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Imprime: Digital Asus, S.L. Depósito Legal: CO-1014-2014 ISBN: 978-84-697-0554-4 COORDINADOR DE LA OBRA de la Cal Ramírez, Manuel Ángel Facultativo Especialista de Área Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Cruz Roja Española - Emergencias 061. Córdoba Co-Responsable Grupo Diabetes Semes Andalucía AUTORES (orden alfabético) Barranco Zafra, Rafael Médico Emergencias 061. Jaén Vocal Grupo Diabetes Semes Andalucía Becerra Mayor, María del Mar Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Carlos Haya. Málaga Coordinadora Grupo Diabetes Semes Andalucía Becerra Mayor, Vanesa Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Comarcal La Línea de la Concepción. Cádiz Colaboradora Grupo Diabetes Semes Andalucía Cobo Muñoz, José Eduardo Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Complejo hospitalario de Jaén Colaborador Grupo Diabetes Semes Andalucía Conde Guzmán, Concepción Médico Especialista en Medicina Interna Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Juan Ramón Jiménez. Huelva Vocal Grupo Diabetes Semes Andalucía de la Cal Ramírez, Manuel Ángel Facultativo Especialista de Área Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Cruz Roja Española - Emergencias 061. Córdoba Co-Responsable Grupo Diabetes Semes Andalucía García Gámez, Eva María Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Comarcal La Línea de la Concepción. Cádiz Colaboradora Grupo Diabetes Semes Andalucía García Sánchez, María de la O Facultativo Especialista de Área Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Virgen Macarena. Sevilla Secretaría Grupo Diabetes Semes Andalucía Jurado Carmona, Ana María Facultativo Especialista de Área Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital San Sebastián. Écija-Sevilla Colaboradora Grupo Diabetes Semes Andalucía Llamas Fuentes, Rafael Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Colaborador Grupo Diabetes Semes Andalucía Millán Reyes, María Juana Enfermera Servicio Salud Responde. Jaén Coordinadora Grupo Enfermería Diabetes Semes Nacional Morales Portillo, Cristóbal Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición Responsable hospital de Día de Diabetes Hospital Virgen Macarena. Sevilla Colaborador Grupo Diabetes SAEN Moreno Balsera, Macarena Médico Especialista en Pediatría Hospital Cruz Roja Española. Córdoba Colaboradora Grupo Diabetes Semes Andalucía Moreno Fernández, Miguel Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Carlos Haya. Málaga Colaborador Grupo Diabetes Semes Andalucía Palomares Ortega, Rafael Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba Coordinador Grupo Diabetes SAEN Romero Blanco, Pilar Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Médico Especialista en Inmunología Hospital Alta Resolución. Puente Genil-Córdoba Colaboradora Grupo Diabetes Semes Andalucía Romero Morales, Francisco Médico Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias Hospital Cristo Rey - Emergencias 061. Jaén Colaborador Grupo Diabetes Semes Andalucía EDUCACIÓN DIABETOLÓGICA SANITARIA PRÓLOGO En la actualidad nos encontramos prevalencias muy elevadas de Diabetes Mellitus, se estima que en el mundo existen 382 millones de personas con Diabetes. En España, según el último estudio publicado Di@bet.es, se objetiva un 13.8% de prevalencia (50% sin diagnosticar). Recientes estudios en el área de urgencias, objetivan que hasta un 14% de los pacientes que consultan son diabéticos. Por tanto la diabetes mellitus es un problema de salud de gran impacto sanitario y social. Es una de las principales causas de ceguera, insuficiencia renal terminal, amputaciones de miembros inferiores y enfermedad cardiovascular, potenciada además por la frecuente asociación a otros factores de riesgo como obesidad, hipertensión arterial y dislipemia. En este campo existen numerosos avances terapéuticos, habiéndose incrementado en los últimos años todo el arsenal terapéutico, desde los DPP4i, los GLP1, SGLT2 hasta las nuevas insulinas basales, buscando nuevos tratamientos más eficaces y seguros, que provoquen menos hipoglucemias, con efecto beneficioso en el peso y menos riesgo cardiovascular. Muchos somos los profesionales sanitarios implicados en la atención del paciente diabético, es fundamental la implicación de enfermería en la educación diabetológica, así como la coordinación entre Atención Primaria, especializada (Endocrinología / Medicina Interna) y las demás especialidades que dan soporte a las complicaciones (Urgencias / Cuidados Intensivos). El papel de los servicios de urgencias, ya sea a nivel hospitalario o extrahospitalario, es vital y clave en este proceso. Todo ello hace necesario una correcta actualización en el manejo del paciente diabético que nos permita atenderlo con las mejores garantías posibles. Sabemos que un diagnóstico temprano, junto con un correcto tratamiento desde el inicio, conlleva una reducción de las complicaciones, tanto microvasculares como macrovasculares, realizando una prevención primaria de estas complicaciones y aumentando la vida y sobretodo la calidad de vida de nuestros pacientes con diabetes mellitus. Cristóbal Morales Portillo MD, PhD, Responsable Hospital de Día de Diabetes Área Macarena Responsable de la Unidad de Investigación de Diabetes UGC Intercentros Endocrinología & Nutrición Hospitales Universitarios Virgen Macarena - Virgen del Rocío Atlas de la Diabetes, 6ª edición, Federación Internacional de diabetes. www.idf.org ABREVIATURAS AAS ácido acetil salicílico ADA asociación americana de diabetes ADOs antidiabéticos orales, también se incluyen los hipoglucemiantes que no se administran por vía oral diferentes a la insulina, y los incluimos en esta abreviatura por estar muy extendido su uso AF antecedentes familiares AINES antiinflamatorios no esteroideos AP antecedentes personales ARA antagonista de receptores de angiotensina ATM articulación témporo-mandibular CAD cetoacidosis diabética CAE conducto auditivo externo Clcr aclaramiento de creatinina CVcardiovascular DM diabetes mellitus DMG diabetes mellitus gestacional DPP4i inhibidores de la enzima dipeptidil peptidasa 4 DTI dosis total diaria de insulina/s ECV enfermedad cardiovascular EV enfermedad vascular EHH estado hiperglucémico hiperosmolar FDA food and drug administration FG filtrado glomerular FSI factor de sensibilización de insulina GBA glucemia basal alterada GLP1-AR agonistas de receptores glucagón like peptide grgramo/s HbA1c hemoglobina glicosilada HC hidratos de carbono HTA hipertensión arterial IECA inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina IMC índice de masa corporal ITG intolerancia a la glucosa i.v.intravenoso l.p.m. latidos por minuto kcalcalorías mgmilígramo/s mg/dl milígramos por decilitro mmii miembros inferiores mmss miembros superiores MTFmetformina ND neuropatía diabética HTA hipertensión arterial PA presión arterial PCR proteína C reactiva PGTZpioglitazona Rración/es RHC ración/es de HC RV riesgo vascular Ssíndrome SCA síndrome coronario agudo SNC sistema nervioso central SOG sobrecarga oral de glucosa SRA sistema renina angiotensina SUsulfonilureas TC tomografía computarizada TGtriglicéridos UI unidades internacionales v.o. vía oral VSG velocidad de sedimentación globular ÍNDICE DIABETES MELLITUS: GENERAL 1. Concepto, clasificación y criterios diagnósticos.....................17 2. Objetivos en el paciente diabético..........................................19 3. Autoanálisis............................................................................22 4. Alimentación...........................................................................25 5. Ejercicio físico........................................................................29 6. Antidiabéticos.........................................................................33 7. Insulina...................................................................................36 8. Escalas terapéuticas..............................................................46 9. Fármacos de uso frecuente....................................................51 10. Paciente pediátrico...............................................................54 11. Diabetes Gestacional............................................................60 COMPLICACIONES 12. Hipoglucemia........................................................................64 13. Hiperglucemia......................................................................67 14. Complicaciones microvasculares.........................................71 15. Complicaciones macrovasculares........................................76 16. Pie diabético.........................................................................79 17. Lesiones cutáneas...............................................................81 18. Infecciones típicas................................................................84 19. Hipoaldosteronismo..............................................................88 Generalidades Capítulos 1 - 11 Diabetes Mellitus DIABETES MELLITUS M. M. Becerra Mayor Capítulo 1 1 M. Moreno Fernández V. Becerra Mayor 1. CONCEPTO La diabetes mellitus se caracteriza por una hiperglucemia crónica. Es una alteración metabólica producida por defecto en la secreción o en la acción de la insulina, que se acompaña de alteraciones en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas. El carácter crónico de la enfermedad conlleva la aparición de complicaciones microvasculares (nefropatía, retinopatía y neuropatía) y macrovasculares (enfermedad cerebro-vascular, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca y vasculopatía periférica). 2. CLASIFICACIÓN En la clasificación clásica de la DM se han abandonado las nomenclaturas tipo I, tipo II, insulinodependiente y no insulinodependiente por tipo 1 y tipo 2. 2.1 Diabetes mellitus tipo 1 La destrucción de células beta pancreáticas conduce a una deficiencia de insulina. Su origen puede ser autoinmune o idiopático. 2.2 Diabetes mellitus tipo 2 Determinada por una disminución progresiva de la secreción de insulina y un aumento de la resistencia a la misma. Se relaciona con factores de riesgo como la obesidad, la hipertensión arterial, la dislipemia y el sedentarismo. 17 Diabetes Mellitus Capítulo 1 2.3 Otras formas de diabetes mellitus Defectos genéticos de las células beta Defectos genéticos de la acción de la insulina Enfermedades del páncreas exocrino: fibrosis quística, pancreatitis, hemocromatosis Endocrinopatías: Síndrome de Cushing, feocromocitoma, hipertiroi dismo Inducción de origen químico o farmacológico: terapia VIH, postrasplante de órganos, glucocorticoides, hormonas tiroideas Infecciones: citomegalovirus, rubeola congénita Síndromes genéticos asociados a diabetes mellitus: Down, Turner Diabetes gestacional: diagnosticada durante el embarazo, no es claramente una diabetes establecida 3. