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INFECCIÓN URINARIA POR ESCHERICHIA
COLI PRODUCTORA DE BETA-LACTAMASA DE
ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE). CASO 360
Mujer de 60 años de edad, fumadora, con antecedentes de EPOC con frecuentes reagudizaciones que han
requerido diversos tratamientos antibióticos, que acude a su médico de cabecera por presentar fiebre,
dolor en hipogastrio, polaquiuria y disuria de dos días de evolución.
Se recoge muestra de orina para cultivo y se comienza tratamiento antibiótico con una quinolona. A la
vista de los resultados del cultivo y antibiograma se ha de modificar el tratamiento.
1. ¿Qué microorganismo considera más probable como agente
etiológico en este caso de infección urinaria?
E. coli es el agente causal más habitual de infección urinaria no complicada. La cistitis no complicada en
la comunidad está causada en aproximadamente el 90% de los casos por E. coli y con menor frecuencia
por otras enterobacterias (especies de Klebsiella, de Proteus, y otros). Por lo tanto, ante un caso de
infección urinaria no complicada en una persona de las características descritas deberemos pensar que el
agente causal más probable es E. coli.
2. ¿Qué tratamiento recomendaría de forma empírica?
Ante un caso de cistitis aguda no complicada en el ámbito extrahospitalario normalmente nos
plantearemos un tratamiento de administración oral, lo que en principio incluye antibióticos como
amoxicilina, amoxicilina/clavulánico, fosfomicina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. En nuestro ámbito es
muy frecuente encontrar cepas resistentes a ampicilina; con menor frecuencia, pero también con
porcentajes elevados, se encuentran cepas resistentes a fluoroquinolonas y/o a cotrimoxazol. Es mucho
menos frecuente encontrar cepas resistentes a amoxicilina/clavulánico y a fosfomicina. Si bien es
importante tener en cuenta los porcentajes de resistencia de la zona geográfica en la que se produce el
caso, en líneas generales se puede decir que la amoxicilina/clavulánico y la fosfomicina serían posibles
tratamientos para recomendar de forma empírica.
3. ¿Qué ha podido influir en la aparición de resistencias en el
agente causal?
Está demostrado que la utilización de antibióticos de forma prolongada, y especialmente cuando éstos
son de amplio espectro (cefalosporinas de tercera generación o quinolonas), favorece la aparición de
resistencias a los mismos e incluso a otros no relacionados. En el caso de la paciente, con antecedentes
de EPOC y frecuentes tratamientos antibióticos, éste puede ser sin duda un factor que favorece la
aparición de resistencias.
4. El aislamiento de la orina de esta paciente era Escherichia coli
con el siguiente patrón de sensibilidad a antimicrobianos:
A la vista de este patrón de CMIs de los antibióticos betalactámicos se debe sospechar la producción de beta-lactamasa de
espectro extendido (BLEE). ¿Qué métodos le ayudarían a
confirmar su presencia?
Las normas del CLSI (antiguo NCCLS) indican que cuando una cepa de E. coli o de K. pneumoniae tiene
una CMI de ceftazidima, cefotaxima, ceftriaxona o aztreonam ≥2 mg/l o ≥8 mg/l de cefpodoxima hay que
sospechar que puedan ser productoras de BLEE (prueba de cribado de BLEE positiva). La cepa que nos
ocupa tiene una CMI de cefotaxima de 32 mg/l y de aztreonam de 8 mg/l, por lo que debemos sospechar
que produce BLEE. Para comprobarlo hay dos tipos de pruebas. Las genotípicas pueden considerarse de
referencia, y consisten en la detección en el genoma bacteriano de la secuencia que caracteriza una
determinada BLEE; su inconveniente es que son laboriosas y están al alcance de muy pocos laboratorios.
