral
debe ser revisado y modificado si
es necesario, para asegurar un
optimo tratamiento de ambas TBC
y VIH y para minimizar toxicidades
e interacciones medicamentosas
potenciales (AIII).
• Niños con inmunosupresión
severa (CD4 <15% o > 6 años,
<100 células/mm3), en fase de
TBC resistente a
continuación para TBC sensible
medicamentos:
se incluyen ambos medicamentos
diarios o 3/semana; no usar
Resistencia sólo a
regímenes de 2/semana porque
isoniazida:
pueden crear resistencia a
• Descontinuar isoniazida
la rifampicina en pacientes
• Rifampicina+
inmunosuprimidos (AII).
pirazinamida+etambutol
• Piroxidina debe darse si isoniazida
(etionamida o
o la cicloserina son administradas.
estreptomicina pueden
• Tratamiento concomitante con
ser sustituidas por
corticosteroides está indicado en
etambutol si se aísla M.
niños con enfermedad en el SNC
tuberculosis susceptible
(AII), y puede ser considerado
a estos agentes) (BII).
para niños con derrame pleural
o pericardica, enfermedad miliar
Resistencia sólo a
severa y enfermedad endobronquial
rifampicina:
significativa (BIII).
• Descontinuar
• Niños con etambutol y
rifampicina
suficientemente mayores para
• Isoniacida
realizar examen ocular de rutina
+ pirazinamida
deben tener monitoreo mensual de
+ etambutol
agudeza visual y de discriminación
+ estreptomicina por
de colores (AIII).
los 2 primeros meses,
• Tiazetazona puede causar
seguido en la fase
reacciones severas o fatales en
de continuación por
niños con VIH, incluyendo rash
isoniazida + pirazinamida
y anemia aplasica y no debe ser
+ etambutol para
utilizado (EIII).
completar 12 a 18 meses • Para cepas resistentes a
de tratamiento (BIII).
medicamentos, 2 deben
• Adolescentes mayores:
ser administrados 2 o más
isoniazida + pirazinamida
medicamentos a los cuales
+ etambutol + una
el microorganismo aislado
fluoroquinolona 2 meses,
sea susceptible (mínimo 3
seguido por isoniazida
medicamentos deben ser dados al
+ etambutol + una
menos en la fase de continuación
fluoroquinolona por
de la terapia).
2 meses, seguida por
isoniazida + etambutol
+ una fluoroquinolona
para completar 12-18
meses de tratamiento
(BIII)
sigue...
109
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. bacterianas.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Terapias alternativas
Otras opciones
Multirresistente:
• La terapia puede ser
basada en un patrón de
resistencia (del niño o del
caso fuente cuando no
se tiene el agente aislado
en el niño); los niños
deben ser manejados en
compañía de un experto
(AIII).
Para TBC Multirresistente la segunda
línea de tratamiento incluye:
• Amikacina 15-30 mg/Kg
(máx 1g/día) i.m. 1/día
• Capreomicina 15-30 mg/Kg
(máx 1 g/día) i.m. 1/día
• Ciprofloxacina 10-15 mg/Kg v.o. 2/
día (máx 1.5 gm/día); levofloxicina
500-1000 mg/día o moxifloxacina
400mg v.o. 1/día (fluoroquinolonas
no están indicadas en niños <18
años por efectos potenciales sobre
cartílago; el uso en personas
menores requiere una evaluación de
riesgos-beneficios) (CIII).
• Cicloserina 10-20 mg/Kg (máx 1 g/
día) v.o. 1/día
• Etionamida/Protionamida 15-20
mg/Kg (máx 1 g/día) v.o. dividido en
2-3 dosis.
• Kanamicina 15-30mg/Kg (máx 1 g/
día) i.m. 1/día
• Ácido paraaminosalicílico 200-300
mg/Kg v.o. dividido en 3-4 dosis por
día (máx 10 g/día)
• Estreptomicina 20-40 mg/Kg (máx 1
g/día) i.m. 1/día.
Duración del tratamiento
(TBC resistente a
medicamentos) (AIII):
Micobacterium
Tuberculosis
(TBC)
(cont.)
• TBC resistente sólo a
INH: 9-12 meses (BII)
Tratamiento inicial ( 2
medicamentos): (AI)
• Claritromicina 7.5-15mg/
Kg (máx. 500mg/dosis)
VO dos veces a la semana
(AI) más etambutol 1525mg/Kg (máx. 2.5gm/
día) VO una vez al día (AI)
seguido de una terapia de
supresión crónica
Enfermedad
causada por
el complejo
Mycobacterium
Para enfermedad severa
avium
adicionar:
(MAC)
• Rifabutina 10-20 mg/Kg
(máx 300 mg/día) v.o. una
vez al día (CI)
• Azitromicina 1020mg/Kg (máx. 500
mg/día) v.o. 1/día
si hay intolerancia a
claritromicina (AII)
Si la rifabutina no puede
ser administrada (o si una
cuarta droga es necesaria
para pacientes con
enfermedad diseminada o
con síntomas severos):
• Ciprofloxacina 10-15
mg/Kg v.o. 2/semana
(máx. 1.5 g/día); o
levofloxacina 500 mg v.o.
una 1/día; o amikacina
15-30 mg/Kg e.v.
dividido en 1 ó 2 dosis
(máx. 1.5 g/día) (CIII).
• Se recomienda terapia combinada
con mínimo 2 medicamentos (AI).
• Clofazamina está relacionado con
incremento en mortalidad en adultos
infectados por VIH y no debe ser
utilizado (EII).
• En niños con etambutol realizar
pruebas de rutina para monitorizar
agudeza visual y discriminación del
color (AIII)
• Fluoroquinolonas (p.e., ciprofloxacina, levofloxacina) no están
indicadas para uso en > 18 años
debido a los efectos potenciales
observados en cartílago; su uso
en niños menores requiere una
evaluación riesgo-beneficio (CIII).
• Terapia supresiva crónica (profilaxis
secundaria) está recomendada en
niños y adultos después de la terapia
inicial (Tabla 2).
INFECCIONES POR HONGOS
Aspergilosis
• Voriconazol 6-8 mg/Kg
por dosis e.v.
o 8 mg/Kg (máx. 400
mg) por dosis v.o. 2/día
primer día, seguido por 7
mg/Kg (máx. 200 mg) por
dosis e.v. o v.o. 2/día (AI)
Duración del tratamiento:
12 semanas, pero
esta duración debe
individualizarse según la
respuesta clínica.
• Amfotericina B
deoxicolata 1-1.5mg/Kg
e.v. 1/día (AIII).
• Formulaciones lipídicas
de amfotericina B 5 mg/
Kg e.v. 1/día (AIII).
• Caspofungina 70 mg/m2
por área de superficie
corporal (máx. 70 mg)
e.v. como dosis de carga,
luego 50 (máx. 50 mg/
m2 por área de superficie
corporal) e.v. 1/día
• Interacciones farmacocinéticas
potenciales significativas entre
inhibidores de proteasas o
inhibidores de transcriptasa reversa
no nucleósido con voriconazol, y
debe ser usado cautelosamente en
estas situaciones.
Considerar monitoría farmacológica
y ajuste de dosis si es necesario.
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
110
cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. por hongos.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Orofaríngea:
• Fluconazol 3-6 mg/Kg
(máx 400 mg/dosis) v.o.
una vez al día. (AI)
• Itraconazol ciclodextrin
solución oral 2.5 mg/Kg
(máx 200 mg/día). (AI)
• Clotrimazol caps: 10 mg
v.o. 4 veces/día (BII)
• Nistatina susp: 4-6 mL
v.o. 4 veces al día
o 1–2 200,000 U pastillas
saborizadas v.o. 4–5 veces
al día (BII)
Duración tto: 7-14 días
Enfermedad esofágica:
• Fluconazol 6 mg/Kg v.o.