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS 3.1 Diabetes mellitus Son los establecidos por la ADA. Se diagnostica con al menos 1 criterio de los expuestos a continuación y han de confirmarse con una determinación posterior salvo el primer supuesto: Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl en pacientes con clínica de hiperglucemia Glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (ayunas = ausencia de ingesta durante al menos 8 horas) Glucemia ≥ 200 mg /dl a las 2 horas de una SOG de 75 mg HbA1c ≥ 6.5% 3.2 Prediabetes – Estado prediabético Es una situación de alto riesgo para desarrollar Diabetes Mellitus. Se diagnostica con al menos 1 criterio: GBA: glucemia en ayunas entre 100 y 125 mg/dl ITG: glucemia 140-199 mg/dl a las 2 horas de una SOG de 75 mg HbA1c = 5.7-6.4% 18 Objetivos en el paciente diabético OBJETIVOS EN EL PACIENTE DIABÉTICO Capítulo 2 2 M. M. Becerra Mayor M. A. de la Cal Ramírez J. E. Cobo Muñoz En el paciente diabético es fundamental el control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular, estos últimos deben tener un control más estricto que en la población general: HTA, dislipemia, sobrepeso y hábito tabáquico. CIFRAS DE GLUCEMIA ÓPTIMO ACEPTABLE MAL CONTROL Ayunas 70-100 110-130 >130 2 h tras las comidas <140 140-180 >180 Estas cifras deberán ser establecidas para cada paciente de manera individual HEMOGLOBINA GLICOSILADA HbA1c = 6-6.5% HbA1c = 7.5-8% • Pacientes más jóvenes • Edad avanzada • Esperanza de vida prolongada • Esperanza de vida reducida • DM de inicio • DM de larga evolución • Sin co-morbilidades • Presencia de co-morbilidades • Ausencia de complicaciones vasculares • Complicaciones avanzadas • No producir hipoglucemias para alcanzar el objetivo • Propensos a hipoglucemias 19 Objetivos en el paciente diabético Capítulo 2 COLESTEROL TOTAL < 200 mg/dl COLESTEROL LDL < 100 mg/dl COLESTEROL LDL + ECV < 70 mg/dl COLESTEROL HDL HOMBRES > 40 mg/dl COLESTEROL HDL MUJERES > 50 mg/dl TRIGLICÉRIDOS < 150 mg/dl IMC < 25 kg/m2 ó < 5-10% el peso inicial HTA ≤ 140/80 mmHg HTA + NEFROPATÍA (proteinuria > 1 gr/d) < 125/75mmHg TABACO No fumar 1. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DIABÉTICO 1.1 Complicaciones macrovasculares Clínica anginosa: realizar Ergometría / Holter / ECG Soplo o masa abdominales: realizar Ecografía Abdominal Soplo o asimetría en auscultación de carótidas: realizar Eco-doppler carotídeo 1.2 Complicaciones microvasculares Fondo de ojos: en el momento del diagnóstico y cada 2 años si es normal Microalbuminuria, cociente albúmina/creatinina urinarias: anual Exploración de los pies: anual o según riesgo 1.3 Revisiones • • • • Revisión médica cada 6 meses En DM tipo 1 cada 3-6 meses HbA1c: Buen control: cada 6 meses Mal control: cada 3 meses Cambio de tratamiento: cada 3 meses Prediabetes: anual Bioquímica anual: glucosa, urea, creatinina, perfil lipídico y hepático 20 Objetivos en el paciente diabético Capítulo 2 Iones (diuréticos): anual Transaminasas y CK (estatinas o fibratos): anual TSH (obesidad, dislipemia, en mujeres > 50 años): en el momento del diagnóstico y posteriormente cada 5 años Electrocardiograma: en el momento del diagnóstico y anual Consejo de abandono del tabaco en cada visita Establecer objetivos de reducción de peso de forma individualizada en cada visita Consulta de enfermería: • En el momento del diagnóstico • Periódicamente según control y conocimiento de la enfermedad • Al inicio de la insulinización y descompensaciones 2. DERIVACIONES Endocrinología DM tipo 1 HbA1c > 9% tras insulinización o no controlada con tratamiento habitual • Enfermedad endocrinológica concomitante • Valoración de cirugía bariátrica Oftalmología: signos de retinopatía o glaucoma Urgencias: complicaciones metabólicas agudas, isquemia crítica o úlcera infectada Unidad de Hipertensión: PA no controlada con tratamiento habitual Cirugía Cardiovascular: ausencia de pulsos o claudicación intermitente Nefrología: ClCr ≤ 30 • • 21 Autoanálisis Capítulo 3 AUTOANÁLISIS M.J. Millán Reyes M. A. de la Cal Ramírez C. Morales Portillo 3 El autoanálisis es la medición que realiza el propio paciente o sus familiares de su glucemia. Proporciona datos, al paciente y al equipo sanitario, y facilita la toma de decisiones. Según el estudio “The Diabetes Control y Complications Trail” y la ADA, aquellas personas que monitorizan la glucemia más veces al día, están mejor controladas y disminuyen las complicaciones a corto y largo plazo. 1. PAUTAS DE USO DE LOS MEDIDORES DE GLUCEMIA CAPILAR El paciente debe recibir formación para su uso Cada 3-6 meses se comprueba la técnica de auto-análisis y el estado del glucómetro No realizar la glucemia con distintos glucómetros. La variabilidad de un glucómetro a otro, es al menos de ±15 mg/dl. Asegurar el correcto cierre del bote de las tiras reactivas y guardarlo en un sitio seco, con un rango de temperatura entre +2ºC y +32ºC Comprobar la fecha de caducidad. El rango de lectura es 10-600 mg/dl Individualizar el número de controles y aumentar su frecuencia si fiebre, vómitos, diarrea, patología intercurrente, inicio o cambios del tratamiento hipoglucemiante o administración de corticoides 22 Autoanálisis Capítulo 3 1.1 Determinaciones Individualizadas Antes y 2 horas tras las principales comidas (embarazadas 1 hora) Sospecha de hipoglucemia 1.2 Errores frecuentes Aparato mal calibrado o sucio Tiras reactivas caducadas o en mal estado Muestra de sangre incompleta o muy pequeña Utilizar antisépticos y no esperar hasta su secado, registra glucemias más elevadas Manos sucias Retirar el dedo demasiado rápido 1.3 Técnica Lavado de manos con agua y jabón y secado Preparar la lanceta, el medidor y colocar la tira reactiva Pinchar el dedo en la parte lateral de la última falange. Evitar el pulpejo (muy doloroso). El pulgar y anular tienen una vascularización más desarrollada. La sangre debe cubrir totalmente la tira reactiva No retirar la tira reactiva hasta que el medidor indique el resultado Anotar el resultado en la libreta de autoanálisis Presionar la zona de punción puede disminuir el dolor 23 Autoanálisis Capítulo 3 2. FRECUENCIA RECOMENDADA DE AUTOANÁLISIS PACIENTE NO GESTANTE TIPO DE TRATAMIENTO CONTROL GLUCÉMICO ESTABLE Medidas no farmacológicas CONTROL GLUCÉMICO NO ESTABLE 1 vez/día o 7 veces/semana Fármacos que no producen hipoglucemias . 1 vez/día o 7 veces/semana Fármacos que sí producen hipoglucemias 1 vez/semana 1 vez/día o 7 veces/semana Insulina basal 3 veces/semana 2-3 veces/día Insulina bifásica o NPH en 2-3 dosis 1-3 veces/día 2-3 veces/día + perfil 6-7 puntos/día/semana Pauta basal-bolus 3-4 veces/día + perfil 6-7 puntos/día/semana 4-7 veces/día Bomba de insulina 4-10 veces/día. Individualizar Valorar monitorización continua DIABETES PREGESTACIONAL Insulina (cualquier pauta) Bomba de insulina 6 - 7 veces al día 6 - 10 veces/día Individualizar Valorar monitorización continua DIABETES GESTACIONAL Medidas no farmacológicas Insulina (cualquier pauta) 2-3 veces/día 3-4 veces/día + perfil 6-7 puntos/día/semana 24 Alimentación Capítulo 4 ALIMENTACIÓN M. A. de la Cal Ramírez R. Palomares Ortega M. Moreno Balsera M.J. Millán Reyes 4 Los pacientes diabéticos deben recibir una dieta saludable, la cual no se diferencia sustancialmente de la recibida por la población general. Ha de ser individualizada y explicada por personal sanitario entrenado en diabetes. Como objetivo general debe mejorar el control metabólico y disminuir el desarrollo de complicaciones. La alimentación debe adaptarse a las peculiaridades personales, como el estilo de vida, la cultura, el tipo de diabetes y las preferencias personales. 1. APORTE CALÓRICO Las calorías aportadas en la dieta deben mantener un peso adecuado y sus necesidades estarán en función de: Edad Sexo Factor de actividad Gasto energético basal (dependen de la edad y el peso) 1.1 Obesidad La mejor manera de prevenir el sobrepeso es combinar una alimentación y una actividad física adecuadas. Los pacientes con diabetes tipo 2 y un IMC > 25 kg/m2, deben perder peso con una disminución calórica de 500 kcal/día, además de realizar ejercicio físico, para conseguir una pérdida de 0.5-1 kg/semana. Una reducción del 5-10% del peso, se traduce en una menor resistencia a la insulina, un mejor control glucémico y una disminución de la presión arterial y de la proteinuria. 25 Alimentación Capítulo 4 2. VITAMINAS Y MINERALES Las necesidades de vitaminas y minerales no varían de las requeridas por la población no diabética. 3. HIDRATOS DE CARBONO Los HC deben ser la principal fuente de energía de la dieta. Se deben obtener de los cereales, las legumbres, las patatas, el arroz, las hortalizas y las frutas, fundamentalmente. Aportan 4 kcal/gr y la proporción recomendada en la dieta oscila entre un 50-60% del total calórico. La distribución de los HC en la alimentación diaria se basa en el perfil glucémico, en el perfil de acción del tratamiento hipoglucemiante y en los hábitos del paciente. Para un mejor ajuste en la distribución de los HC, se deben valorar los factores que afectan a la hierglucemia posprandial, sobre todo en pacientes diabéticos sin tratamiento con insulina: Volumen energético ingerido en cada comida: considerar el repato de los HC en 5-6 tomas diarias Glucemia preprandial: las raciones entre las comidas deben ser pequeñas y bajas en HC 3.1 Alimentos ricos en fibra La fibra es un HC complejo y posee varios efectos beneficiosos, sobre el tránsito intestinal, el cáncer de colon y el metabolismo del colesterol. Se encuentra en los cereales integrales, las verduras, las frutas y las legumbres. 3.2 Edulcorantes Sacarosa La sacarosa es el azúcar de mesa. La respuesta posprandial de la glucemia, tras su ingestión, no difiere de forma significativa de la producida por el arroz, el pan o las patatas. Según los últimos estudios, su consumo no es relevante para el control glucémico y lipídico, siempre que se contemple su ingestión en el cálculo de las necesidades de insulina. Edulcorantes artificiales Calóricos: fructosa, jarabe de maíz, dextrosa, sorbitol y xilitol. Se pueden encontrar en bebidas, alimentos y golosinas. Aportan 4 kcal/gr. La fructosa aunque no eleva tanto la glucemia posprandial como 26 Alimentación Capítulo 4 otros HC, a dosis elevadas influye negativamente en el metabolismo del colesterol. No calóricos: sacarina, aspartamo y acesulfamo K. Se pueden localizar en alimentos, bebidas y fármacos. Se consideran seguros según los niveles de ingesta establecidos por la FDA. 4. PROTEÍNAS Los alimentos más adecuados como fuente de proteínas en el paciente diabético deben ser las carnes de pollo, de pavo y de conejo, los pescados, los huevos, los derivados lácteos desgrasados, los cereales y las legumbres. La proporción aconsejada en la dieta es del 10-20%, salvo los pacientes con nefropatía, quienes deben ingerir un máximo de 0.8 gr/kg/día. 5. GRASAS En líneas generales se deben ingerir un 30-35% de calorías provenientes de las grasas, salvo en algunos pacientes que se regirán de forma individualizada, en función de unos objetivos concretos, según el peso, el control glucémico y el perfil lipídico. Ácidos grasos saturados: grasas animales y alimentos procesados industrialmente. No deben superar el 10% de las calorías totales y en los pacientes con dislipemia, este porcentaje será inferior al 7% Ácidos grasos monoinsaturados: aceite de oliva, algunos frutos secos y el pescado azul. Se aconseja un 20% del total calórico. Mejoran el perfil lipídico y la glucemia posprandial. 