Las fenotípicas ponen de manifiesto la producción de BLEE de forma indirecta; son menos precisas pero
muy útiles, y están al alcance de cualquier laboratorio de Microbiología. Hay varias pruebas fenotípicas
para detección de BLEE, entre las que mencionaremos sólo algunas, las más fáciles de realizar e
interpretar. En algunos casos la nomenclatura resulta algo confusa. El método del doble disco (con y sin
inhibidor de beta-lactamasas), consiste en hacer un antibiograma en agar Mueller-Hinton utilizando
discos, que están comercializados, de ceftazidima, cefotaxima y cefpodoxima con y sin ácido clavulánico;
un incremento igual o superior a 5 mm en el halo del disco con inhibidor con respecto al halo del disco
sin inhibidor indica la producción de BLEE. El método de la sinergia con doble disco, quizás el más
utilizado, se realiza haciendo un antibiograma en Mueller-Hinton colocando en el centro de la placa un
disco de amoxicilina/clavulánico, y a una distancia de él de entre 20 y 30 mm de centro a centro (no hay
acuerdo entre los diferentes autores) discos de ceftazidima, cefotaxima, aztreonam, ceftriaxona y/o
cefpodoxima; cuando la cepa produce BLEE, el halo de inhibición de alguno, varios o todos los
antibióticos experimenta una deformación en forma de aumento de diámetro dirigido hacia el disco
central. El método de E-test ESBL se realiza con una tira especial de E-test que tiene dos escalas, cada
una de las cuales empieza a contar a partir del centro de la tira hacia el extremo. En uno de los brazos
hay un gradiente del antibiótico de prueba (ceftazidima o cefotaxima), y en el otro hay un gradiente del
antibiótico de prueba junto con una concentración fija de ácido clavulánico. Entenderemos que la cepa
probada es productora de BLEE cuando haya una diferencia de tres o más diluciones entre las lecturas
en los dos brazos de la tira. El método de microdilución en caldo utiliza microplacas con series de
diluciones de ceftazidima, cefotaxima, ceftazidima/clavulánico y cefotaxima/clavulánico; se realiza con
paneles comerciales, de fácil inoculación y lectura; se consideran productoras de BLEE las cepas en las
que hay una diferencia de 3 o más diluciones entre la CMI para una cefalosporina y la CMI para la misma
cefalosporina con el inhibidor de beta-lactamasas.
5. ¿Cuál sería la interpretación clínica de las CMIs de los
antibióticos beta-lactámicos si se trata de una cepa productora de
BLEE?
Si comprobamos que una cepa de E. coli o de K. pneumoniae produce BLEE, debemos considerarla
resistente a todos los antibióticos beta-lactámicos, salvo carbapenems, cefamicinas y combinaciones de
beta-lactámico con inhibidores de beta-lactamasas. En el antibiograma de la cepa aislada no hemos
puesto la interpretación para las CMIs de cefotaxima, ceftazidima, cefepima y aztreonam, que por las
magnitudes obtenidas serían I, S, S y S respectivamente; consideraremos, sin embargo, que la cepa en
cuestión es resistente a todas las cefalosporinas de tercera generación y aztreonam independientemente
de sus CMIs.
6. ¿Qué antibiótico recomendaría para continuar el tratamiento de
esta infección?
El antibiótico adecuado para continuar el tratamiento deberá decidirse según los resultados del
antibiograma. Las cepas productoras de BLEE asocian frecuentemente resistencias a antibióticos no
beta-lactámicos, como quinolonas, cotrimoxazol o aminoglucósidos, por lo que la decisión de administrar
alguno de estos antibióticos debe tomarse a la vista del antibiograma; por otra parte, estas cepas son
habitualmente sensibles a amoxicilina/clavulánico, que podría ser una buena elección para continuar el
tratamiento, aunque hay pocos estudios in vivo sobre su eficacia en estas circunstancias.
Bibliografía
1. Bradford P. Extended spectrum beta-lactamases in the 21st century: Characterization, epidemiology,
and detection of this important resistance threat. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 933-51.
2. Livermore DM, Brown DFJ. Detection of beta-lactamase-mediated resistance. J Antimicrob Chemother
2001; 48(Suppl SI): 59-64.
Caso descrito y discutido por:
1
Alberto Yagüe Muñoz y Nieves Gonzalo Jiménez
2
1
Laboratorio de Microbiología. Hospital “La Plana”. Villarreal. Castellón
2
Laboratorio de Microbiología. Hospital “Vega Baja”. Orihuela. Alicante
Correo electrónico: yague_alb@gva.es
Palabras Clave: Escherichia coli , Infección del tracto urinario, Resistencia a antibióticos,
INFECCIÓN URINARIA POR AEROMONAS.
CASO 355
Vamos a describir siete episodios de infección del tracto urinario (ITU) diagnosticados en nuestro
hospital en un periodo de 8 años.