1/día primer día, luego
3-6 mg/Kg (máx 400mg/
dosis) v.o. 1/día (AI)
• Itraconazol ciclodextrin
soluc oral 2.5 mg/Kg v.o.
2/día o 5.0 v.o. 1/día (AI)
Duración tto: mínimo 4-21
días.
Candidiasis
Enfermedad invasiva:
• Amfotericina B 0.5-1.5
mg/Kg e.v. 1/día (AI).
Duración tto: según
presencia de focos
tisulares profundos
y respuesta clínica;
pacientes con candidemia,
tratar hasta 2 a 3 sem
después de último cultivo
positivo (AIII).
Enfermedad pulmonar
difusa o enfermedad
diseminada no meníngea:
• Amfotericina B 0.5-1.0
mg/Kg e.v. 1/día hasta
mejoría clínica (mínimo
algunas semanas). (AII)
Coccidioides
spp
Infección meníngea:
• Fluconazol 5–6 mg/Kg e.v.
o v.o. 2/día (máx. 800
mg/día. (AII)
Terapias alternativas
Otras opciones
Orofaríngea (refractaria a
fluconazol):
• Itraconazol ciclodextrin
soluc oral 2.5 mg/Kg
(máx. 200-400mg/día)
(AI).
• Amfotericina B susp oral
1 mL (100 mg/mL) v.o.
4/día.
• Soluc oral de ciclodextrina de
itraconazol no intercambiar con
caps de itraconazol porque son
generalmente inefectivas para tto de
enfermedad esofágica (DII).
• El catéter venoso central debe ser
removido en lo posible en niños
infectados con VIH con fungemia (AII).
• Fluconazol no debe ser utilizado
como tratamiento empírico de
fungemia porque se han reportado
especies de candida no albicans
resistentes a fluconazol (EIII).
• En candidemia no complicada
por C.albicans asociada a catéter
puede utilizarse un curso inicial de
amfotericina B seguido de fluconazol
para completar tto (BIII).
Enfermedad esofágica:
• Amfotericina B 0.3-0.5
mg/Kg e.v. 1/día (BII).
Enfermadad invasiva:
• Fluconazol 5-6 mg/Kg
e.v. o v.o. 2/día (máx.
600 mg/día) mínimo 4
sem(si hay candidemia
por C. albicans no
complicada (AI).
• Formulaciones lipídicas
de amfotericina B 5 mg/
Kg e.v. 1/día (BII).
• Amfotericina B (la dosis
recomendada en la
TERAPIA PREFERIDA)
+ flucitosina 100-150
mg/Kg v.o. dividido en 4
dosis para enfermedad
invasiva severa,
especialmente que
involucre SNC (CIII).
Enfermedad pulmonar
difusa o enfermedad
diseminada no meníngea
(en paciente estable):
• Fluconazol 5-6 mg/Kg
e.v. o v.o. 2/día (máx.
800 mg/día). (BIII)
• Itraconazol 5-10 mg/
Kg e.v. o v.o. 2/día por
3 días, seguido por 2-5
mg/Kg v.o. 2/día (máx.
400 mg/día). (BIII)
Infección meníngea (que
no responde a fluconazol):
• Amfotericina B + amfotericina B intratecal (CI)
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
Amfotericina B dosis de iniciación:
Enfermedad leve a moderada:
• Dosis iniciales de 0.25-0.5 mg/Kg e.v.
1/día, luego incrementar si es tolerado
a 0.5-1.5 mg/Kg e.v. 1/día (BIII).
Enfermedad severa:
Inicie tto a la dosis diaria esperada(BIII).
• Luego de la estabilización y la
resolución de la fiebre durante
la terapia diaria en niños con
enfermedad invasiva, amfotericina B
puede ser administrada 1.5 mg/Kg
e.v. 1/día, día de por medio (BIII).
• La formulación lipídica de
amfotericina B puede usarse en
pacientes con insuficiencia renal/o
toxicidad relacionada con la infusión
de amfotericina B (BII).
• Voriconazol se ha usado en
tto de candidiasis esofágica en
un pequeño número de niños
inmunocomprometidos sin infección
por VIH; por la limitada experiencia en
niños, los datos son insuficientes para
recomendar su uso en candidiasis
esofágica o diseminada (CIII).
• Caspofungina se ha usado para
tratamiento en adultos con
candidiasis esofágica e invasiva pero
los datos son limitados en niños
y las dosis pediátricas no se han
definido (CIII).
• La dosis de Flucitosina puede ser
ajustada para mantener los niveles
del medicamento entre 40-60 g/mL.
• Desbridamiento Qx de lesiones en
hueso y pulmones pueden ayudar.
• Algunos expertos adicionan triazole
a la terapia con amfotericina B y
continúan triazole una vez que se ha
suspendido la amfotericina B (BIII)
• Se puede considerar voriconazol,
caspogungina o posaconazol; o
combinaciones, aunque la experiencia
en niños es limitada y la dosis
pediátrica no ha sido definida. (CIII)
• Las opciones pueden discutirse con
experto en tto de coccidioidomicosis.
• Terapia de supresión crónica
(profilaxis secundaria) con fluconazol o itraconazol se recomienda en
niños y adultos después de terapia
de inducción (Tabla 2).
sigue...
111
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. por hongos.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Terapias alternativas
Enfermedad del sistema
nervioso central (SNC)
Enfermedad del sistema
nervioso central (SNC)
Terapia aguda (mínimo
2 semanas de inducción
luego de terapia de
consolidación):
• Amfotericina B 0.7-1.0
mg/Kg (o amfotericina B
liposomal 6 mg/Kg) e.v.
diaria + flucitosina 100
mg/Kg/día v.o. dividido
4 veces al día (AI)
Terapia aguda (mínimo
2 semanas de inducción
seguido de terapia de
consolidación):
• Amfotericina B liposomal
6 mg/Kg e.v. 1/día
(especialmente en niños
con insuficiencia renal
o toxicidad relacionada
con la infusión de
amfotericina B. (AII)
• Amfotericina B 0.7-1.5
mg/Kg e.v. 1/día
(si la flucitosina no es
tolerada). (BI)
• Fluconazole 12 mg/Kg
primer día, luego 6-12 mg/
Kg/día (máx. 800 mg) e.v.
o v.o.
+ flucitosina 100 mg/Kg
v.o./día dividido 4/ día (BII)
(administrar sólo si no se
tolera anfotericina B).
Terapia de consolidación
(después de una terapia
supresiva crónica):
• Fluconazol 12 mg/Kg
primer día, luego 6-12
mg/Kg/día (máx. 800 mg)
e.v. o v.o. por mínimo 8
semanas. (AI)
Criptococo
neoformans
Enfermedad localizada
incluyendo enfermedad
pulmonar aislada (SNC no
comprometido)*:
• Fluconazol 12 mg/Kg
primer día, luego 6-12mg/
Kg/día (máx. 600 mg) e.v.
o v.o. (AIII)
Enfermedad diseminada
o enfermedad pulmonar
severa (SNC no
comprometido)*:
• Amfotericina B
0.7-1.0 mg/Kg
o amfotericina liposomal
3-5 mg/Kg
o complejo lipídico de
amfotericina 5 mg/Kg e.v.
1/día (± flucitosina). (AIII)
* La duración de la
terapia inicial para
enfermedad que no sea
del SNC depende de sitio
y severidad de infección y
respuesta clínica.
Terapia de consolidación
(seguida de terapia
supresiva crónica):
• Itraconazol 5-10 mg/
Kg por día dado 1 ó 2
veces al día (máx. 200
mg/dosis) mínimo 8
semanas (BI). Dosis de
carga (dosis diaria 2/
día es administrada
3 veces/día) para los
primeros 3 días (máx.