6. PLANES DE ALIMENTACIÓN POR RACIONES Consiste en clasificar a los alimentos en 6 grupos y crear una lista de equivalencias de alimentos por raciones de 10 gramos de HC: Lácteos: 200 ml de leche o 2 yogures = 1 ración de HC (10 gr) Farináceos: 20 gr de pan o legumbres = 15 gr de pasta o arroz = 50 gr de patatas Fruta: 1 pieza de unos 200 gr = 2 raciones de HC Verduras y ensaladas: 1 plato Alimentos proteicos: 50 gr de carne = 75 gr de pescado = 40gr de embutido = 1 huevo 27 Alimentación Capítulo 4 Grasas: 1 cucharada sopera de aceite (10 ml) = 10 gr de mantequilla o margarina = 15 gr de frutos secos 7. ALCOHOL El alcohol debe limitarse en los pacientes diabéticos, aunque no está contraindicado, con un máximo de 2 bebidas diarias en el caso del hombre y 1 bebida en el caso de la mujer. Se deben tomar precauciones para evitar episodios de hipoglucemias, sobre todo en pacientes tratados con insulinas o sulfonilureas. En pacientes con pancreatitis, obesidad, dislipemia o neuropatía, se desaconseja su uso y se contraindica durante el embarazo o en pacientes con alcoholismo. Figura 4-1 Pirámide de la alimentación saludable (Imagen cortesía del Dr. R.Palomares-Kit de Supervivencia) 28 Ejercicio Físico Capítulo 5 EJERCICIO FÍSICO M. A. de la Cal Ramírez R. Palomares Ortega M. O. García Sánchez 5 La práctica regular de ejercicio físico es aconsejable para la población general y en especial para los pacientes diabéticos. Sus efectos beneficiosos son: Produce sensación de bienestar, prolonga la vida y su calidad Ayuda a disminuir la glucemia Aumenta la sensibilidad a la insulina (disminuye con la edad y el sedentarismo) Favorece la pérdida de peso y el mantenimiento del normopeso Disminuye la frecuencia cardíaca y la presión arterial Mejora el perfil lipídico y la micro / macro circulación Mejora la fuerza, la flexibilidad y el equilibrio Disminuye el riesgo de cáncer 1. EVALUACIÓN PREVIA Identificación de complicaciones microvasculares Examen neurológico y de los pies Valoración cardiovascular 29 Ejercicio Físico Capítulo 5 2. PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO Se debe seleccionar el horario, la duración y la intensidad del ejercicio en función de las características personales. La actividad debe ser progresiva y preferentemente de carácter aeróbico, sin llegar al agotamiento. Son aconsejables ejercicios como andar, correr, estiramientos, nadar, remar, patinar, y en niños practicar deportes en grupo, tipo baloncesto, fútbol y similares, para aumentar el grado de diversión. Lo ideal es adaptar la diabetes (insulina, ADOs y comidas) al estilo de vida y no al revés. Se aconseja una actitud diaria activa, como ejemplos: lavar el coche, cuidar el jardín, desplazamientos a pie o en bicicleta… Como puntos de referencia se recomiendan: Ejercicio aeróbico (nadar, correr, caminar, bicicleta, patinar…): comienzo progresivo, por ejemplo 10-15 minutos repartidos en 3 días a la semana, hasta llegar al objetivo de 150 minutos semanales de intensidad moderada (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima) o 75 minutos semanales de intensidad elevada (> 70% de la frecuencia cardíaca máxima). No más de 2 días consecutivos sin realizar ejercicio. Ejercicio anaeróbico o de resistencia (estiramientos, pesas, yoga, tai-chi…): alternando con aeróbico, al menos dos veces en semana. 3. ADAPTACIÓN AL TRATAMIENTO Lo ideal es practicar deporte a lo largo de la mañana, antes de la administración de insulina y no coincidir con el pico de acción de la insulina. El ejercicio puede disminuir la glucemia hasta pasadas 12 horas del ejercicio. Si ya se ha administrado la insulina, se debe realizar el ejercicio tras la comida. Pautas: Tratamiento con MTF, DPP4i, PGTZ: no se modifica el tratamiento Tratamiento con SU, glinidas: modificar en caso de media/alta duración • Ejercicio programado: disminuir dosis • Ejercicio no programado: consumir HC al inicio Tratamiento con Insulina 30 Ejercicio Físico Intensidad del ejercicio Suave < 60 % Moderada 60-75% Alta > 75 % Corta duración Media duración <20 minutos 20-60 min. Capítulo 5 Larga duración > 60 min insulina rápida 5-10% por cada hora no modificar no modificar no modificar no modificar insulina retardada 5-10%por cada hora insulina rápida 10-50% insulina rápida 5-10% por cada hora insulina retardada 10-20% insulina retardada 5-10%por cada hora nsulina rápida 10 50 % insulina rápida 5-20% por cada hora insulina retardada 10-20% insulina retardada 5-20%por cada hora 4. RECOMENDACIONES DURANTE LA PRÁCTICA DEPORTIVA Usar calzado adecuado y ajustado al pie Evitar pinchar la insulina en zonas expuestas al deporte que se practique, por ejemplo los brazos en baloncesto, las piernas en ciclismo y el abdomen en natación Llevar siempre suplementos de HC, agua, glucómetro, identificación o carnet diabético y contactos en caso de emergencia Evitar la actividad en solitario Medir la glucemia antes del ejercicio: • < 100 mg/dl: tomar una ración de HC al inicio • 100 – 180 mg/dl: ejercicio normal • > 250 - 300 mg/dl: evitar Medir cetosis, sobre todo en DM tipo 1 (si es positiva, no realizar) Pacientes embarazadas: pueden practicar actividades aeróbicas de bajo impacto, evitando los movimientos bruscos y mover pesos. La actividad debe ser muy moderada, sin apenas cansancio, beber mucha agua y no sobrepasar los 140 l.p.m. Hidratos de Carbono 31 Ejercicio Físico Capítulo 5 Intensidad baja Intensidad media Intensidad alta < 30 min. No No 20 gr 30-60 min 10-20 gr 30 gr 50 gr > 60 min 15-25 gr por hora 20-70 gr por hora 30-100 gr por hora 5. LIMITACIONES PARA REALIZAR EJERCICIO FÍSICO Aunque el ejercicio físico se recomienda en los pacientes diabéticos, hay situaciones que lo contraindican: Glucemia al inicio > 250-300 mg/dl ó < 70mg/dl Presencia de cetonemia o cetonuria Úlcera en el pie o en una zona expuesta a la práctica deportiva Hipoglucemia hasta su total recuperación Retinopatía proliferativa no tratada o hemorragia retiniana reciente Neuropatía autonómica y periférica severas 32 Antidiabéticos Capítulo 6 ANTIDIABÉTICOS R. Barranco Zafra C. Morales Portillo M. J. Millán Reyes 6 1. CLASIFICACIÓN SEGÚN SU MECANISMO DE ACCIÓN 1.1 Secretagogos Estimulan la secreción de insulina y potencian su acción Sulfonilureas: Glibenclamida, Glipizida, Gliclazida, Glimepirida, Gliquidona, Glisentida Meglitinidas: Repaglinida, Nateglinida 1.2. Sensibilizadores de insulina Disminuyen la resistencia periférica de insulina Biguanidas: Metformina Glitazona: Pioglitazona 1.3. Retrasan la absorción intestinal de glucosa Inhibidores de la alfa-glucosidasa – Reducen el pico glucémico posprandial Acarbosa Miglitol 1.4. Terapias incretínicas Estimulan la secreción de insulina e inhiben la de glucagón DPP4i (incretín-potenciadores): Sitagliptina, Vildagliptina, Saxagliptina, Linagliptina, Alogliptina 33 Antidiabéticos Capítulo 6 Agonistas GLP1 (incretín-miméticos): Liraglutida, Exenatida, Lisixenatide, Exenatide semanal 1.5 Reguladores de la reabsorción renal de glucosa Inhibidores de SGLT-2 Dapagliflozina 2. INDICACIONES Sulfonilureas: contraindicación a la Metformina o en asociación, hiperglucemias preprandiales, diagnóstico inferior a 5 años, necesidad de insulina < 20 UI/d Meglitinidas: pacientes con horario irregular de comidas Biguanidas: la Metformina es de primera opción, especialmente en obesos Inhibidores de la alfa glucosidasa: hiperglucemias posprandiales DPP4i: contraindicación a la Metformina o asociación Análogos GLP1: asociación a ADOs o insulina en pacientes obesos (IMC > 30) I-SGLT-2: en asociación a Metformina 34 Antidiabéticos EFECTOS SECUNDARIOS Capítulo 6 CONTRAINDICACIONES PRECAUCIONES SULFONILUREAS Hipoglucemia que precisa ingreso por alta vida media MEGLITINIDAS Menor riesgo de hipoglucemia que las sulfonilureas y con una vida media más corta. METFORMINA Náuseas. Vómitos. Diarrea. Metformina acidosis metabólica. Anemia macrocítica. DM tipo 1. Insuficiencia renal, respiratoria o hepática. Uso de contrastes Iodados. Alcoholismo. Menores de 10 años. PIOGLITAZONA Retención hídrica que aumenta con el uso concomitante de insulina. Fracturas distales. DM tipo 1. Embarazo. Lactancia. Insuficiencia Cardíaca o Hepática. SCA. Factores de riesgo de cáncer de vejiga. Menores de 18 años. INHIBIDORES DE LA ALFA GLUCOSIDASA Flatulencia. Náuseas. Diarrea. Dolor abdominal. Cefalea. Pérdida de peso. DM tipo 1. Embarazo. Lactancia. Insuficiencia Renal Grave o Cirrosis Hepática. Menores de 18 años. En caso de hipoglucemia usar glucosa pura. DPP4i Cefalea. Rinitis. DM tipo 1. Embarazo. Lactancia. Alcoholismo. Insuficiencia Hepática Grave. Ajustar dosis en Insuficiencia Renal. Menores de 8 años. Flatulencia. Náuseas. Vómitos. Diarrea. Dolor abdominal. DM tipo 1. Embarazo. Lactancia. Insuficiencia Renal ModeradaGrave. Enfermedad GI severa. La medicación oral se debe tomar 1 hora antes. Menores de 18 años y mayores de 75. Infecciones urinarias y genitales DM tipo 1. Embarazo. Lactancia. Insuficiencia Rena (VFG < 60 ml/ min). Asociados a pioglitazona y diuréticos del asa. Menores de 18 años y mayores de 75. AGONISTAS GLP1 INHIBIDORES DE SGLT-2 35 DM tipo 1. Embarazo. Lactancia. Insuficiencia Renal (no para Metiglinidas). Insuficiencia Hepática Grave. Menores de 18 años. Insulina Capítulo 7 INSULINA R. Barranco Zafra M.J. Millán Reyes P. Romero Blanco 7 La insulina es una proteína secretada por las células beta de los islotes de Langerhans del páncreas. Existen comercializadas 2 tipos de insulina, la insulina humana y los análogos de insulina. Se usa para el tratamiento de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 y se puede administrar junto a ADOs. Para una correcta absorción de insulina, las inyecciones deben realizarse en el tejido subcutáneo y no en el músculo o en la dermis. Tiene algunos efectos secundarios locales (lipodistrofia, celulitis) y sistémicos (edema insulínico, hipoglucemia, aumento de peso, presbiopía). 