De los siete pacientes, cinco (71,4%) presentaban patología de base en el tracto urinario (dos
trasplantados renales, una hiperplasia prostática, una nefropatía diabética y una insuficiencia renal de
tipo obstructivo). De los dos restantes, uno tenía diabetes mellitus complicada con infarto de miocardio y
el último ingresó por una fractura de cadera haciendo una ITU previa por otro microorganismo, que fue
tratada adecuadamente. Asimismo, en el 50% de ellos, el microorganismo problema se aisló
conjuntamente con otro uropatógeno.
En todos los casos, las infecciones fueron oportunistas y estaban relacionadas con varios factores
predisponentes. Todas fueron de adquisición hospitalaria.
El tratamiento antibiótico elegido en la mayoría de los casos fue ciprofloxacino y todos los pacientes
evolucionaron hacia la curación clínica y microbiológica.
Los urocultivos se realizaron siguiendo las técnicas habituales (siembra cuantitativa en agar Cled y agar
chocolate si la bioquímica de la orina estaba alterada). Para la identificación bioquímica de las especies
se utilizó el sistema automático Wider (Francisco Soria Melguizo SA) complementado con Api 20E, Api
20NE y otras pruebas adicionales.
Los microorganismos aislados fueron bacilos gramnegativos fermentadores de la glucosa y oxidasa
positivos, y suponían solamente el 0,018% del total de los urocultivos positivos.
1. ¿Qué microorganismo o grupo de microorganismos pudiera
estar implicado?
Las especies del género Aeromonas son bacilos gramnegativos mesófilos, fermentadores de la glucosa y
oxidasa positivos. Están ampliamente distribuidos en la naturaleza, especialmente en nichos ecológicos
acuáticos (marinos y de agua dulce), entorno hospitalario y portadores asintomáticos (sobre todo en
inmunodeprimidos). Las infecciones humanas causadas por Aeromonas son fundamentalmente
gastroenteritis, infecciones de heridas y bacteriemias. Con menos frecuencia se han descrito neumonías,
afecciones oculares, meningitis, osteomielitis, peritonitis, colecistitis e infecciones ginecológicas; pero las
ITU atribuidas a estos microorganismos son excepcionales. En los casos que nos ocupan, la especie más
frecuentemente aislada fue A. hydrophila (n=5), seguida de A. caviae (n=1) y A. veronii bv. sobria (n=1).
2. ¿Qué pruebas de laboratorio nos permiten orientar la
identificación de estas especies?
Es importante, de entrada, realizar una oxidasa a las colonias, para no confundir estos bacilos
gramnegativos fermentadores con enterobacterias. Su aspecto en el Cled puede confundirnos fácilmente
con uno de ellos. Comprobada la oxidasa, conviene realizar la prueba de sensibilidad al agente
vibriostático O-129, para descartar que se trate de alguna especie de Vibrio, a quien se parecen
muchísimo morfológicamente.
Aunque los medios comerciales suelen orientar bien la identificación a nivel de género, no siempre
aciertan con la especie, y es conveniente verificar en paralelo las pruebas siguientes: arginina
dehidrolasa, lisina descarboxilasa, ornitina descarboxilasa, Voges-Proskauer, hidrólisis de la esculina y
fermentación de sacarosa, arabinosa y manitol.
3. ¿Cuál podría ser la fuente de estas ITU tan excepcionales?
Aunque no poseemos la información exacta que permita suponer cuál fue el origen de estas infecciones,
algunos autores han demostrado que los pacientes sometidos a procesos de inmunosupresión presentan
un mayor grado de colonización intestinal por Aeromonas, ese podría ser el origen de esta serie. Cabe
destacar, además, que en nuestro medio (Canarias, zona costera y templada todo el año) el número de
colonizaciones intestinales y de gastroenteritis producidas por estos microoganismos no es despreciable.
4. ¿Qué consecuencias sacaría de este caso?
Que a pesar de la modernización de los métodos de trabajo en el laboratorio de Microbiología, sigue
siendo necesario realizar pruebas tradicionales de cribado (en nuestro caso, sirve el ejemplo de la
oxidasa y del agente vibriostático O-129) para no confundir algunos microorganismos poco habituales con
los más frecuentes. Asimismo debemos recomendar prudencia al utilizar los medios cromogénicos, donde
la lectura de algunos de estos aislados bacterianos pudiera no ser bien interpretada.