200 mg/dosis; 600mg/
día). Ver comentario en
itraconazol en OTRAS
OPCIONES.
Otras opciones
• En pacientes con meningitis,
CSF cultivos del LCR deben ser
negativos antes de iniciar terapia de
consolidación.
• En general resistencia in vitro a
agentes antifúngicos utilizados para
el tratamiento de criptococcosis
es poco común. Los nuevos azoles
(voriconazole, posaconazole,
ravuconazole) son todos muy
activos in vitro contra C.neoformans,
pero hay poca experiencia clínica
publicada respecto a su uso para la
criptococisis.
• La preparación líquida de
itraconazole (si es tolerada) es
preferible (pero más costosa) sobre
las tabletas de formulación porque
tienen mejor biodisponibilidad. (BIII)
• Las concentraciones en suero del
itraconazol deben ser monitoreadas
para optimizar la dosis del
medicamento.
• La amfotericina B puede incrementar
la toxicidad de la flucitosina por un
incremento en la captación celular
o impidiendo su excreción renal o
ambas.
• La dosis de flucitosina debe ser
ajustada para mantener niveles del
medicamento de 40-60 g/mL.
• La acetazolamida oral no debe
ser usada para la reducción
de la presión intracraneana en
criptococcosis meníngea. (DIII)
• La terapia supresiva crónica
(profilaxis secundaria) con fluconazol
está recomendada en adultos y
niños después de la terapia inicial.
(Tabla 2)
Enfermedad localizada
incluyendo enfermedad
pulmonar aislada (sin
compromiso de SNC):
• Amfotericina B 0.7-1.0
mg/Kg o amfotericina
liposomal 3-5 mg/Kg
o complejo lipídico de
amfotericina 5 mg/Kg
e.v. diarios (AIII)
Enfermedad diseminada(
sin compromiso de SNC)
o enfermedad pulmonar
severa:
• Fluconazol 12 mg/Kg
primer día, luego 6-12
mg/Kg (máx 600mg) e.v.
o v.o. 1/día. (AIII)
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
112
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. por hongos.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Enfermedad diseminada
leve:
• Intraconazol sol. oral:
dosis de carga inicial
de 2-5 mg/Kg por dosis
(máx. 200 mg) v.o. 3/
día los primeros 3 días
de terapia, luego 2-5 mg/
Kg (máx 200 mg) por
dosis dados 2/día por 12
meses. (AII)
Enfermedad
moderadamente severa a
diseminada severa:
Terapia aguda (mínimo 1as
2 semanas de inducción,
más tiempo si hay retraso
en la mejoría clínica,
seguida por una terapia de
consolidación):
• Amfotericina B liposomal
3 mg/Kg e.v. 1/día. (AI)
Histoplasma
capsulatum
Terapia de consolidacíón
(seguida por terapia
supresiva crónica):
• Intraconazol sol. oral:
dosis de carga inicial
2-5 mg/Kg por dosis
(máx 200 mg) v.o. 3/día
los primeros 3 días de
terapia, seguido por 2-5
mg/Kg (máx 200mg) por
dosis dados 2/día x 12
meses. (AII)
Terapias alternativas
Otras opciones
Enfermedad diseminada
• El antígeno urinario debe ser
leve:
monitoreado para identificar
• Fluconazol 5-6 mg/
recaídas.
Kg e.v. o v.o. por dosis
• Las concentraciones de itraconazol
dados 2 veces al día (máx
en suero deben ser monitoteadas
800 mg/día) por 12
y lograr niveles de 1.0 µg/mL
meses. (CII)
hasta que se estabilizen, cuando
sobrepasen 10.0µg/mL deben ser
seguidos de una reducción de la
Enfermedad
dosis.
moderadamente severa
• El antígeno urinario debe ser
a diseminada severa o
monitoreado para identificar
Infección del SNC:
recaídas.
• Una alta tasa de recaídas en
Terapia aguda (mínimo
infecciones del SNC puede ocurrir
1as 2 semanas de
en adultos y se puede requerir una
inducción, más tiempo
terapia más larga; el tratamiento
si la mejoría clínica es
en niños es anecdótico y se debe
retrasada mínimo 4-6 ss si
considerar consultar a un experto.
el SNC está comprometido, • La terapia supresiva crónica
seguido por una terapia de
(profilaxis secundaria) con
consolidación):
itraconazol está recomendada en
• Amfotericina B
adultos y niños después de una
deoxicolata 1.0 mg/Kg
terapia inicial (Tabla 2).
e.v. 1/día. (AIII)
Infección del SNC
Terapia aguda (4-6 ss,
seguida por terapia de
consolidación):
• Amfotericina B liposomal
5 mg/Kg e.v. 1/día. (AII)
Terapia de consolidación
(seguida por terapia
supresiva crónica):
• Intraconazol sol. oral:
dosis de carga 2-5 mg/Kg
por dosis (máx. 200 mg)
v.o. 3/día los primeros 3
días de terapia, seguido
por 2-5 mg/Kg (máx 200
mg) por dosis 2/día por
12 meses y con antígeno
de histoplasma no
detectado. (AII)
sigue...
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
113
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. por hongos.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Terapias alternativas
Otras opciones
Alternativas terapéuticas
Intolerancia o tto fallido
con TMP-SMX después de
5-7 días de usarlo:
• Primera elección:
Pentamidina 4 mg/Kg
e.v. 1/día. (AI)
(pentamidina puede
ser cambiada por
atovacuona después de
7-10 días de terapia e.v.
(BIII])
• Atovacuona 30-40mg/
Kg (máx 1,500 mg/día)
diarios v.o. dividido en
2 dosis con las comidas
para pacientes de
3-24 meses (BI). Para
infantes es necesario un
incremento en la dosis
de 45 mg/Kg diarios
dividido en 2 dosis dados
con las comidas. (AII)
• Dapsona 2 mg/Kg v.o. 1/día (máx
100 mg/día) + trimetoprim 15 mg/
Kg por día v.o. dividido en 3 dosis,
usado en adultos (BI), pero los datos
son limitados en niños. (CIII)
• Primaquina base 0.3 mg/Kg v.o. 1/
día (máx 30 mg/día) + clindamicina
10 mg/Kg e.v. o v.o. (máx 600 mg
e.v. y 300-450 mg v.o.) usado en
adultos (BI), sin datos en niños. (CIII)
• Indicaciones para corticoesteroides
(AI): o PaO2 <70 mmHg a aire
ambiente o gradiente de oxígeno
alveolo-arterial >35 mmHg o
prednisona: 1mg/Kg v.o. 2/día por
5 días, luego 0.5-1 mg/Kg v.o. 2/día
por 5 días, luego 0.5 mg/Kg v.o.
1/día por 11-21 días
• Terapia supresiva crónica (profilaxis
secundaria) con TMP/SMX se
recomienda en niños y adultos seguida de terapia inicial (Tabla 2). (AI)
• Terapia HAART efectiva:
La reconstitución
inmune puede llevar a
una respuesta clínica y
microbiológica. (AII)
No hay terapia consistentemente efectiva para criptosporidiosis en individuos
infectados con VIH.
Se puede considerar:
Optimización de HAART
y una prueba de
nitazoxanida.
• Nitazoxanida (datos de
niños inmunocompetentes) (BI, no infectados
con VIH; CIII, infectados
con VIH) en combinación
con una terapia efectiva
HAART:
1-3 años:
100 mg v.o. 2 /día
4-11 años:
200 mg v.o. 2/día
>12 años: 500 mg 2/día
Duración tratamiento:
Una prueba de 14 días.