1. TIPOS DE INSULINA 1.1 Humana Producida por tecnología de ADN recombinante en cepas de E.Coli. Las reacciones anafilácticas son raras pero potencialmente letales. Interacciones Potencian su efecto: IMAOS, β-bloqueantes, IECAS, salicilatos, anabolizantes y sulfamidas Disminuyen su efecto: anticonceptivos, tiazidas, corticoides, hormonas tiroideas, simpaticomiméticos, GH y danazol. El alcohol puede intensificar o reducir su efecto 36 Insulina Capítulo 7 Tipos Regular: insulina rápida. También vía i.v. Se puede usar a cualquier edad. Actrapid® NPH: insulina intermedia. Insulatard® Humulina® NPH Mezclas: insulina rápida/NPH. Mixtard®30 Humulina®30:70 1.2 Análogos de insulina • • • • • • • • Insulinas de acción ultrarrápida Aspart: también por vía i.v. A partir de 2 años. Se puede usar en embarazadas. NovoRapid® Lispro: también por vía i.v. A partir de 2 años. Se puede usar embarazadas. Humalog® Glulisina: a partir de los 6 años. No usar en embarazadas ni de forma i.v. Apidra® Insulinas premezcladas Aspart/aspart protamina: Novomix® 30, 50 y 70 Lispro/lispro protamina: Humalog®25 y 50 Insulinas de acción intermedia NPL: Humalog basal® Insulinas de acción basal Detemir: Levemir® Glargina: Lantus® 1.3 Comparativa Insulina NPH No se puede usar i.v. Su acción es algo impredecible Insulinas Premezcladas Personas mayores, con estilo de vida muy regular Difícil ajuste Su acción es algo impredecible No se puede usar i.v. Insulina Regular Inicio y pico de acción retrasados 37 Insulina Capítulo 7 Semivida de eliminación prolongada Relación con las comidas difícil Se puede usar en bombas de insulina Análogos de insulinas premezcladas Acción más predecible que las humanas Se puede administrar 5 minutos preprandial Análogos de insulina ultrarrápida Farmacocinética similar con las vías s.c. e i.v. Simulan la respuesta endógena de insulina prandial Administración con la comida Disminución rápida de la glucemia Se pueden usar en bombas de insulina Análogos de insulinas basales No se pueden mezclar en la misma jeringa con otras insulinas Glargina: forma grumos s.c., la rotura lenta del aglutinamiento le confiere su acción prolongada. Su absorción puede presentar variaciones, dependiendo de la zona de inyección. Detemir: se une a la albúmina, la separación lenta le confiere su acción prolongada Inicio Acción (minutos) Pico Duración NPH 90 4-12 h 18 - 24 h NPL 60 4h 17 - 24 h REGULAR 30 1.5-3.5 h 8 h. ASPART 10 1-3 h 3-5h LISPRO 15 30 - 70 MIN 2-5h GLULISINA 10 30-60 MIN 1.5 - 5 h LEVEMIR 60 6-8h = 24 h GLARGINA 60 5 - 18 h = 24 h 38 Insulina Capítulo 7 2. TÉCNICA DE INYECCIÓN Con los dedos índice y pulgar se coge la dermis y el tejido celular subcutáneo, a modo de pinza, sin incluir el tejido muscular subyacente (figura 7-1), y se pincha el dispositivo con una entrada de la aguja perpendicular al cénit de la zona “pellizcada”. La posición de los dedos se mantiene hasta retirar la aguja. Figura 7-1 Técnica de inyección de insulina (Imagen cortesía del Dr. R. Palomares-Kit de Supervivencia) 2.1 Consideraciones en la inyección de insulina Es importante la limpieza de las manos y de la piel de la zona de inyección El uso de antisépticos no suele ser necesario en el medio extrahospitalario Es recomendable variar los puntos de inyección No se debe inyectar a través de la ropa Los dispositivos tipo “pluma” se deben purgar antes de inyectar, para asegurar la ausencia de obstrucción y eliminar las burbujas de aire Accionar el mecanismo de inyección de forma suave y lenta (3-6 segundos) Antes de retirar el dispositivo se deben esperar unos 10 segundos, para asegurar el vaciamiento completo de la dosis seleccionada Una técnica incorrecta puede originar un mal control glucémico y hematomas Las insulinas Detemir (Levemir®) y Glargina (Lantus®) no se pueden mezclar 39 Insulina Capítulo 7 Los análogos de insulina rápida no se pueden mezclar con insulina NPH (salvo en pediatría) 2.2 Técnica de preparación de insulina Cuando la insulina no está correctamente mezclada, su absorción es variable y puede ocasionar hipoglucemias. Medidas preventivas: Las insulinas de aspecto turbio deben agitarse suavemente Comprobar el buen funcionamiento del sistema Cargar la dosis correspondiente 2.3 Medidas para disminuir el dolor La insulina que se está utilizando debe estar a temperatura ambiente (15-30ºC) Mantener relajada la musculatura mientras se inyecta Traspasar la piel rápidamente y no variar la dirección de la aguja 2.4 Errores comunes en la administración de insulina Reutilizar la aguja o dejarla puesta en el dispositivo hasta la siguiente administración Administración de insulina indistintamente en cualquier lugar del cuerpo Salida de insulina después de su administración Friccionar la zona después de la administración 2.5 Factores que influyen en la absorción de la insulina Profundidad de la inyección Zonas de inyección Espesor de la grasa subcutánea, a mayor grosor absorción más lenta Inyección en zona con lipodistrofia, la absorción es más lenta y errática Flujo sanguíneo, la realización de ejercicio físico aumenta su absorción 2.6 Vías de administración Vía subcutánea, la más habitual Vía intravenosa, en situaciones que requieren un descenso rápido de la glucemia 2.7 Conservación Los dispositivos de administración de insulina, así como los viales, que 40 Insulina Capítulo 7 no estén en uso, se conservan en el frigorífico, en la zona de menos frío (2-8ºC). Una vez abiertos para su suso, se mantienen fuera del frigorífico (máximo 1 mes), procurando una temperatura entre 15 y 30ºC, y protegidos de la luz y el calor directo. Comprobar la fecha de caducidad. Viajes: se aconseja el uso de “termos” para evitar cambios bruscos de temperatura Viajes aéreos: llevarla en el equipaje de mano, ya que la presión de la cabina de equipaje podría precipitarla 3. ZONAS DE PUNCIÓN Es fundamental variar los puntos de punción para evitar complicaciones locales y alteraciones en la absorción de insulina, sin embargo hay que utilizar zonas: Adecuadas para la absorción de la insulina Alejadas de articulaciones, nervios y grandes vasos sanguíneos El orden expuesto clasifica a las zonas de mayor a menor rapidez de absorción de insulina (figura 7-2): Abdomen: en ambos lados y por debajo del ombligo Brazos: cara lateral y superior Muslos: zona anterior y lateral Nalgas: parte superior Figura 7-2 Zonas de inyección subcutánea de insulina (Imagen cortesía del Dr. R. Palomares-Kit de Supervivencia) 41 Insulina Capítulo 7 3.1 Rotación de las zonas de inyección La rotación de las zonas de inyección evita alteraciones en la absorción de insulina y la aparición de complicaciones como lipodistrofias, edemas y hematomas. Algunas recomendaciones sencillas: Dentro de la misma zona se debe desplazar el lugar de inyección unos 2 centímetros Por la mañana: zona lateral del abdomen (absorción más rápida) Por la noche: muslos o nalgas (absorción más lenta) Figura 7-3 Dispositivo tipo pluma (Imagen cortesía del Dr. R. Palomares-Kit de Supervivencia) 4. DISPOSITIVOS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE INSULINA 4.1 Plumas Mayor precisión en la dosificación (figura 7-3) Mayor comodidad y cumplimiento del paciente Mayor autonomía para los diabéticos con deficiencias visuales Las insulinas de acción rápida y análogos basales (levemir®, lantus®) no precisan agitarse Las agujas para plumas son de 4, 5, 6, 8 y 12.7 mm de largo y vienen 42 Insulina Capítulo 7 lubricadas y preparadas para minimizar el dolor y las lesiones. Riesgos de reutilizar las agujas Dolor: por deformidad y pérdida del lubricante Lipohipertrofias: por laceración y microtraumatismos del tejido subcutáneo Sedimentación metálica: se forman sedimentos de metal en la zona de inyección en pacientes que reutilizan las agujas de forma habitual 4.2 Bomba de insulina Es un dispositivo que permite administrar insulina de manera continua las 24 horas del día. Consta en su interior de un reservorio de insulina a modo de jeringa precargada. La insulina se infunde a través de unos finos catéteres, conectados por un extremo a la bomba y por el otro a una cánula. Indicado para diabéticos tipo 1. Perfusión basal Se programa el flujo de insulina para su administración automática, con el objetivo de controlar la glucemia entre comidas y durante el sueño. Bolos Se administran bolos en las comidas, para cubrir la demanda posprandial, y en aquellas situaciones que así lo requieran. Ventajas Mayor libertad de horarios y mejora de la calidad de vida Reducción de los episodios de hipoglucemia y de la gravedad de los mismos Disminución de la fluctuación de los valores glucémicos Posibilidad de realizar ajustes más finos de insulina Normas básicas Antes de empezar a utilizar una bomba de insulina, el paciente debe estar asesorado Tras insertar un nueva cánula se debe medir la glucemia, entre una y tres horas después, y asegurar que todo funciona correctamente No hacer el cambio de catéter por la noche Tener siempre insulina ultrarrápida en “pluma” Las insulinas indicadas son los análogos de acción ultrarrápida aspart y lispro 43 Insulina Capítulo 7 Transferencia de la terapia convencional a bomba de insulina Reducción de la DTI en un 10-20%, ya que la perfusión de insulina es continua y optimiza el control glucémico De la dosis resultante anterior, se reparte un 50% en forma de perfusión basal y un 50% en bolos preprandiales 5. JERINGUILLAS DE INSULINA Se utilizan para inyectar la insulina que se presenta en viales Permiten mezclar la insulina manualmente Si se extrae insulina turbia, no se vuelve a inyectar en el vial, se desecha Las agujas incorporadas a las jeringuillas son de 8 y 12.7 mm de largo 6. LIPODISTROFIA La lipodistrofia es una lesión del tejido graso subcutáneo. Aparece en los puntos de inyección de insulina. Se dan 2 tipos de alteraciones: Lipoatrofia, es un adelgazamiento Lipohipertrofia, es un engrosamiento Son lesiones irregulares, en ocasiones inapreciables a simple vista, pero se perciben al tacto como zonas duras y difíciles de pellizcar. Existe la tendencia a reinyectar en zonas lipodistróficas, porque son menos dolorosas, sin embargo esta práctica es desaconsejada, porque empeora la lesión y el control metabólico, ya que en dichos puntos la absorción de insulina es errática. El desarrollo de lipodistrofias se asocia con: Insulinas más antiguas y menos purificadas Reutilización de agujas Inyecciones repetidas en una misma zona Figura 7-4 Ejemplo de rotación estructurada Evitar inyección a menos de 3.5 cm del ombligo 44 Insulina Capítulo 7 6.1 PREVENCIÓN Exploración manual de los puntos de inyección por personal sanitario en las revisiones, con especial importancia en niños y pacientes con antecedentes de lipodistrofia Educar a los pacientes en su auto-examen de las zonas de inyección No reutilizar agujas Realizar una rotación estructurada de las zonas de inyección: • Dividir el abdomen en 4 cuadrantes (figura7-4) • Dividir los brazos, nalgas y muslos en 2 mitades • Utilizar una región por semana • Rotar dentro de cada región en el sentido de las agujas del reloj • Dejar un margen de al menos 2 cm entre pinchazos 6.2 TRATAMIENTO La desaparición de la lesión puede tardar meses o años, y el mejor tratamiento es la prevención. 