Caso descrito y discutido por:
Mar Ojeda-Vargas y Carmelo Monzón-Moreno
Servicio de Microbiología
Hospital Insular de Gran Canaria y Unidad Docente de Microbiología
Facultad de Ciencias de la Salud
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria
Correo electrónico: mojeda@dcc.ulpgc.e
Palabras Clave: Aeromonas, Infección del tracto urinario,
INFECCIÓN URINARIA RECURRENTE POR
SALMONELLA TYPHIMURIUM. CASO 352
Se trata de una niña de 13 años de edad diagnosticada de lupus eritematoso sistémico (LES) dos años
atrás, en tratamiento con ciclosporina (100 mg/12 h) y prednisona (45 mg/día). Desde su diagnóstico
presentó de forma persistente hipocomplementemia y títulos elevados de anticuerpos antinucleares.
Acudió a consulta por presentar un síndrome miccional de dos días de evolución con disuria, polaquiuria,
febrícula y hematuria esporádica. No se asoció a ningún otro tipo de sintomatología. Ante la sospecha de
infección del tracto urinario (ITU) se recogió orina para cultivo y se inició tratamiento antibiótico
empírico con norfloxacino (400 mg/12 h) durante 7 días, desapareciendo la sintomatología. En el cultivo
de orina crecieron 105 ufc/ml de un bacilo gramnegativo que fue identificado como Salmonella sp.
mediante el sistema automático WalkAway (DadeBehring). Finalmente fue identificado como S.
typhimurium mediante aglutinación con antisueros específicos. El estudio de sensibilidad se realizó
mediante microdilución en placa con el citado sistema, siendo resistente a ampicilina y sensible a
quinolonas y cotrimoxazol. El coprocultivo, efectuado a los tres días del inicio del tratamiento con
norfloxacino, fue negativo. Una vez finalizado el tratamiento antibiótico, ante la persistencia de S.
typhimurium en el cultivo de orina se decidió utilizar cotrimoxazol, necesitando cuatro semanas más de
tratamiento hasta conseguir la completa esterilización de la orina. Se realizó cistografía miccional y
urografía de eliminación que descartaron la presencia de anomalías del tracto urinario.
Desde la curación la paciente presentó dos nuevos episodios de ITU por el mismo microorganismo, sin
asociarse a sintomatología gastrointestinal: el primero se produjo a los tres meses del episodio descrito
más arriba y precisó de tratamiento con ciprofloxacino durante cuatro semanas hasta conseguir la
remisión; el segundo se produjo a los diez meses y requirió tres semanas de tratamiento con
ciprofloxacino.
1. ¿En qué tipo de enfermos es más frecuente la infección urinaria
por este microorganismo?
La ITU por Salmonella no typhi (SNT) es infrecuente. Según las series publicadas, la frecuencia oscila
entre el 0,01-0,2% del total de ITUs. La mayor parte de los casos se han descrito en enfermos con
inmunosupresión (corticoterapia, quimioterapia, infección por VIH, LES, diabetes mellitus, neoplasias,
trasplantados) o con patologías urológicas de base, especialmente en enfermos con litiasis, tuberculosis
renal, esquistosomiasis, o con alteraciones estructurales del tracto genitourinario. La mayoría de casos
aparece en personas adultas, pero se han descrito algunos esporádicos en niños con alteraciones
anatómicas de las vías urinarias. De forma excepcional, se han comunicado casos en embarazadas y en
personas sin factores de riesgo predisponentes. En el caso concreto que presentamos la enferma tenía
como factor de riesgo un LES en tratamiento con prednisona y ciclosporina, y se descartó la existencia de
patología urológica asociada. En los enfermos con LES la infección por SNT se ha relacionado con la
inmunosupresión creada por el tratamiento con esteroides y fármacos citotóxicos, y con la gran
capacidad que presenta este microorganismo para invadir órganos previamente lesionados. Como norma
general, el aislamiento de SNT en orina obliga a descartar la existencia de inmunosupresión o patología
urológica de base.
2. ¿Cuáles son los mecanismos patogénicos implicados en la
infección urinaria por Salmonella no typhi?