• Cuidados de soporte: Hidratación,
corrección de anormalidades
hidroelectrolíticas, soporte
nutricional. (AIII)
• Agentes antimotilidad (p.ej.,
loperamida) usar con precaución en
niños menores.(CIII)
No complicada con P. falciparum no complicada o especie de malaria desconocida.
Resistente a cloroquina (las
demás áreas de malaria o
regiones desconocidas):
• Atovacuone-proguanil
(Malarone®) (tab ped 62.5
mg/25 mg; tab adultos 250
mg/100 mg ):
5-8 Kg: 2 tab ped x 3 días;
9-10 Kg: 3 tab ped x 3 días;
11–20 Kg: 4 tab ped o 1 tab
adultos x 3 días;
21-30 Kg: 2 tab adul x 3 días;
31-40 Kg: 3 tab adul x 3 días;
>40 Kg: 4 tab adul x 3 días.
No complicada con P. falciparum no complicada o especie de malaria desconocida.
Resistente a cloroquina
(las demás áreas de
malaria o regiones
desconocidas):
• Mefloquina (Larium®)
(250mg tableta única):
15 mg/Kg (max 750 mg)
v.o. una vez, luego 10 mg/
Kg (máx 500 mg) v.o. dada
12 hrs después.
• Sulfato de quinina
10 mg/Kg (máx 650 mg)
v.o. c/8 hrs por 3-7 días
+ clindamicina.
20 mg/Kg/día v.o. en
3 dosis c/8 hrs por 7 días
Cloroquina fosfato es la única
formulación de cloroquina disponible
en los Estados Unidos.
10 mg de cloroquina fosfato =
6 mg de cloroquina base
• Doxciclina debe ser usada en
personas >8 años. La alternativa
es clindamicina 20 mg/Kg dividido
cada 8 hrs.
• En Papua, Nueva Guinea se ha
expandido el P. vivax resistente a
cloroquina, así que debe ser tratado
como malaria resistente a cloroquina
• Antes de la administración de
primaquina, se debe verificar el
estado G6PD.
La primaquina es típicamente
administrada después de la terapia
inicial de cloroquina e.v., no en
combinación.
sigue...
• Trimetoprim-sulfametoxazol
(TMP-SMX)15-20 mg/Kg
TMP + 75-100 mg/Kg
SMX diarios e.v. o v.o.
dividido en 3-4 dosis (AI)
(resuelta la neumonitis
aguda en enfermedad
moderada, TMP-SMX IV
puede cambiarse a v.o.)
Neumonía por
Pneumocistis
Duración tratamiento
(seguido por terapia
supresiva crónica):
21 días. (AII)
INFECCIONES POR PARÁSITOS
Criptosporidiosis
Malaria
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
114
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. por parásitos.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Terapias alternativas
Regiones de cloroquina
sensible (Norte de Canal
de Panamá):
• Cloroquina fosfato 16.6
mg/Kg (10 mg/Kg) (máx.
1,000 mg) v.o. una vez,
luego 8.3 mg/Kg (máx.
500 mg) v.o. a las 6, 24, 48
horas (dosis total: 41.6 mg/
Kg de cloroquina fosfato
[máx 2,500 mg] = 25 mg/
Kg de cloroquina base).
P. vivax, P. ovale, P.
malariae (todas las áreas
excepto Papua Nueva
Guinea, Indonesia).
Otras opciones
• Para recomendaciones de prevención
y tratamiento más actualizados
según región, revisar tabla de
tratamientos actualizados disponible
en el CDC: http://www.cdc.gov/
malaria/pdf/treatmenttable.pdf
Terapia inicial (seguida
por terapia antirrecaídas):
• Cloroquina fosfato 16.6mg
(10 mg/Kg ) (máx. 1,000
mg) v.o. una vez, luego
8.3 mg/Kg (máx 500 mg)
v.o. a las 6, 24, 48 horas
(dosis total:
41.6 mg/Kg cloroquina
fosfato [máx 2,500mg]
= 25 mg/Kg cloroquina
base).
Malaria
(cont.)
Terapia antirrecaída para
P. ovale, P. vivax
• Primaquina 0.5 mg base/
Kg (máx 30 mg base) v.o.
diarios por 14 días
Malaria severa
Malaria Severa
• Gluconato de quinidina
10 mg/Kg e.v. dosis de
carga 1 a 2 hrs, luego
0.02 mg/Kg/de infusión
por minuto para 24 hrs.
• Quinidina 6.25 mg base/
Kg e.v. dosis de carga
durante 1-2 hrs, luego
0.0125 mg/Kg /de
infusión por minuto
• Gluconato de quinidina, agente
antiarrítmico de clase 1a
típicamente almacenado en
hospitales pediátricos. Cuando las
provisiones regionales no estén
disponibles, éste puede obtenerse de
Eli Lilly Co., tel 800-821-0538 y la
asistencia del CDC Malaria hotline.
Duración tratamiento:
No dar gluconato de quinidina en
7 días en Sureste de Asia,
bolos e.v. y debe ser administrado
y Oceanía, otros lugares
con un monitoreo continuo y con
3 días)
monitoreo cardiaco.
+ doxiciclina 100 mg v.o.
Eventos adversos: hipoglicemia
c/12 hrs por 7 días
severa, prolongación del intervalo
o clindamicina 20 mg/Kg
QT, arritmia ventricular e
diarios v.o. divididos en 3
hipotensión, y puede ser el resultado
dosis c/8 hrs por 7 días.
de estas dosis usadas
Duración tratamiento:
7 días en Sureste de Asia
y Oceanía, otros sitios 3
días)
+ doxiciclina 100 mg v.o.
c/12 hrs por 7 días
o clindamicina 20 mg/Kg
diarios v.o. divididos en
3 dosis c/8 hrs por 7 días.
Gluconato de quinidina 10
mg = 6.25mg de quinidina • Artesunate 2.4 mg/
Kg e.v. en bolos a las 0,
base.
12, y 24 hrs, luego 1/día
por 7 días; cuando sea
posible tomar un régimen
oral, se puede cambiar
por artesunate 2 mg/Kg
v.o. 1/día + doxiciclina
100 mg v.o. c/12 hrs o
mefloquina 15 mg/Kg
(máx. 750 mg) v.o. una
vez, luego 10 mg/Kg (máx
500 mg) v.o. dados 12 hrs
después.
• Artesunate está disponible por
el CDC para las temporadas de
cuarentena, solamente desde julio
de 2007.
Línea de contacto con el CDC
Malaria: 770-488-7788 de 8 a.m.
a 4:30 p.m. EST o al 770-488-7100
después de estas horas, fines de
semana y días festivos.
sigue...
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
115
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. por parásitos.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
• Terapia HAART efectiva: la
reconstitución inmune
puede llevar a una
respuesta microbiológica y
clínica. (AII)
Para infección diseminada
(no ocular) e infección
intestinal atribuida a
microsporidios diferentes
a Enterocitozoon bienuesi:
• Albendazol 7.5 mg/Kg
(máx 400 mg/dosis) v.o.
2/día. (AII)
Microporidiosis
Duración tratamiento:
Continúe hasta la
reconstitución inmune
después del inicio de la
terapia HAART. (AIII)
Terapias alternativas
Otras opciones
• Cuidados de soporte: hidratación,
corrección de anormalidades
hidroelectrolíticas, soporte
nutricional. (AIII)
• Agentes antimotilidad (p.ej.,
loperamida) usar con precaución en
niños menores. (CIII)
• Fumagillin (adultos: 20 mg v.o. 3/
día) o TNP-470 (análogo sintético
de fumagillin) recomendado para
tratamiento de infecciones por
Enterocitozoon bienuesi en adultos
infectados por VIH, no disponible en
Estados Unidos, y sin datos de dosis
en niños.(CIII)
Para infección ocular:
• Bicilohexilammonium de
flumagillin tópico (Fumidil
B) 3 mg/mL en solución
salina (fumagillin 70 g/
mL) gotas oftálmicas:
2 gotas c/2 hrs por 4 días,
luego 2 gotas 4/día (para
uso en investigación sólo
en Estados Unidos) (BII)
+ Albendazol 7.5 mg/Kg
(máx 400 mg/dosis) v.o.