45 Escalas Terapéuticas Hipoglucemiantes Capítulo 8 ESCALAs TERAPÉUTICAS HIPOGLUCEMIANTES P. Romero Blanco M.A. de la Cal Ramírez R. Barranco Zafra 8 Antes de iniciar un tratamiento hipoglucemiante o modificar uno existente, hay que tener presente una serie de condicionantes: Edad Tipo de diabetes mellitus y el tiempo de evolución Presencia de complicaciones Patologías concomitantes Situación social, económica y familiar 1. DIABETES MELLITUS TIPO 1 Tratamiento con insulina sin ADOs Pauta con múltiples inyecciones de insulina o bomba de infusión continua Preferible los análogos de insulina frente a la insulina humana Educación de los pacientes para ajustar la dosis prandial según: • Raciones de HC • Glucemia preprandial • Actividad física prevista. 46 Escalas Terapéuticas Hipoglucemiantes Capítulo 8 2. DIABETES MELLITUS TIPO 2 Se inicia en la mayoría de los casos con modificaciones del estilo de vida y ADOs Según el seguimiento del control glucémico se continúa con un tratamiento escalonado, basado en combinación de fármacos El seguimiento periódico se realiza aproximadamente cada 3 meses, se basa en: • Registros de autoanálisis: para modificar las dosis diarias • HbA1c: indica el cambio de escalón terapéutico • Cada 3 meses se debe modificar el tratamiento si no se ha conseguido el objetivo de control • Tras alcanzar el objetivo el seguimiento se realiza cada 6 meses 3. PAUTA “BASAL BOLUS” EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 1 Cálculo aproximado inicial 0.3-0.5 UI/kg/d (variabilidad personal) = DTI 50% DTI se administra en una dosis de Insulina basal (detemir o glargina) 50% DTI se administra un análogo de insulina ultrarrápida (aspart, lispro, glulisina), en 3 dosis repartidas antes de las comidas 30% - 40% - 30% 3.1 Ajuste dosis Insulina “basal” Tras 2-3 días consecutivos con glucemias preprandiales >100mg/dl y en ausencia de hipoglucemias, se aumentan 2UI la dosis Insulina en “bolo” Tras 2-3 días consecutivos con glucemias posprandiales >180mg/dl (2 horas tras ingesta), se aumenta 1UI la dosis correspondiente por cada 50 mg/dl que superen los 180. 4. TERAPIAS EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2 4.1 Inicio del tratamiento HbA1c < 8.5-9%: modificaciones del estilo de vida y MTF 47 Escalas Terapéuticas Hipoglucemiantes Capítulo 8 HbA1c > 8,5-9% • Asintomático: 2-3 agentes hipoglucemiantes • Sintomático: insulina basal + MTF HbA1c > 10% ó GB > 300 mg/dl ó síntomas: insulina sola o asociada a otros agentes 4.2 Escalones terapéuticos Terapia inicial La metformina es el primer escalón terapéutico, junto a las modificaciones del estilo de vida. Doble terapia Metformina + 1 ADO o insulina, se aplica si pasados 3 meses no se consigue el objetivo. Se puede asociar con: SU / Meglitinida / PGTZ / DPP4-i / GLP1-RA / Insulina Triple terapia Doble terapia + 1 ADO o insulina MTF + SU + PGTZ / DPP4-i / GLP1-RA / Insulina MTF + MEGLITINIDA + PGTZ / DPP4-i / GLP1-RA / Insulina MTF + PGTZ + DPP4-i / GLP1-RA / Insulina MTF + DPP4-i + Insulina MTF + GLP1-AR + Insulina Terapias con insulinas Hay 3 pautas de insulina para el control crónico de la glucemia, se aplican de forma escalonada. Por orden de instauración: 1. Pauta basal o insulinas premezcladas A. Pauta basal √√ √√ √√ √√ Las insulinas basales son NPH, detemir, glargina y degludec Se puede pautar sola o con MTF Detemir (Levemir®) y NPH 0.1-0.3 UI/kg/24h en una o dos dosis Glargina (Lantus®) 0.1-0.3 UI/kg/24h en una dosis 48 Escalas Terapéuticas Hipoglucemiantes Capítulo 8 B. Insulinas premezcladas √√ Se comienza con 0.3-0.5 UI/kg/24 en 2 dosis √√ Reparto de la dosis 60% - 0 - 40% 2. Pauta basal – plus o insulinas premezcladas A. Pauta basal Se añade una dosis “plus” de análogo de insulina ultrarrápida, antes de la comida que más hiperglucemia posprandial presente √√ La dosis se inicia con 0.05-0.1UI/kg B. Insulinas premezcladas Se añade otra dosis antes del almuerzo √√ La dosis se inicia con 0.05-0.1UI/kg 3. Pauta basal - bolus Se inicia tras no conseguir el objetivo del tratamiento con cualquiera de las 2 últimas pautas de insulina Cálculo de dosis: • 0.3-0.5 UI/kg/24h o DTI previa si estaba con insulinas premezcladas • Insulina basal: 50% de la DTI en una dosis (detemir, glargina, degludec) • Análogo de insulina ultrarrápida: 50% DTI, en 3 dosis repartidas 30% - 40% - 30% 49 Escalas Terapéuticas Hipoglucemiantes 50 Capítulo 8 Fármacos de uso frecuente Capítulo 9 FÁRMACOS DE USO FRECUENTE J. E. Cobo Muñoz M.A. de la Cal Ramírez R. Llamas Fuentes 9 1. ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS El naproxeno es el AINE preferido cuando se requiere, el uso de dosis altas a largo plazo, en pacientes con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. 2. ANALGÉSICOS No hay diferencias significativas con respecto a la población general 3. ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS Ácido acetil salicílico, clopidrogrel, ticagrelol y prasugrel. La indicación de uno u otro estará en función de las características de cada fármaco y el perfil del paciente, incluso se puede optar por la doble antiagregación. En líneas generales se usan: Prevención primaria en paciente diabético con riesgo cardiovascular elevado: varón > 50 años o mujer > 60 años con al menos un factor de riesgo para ECV Prevención secundaria en paciente diabético con ECV AAS no indicado en diabéticos < 30 años (< 21 años alto riesgo de Síndrome de Reye) 51 Fármacos de uso frecuente Capítulo 9 4. ANTIHIPERTENSIVOS El tratamiento precoz de la hipertensión es clave para retrasar la aparición de la ECV y las complicaciones microvasculares. En general cualquier antihipertensivo se puede usar en los pacientes diabéticos, pero los bloqueantes del SRA son los más indicados, especialmente en presencia de proteinuria o microalbuminuria. Es frecuente la combinación de más de un fármaco, por el difícil control tensional del paciente diabético. IECA, ARAII, primera elección • Prevención primaria de la nefropatía diabética • Beneficio en la insuficiencia cardíaca y en la fase aguda del SCA • Con insuficiencia renal y macroalbuminuria: usar ARA II (irbesartán, losartán) Diuréticos, añadir si no hay control: preferible furosemida frente a las tiazidas Los antialdosterónicos se usan en algunos casos de insuficiencia cardíaca La asociación IECA / ARA II + amlodipino proporciona una buena protección cardiovascular 5. BETA BLOQUEANTES Clásicamente se han rechazado los beta-bloqueantes del arsenal terapéutico de los pacientes diabéticos, porque pueden disminuir síntomas como el temblor y las palpitaciones ante una hipoglucemia o por el agravamiento de una enfermedad vascular periférica. Hoy día se consideran un tratamiento eficaz en estos pacientes para la HTA, la insuficiencia cardíaca y la cardiopatía isquémica. Los más indicados son el carvedilol (no mitiga la clínica de hipoglucemia) y el labetalol. 52 Fármacos de uso frecuente Capítulo 9 6. ANTIBIÓTICOS Las fluorquinolonas se han asociado con hipoglucemias e hiperglucemias, sobre todo con moxifloxacino. 7. HIPOLIPEMIANTES Las estatinas se relacionan con un aumento de la incidencia de DM. Este riesgo está en función del tipo y dosis de estatina. 53 El Paciente Pediátrico Capítulo 10 EL PACIENTE PEDIÁTRICO M. Moreno Balsera M. A. de la Cal Ramírez 10 El control de la diabetes en la edad infantil se basa en tres pilares fundamentales: la dieta, el ejercicio y la insulina. 1. DIETA La dieta se basa en raciones de HC, y estas se calculan en función de las calorías que el niño necesita. El cálculo calórico parte de 1000 kcal más las que resultan de multiplicar la edad en años por 100. A partir de los 10 años, las niñas no necesitan más de 1800-2000 kcal y los niños no más de 2500. Un adolescente deportista puede necesitar hasta 3000 kcal. 1.1 Cálculo de las raciones La mitad de las calorías deben provenir de los HC Un gramo de HC aporta 4 kcal 10 gramos de HC son una ración Figura 13-1 Tabla de equivalencias de las verduras El número son los gramos que equivalen a una ración de HC (Imagen cortesía del Enfermero M. Flores - mfloresimagina.es) 54 El Paciente Pediátrico Capítulo 10 Niño de 8 años de edad 1000 + (8 x 100) = 1800 kcal necesarias al día 900/4 = 225 gr de HC 225/10 = 22.5 raciones al día Las 22 raciones se repartirán: desayuno, media mañana, almuerzo, merienda y cena Tipo: desayuno 4R; media mañana 2R; almuerzo 7R; merienda 4R; cena 5R. Tabla de equivalencias La tabla de equivalencias indica la cantidad necesaria de cada alimento para completar una ración. Así 150 gramos de zanahorias, 20 gramos de pan o 2 yogures equivalen a una ración (fig. 13-1). Los alimentos como la carne, marisco, huevos y frutos secos, se pueden tomar en cantidad libre, siempre siguiendo una dieta saludable (fig. 13-2) El recipiente de los alimentos grasos indica la cantidad de HC que hay por cada 100 gramos (fig13-3) Con respecto a los alimentos con HC refinados: • Se pueden tomar frecuentemente aquellos que tengan menos del 30% del total de HC • Ocasionalmente, los que tengan entre un 30-50% del total de HC • No se deben tomar los que tienen más del 50% de azúcares refinados Figura 13-2 Tabla de equivalencias de las verduras (Imagen cortesía del Enfermero M. Flores - mfloresimagina.es) 55 El Paciente Pediátrico Capítulo 10 Relación entre las dosis de insulina y las raciones de HC En una diabetes controlada, con este tipo de alimentación y experiencia, se puede flexibilizar la dieta mediante la ratio insulina/R de HC, así: 2 UI de insulina rápida + 4R en el desayuno, con glucemia adecuada pre y posprandial (2h) indica que 0.5 UI de insulina metabolizan 1R (2/4=0.5) Con este ratio se puede aumentar o disminuir las RHC Figura 13-3 Tabla de equivalencias de los lácteos. Las equivalencias de las grasas se detallan en los envases (Imagen cortesía del Enfermero M. Flores - mfloresimagina.es) 2. EJERCICIO Debe de ser aeróbico, nunca muy intenso ni extenuante. Antes de realizar el ejercicio realizaremos una medición de glucemia y actuaremos según los niveles: Glucemia < 70 mg/dl, retrasar el ejercicio Glucemia 70 - 110 mg/dl, administrar media o una ración de HC Glucemia 110 -250 mg/dl, no precisa ración extra de HC Glucemia > 250 - 300 mg/dl, retrasar el ejercicio (sobre todo si hay cetonemia) Si el ejercicio es programado actuaremos sobre la dosis de insulina que haga efecto durante la realización del ejercicio: • Ejercicio leve: disminuir la dosis de insulina un 10% • Ejercicio intenso o prolongado: disminuir la dosis de insulina un 60% 56 El Paciente Pediátrico Capítulo 10 Figura 13-4 Tabla de equivalencias de las frutas y de los alimentos derivados de los cereales (Imagen cortesía del Enfermero M. Flores - mfloresimagina.es) 3. INSULINA Todo niño diabético deberá tener un diario con: Glucemia preprandial Glucemia posprandial (a las 2h) La insulina administrada Se intenta que coincida la medición posprandial con la preprandial siguiente Los valores objetivo de glucemia: • Preprandial 80-140 mg/dl • Posprandial (2h) 100-180 mg/dl • A las 3 de la madrugada > 80 