La patogenia de la infección urinaria por SNT es compleja. En personas inmunodeprimidas se cree que el
origen más frecuente es la diseminación hematógena hacia el tracto genitourinario. Estudios realizados
en inmunodeprimidos con bacteriemia por SNT han puesto de manifiesto que este microorganismo puede
permanecer de forma intracelular en los macrófagos del sistema retículo endotelial durante largos
periodos de tiempo tras una infección primaria, hasta que un mayor deterioro de la inmunidad del
huésped le permite invadir el torrente circulatorio y desde allí las vías urinarias u otros órganos. En este
tipo de enfermos con frecuencia no existe el antecedente reciente de sintomatología gastrointestinal. En
pacientes con patologías del tracto genitourinario el origen más frecuente es la colonización uretral,
especialmente en mujeres debido a la menor longitud que presenta la uretra. La presencia de patologías
urológicas de carácter obstructivo (sobre todo litiasis) favorece el acantonamiento del microorganismo y
facilita la aparición de recurrencias. En estas personas el antecedente de sintomatología gastrointestinal
es frecuente.
En nuestro caso, no podemos asegurar el origen de la infección. El hecho de que fuera una niña
inmunodeprimida y que no presentara el antecedente de sintomatología gastrointestinal nos orienta a
pensar que pudiera estar relacionado con una reactivación intracelular tras una infección primaria, pero
el hecho de que el coprocultivo se realizara una vez iniciado el tratamiento antibiótico nos impide
asegurar su origen.
3. ¿Qué características clínicas presentan las infecciones urinarias
causadas por este microorganismo?
Las manifestaciones clínicas no difieren de las de ITUs causadas por otras enterobacterias. Puede existir
el antecedente reciente de diarrea, especialmente en los casos secundarios a colonización uretral. El
rendimiento del coprocultivo es variable, pero aproximadamente en la mitad de los casos puede resultar
positivo. La principal característica clínica que presenta la ITU por SNT es el elevado riesgo de
recurrencia, que puede ocurrir hasta en un 52% de los casos. En enfermos inmunodeprimidos se
relaciona con el elevado riesgo de diseminación hematógena por reactivación intracelular tras un
deterioro inmunológico; en pacientes con patologías urológicas de base se debe al acantonamiento de la
bacteria en las vías urinarias y a la dificultad que plantea su eliminación. La evolución clínica y el
pronóstico son peores en enfermos con inmunosupresiones graves (especialmente en personas con algún
trasplante o neoplasia) y están relacionados con la mayor gravedad de las enfermedades de base.
4. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de esta infección?
El tratamiento de la ITU por SNT debe ser prolongado debido a la dificultad que plantea la eliminación de
este microorganismo de las vías urinarias, al elevado riesgo de recurrencias y bacteriemias secundarias,
y a la persistencia de los factores de riesgo. No existe consenso sobre la duración óptima del tratamiento
antibiótico, pero en ocasiones (como ocurrió en nuestro caso) es necesario prolongarlo durante varias
semanas hasta conseguir la completa esterilización de la orina. Algunos autores recomiendan utilizar
pautas terapéuticas superiores a las 3 semanas. En nuestro caso, fueron necesarias cinco semanas de
tratamiento antibiótico hasta conseguir la esterilización de la orina y a pesar de ello se produjeron dos
recurrencias que también precisaron de tratamiento antibiótico prolongado (cuatro y tres semanas,
respectivamente). El cotrimoxazol puede ser una buena opción terapéutica (especialmente en varones)
debido a la elevada concentración que alcanza en orina y en próstata. En enfermos inmunodeprimidos se
debe valorar la utilización de quinolonas debido a su efecto bactericida y a su capacidad para penetrar en
el interior de los macrófagos. El tratamiento antibiótico debe acompañarse de un seguimiento
microbiológico prolongado mediante cultivos de orina, con el fin de detectar recurrencias y evitar la
focalización de la infección en otros órganos.
Bibliografía
1. Cohen JI, Bartlett JA, Corey R. Extra-intestinal manifestations of Salmonella infections. Medicine
(Baltimore) 1987; 66: 349-88.
2. Ramos JM, Aguado JM, García-Corbeira P, et al. Clinical spectrum of urinary tract infections due
nontyphoidal Salmonella species. Clin Infect Dis 1996; 23: 388-90.
Caso descrito y discutido por:
Daniel Tena Gómez
Sección de Microbiología
Hospital General de Guadalajara
Guadalajara.
Correo electrónico: danielt@sescam.jccm.es
Palabras Clave: Infección del tracto urinario, Salmonella no typhi,