2/día para el manejo de la
infección sistémica. (BIII)
Duración tratamiento:
Indefinidamente para
prevenir la recurrencia o
las recaídas. (BIII)
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
116
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. por parásitos.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Toxoplasmosis congénita
(AII):
• Dosis de carga de
pirimetamina: 2mg/Kg VO
una vez al día por 2 días,
luego
1mg/kg VO una vez al
día por 2–6 meses, luego
1mg/kg VO 3 veces a la
semana mas leucovorin
(ácido folínico) 10mg VO
por un mes o IM con cada
dosis de pirimetamina
más sulfadiazina 50mg/kg
por un mes 2 veces al día
Duración tratamiento:
12 meses (AII)
Toxoplasmosis adquirida
Terapia de inducción
aguda (seguida por terapia
supresiva crónica) (AI):
Toxoplasma
gondii
• Pirimetamina: dosis de
carga de 2 mg/Kg (máx.
50 mg) v.o. 1/día x 3 días,
luego 1 mg/Kg (máx 25 mg)
v.o. 1/día + sulfadiazina
25-50 mg/Kg (máx 1-1.5
g/dosis) v.o. 4/día +
leucovorin 10-25 mg v.o.
diarios, seguido por terapia
supresiva crónica.
Duración tratamiento:
(Seguido por terapia
supresiva crónica): 6
semanas (si la enfermedad
radiológica o clínica es
extensa o la respuesta
es incompleta a las 6
semanas). (BII)
Terapias alternativas
Para pacientes con
intolerancia a la
sulfonamida
• Clindamicina 5-7.5 mg/
Kg (máx 600 mg/dosis)
v.o. o e.v. por dosis 4/día
puede ser sustituido por
sulfadiazina combinada
con pirimetamina y
leukovorin. (AI)
Otras opciones
Toxoplasmosis congénita
• Para niños nacidos de madres con
infección sintomática durante el
embarazo, la terapia empírica para el
recién nacido debe ser fuertemente
considerada independientemente
de si la madre recibió tratamiento
durante el embarazo.(BIII)
Toxoplasmosis adquirida
• El uso de pirimetamina requiere un
hemograma por lo menos semanal
durante la dosificación diaria y
mínimo mensualmente si no se
administra diariamente. (AIII)
• TMP-SMX (5 mg/Kg TMP + 25 mg/
Kg SMX por dosis e.v. o v.o. 2/
día) usado como alternativa para
la pirimetamina-sulfadiazina
en adultos (BI), pero no ha sido
estudiado en niños. (CIII)
• Atovacuona (adultos, 1.5 g v.o. 2/
día) en regímenes combinados
con pirimetamina/leukovorin; con
sulfadiazina sola; o como único
agente en pacientes con intolerancia
a pirimetamina y sulfadiazina,
ha sido utilizado en adultos (BII),
pero estos regímenes no han sido
estudiados en niños. (CIII)
• Azitromicina (adultos, 900-1,200
mg/día) también ha sido usado
en adultos en combinación con
pirimetamina-sulfadiazina (BII), pero
no hay estudios en niños. (CIII)
• Corticosteroides (p.ej., prednisona o
dexametasona) se han usado en niños
con enfermedad del SNC cuando
la proteína en LCR es muy elevada
(>1,000 mg/dL) o hay lesiones focales
con efecto de masa significativos,
con descontinuación tan pronto sea
clínicamente posible. (BIII)
• Anticonvulsivos deben ser
administrados en pacientes con
historia de convulsiones (AIII) y
continuados durante el tratamiento
agudo; pero no usarse como
profilaxis. (DIII)
• Terapia supresiva crónica (profilaxis
secundaria) es recomendada en
niños y adultos después de la terapia
inicial. (AI)
sigue...
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
117
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Terapias alternativas
Otras opciones
INFECCIONES VIRALES
Infección sintomática
congénita con
compromiso neurológico.
• Ganciclovir 6 mg/Kg e.v.
c/12 horas x 6 semanas.
(BI)
Enfermedad diseminada
y retinitis.
Citomegalovirus
(CMV)
Terapia de inducción
(seguida una terapia
de supresión crónica):
• Ganciclovir 5 mg/Kg e.v.
c/12 hrs por 14-21 días
(se puede incrementar
a 7.5 mg/Kg e.v. 2/día),
luego
5 mg/Kg día por 5 a 7
días por semana para
supresión crónica. (AI)
Enfermedad en el SNC
(seguida de terapia de
supresión crónica):
• Ganciclovir 5 mg/Kg e.v.
c/12 hrs + foscarnet 60
mg/Kg e.v. c/8 hrs, hasta
la mejoría clínica (BII),
seguido de terapia de
supresión crónica.
Enfermedad diseminada
y retinitis
Terapia de inducción
(seguida por terapia de
inducción crónica):
• Foscarnet 60 mg/Kg
e.v. c/8 hrs por 14-21
días, luego 90–120 mg/
Kg 1/día para supresión
crónica. (AI)
Alternativa para
Retinitis (seguida
por terapia supresiva
crónica):
• Ganciclovir e.v.
+ foscarnet e.v.
(sobredosis de inducción)
puede ser considerada
como terapia de
inducción inicial en
niños con amenaza de
enfermedad visual. (BIII)
• Niños mayores: implante
de Gancilovir intraocular
+ ganciclovir oral 30 mg/
Kg 3/día (BIII) o si ya
puede recibir dosis de
adultos, valganciclovir
oral 900 mg 1/día. (AI)
• Valganciclovir es usado en adultos
para tto de retinitis por CMV: dosis
de inducción en adultos es 900 mg
v.o. 2/día 14-21 días, seguido por
terapia supresiva crónica (AI);
sin embargo, no hay datos sobre
dosis en niños (CIII).
Formulación líquida de
Valganciclovir no disponible
comercialmente.
Estas son preparaciones “hechas
en casa” y no deben ser utilizadas
porque se desconocen farmacocinética, biodisponibilidad y
seguridad. (EIII).
• Cidofovir también usado en tto de
retinitis por CMV en adultos, con
dosis de inducción de 5 mg/Kg e.v.
1/semana por 2 semanas, seguido
de terapia supresiva crónica (AI); no
hay datos de dosis en niños (CIII).
Debe ser dado con probenecid e
hidratación e.v.
• Inyecciones intravítreas no son
prácticas para la mayoría de los
niños (DIII)
• Implante intraocular no usar en
niños <3 años por el pequeño
tamaño de los ojos. (EIII)
• Combinación ganciclovir y foscarnet
está asociada con eventos adversos
sustanciales, y un tratamiento
óptimo de enfermedad neurológica
en niños es desconocido,
particularmente si reciben terapia
óptima antirretroviral.
• Terapia supresiva crónica (profilaxis
secundaria) se recomienda en
adultos y niños después de terapia
inicial para retinitis o enfermedad
diseminada (Tabla 2). (AI)
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
118
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. virales.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Solo tto de HBV requerido
(no requiere HAART).