mg/dl Ajustes de insulina: se hace con el FSI, el cual indica los mg/dl que desciende la glucemia por cada unidad de insulina administrada. FSI= 1700/DTI • DTI = 20, FSI = 1700/20 = 85 mg/dl • Glucemia posprandial = 350, Glucemia deseada = 180 • (350-180)/85 = 2, se aumentan 2 UI la dosis preprandial Modificaciones de insulina • • • • 57 El Paciente Pediátrico Capítulo 10 • En caso de hiperglucemia: se realizan si existe hiperglucemia durante 2-3 días en la misma medición • En caso de hipoglucemia: al día siguiente se administrará 1 UI menos de la insulina que actúa en ese momento • Sólo se realiza un cambio de dosis por día Se recomienda tener glucagón en el domicilio, para tratar hipoglucemias con intolerancia a la vía oral o disminución del nivel de consciencia 4. VACUNAS 4.1 Vacunas sistémicas Todos los calendarios autonómicos integran estas vacunas, salvo la del neumococo, que sólo está en las comunidades de Galicia y el País Vasco, en la fecha de publicación de este manual. Se deben administrar a todos los niños Hepatitis B, difteria, tétanos, tosferina, poliomielitis, haemophilus influenzae tipo b, meningococo C, neumococo, sarampión, rubeola y parotiditis epidémica 4.2 Vacunas recomendadas La vacuna de la varicela, para menores de 2 años, sólo está incluida en los calendarios de Navarra, Madrid, Ceuta y Melilla. Suponen un dilema económico para su financiación pública, aunque la deberían recibir todos los niños. Rotavirus en lactantes y contra la Varicela en niños pequeños, vacunación anual de gripe y hepatitis A 4.3 Vacunas para grupos de riesgo La de hepatitis A se encuentra dentro del calendario vacunal de Cataluña, Ceuta y Melilla. Vacunación anual contra la gripe y la hepatitis A Niños que se encuentran en situación de riesgo especial 4.5 Vacunas recomendadas para los niños diabéticos En los niños diabéticos es especialmente importante completar el calendario vacunal, dada la mayor comorbilidad de los procesos infecciosos en estos pacientes. Vacunas sistémicas 58 El Paciente Pediátrico Capítulo 10 Vacunas recomendadas Vacuna de hepatitis A Vacuna antigripal anual a partir de los 6 meses de vida 4.6 Precauciones Administrar la vacuna en una zona no habitual de inyección de insulina No administrar durante un episodio febril 4.7 Contraindicaciones Reacción adversa grave a una dosis previa de vacuna, hipersensibilidad o alergia conocida a la vacuna o a sus componentes 59 Diabetes Gestacional Capítulo 11 DIABETES GESTACIONAL R. Palomares Ortega R. Llamas Fuentes M. A. de la Cal Ramírez 11 La diabetes gestacional se define como la intolerancia a la glucosa que ocurre durante el embarazo. Afecta a un 7% de las mujeres embarazadas. Los factores de riesgo son: Edad ≥ 27 años IMC > 27 kg/m2 Antecedentes de DM, ITG o GBA Antecedente obstétrico previo de macrosomía o polihidramnios Hª familiar de DM en familiares de 1º grado 1. TRATAMIENTO Un tratamiento adecuado se relaciona con un descenso de complicaciones fetales, neonatales y maternas. Se basa en: Control dietético: 2000 calorias para la mayoría de las gestantes (1800 obesidad, 2200 embarazos múltiples) Ejercicio físico moderado Autocontroles: antes del desayuno ≤ 95 mg/dl, 1 hora tras las comidas ≤ 140 mg/dl, 2 horas tras las comidas ≤ 120 mg/dl Insulina de elección (se puede usar MTF) Derivación a Unidad de DM y embarazo de Obstetricia o Endocrinología, en caso de DMG con obesidad mórbida o cirugía bariátrica previa 60 Diabetes Gestacional Capítulo 11 2. COMPLICACIONES Maternas: preeclampsia, polihidramnios y parto por cesárea Fetales: macrosomía, parto traumático, parto prematuro, mortalidad perinatal Neonatales: ictericia, policitemia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia, hipocalcemia, distrés respiratorio 61 62 Complicaciones Capítulos 12 - 19 63 Hipoglucemia Capítulo 12 HIPOGLUCEMIA F. Romero Morales M. A. de la Cal Ramírez C. Morales Portillo 12 Todo episodio con clínica típica que revierte con tratamiento específico, debe considerarse hipoglucemia, aún sin tener objetivada la cifra de glucemia. La hipoglucemia es la complicación más frecuente del tratamiento de la DM, y su principal riesgo es el daño cerebral directo, pues el cerebro depende completamente del aporte de glucosa como única fuente de energía. Se define hipoglucemia iatrogénica en pacientes con DM, como “todos los episodios de concentración de glucosa anormalmente bajos en plasma que exponen al individuo a un daño potencial”. En la práctica clínica se utiliza la triada de Whipple: Síntomas compatibles Glucemia < 70 mg/dl Desaparición de la clínica tras normalizar la glucemia 1. CLÍNICA 1.1 Síntomas neurogénicos Adrenérgicos: temblor, taquicardia, hipertensión, palidez Colinérgicos: sudoración, salivación, parestesias, náuseas, vómitos, dolor abdominal 1.2 Síntomas neuroglucopénicos Astenia, cefalea, hipotonía, confusión mental, comportamiento anómalo, disartria, diplopía, visión borrosa, ataxia, paresia, obnubilación. En casos graves convulsiones, coma y muerte. 64 Hipoglucemia Capítulo 12 1.3 Clasificación to Leve: el paciente reconoce y puede tratar la situación Grave: no reconoce la situación y no puede aplicar el auto-tratamien- 2. CIRTERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO Hipoglucemia por secretagogos, tipo SU y metiglinidas Hipoglucemia por insulina basal (detemir, glargina) Hipoglucemia por alcohol Hipoglucemia con afectación del SNC y mala respuesta al tratamiento Hipoglucemia secundaria a enfermedad orgánica no diagnosticada Hipoglucemia de etiología desconocida 3. TRATAMIENTO 3.1 Paciente con capacidad para ingerir Administrar 15 gr de HC de absorción rápida Medir la glucemia en 15 minutos: • Glucemia < 70 mg/dl: repetir • Glucemia > 70 mg/dl: administrar 15 gr de HC de absorción intermedia 3.2 Paciente sin capacidad para ingerir • • • • Con vía venosa periférica: 10-20 gr glucosa i.v. Glucemia a los 15 minutos < 70 mg/dl: repetir glucosa i.v. Si persiste 1 mg de glucagón s.c. o i.m. e hidrocortisona 100 mg i.v. Glucemia a los 15 minutos > 70 mg/dl: valorar si puede ingerir y administrar 15 gr de HC de absorción intermedia. Sin vía venosa periférica: 1 mg de glucagón s.c. o i.m. Glucemia a los 15 minutos < 70 mg/dl: canalizar vía venosa y administrar 10-20 gr de glucosa i.v. Glucemia a los 15 minutos > 70 mg/dl: valorar si puede ingerir y administrar 15 gr de HC de absorción intermedia. 65 Hipoglucemia Capítulo 12 15 gr HC Absorción Rápida 15 gr HC Absorción Intermedia 250 cc leche entera 2 rebanadas de pan 20ml al 50% 2 sobres de azúcar 1 yogurt de fruta 50 ml al 20% 150 cc refresco tipo “coca-cola” 4 galletas tipo “María” 100 ml al 100% 200 cc vaso de zumo de fruta comercial 1 pieza de fruta 66 10 gr Glucosa i.v Hiperglucemia Capítulo 13 HIPERGLUCEMIA M.A. de la Cal Ramírez M. Moreno Fernández R. Palomares Ortega 13 La hiperglucemia es la alteración metabólica más frecuente en el paciente diabético y deriva en una mayor morbilidad de estos pacientes, por lo que su control es la base del tratamiento del paciente diabético. 1. CONCEPTO Una cifra de glucemia se considera elevada en función del momento de su determinación y el perfil del paciente, además no siempre será necesario su tratamiento inmediato. Paciente asintomático Glucemia en ayunas > 126 mg/dl (diagnóstico de DM, precisa otra determinación) Glucemia al azar > 250 mg/dl (precisa tratamiento y realizar cetonemia) Glucemia ≥ 200 mg/dl a las 2 horas de una SOG de 75 mg Mujer embarazada Glucemia > 180 mg/dl tras 1 hora de una SOG de 75 mg Glucemia > 153 mg/dl a las 2 horas de una SOG de 75 mg Paciente ingresado no crítico Glucemia preprandial > 140 mg/dl (precisa tratamiento) Paciente ingresado crítico 67 Hiperglucemia Capítulo 13 Glucemia en ayunas > 180 mg/dl (precisa tratamiento, valorar insulina i.v.) 2. CLASIFICACIÓN La hiperglucemia, como complicación, se clasifica si se acompaña o no de una posible descompensación metabólica. Hiperglucemia simple: no hay descompensación metabólica Cetoacidosis diabética: acidosis metabólica secundaria a insulinopenia Estado hiperglucémico hiperosmolar: aumento de la osmolaridad y deshidratación secundarios a glucemia > 600 mg/dl 3. CLÍNICA Hiperglucemia: poliuria, polifagia, polidipsia, pérdida de peso, astenia. Deshidratación: sequedad de mucosas, taquicardia, hipotensión y shock. Cetoacidosis: respiración de Kussmaul (profundas y rápidas), fetor cetósico, náuseas, vómitos y dolor abdominal. El sodio habitualmente está descendido y el potasio debe estar elevado. EEH: alteración del nivel de conciencia. El sodio está aumentado y el potasio puede estar elevado. 4. TRATAMIENTO Hiperglucemia simple Se trata a partir de 250 mg/dl hasta conseguir una glucemia < 200 mg/dl Se usan análogos de insulina ultrarrápida según la fórmula del FSI FSI = 1800/DTI Dosis correctora de insulina (Glucemia real-175)/FSI Cetoacidosis diabética Todas las CAD deben tratarse desde el momento del diagnóstico y precisan ingreso hospitalario. Se usan los protocolos para tal fin, con el objetivo de corregir el pH, la hiperglucemia y las alteraciones iónicas. 68 Hiperglucemia Capítulo 13 Estado hiperglucémico hiperosmolar Todas los EHH deben tratarse desde el momento del diagnóstico y precisan ingreso hospitalario. Se usan los protocolos para tal fin, con el objetivo de corregir la osmolaridad, el déficit de agua, la hiperglucemia, y las alteraciones iónicas. 5. HIPERGLUCEMIA MATUTINA 5.1 Efecto Somogyi El efecto Somogyi consiste en una hiperglucemia matutina, secundaria a una hipoglucemia nocturna. También se denomina hiperglucemia de “rebote”. La hipoglucemia nocturna estimula la secreción de hormonas contrarreguladoras. Es más frecuente en niños. La hipoglucemia nocturna se debe sospechar ante síntomas como: Pesadillas Gran sudoración Cefalea al despertar 5.2 Fenómeno del alba El fenómeno del alba es una hiperglucemia en las primeras horas de la mañana, debida a la neoglucogénesis hepática, por secreción de la hormona del crecimiento, el cortisol y las catecolaminas. En el fenómeno del alba no existen hipoglucemias nocturnas. 5.3 Diagnóstico Hay que verificar la glucemia antes de acostarse, a las 3:00 A.M. y al despertarse, realizando un total de 3 controles diarios durante varios días (figura 13-1). 69 Hiperglucemia Capítulo 13 Figura 13-1 Algoritmo diagnóstico de la hiperglucemia matutina 5.4 Tratamiento Efecto Somogyi Insulina rápida antes de la cena: disminuir la dosis Insulina NPH: sustituir por insulina levemir o glargina o administrar una ración de HC de absorción lenta antes de acostarse Fenómeno del Alba Insulina NPH: posponer la dosis a la hora de acostarse o cambiar a insulina detemir o glargina Insulina basal: aumentar la dosis Limitar los HC en la cena 70 Complicaciones Microvasculares Capítulo 14 COMPLICACIONES MICROVASCULARES R. Llamas Fuentes 14 A. Jurado Carmona M.A. de la Cal Ramírez Las complicaciones vasculares de la DM incluyen a las enfermedades microvasculares (nefropatía diabética, retinopatía diabética y neuropatía diabética) y a las macrovasculares (enfermedad cardiovascular, enfermedad cerebrovascular y arteriopatía periférica). 