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FUNDACIÓN COLOMBIANA DE
CANCEROLOGÍA
CLÍNICA VIDA
“Desarrollo de procesos seguros mediante
la identificación de riesgos potenciales - AMEF”
Ángela María Montoya Jaramillo
Reseña Clínica Vida
Ángela María Montoya J.
www.clinicavida.com
Reseña Clínica Vida
Ángela María Montoya Jaramillo
Sistema de calidad Clínica Vida
Reseña Clínica Vida
Ángela María Montoya Jaramillo
El 10% del total de pacientes que acuden a un
hospital sufren un Evento Adverso y 50% de
estos son prevenibles. Sus consecuencias
contemplan la Mortalidad e incapacidad
temporal y permanente.
Las tres causas mas frecuentes:
- Uso
de medicamentos
- Complicaciones perioperatorias
- Infección nosocomial
Ángela María Montoya Jaramillo
IMPACTO DE LOS EFECTOS ADVERSOS
SOCIEDAD:
•Incapacidad temporal o total
•Incremento de costos asistenciales
•Pensiones
•Disminución de la confianza, seguridad y
satisfacción
SISTEMA DE SALUD:
•Estancias hospitalarias
•Indemnizaciones
•Costo Primas de seguro
•Lucro cesante
PACIENTES:
•Pérdida de la capacidad laboral
•Pérdida de ingresos económicos
Ángela María Montoya Jaramillo
Análisis Modal de Fallas y
Efectos
AMFE
Es un procedimiento de análisis de fallos
potenciales en un sistema de clasificación
determinado por la gravedad o por el
efecto de los fallos en el sistema.
- Fuerzas armadas USA (años 40)
- I. Aeroespacial (Apolo) (años 60)
- I: Automóviles (Ford) (años 70)
- Servicios
Ángela María Montoya Jaramillo
Los propósitos de AMFE son:
son:
Identificar los modos de fallas potenciales
y conocidas
Identificar las causas y efectos de cada
modo de falla
Priorizar los modos de falla identificados
de acuerdo al número de prioridad de
riesgo (NPR) o - frecuencia de
ocurrencia, gravedad y grado de
facilidad para su detección.
Ángela María Montoya Jaramillo
ANÁLISIS MODAL DE FALLAS Y EFECTO
AMFE
El análisis de la evaluación puede
tomar dos caminos: primero
empleando datos históricos y segundo,
empleando modelos estadísticos,
matemáticos, simulación, ingeniería
concurrente e ingeniería de fiabilidad
que puede ser empleada para
identificar y definir las fallas (Stamatis
1989).
Ángela María Montoya Jaramillo
Características::
Características
Carácter preventivo
Sistematización
Guía en la priorización
Participación
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Tipos de AMFE:
AMFE:
AMFE de producto o servicio:
Herramienta para optimizar diseño
AMFE de Proceso: herramienta de
optimización antes de operarlo
Ángela María Montoya Jaramillo
Definiciones::
Definiciones
• Usuario final (cliente externo)
• Usuario del proceso (cliente interno)
Cliente
• Un producto o servicio falla, cuando no lleva a
cabo, en forma satisfactoria su función
Fallo
Modo
potencial de
fallo
Efecto
Potencial de
fallo
•Es la forma en que es posible que un producto
servicio o un proceso falle
•Es la consecuencia que puede traer
la ocurrencia de un modo de fallo, tal y como lo
Experimentaría el cliente
Ángela María Montoya Jaramillo
Inicio
Paso 1: Selección del grupo de trabajo
Paso 2: Establecer tipo de AMFE a realizar, su objetivo y límites
Paso 4: Determinar los modos potenciales de fallo
Paso 5: Determinar los efectos potenciales de fallo
Paso 6: Determinar las causas potenciales de fallo
Paso 7: Identificar los Sistemas de control actuales
Paso 8: Determinar los índices de evaluación para cada
modo de fallo
Paso 9: Calcular para cada modo de fallo potencial los
Número de prioridad de Riesgo
No
¿NPR Indica
necesidad de
toma de
acciones?
Si
Paso 10: Proponer acciones de mejora
No
¿Son
soluciones
viables?
Si
DIAGRAMA DE FLUJO
Paso 3: Aclarar funciones del producto o proceso analizado
Aplicar las medidas
Paso 11: Revisar el AMFE
Fin
Ángela María Montoya Jaramillo
Índices de evaluación para cada
Modo de Fallo
Índice de Gravedad (G): efecto o
impacto
Índice de Ocurrencia (O) : frecuencia
del error
Índice de Detección (D): grado de
facilidad para su identificación
Se utilizan criterios de riesgo,
preferiblemente cuantitativos y cada
índice es independiente.