• Interferon-alfa: 3 millones
U/m2 por área de superficie
corporal subcutáneo 3/
semana por 1 semana,
seguido por dosis
escalonadas de 6 millones
U/m2 (máx 10 millones U/
dosis), para completar 24
semanas de tto (BII); o
• Adefovir 10 mg v.o. 1/día
para niños mayores quienes
puedan recibir dosis de
adultos por un mínimo de
12 meses (BII);
Virus de la
Hepatitis B
Tto para VIH y HBV
• Lamivudina (3TC) 4 mg/
Kg v.o. (máx 150mg/
dosis)2/día como parte
de la terapia supresiva
HAART. (BII)
• Incluir tenofovir 300 mg
v.o. 1/día como parte
de HAART con 3TC para
niños mayores quienes
puedan recibir dosis de
adultos. (BII)
• Si el niño está en HAART
que contiene 3TC o
emtricitabine (FTC) y
tiene DNA HBV detectable
(suponer Resistencia a
3TC/FTC).
• Si el niño es lo suficientemente mayor para recibir
dosis de adultos: continuar
con 3TC (o FTC) (CIII)
y si no recibe tenofovir,
adicionar tenofovir 300
mg v.o. 1/día como parte
del régimen HAART (BII);
o adicionar adefovir 10
mg v.o. 1/día sumado al
régimen HAART. (BII)
• Si el niño no es lo suficientemente mayor
para recibir dosis de
adultos: dar 6 meses de
interferon-alfa en la dosis
mencionada adicional al
régimen HAART. (BII)
Tratamiento de VIH solo
• Régimen HAART que
evita uso de 3TC, FTC,
o tenofovir + curso de 6
meses de interferon-alfa;
o adefovir 10 mg v.o. 1/
día para niños mayores
quienes puedan recibir la
dosis de adultos. (CIII)
• Alternativa/te trate VIH
y HBV como se mencionó
(CIII), particularmente si
2 medicamentos antiHBV
pueden ser administrados.
(BII)
Terapias alternativas
Otras opciones
• Interferon-alfa
10 millones de U/m2
por área de superficie
corporal, subcutáneo 3/
semana por 6 meses
(algunas veces es utilizado
para el retratamiento
de terapia fallida con
interferón a bajas dosis).
(CII)
• Alternativa para 3TC:
FTC 6 mg/Kg
(máx. 200 mg) 1/día. (BII)
• Las indicaciones para el tto incluyen
(BII):
- DNA HBV detectable en suero, con
o sin + HBeAg, por >6 meses; y
- Elevación persistente de transaminasas en suero (>6 meses).
( 2 veces por encima del límite
superior normal); o
- Evidencia de hepatitis crónica en
biopsia de hígado.
• El interferon-alfa está contraindicado
en niños con enfermedad hepática
descompensada, citopenias significativas, enfermedad renal severa,
enfermedad neuropsiquiátrica, o
desórdenes cardiacos y enfermedad
autoinmune. (EII)
• La opción de tto de HBV para niños
coinfectados con VIH/HBV depende de
si se aconseja tto concurrente de VIH.
• 3TC y FTC tienen actividad similar
(y tienen resistencia cruzada) y no
deben ser administrados juntos.
• Tenofovir no está aprobado para el
uso en niños <18 años infectados
con VIH y no hay formulación
pediátrica aunque puede ser usado
en niños mayores infectados por VIH
que puedan recibir dosis de adultos.
• Adefovir no está aprobado su uso
en niños , pero está bajo estudio en
niños no infectados con VIH para el
tratamiento de hepatitis B crónica;
puede ser considerado para niños
mayores infectados con VIH quienes
puedan recibir dosis de adultos
• El síndrome inflamatorio de
reconstitución inmune (IRIS) puede
manifestarse con incremento
dramático de transaminasas
mientras conteos de CD4 aumentan
entre las primeras 6-12 semanas
de HAART. Esto puede ser difícil de
distinguir entre una hepatotoxicidad
inducida por drogas de otras causas
de hepatitis y del IRIS.
• En niños que reciben 3TC, FTC,
y/o tenofovir pueden ocurrir
exacerbaciones clínicas y de
laboratorio de hepatitis si la droga
es descontinuada; así, cuando la
terapia antiVIH/HBV ha empezado,
debe continuarse a menos que esté
contraindicada o hasta que el niño
haya sido tratado + 6 meses después
de la seroconversión HBeAg y debe
ser monitoreado muy de cerca
durante su descontinuación. (BIII)
• Si la terapia anti-HBV es descontinuada y ocurre la exacerbación,
se recomienda la reinstitución de la
terapia porque una exacerbación
puede atentar contra la vida. (BIII)
• Entecavir y telbivudine han sido
aprobados para uso en adultos con
HBV; no hay datos de seguridad o
eficacia de estos medicamentos en
niños.
sigue...
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
119
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec.virales.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Interferon-alfa + ribavirin
terapia combinada (AII)
• Interferon-alfa–2a o –2b,
3-5 millones de U/m2 por
área de superficie corporal
o i.m. 3/semana (máx 3
millones de U/dosis).
MÁS:
• Ribavirina (oral) 15 mg/Kg/
dia dividido en 2 dosis.
Dosis recomendadas
ajustadas por peso:
- 25-36 Kg:
200 mg a.m. y p.m.
- 36–49 Kg:
200 mg y 400 mg p.m.
- 49–61 Kg:
400 mg a.m. y p.m.
- 61–75 Kg:
400 mg en a.m. y 600 mg
en p.m.
- 75 Kg:
600 mg en a.m. y p.m.
Virus de la
Hepatitis C
(HCV)
Duración tratamiento:
48 semanas,
independiente del
genotipo de HCV. (BIII)
Terapias alternativas
Otras opciones
Para niños en
quienes el ribavirin
está contraindicado
(p.ej., enfermedad
cardiopulmonar
inestable, anemia
preexistente o
hemoglobinopatía):
• Interferon-alfa–2a o –2b
3-5 millones de U/m2 por
área de superficie corporal
(máx 3 millones de U/
dosis) subcutánea o i.m.
3/semana. (BII)
• Duración tto niños coinfectados
VIH/HCV es desconocido y es
basado en recomendaciones para
adultos coinfectados con VIH/HCV.
(BIII)
• Tto de HCV en niños <3 años generalmente no es recomendado. (DIII)
• Indicaciones para tto están basadas
en recomendaciones para adultos
con coinfección por VIH/HCV; ya
que la terapia HCV es más probable
que sea efectiva en pacientes jóvenes
y en aquellos sin enfermedad
avanzada o inmunodeficiencia,
tratamiento debe ser considerado
para todos los niños con infección
VIH/HCV >3 años en quienes
no haya contraindicaciones para
tratamiento. (AIII)
• IRIS puede manifestarse con
incremento dramático de
transaminasas durante aumento del
conteo de CD4 entre las primeras
6 a 12 semanas de HAART. Esto
puede ser difícil de distinguir entre
hepatotoxicidad inducida por
medicamentos u otras causas de
hepatitis y del IRIS.
• El Interferon-alfa está contraindicado
en niños con enfermedad hepática
descompensada, citopenias
significativas, enfermedad renal
severa o desordenes cardiacos y
enfermedad autoinmune (EII)
• Ribavirin está contraindicado
en niños con enfermedad
cardiopulmonar inestable,
anemia pre-existente severa o
hemoglobinopatías (EII)
• Didanosina combinada con
ribavirina puede llevar una toxicidad
mitocondrial; su uso concomitante
está contraindicado (EI)
• Ribavirina y zidovudina están
asociadas con anemia y en lo posible
no deben ser administradas al
mismo tiempo (BII)
• Pegylated interferon-alfa no está
actualmente aprobado para el uso
en niños aunque está en estudio;
en adultos, pegylated interferonalfa–2a (180mcg) o –2b (1.5mcg/
kg) dados subcutáneo una vez a
la semana más ribavirina es el
tratamiento de elección en adultos
con HCV crónica que requieran
tratamiento (AI)
sigue...