1. NEFROPATÍA DIABÉTICA La diabetes mellitus es la causa más frecuente de insuficiencia renal terminal, aunque el riesgo de progresión de la nefropatía diabética ha mejorado en las últimas décadas. DM tipo 1: aparece en un 50% de casos a los 10-15 años del diagnóstico DM tipo 2: puede estar presente en el momento del diagnóstico 1.1 Etiopatogenia Los diferentes patrones histológicos tienen una importancia pronóstica similar; la forma más frecuente es la glomeruloesclerosis diabética. La mayoría de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal presentan retinopatía diabética, y hay que considerar otras causas de no existir retinopatía. Factores de riesgo asociados: antecedentes familiares de DM, raza negra, HTA, mal control de la glucemia, tabaco, obesidad, edad avanzada y anticonceptivos orales. 71 Complicaciones Microvasculares Capítulo 14 1.2 Evolución Estadio I 0-5 años de evolución Hiperfiltración, FG > 130 ml/min Hipertrofia renal Microalbuminuria tras ejercicio Estadio II 5-15 años de evolución Microalbuminuria 30-300 mg/24h (marcador precoz de nefropatía en la DM) Puede existir HTA Estadio III 15-30 años de evolución Proteinuria franca > 300 mg/24h (nefropatía establecida) Desarrollo de Síndrome Nefrótico, proteinuria > 3 gr/24h HTA Estadio IV > 25-30 años de evolución Insuficiencia renal crónica terminal 1.3 Prevención • • • • • Control glucémico: disminuye la microalbuminuria Control de la presión arterial: < 130/80, en caso de microalbuminuria < 125/75 DM tipo 1: IECA DM tipo 2: ARAII Tiazidas en FG > 30 ml/min Furosemida en FG < 30ml/min No usar nefrotóxicos (AINEs, contrastes yodados) Evitar dietas hiperproteicas y el tabaco Adecuado control lipídico 72 Complicaciones Microvasculares Capítulo 14 2. RETINOPATÍA DIABÉTICA Es la manifestación clínica a nivel retiniano de la microangiopatía diabética. Factores para su desarrollo: DM tipo 1: más frecuente y más severa en diabéticos tipo 1 DM tipo 2: en ocasiones está presente en el momento del diagnóstico de DM Mal control metabólico, tiempo de evolución de la DM Otros: HTA, tabaco, nefropatía, embarazo 2.1 Fases evolutivas Microaneurismas Exudación y hemorragias Isquemia retiniana, con neoformación vascular a diferentes niveles • Riesgo de glaucoma, hemorragias y desprendimiento de retina • La hemorragia vítrea produce pérdida de visión brusca e indolora 2.2 Clasificación Retinopatía no proliferativa: ausencia de neovascularización Retinopatía diabética proliferativa: existencia de neovascularización 2.3 Clínica No suele provocar síntomas hasta que el daño es muy severo. Visión borrosa y pérdida lenta de visión (edema macular), dificultad para ver por la noche, moscas volantes y escotomas en el campo visual. 2.4 Prevención Control glucémico (HbA1c < 7), de la HTA y de los factores de riesgo para EV. Embarazo: evaluaciones antes, en cada trimestre y durante un año posparto. Screening o despistaje: • DM tipo 1: anual a partir de los 5 años del diagnóstico • DM tipo 2: a partir del momento del diagnóstico de DM y cada 1-2 años • Tras detectar alteraciones del fondo de ojo 73 Complicaciones Microvasculares Capítulo 14 2.5 Tratamiento Hay varias posibilidades, fotocoagulación con láser, laser local, factor de crecimiento endotelial anti-vascular y tratamiento quirúrgico de algunas complicaciones. 3. NEUROPATÍA DIABÉTICA La ND es la microangiopatía más frecuente en la DM, y se caracteriza por presentar daños difusos en los nervios periféricos. Afecta a fibras sensitivas, motoras y autonómicas. El daño ocurre de forma insidiosa y progresiva, primero una pérdida de la sensibilidad y después de la función motora. Provoca severas secuelas que incluyen el pie diabético, el pie de Charcot e invalidez. Para su prevención es fundamental un buen control glucémico. 3.1 Formas de presentación Polineuropatía simétrica sensitivo-motora De diagnóstico clínico, es la forma más frecuente y no precisa pruebas complementarias. Primariamente es sensitiva y distal, en “guante y calcetín”. Afecta inicialmente a mmii y posteriormente a mmss. La falta de fuerzas es tardía. La hiperalgesia no es permanente y puede aparecer en cualquier momento. Los pacientes deben ser explorados anualmente. En los pacientes diabéticos tipo 1, esta exploración anual se comienza a partir del 5º año y en los diabéticos tipo 2 desde el diagnóstico. Mononeuropatía Es única o múltiple y periférica o craneal. Se afecta con más frecuencia el nervio mediano y los pares craneales II, IV y VI. Cursa con diplopía, ptosis, alteración de los reflejos pupilares y dolor unilateral. Radiculopatía Se afectan las raíces nerviosas L2, L3 y L4. Da lugar a la Amiotrofia Diabética Neuropatía autonómica Hipotensión ortostática, taquicardia, isquemia silente. Gastroparesia, alteraciones del tránsito intestinal. Eyaculación retrógrada, incontinencia urinaria, disfunción eréctil. Anhidrosis distal, hiperhidrosis central. 74 Complicaciones Microvasculares Capítulo 14 Ausencia de respuesta adrenérgica a la hipoglucemia. 3.2 Complicaciones Ulceras en pies y músculos, por abrasión o presión. Atrofia en la musculatura del pie con flexión metatarso-falángica, por desequilibrio entre la musculatura extensora y flexora. Artropatía neuropática o de Charcot: colapso o destrucción del arco plantar por esclerosis y fragmentación óseas y fracturas por estrés repetidas. 3.3 Test de Michigan El test de Michigan evalúa la existencia y severidad de la neuropatía diabética. Una puntuación superior a 2 indica neuropatía: Presenta callosidades, fisuras, infección o deformidades • Si: 1 punto • Con ulceración añadida: 2 puntos Sensibilidad vibratoria en el dorso del pie • Reducida: 0.5 puntos • Ausente: 1 punto Reflejo aquíleo • Exaltado: 0.5 puntos • Ausente: 1 punto 3.4 Tratamiento Dolor neuropático No se aconseja el uso de opioides Pregabalina, Gabapentina, Duloxetina, Amitriptilina Capsaicina crema, Nitrato de Isosorbide spray, Lidocaína parches Neuropatía autonómica Hipotensión ortostática: líquidos, sal, fludrocortisona Disfunción eréctil: inhibidores de la 5-fosfodiesterasa Gastroparesia: comidas frecuentes, poco copiosas, procinéticos Diarrea: loperamida 75 Complicaciones Macrovasculares Capítulo 15 COMPLICACIONES MACROVASCULARES 15 R. Llamas Fuentes A. Jurado Carmona M.A. de la Cal Ramírez La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte de los pacientes diabéticos. Las EV de las complicaciones macrovasculares tienen como sustrato lesiones de macroangiopatía, similares a las de la arteriosclerosis, si bien en diabetes son más precoces, intensas, difusas y de predominio distal. El estado protrombótico de la diabetes mellitus viene determinado por varios fenómenos, como el aumento del factor VIII, del factor XIII, del fibrinógeno, del TPA y de la agregación plaquetaria, entre otros. 1. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR La cardiopatía isquémica en el paciente diabético presenta una prevalencia mayor que en la población general, con más episodios de isquemias silentes, una mayor extensión y una mortalidad más elevada. 1.1 Factores de riesgo asociados Dislipemia, HTA, obesidad, tabaco, AF de enfermedad coronaria, micro/ macroalbuminuria, hipercoagulabilidad y resistencia a la insulina. 1.2 Diagnóstico Realizar prueba de esfuerzo en pacientes con: Pacientes con síntomas típicos o atípicos Electrocardiograma anormal en reposo AP de enfermedad periférica y oclusiva Mayores de 35 años que van a iniciar ejercicio físico intenso 76 Complicaciones Macrovasculares Capítulo 15 1.3 Prevención Ejercicio físico regular, pérdida de peso, no fumar, optimización glucémica, PA < 140/80 mmHg, TG < 150 mg/dl, LDL < 100 ó < 70 si ECV conocida, HDL > 40 en hombres y > 50 en mujeres. 2. ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR El riego de padecer ictus está estrechamente relacionado con la HTA, la hipertrofia ventricular izquierda y los niveles de colesterol y de HbA1c. Las manifestaciones clínicas y los procedimientos diagnósticos son iguales que en la población general. 3. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA La afectación es más distal (por debajo de la rodilla) y con más calcificación vascular que la población general. Estadío Estadío Estadío Estadío I: frialdad, parestesias y hormigueos II: claudicación intermitente III: aparición del dolor en reposo IV: alteraciones atróficas 3.1 Diagnóstico Se realiza cuando existe clínica característica más ausencia de pulsos distales. Se debe hacer precozmente con el cálculo del “Índice TobilloBrazo” mediante doppler de MMII. Se considera positivo si es < 0.9 o > 1.1. 3.2 Tratamiento Medidas generales: cuidados del pie, control metabólico, pérdida de peso y no fumar Fármacos: antiagregantes plaquetarios y pentoxifilina Cirugía de revascularización 3.3 Indicación del tratamiento antiagregante En el año 2012 la Guía Europea para la prevención Cardiovascular recomienda no prescribir AAS en diabéticos en prevención primaria sin otros factores de riesgo. (Consultar Capítulo 9) 77 Complicaciones Macrovasculares Capítulo 15 Resistencia al tratamiento antiagregante Se considera resistencia al AAS cuando aparece un nuevo evento isquémico. Tras este episodio se recomienda valorar las siguientes opciones: Comprobar la adherencia terapéutica Usar una formulación no entérica Aumentar la dosis Añadir clopidogrel, ticagrelor o prasugrel 4. DISLIPEMIA En el diabético se da una situación de aterogénesis acelerada. Las moléculas de LDL presentan alteraciones cualitativas que aumentan la aterogenicidad: La tasa de glucación de la apolipoproteína (apoB) está aumentada y retrasa el aclaramiento plasmático de las partículas LDL Las partículas LDL glicadas se oxidan fácilmente y acelera el desarrollo de la placa aterosclerótica 4.1 Patrón más frecuente La dislipemia aterogénica es la alteración lipídica característica de la DM tipo 2 y del síndrome metabólico. Se caracteriza por la asociación de: HDL bajo: es predictor independiente de ECV LDL alto: “fenotipo lipoproteico aterogénico” Triglicéridos elevados: su papel como factor de riesgo depende del HDL 4.2 Tratamiento Se recomienda modificar el estilo de vida, mediante la alimentación y el ejercicio, y adaptarlo a su situación de riesgo y a su estado motivacional. Medidas farmacológicas: Estatinas o fibratos (fenofibrato), se pueden asociar Ajustar la dosis cada 3 meses según los valores de LDL Mantener el tratamiento hipolipemiante de forma indefinida salvo: • Intolerancia • Efectos secundarios • Disminución de la esperanza de vida • Grave deterioro de la calidad de vida 78 Pie Diabético Capítulo 16 PIE DIABÉTICO V. Becerra Mayor E. M. García Gámez R. Llamas Fuentes 16 Hasta una cuarta parte de los pacientes pueden desarrollar un pie