Utilizamos en este caso escala de
1 a 10 de la siguiente forma:
Ángela María Montoya Jaramillo
Tabla de gravedad
CRITERIO
ESCALA
Irrazonable esperar que el fallo produjese un efecto perceptible en el
rendimiento del servicio. Probablemente, el cliente no podrá detectar el
fallo
1
Baja gravedad debido a la escasa importancia de las consecuencias del
fallo, que causarían en el cliente un ligero descontento
Moderada gravedad del fallo que causaría al cliente cierto
descontento. Puede ocasionar reprocesos
Alta clasificación de gravedad debido a la naturaleza del fallo que causa
en el cliente un alto grado de insatisfacción sin llegar a incumplir la
normativa sobre seguridad. Requiere reprocesos mayores
Muy alta clasificación de gravedad que origina total insatisfacción del
cliente, o puede llegar a suponer un riesgo para la seguridad o
incumplimiento de la norma
2y3
4, 5 y 6
7y8
9 y 10
Ángela María Montoya Jaramillo
Tabla de ocurrencia
OCURRENCIA
PROBABILIDAD
1
1/10000
2y3
1/2000 ó 1/5000
4, 5 y 6
1/1000, 1/500 ó
1/200
Alta probabilidad de ocurrencia. Los fallos se presentan
con frecuencia.
7y8
1/100 ó 1/50
Muy alta probabilidad de ocurrencia. Se producirá el
fallo casi con total seguridad
9 y 10
1/20 ó 1/10
CRITERIO
Remota probabilidad de ocurrencia. Sería irrazonable
esperar que se produjera el fallo
Baja probabilidad de ocurrencia. Ocasionalmente
podría producirse un número relativo bajo de fallos
Moderada probabilidad de ocurrencia. Asociado a
situaciones similares que hayan tenido fallos
esporádicos, pero no en grandes proporciones
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Tabla de detección
CRITERIO
CLASIFICACIÓN
PROBABILIDAD
Remota probabilidad de que el defecto llegue al cliente.
Casi completa fiabilidad de los controles
1
1/10000
Baja probabilidad de que el defecto llegue al cliente ya
que de producirse, sería detectado por los controles o
en las fases posteriores del proceso.
2y3
1/5000 ó 1/2000
Moderada probabilidad de que el producto o servicio
defectuoso llegue al cliente.
4, 5 y 6
1/1000, 1/500 ó
1/200
Ángela María Montoya Jaramillo
Cálculo de los números de Prioridad de
Riesgo (NPR) para cada Modo de Fallo
Potencial
Para cada causa potencial, de cada uno de los Modos de
Fallo Potenciales, se calculará el Número de Prioridad
de Riesgo multiplicando los índices de Gravedad (G), de
Ocurrencia (O) y de Detección (D) correspondientes:
NPR = G.O.D
El valor resultante podrá oscilar entre 1 y 1.000,
correspondiendo a 1.000 el mayor Potencial de Riesgo.
El resultado final de un AMFE es, por tanto; una lista
de Modos de Fallo Potenciales, sus efectos posibles
y las causas que podrían contribuir a su aparición
Clasificados por unos índices que evalúan su
impacto en el cliente.
Ángela María Montoya Jaramillo
GESTIÓN DEL RIESGO EN
CLÍNICA VIDA CON
METODOLOGÍA AMFE
Ángela María Montoya Jaramillo
Proceso
Ángela María Montoya Jaramillo
MAPA DE RIESGOS CIRUGÍA
AMBULATORIA
Ángela María Montoya Jaramillo
Ángela María Montoya Jaramillo
Ángela María Montoya Jaramillo
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RESULTADOS
MAPA DE
RIESGOS
INSTITUCI
ONAL
Fortalecimien
to del trabajo
en equipo en
función de la
innovación
para la
mejora
Cultura de
identificación
y gestión del
riesgo
Planes de
acción
frente a
riesgos
prioritarios
Disminución
de eventos
adversos
frente a los
riesgos
priorizados
Ángela María Montoya Jaramillo
BENEFICIOS DE LA
APLICACIÓN DEL AMFE
• Mejora en la atención al usuario
• Fortalecimiento de la comunicación entre las
áreas de la clínica
• Facilita el análisis de los servicios y los procesos
• Mejora la calidad de los servicios y los procesos
• Reducción de los costos operativos
• Ayuda a cumplir con requisitos ISO 9000,
habilitación, seguridad del paciente y facilita el
camino hacia la acreditación.
Ángela María Montoya Jaramillo
Ángela María Montoya Jaramillo