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
120
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. virales.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Enfermedad Neonatal del
SNC o diseminada
• Aciclovir 20 mg/Kg e.v.
por dosis 3/día por 21
días. (AI)
Enfermedad neonatal en
piel, ojos y boca
• Aciclovir 20 mg/Kg e.v.
por dosis 3/día por 14
días. (AI)
Virus del
Herpes simple
(HSV)
Enfermedad del SNC o
enfermedad diseminada
en niños fuera del periodo
neonatal
• Aciclovir 10 mg/Kg e.v.
3/día por 21 días. (AII)
Gingivoestomatitis
sintomática moderada a
severa
• Aciclovir 5-10 mg/Kg por
dosis e.v. 3/día. (AI)
• Después de que las
lesiones empiecen a
desaparecer, cambiar
a acyclovir oral (AI); y
continuar la terapia hasta
que las lesiones hayan
sanado completamente.
Terapias alternativas
Otras opciones
Infección por HSV
resistente a aciclovir
• Foscarnet 40 mg/Kg por
dosis e.v. 3/día o 60 mg/
Kg por dosis e.v. 2/día.
(AI)
• Para enfermedad neonatal del SNC:
hacer una PCR para DNA del HSV
en LCR a los 19 a 21 días de terapia;
no suspender aciclovir hasta que
PCR para DNA del HSV sea negativo.
(BIII)
• Valaciclovir está aprobado para uso
en adultos y adolescentes en HSV
mucocutánea a una dosis de 1 g
v.o. 2/día (AI);no hay preparaciones
pediátricas y los datos de dosis
para niños son limitados; puede ser
usado por niños mayores capaces de
recibir dosis de adultos.
• Famciclovir está aprobado para
uso en adultos y adolescentes con
infección HSV mucocutánea a una
dosis de 500 mg v.o. 2/día (AI); no
hay preparaciones pediátricas y no
hay datos disponibles de dosis en
niños; puede ser usado por niños
capaces de recibir dosis para adultos
• Profilaxis supresiva secundaria
puede ser considerada para niños
con gingivoestomatitis recurrente y
severa. (AI)
Gingiveostomatitis
sintomática leve
• Aciclovir 20 mg/Kg
(máx.400 mg/dosis) por
dosis v.o. 3/día por 5-10
días. (AI)
Para Herpes genital
(Adultos y adolescentes)
• Aciclovir 20 mg/Kg (máx
400 mg/dosis) por dosis
v.o. 3/día por 5-14 días.
(AI)
Virus del
Papiloma
Humano
(HPV)
• Podofilox sol/gel (0.5%)
aplicar tópicamente 2/día
por 3 días consecutivos
una semana por 4
semanas (aplicado por el
paciente). (BIII)
• Imiquimod crema (5%)
aplicada tópicamente en
las noches y lavado en la
mañana, 3/semana en
noches no consecutivas
durante 16 semanas
(aplicada por el paciente).
(BII)
• Ácido tricloroacético
aplicado tópicamente
semanal por 3 a 6
semanas. (BIII)
• Resina de podofilina
10%-25% suspensión en
tintura de benjui aplicado
tópicamente y lavado
varias horas después,
repetir semanalmente por
3 a 6 semanas. (CIII)
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
• Anestésicos tópicos adecuados
• Verrugas genitales
para área genital deben darse a la
externas individuales
aplicación previa a las modalidades
pueden ser removidas
cáusticas.
por crioterapia o
electrodesecación; puede • Interferón-alpha intralesional:
generalmente no recomendado por
repetirse cada 1 a 2
su alto costo, difícil administración,
semanas. (BIII)
y potenciales efectos colaterales
• Veragen autoaplicado
sistémicos. (DIII)
3/día por 16 semanas
(aplicado por el paciente). • Cidofovir gel tópica (1%) es terapia
experimental en estudio en adultos
(CIII)
infectados por VIH, y no está
• Ablación con láser o
comercialmente disponible y está
resección quirúrgica para
muy limitado para el uso en niños;
casos recalcitrantes.
puede ocurrir absorción sistémica.
(CIII)
• HAART no ha sido consistentemente
asociado con la reducción del
riesgo de anormalidades cervicales
relacionadas con HPV en mujeres
infectadas por VIH.
• La papilomatosis laríngea
generalmente requiere remisión
al ORL pediátrico. El tto está
dirigido al mantenimiento de la vía
aérea permeable preferiblemente
a remover toda la enfermedad.
Terapia adyuvante con interferónalfa o cidofovir intralesional está
siendo usado en investigación de
enfermedad invasiva. (CIII)
• Una citología vaginal anormal debe
ser referida para colposcopia para
diagnóstico y manejo.
sigue...
121
Cont. Tabla 20. Recomendaciones para tto de Infecciones Oportunistas en niños e infantes. Infec. virales.
Patógeno
Terapias preferidas
y duración
Varicela
Niños sin supresión
inmune o moderada
(categorías inmunológ del
CDC 1 y 2 ) y enfermedad
leve por varicela (oral
[BIII]):
• Aciclovir 20 mg/Kg v.o.
por dosis (máx 800 mg/
dosis) 4/día por 7-10 días
o hasta que no aparezcan
nuevas lesiones por 48
hs. (AI)
Niños con
inmunosupresión
severa (CDC Categoría
inmunológica 3, IV [AIII]):
• Aciclovir 10 mg/Kg e.v.
por dosis 37día por 7-10
días o hasta que no
aparezcan nuevas lesiones
por 48 hs. (AI)
Zoster
Virus de
Varicela
zoster
(VZV)
Niños con afectación
del trigémino o Zoster
multidermatoma extenso
(IV [AII]):
• Aciclovir 10 mg/Kg e.v.
por dosis 3/día hasta
que lesiones cutáneas y
enfermedad visceral estén
en resolución, realizar el
cambio a aciclovir oral
hasta completar 10-14
días de tto. (AII)
Terapias alternativas
Para pacientes que no
responden a Aciclovir:
• Foscarnet 40-60 mg/Kg
e.v. por dosis 3/día por
7-10 días. (AI)
Otras opciones
Algunos expertos calculan la
dosificación e.v. de aciclovir en niños
1 año según el área de superficie
corporal (500 mg/m2/dosis e.v. c/8
hrs) en vez del peso corporal.
• Valaciclovir está aprobado para
el uso en adultos y adolescentes
con zoster a una dosis de 1 g v.o.
2/día por 7-10 días (AII); no hay
preparaciones pediátricas y los datos
de dosis en niños son limitados;
puede ser usado por niños mayores
capaces de recibir dosis de adultos.
• Famciclovir está aprobado para el
uso en adultos y adolescentes con
zoster a una dosis de 500mg VO
3 veces al día por 7 a 10 días(AII);
no hay preparaciones pediátricas
y los datos de dosis en niños son
limitados; puede ser usado por niños
mayores capaces de recibir dosis de
adultos.
• La participación de un oftalmólogo
con experiencia en manejo de
niños con retinitis por VZV está
fuertemente recomendado. (AIII)
Niños con necrosis externa
retinal progresiva (PORN):
• Ganciclovir 5 mg/Kg e.v.
c/12 hrs + foscarnet 90
mg/Kg e.v. c/12hrs +
ganciclovir 2 mg/0.05 mL
intravítreo 2/semana, y/o
foscarnet 1.2 mg/0.05mL
intravítreo 2/semana. (AIII)
Niños con necrosis retinal
aguda (ARN):
• Aciclovir 10 mg/Kg e.v.
3/día por 10-14 días,
seguido por valaciclovir
oral 1 g por dosis 3/día
por 4-6 semanas (para
niños mayores capaces de
recibir dosis de adultos;
alternativa oral aciclovir
20 mg/Kg por 4-6 ss. (AIII)
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
122
Cuadro 3. Esquema de calificación para las recomendaciones de
prevención y tratamiento.