diabético. Es la principal causa de amputación no traumática del miembro inferior. El factor más importante para su desarrollo es la presencia de neuropatía, la cual conlleva alteraciones sensitivas y de la propiocepción, atrofia y deformidades. Otros factores de riesgo son el sexo masculino, un mal control glucémico y el tabaco. El diagnóstico es clínico. Figura 16-1 Lesiones ulcerosas en pie diabético (Fotografía cortesía de Roldán Valenzuela, A. - ulceras.net) 1. CLASIFICACIÓN DE LAS ÚLCERAS Grado 0: No lesiones Grado 1: Superficial, no signos de infección Grado 2: Afecta a tendones y músculos 79 Pie Diabético Capítulo 16 Grado 3: Afectación ósea Grado 4: Gangrena localizada Grado 5: Gangrena difusa 2. PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO Examen anual de los pies Adecuado control metabólico, control del peso, dieta equilibrada y no hábitos tóxicos Revisión diaria, higiene con agua templada y jabón neutro Mantener la piel hidratada y cortar las uñas de forma adecuada Utilizar calzado cómodo y proteger los pies de temperaturas extremas Realizar ejercicio físico diario, buen control de la tensión arterial y de los lípidos Tratamiento de infecciones, úlceras y pie isquémico o neuropático Desbridar por cirugía o geles líticos Cirugía revascularización a partir de grado 3 Amputación 80 Lesiones Cutáneas Capítulo 17 Lesiones Cutáneas V. Becerra Mayor E. M. García Gámez M. M. Becerra Mayor 17 La piel es uno de los órganos que con más frecuencia afecta la diabetes mellitus. Las lesiones dermatológicas que con más frecuencia se asocian son: Necrobiosis lipoídica Dermopatía diabética Ampollosis diabética Candidiasis cutánea y vaginal Piel tensa y cérea Escleredema Pie diabético 1. NECROBIOSIS LIPOÍDICA Placas aplanadas, atróficas, bien delimitadas, asintomáticas Zona central amarillenta con halo oscuro, telangiectasias superficiales Pueden ulcerarse por la atrofia intensa Cara antero-lateral de miembros inferiores Evolución independiente del control glucémico Diagnóstico por biopsia cutánea No existe tratamiento eficaz, a veces pueden ser efectivos los corticoides tópicos 81 Lesiones Cutáneas Capítulo 17 Figura 17-1 Necrobiosis lipoídica diabética (Fotografía cortesía de la Dra Taberner, R. - dermapixel.com) 2. DERMOPATÍA DIABÉTICA Manifestación dérmica más común en DM Pápulas hiperpigmentadas, circulares, atróficas, límites netos, asintomáticas Sin escamas ni costras Región pretibial, asimétricas Evolución variable e independiente del control glucémico No precisa 3. AMPOLLOSIS DIABÉTICA Aparición espontánea de ampollas tensas, de contenido claro y estéril No dolorosas y sin eritema circundante Manos y pies Remiten espontáneamente en 3 semanas, sin cicatriz Prevenir la sobre infección y controlar la glucemia 4. CANDIDIASIS CUTÁNEA Y VAGINAL Es una micosis frecuente en pacientes diabéticos. Puede constituir un marcador temprano de diabetes mellitus no diagnosticada y se relaciona con edad avanzada y mal control metabólico. Candidiasis cutánea Eritema, descamación, piel macerada Bordes marcados con “collarete” de escamas y lesiones satélites 82 Lesiones Cutáneas Capítulo 17 En grandes pliegues o pliegues interdigitales (intertrigo) Candidiasis vaginal Prurito vulvar, eritema, fisuras, con o sin pústulas satélites Leucorrea espesa y grumosa no maloliente En varones produce balanitis o fimosis Prevención y tratamiento Adecuado control metabólico, medidas higiénicas, cremas emolientes, Eliminar focos de humedad / maceración y administrar antifúngicos (orales-tópicos) 5. PIEL TENSA Y CÉREA Coloración amarillenta de la piel, más evidente en palmas, plantas, pliegues naso-genianos y axilas. No hay prevención ni tratamiento. 6. ESCLEREDEMA Engrosamiento y endurecimiento de la piel, por acúmulo de colágeno Zona posterior cervical y superior de la espalda Evolución crónica e indolente Pérdida de los surcos de expresión Pacientes obesos, mal control metabólico y con complicaciones vasculares No se dispone de un tratamiento efectivo 83 Infecciones Típicas Capítulo 18 Infecciones Típicas C. Conde Guzmán M. O. García Sánchez A. Jurado Carmona 18 Está ampliamente aceptado que los pacientes diabéticos son más propensos a desarrollar infecciones. Las infecciones más típicas del paciente diabético son: la infección enfisematosa del tracto urinario, la colecistitis enfisematosa, la otitis externa maligna y la mucormicosis. Existen numerosos factores que contribuyen a su desarrollo: Inmunodeficiencia asociada a la hiperglucemia Insuficiencia vascular Neuropatía periférica y autonómica Predisposición a la colonización de piel y mucosas por ciertos patógenos 1. INFECCION ENFISEMATOSA DEL TRACTO URINARIO 1.1 Concepto Infección del tracto urinario asociada a la producción de gas. Puede presentarse como cistitis, pielitis o pielonefritis. La diabetes y la obstrucción del tracto urinario son factores de riesgo. Suelen aparecer en mujeres con una edad media de 60 años. Las bacterias más implicadas son E.Coli y K.pneumoniae. 84 Infecciones Típicas Capítulo 18 1.2 Diagnóstico Cistitis enfisematosa Clínica miccional y dolor abdominal en el 50% de los casos Puede aparecer pneumaturia tras la canalización vesical Radiografía simple: aire en la vejiga Pielonefritis enfisematosa Fiebre, dolor en flanco abdominal y vómitos Radiografía simple: aire en el parénquima renal TC abdominal Más sensible que la radiología simple, permite detectar lesiones obstructivas 1.3 Tratamiento Antibioterapia Pielonefritis enfisematosa: nefrectomía 2. COLECISTITIS ENFISEMATOSA 2.1 Concepto Infección de la vesícula biliar por microorganismos productores de gas, como Clostridium spp aunque se han aislado también E.Coli, Staphilococcus spp., Streptococcus spp., Pseudomonas y Klebsiella. 2.2 Diagnóstico Dolor abdominal continuo e intenso en epigastrio o en hipocondrio derecho, náuseas, vómitos Signo de Murphy, fiebre, diaforesis Elevación leucocitosis, transaminasas y amilasa Ecografía abdominal: aire en la vesícula TC: suele ser necesaria para confirmar el diagnóstico 85 Infecciones Típicas Capítulo 18 2.3 Tratamiento Analgésicos, cefotaxima+metronidazol, piperacilina-tazobactam, ertapenem Cirugía urgente en las primeras 48 horas tras el diagnóstico 3. OTITIS EXTERNA MALIGNA 3.1 Concepto Infección invasiva del CAE y de la base del cráneo. Típico en pacientes ancianos y diabéticos. Producida por Pseudomona aeruginosa. Varias hipótesis la relacionan con la DM, como la microangiopatía del canal auditivo y el aumento del pH en el cerumen. 3.2 Diagnóstico Otalgia severa, nocturna y otorrea sin respuesta al tratamiento tópico habitual Evidencia de tejido de granulación en la parte inferior del CAE Si progresa hacia una osteomielitis en la base del cráneo y la ATM se afectan los pares craneales VII (más frecuente), VI, VII, IX, X, XI y XII Elevación significativa de la PCR o la VSG con el resto de parámetros normales La TC y la RM muestran la localización anatómica y son útiles para el seguimiento 3.3 Tratamiento Ingreso hospitalario, antibioterapia i.v. y considerar drenaje quirúrgico. 4. MUCORMICOSIS 4.1. Concepto Infección fúngica que afecta a pacientes inmunodeprimidos y diabéticos. Se manifiesta como infección pulmonar o rino-cerebral graves. Se transmite principalmente por vía aérea, también por la piel. Suele aparecer tras un episodio de CAD. 86 Infecciones Típicas Capítulo 18 4.2 Diagnóstico Se presenta como una sinusitis aguda con congestión y secreción purulenta nasales, fiebre, cefalea y dolor facial. Complicaciones: afectación pares craneales V y VII, trombosis de la arteria de la retina, del seno cavernoso y de la carótida interna y absceso cerebral. Radiología simple: engrosamiento mucoso con niveles TC y RM: afectación de tejidos blandos y destrucción ósea 4.3 Tratamiento Anfotericina B liposomal i.v., corrección de la CAD y desbridamiento quirúrgico 87 Hipoaldosteronismo Hiporreninémico Capítulo 19 Hipoaldosteronismo Hiporreninémico C. Conde Guzmán 19 F. Romero Morales M.A. de la Cal Ramírez El Hipoaldosteronismo hace referencia al déficit de aldosterona y se puede relacionar también con descenso de otros mineralo-corticoides; puede ser primario o secundario. Un tercio de los pacientes con esta patología padecen DM. En general, los pacientes diabéticos tienen descendida la actividad plasmática de renina. En el hipoaldosteronismo hiporreninémico el descenso de la secreción de aldosterona es secundario a una disminución de la respuesta a la renina. Si se asocia a acidosis metabólica hiperclorémica, se denomina acidosis tubular renal tipo IV y es frecuente en pacientes con nefropatía diabética. • Hipoaldosteronismo primario: déficit en la síntesis o liberación de aldosterona a nivel suprarrenal y de otros mineralo-corticoides • Hipoaldosteronismo secundario: déficit de renina que condiciona disminución de la síntesis de aldosterona, pero normalidad de mineralo-corticoides • Pseudohipoaldosteronismo: resistencia tubular a la aldosterona, sin déficit de aldosterona, mineralo-corticoides ni renina 1. DIAGNÓSTICO • • • Hiperpotasemia moderada Acidosis hiperclorémica moderada Descenso de Renina y Aldosterona 88 Hipoaldosteronismo Hiporreninémico Capítulo 19 • Cortisol normal 2. TRATAMIENTO • • • • Dieta baja en potasio Diurético tiazídico o de asa Fludrocortisona Control por nefrología 89 BIBLIOGRAFÍA CONCEPTO, CLASIFICACIÓN, CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE DIABETES MELLITUS Y OBJETIVOS EN EL PACIENTE DIABÉTICO 1. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Standards of Medical. Care in Diabetes. Diabetes Care 2006; 29 Suppl 1 2. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2011; 34 Suppl 1 3. American Diabetes Association. Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care 2013; 36 Suppl 1 4. National High Blood Pressure Education Program Working Group report on hypertension in diabetes. Hypertension 1994; 23:145 AUTOANÁLISIS 1. Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Avances en Diabetología. Publish Ahead of Print published online ahead of print September 16; 2010 2. Avances en Diabetología. Recomendaciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Disponible en: http://www.sediabetes.org/gestor/ upload/revistaAvances/RECOMENDACIONES_Baja.pdf 3. II Plan de diabetes en Andalucía 2009-2013. Disponible en: http:// www.juntadeandalucia.es/export/drupaljda/pidma2.pdf 4. salud. Junta de Andalucía. 2007. Disponible en: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_3_c_1_ vida_sana/diabetes/guia_para_personas_con_diabetes_y_sus_cuidadores ALIMENTACIÓN 1. Aguilar M, Mayoral E, Palomares R. Kit de “Supervivencia” para el paciente con diabetes. Servicio Andaluz de Salud y Bienestar Social. Junta de Andalucía. 2013 2. Gabaldón MJ, Montesinos E. Dietoterapia en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Generalidades. En: Avances en diabetología. 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