Categoría
Definición
A
Evidencia fuerte de e cacia y bene cio clínico sustancial apoyan las
recomendaciones de uso.
Siempre debe ser ofrecido.
B
Evidencia moderada de e cacia – o evidencia fuerte de e cacia pero bene cio
clínico limitado – apoyo en las recomendaciones de uso.
Generalmente debe ser ofrecido.
C
La evidencia para la e cacia es insu ciente para apoyar la recomendación o no del
uso.
O la evidencia de la e cacia no sobrepasa las consecuencias adversas (p.ej.,
toxicidad en interacciones medicamentosas) o los costos del tratamiento en
consideración.
Opcional
D
Evidencia moderada para la falta de e cacia o para resultados adversos que
apoyan la recomendación en contra de su uso.
Generalmente no debe ser ofrecida.
E
Buena evidencia para la falta de e cacia o para resultados adversos que
apoyan la recomendación en contra de su uso.
Nunca debe ser ofrecida.
I
Evidencia al menos de un ensayo clínico controlado prospectivo aleatorizado.
II
Evidencia al menos de un estudio clínico bien diseñado sin aleatorizar,
un estudio de cohortes o casos y controles (preferiblemente en más de un
centro), o de múltiples series de casos. O resultados dramáticos de un estudio
experimental no controlado.
III
Evidencia de opinión de autoridades respetadas basados en experiencia
clínica, estudios descriptivos, o reporte de comités de expertos.
Calidad de la evidencia que apoya las recomendaciones
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
123
Referencias
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and HIV-Infected Children August 26th, 2009.
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Human Immunode ciency Virus in the Era of Highly Active Antiretroviral Therapy. Arch Pediatr
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Serious Bacterial Infections Among HIV-Infected Children With Immune Reconstitution Who
Have Discontinued Opportunistic Infection Prophylaxis. Pediatrics 2005; 115:e488–e494.
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HIV-Infected Children June 20, 2008.
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and HIV Infected children. MMWR September 4, 2009. Vol 58 N RRII
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
124
Protocolo de manejo de pro laxis en abuso sexual....................
De nicion de abuso sexual
Actividades sexuales que involucren al niño, sin su consentimiento, entendimiento, ni
preparación física y mental adecuada. Las actividades sexuales incluyen formas oral,
genital, anal, voyerismo, exhibicionismo o producción de pornografía.
En pediatría lo más importante es sospechar el abuso sexual ante evidencias clínicas
y psicológicas como cambios de comportamiento en el menor
Si se diagnostica una enfermedad de transmisión sexual en un menor que no ha
iniciado vida sexual se debe sospechar que nos encontramos ante un caso de abuso
sexual agudo o crónico.
ETS CONFIRMADA
ABUSO SEXUAL
ACCION SUGERIDA
INFECCION POR
GONOCOCO
DIAGNOSTICO
DENUNCIA
SIFILIS
DIAGNOSTICO
DENUNCIA
C. TRACHOMATIS
DIAGNOSTICO
DENUNCIA
TRICHOMONAVIGINALIS SOSPECHOSO
DENUNCIA
CONDILOMA
ACUMINADO
SOSPECHOSO
DENUNCIA
HERPES GENITAL
SOSPECHOSO
DENUNCIA
VAGINOSIS BACTERIANA NO CONCLUYENTE
SEGUIMIENTO CLÍNICO
VIH
DENUNCIA
DIAGNOSTICO
Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual
Durante los procesos de valoraciones médicas y toma de muestras la victima de abuso
sexual debe estar acompañada siempre por un familiar, especialmente en los menores de edad, y ademas se les debe brindar apoyo psicológico y legal durante todo el
proceso que se lleva desde el inicio de la cadena de custodia, hasta los seguimientos
periódicos durante el primer año.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
125
Figura 10. Procesos en la atencion de pacientes con abuso sexual
Iniciar cadena de custodia
Manejo integral por pediatría,
ginecología, infectología, psicología,
trabajo social, medicina legal
Historia clínica detallada. Examen físico completo
Toma de muestras: hemograma, parcial de orina,
Elisa para VIH, IGM para Herpes vuirus, tamizaje para
hepatitis B y C, serología, prueba de embarazo.
Valoración por ginecología con toma de frotis
y gram vaginal, evaluando mucosa anal
y toma de muestras si es necesario de frotis anal.
Iniciar anticoncepción de emergencia si es necesario
pro laxis para ETS y VIH
Pro laxis para ETS en caso de abuso sexual en preadolescentes
ETS SOSPECHADA
PREADOLESCENTE MENOR DE 45 KG
PREADOLESCENTE MAYOR DE 45 KG
Infección por gonococo
Ceftriaxona 125mg, dosis unica.
Ceftriaxona 125 mg, dosis unica
C. trachomatis
Azitromicina 20 mg/kg dosis unica, o
eritromicina 50 mg/kg/día por 10-14 dias.
Azitromicina 1 g dosis unica o
doxiciclina 100 mg/kg por 7 días.
Trichomoniasis y vaginosis
Metronidazol 30 mg/kg/día, por 7 dias.
Metronidazol 2g dosis única
Hepatitis B
Completar esquema de vacunación según
titulos de anticuerpos.
Completar esquema de vacunación según
titulos de anticuerpos.
Pro laxis para ETS en caso de abuso sexual en adolescentes
ETS SOSPECHADA
PROFILAXIS
Infección por gonococo
Ceftriaxona 125 mg dosis única o cipro oxacina 500 mg/dosis única.
C. trachomatis
Azitromicina 1 g dosis unica o doxiciclina 100 mg/kg por 7 días.
Trichomona y vaginosis
Metronidazol 2g dosis única.
Hepatitis B
Completar esquema de vacunaciónsegún titulos de anticuerpos.
Pro laxis para VIH en caso de abuso sexual agudo
se debe iniciar en las primeras 72 horas posteriores al abuso
y se debe administrar durante cuatro semanas.
No se indica pro laxis antirretroviral en abuso sexual crónico.
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
126
Pro laxis para VIH en caso de abuso sexual agudo en preadolescentes
Zidovudina
-240 mg/m2, dosis cada 12 horas.
-Suspensión de 10 mg/mL, frasco x 240 mL.
Lamivudina
-4 mg/kg/dosis cada 12 horas.
-Suspensión de 10 mg/mL, frasco x 240 mL.
Efavirenz
-200 mg cada noche, entre 3 a 15 kg de peso.
-400 mg cada noche entre 15 a 45 kg de peso.
-600 mg cadas noche en mayores de 45 kg.
-Cápsulas x 200 y 600 mg.
Pro laxis para VIH en caso de abuso sexual agudo en adolescentes
Zidovudina
-300 mg cada 12 horas.
-Tabletas de 100 y 300 mg.
Lamivudina
-150 mg cada 12 horas.
-Tabletas de 150 mg.
Efavirenz
-Una cápsula de 600 mg cada noche.
-Cápsulas x 200 y 600 mg.
Seguimiento
•
•
•
•
•
•
Completar esquema de vacunación de Hepatitis B, SI ES NECESARIO.
Elisa para VIH de seguimiento, a las 6, 12 y 24 semanas después del ataque.
Serologia de seguimiento a los 3, 6 y 12 meses después del ataque.
Control de enfermedades asociadas o embarazo.
Apoyo psicoafectivo.
Asegurar bienestar de la víctima, en su entorno familiar o bajo protección social.
Beltrán SJ, López P, Sierra A.
127
Recomendaciones para el abordaje, diagnóstico y tratamiento de niños, niñas y adolescentes con VIH/SIDA
128
Este libro se terminó de imprimir el 28 de junio de 2011
en el Centro Editorial Catorse SCS de Santiago de Cali, Colombia.
catorse@yahoo.com
Beltrán SJ, López P, Sierra A.