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TRANSICIÓN ENTRE NIVELES
ASISTENCIALES:
LA ENFERMERA DE ENLACEGESTIÓN DE CASOS
Barcelona 4 y 5 de Abril de 2008
Programa ITERA Lola Mendoza García de Paredes, Enfermera de Enlace, SAP Litoral de
Barcelona. ICS
ENFERMERA DE ENLACE
Objetivo general de la Enfermera de
Enlace:
Garantizar la continuidad asistencial y la
coordinación de los pacientes dados de alta
hospitalaria que requieran seguimiento de los
problemas de salud por los equipos de
Atención Primaria (EAP) del área de referencia
del Hospital.
BARCELONA 4 Y 5 de abril de
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PROGRAMA ITERA.Lola Mendoza García de
Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de
Barcelona. ICS
Objetivos específicos:
Crear un circuito ágil de derivación entre los
diferentes niveles asistenciales y diferentes
proveedores de servicios sanitarios , garantizando
la continuidad asistencial.
Conseguir que las valoraciones de los pacientes
con criterios de inclusión sean enviadas a los
centros de Atención Primaria durante el ingreso
hospitalario.
Facilitar la transmisión de la información sanitaria y
social de los pacientes al ingreso y al alta.
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Asegurar el contacto y/o visita por parte de los
profesionales del EAP en el domicilio de paciente
dado de alta dentro de las 48 horas siguientes.
Disminuir los ingresos hospitalarios durante los 30
días posteriores al alta hospitalaria.
Disminuir las visitas a urgencias durante los 30 días
posteriores al alta hospitalaria.
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POBLACIÓN DIANA:
Persona mayor y frágil: 65 años o más con
dificultades para desarrollar las actividades
instrumentales y/o básicas de la vida diaria, con
o sin presencia de síndrome geriátrico
(desnutrición, caídas de repetición, deterioro
cognitivo i problemas sensoriales).
Pacientes con pluripatología, patología crónica,
polimedicación (>5 fármacos crónicos),
reingresos hospitalarios en el último año.
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CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
Que cumpla algún criterio anterior (población
diana).
Tener el domicilio permanente o de forma
transitoria en el territorio de influencia de las
ABS implicadas (SAP Litoral de Barcelona).
Con autonomía para cuidarse solo o disponer
de cuidador.
Aceptar ser visitado a domicilio.
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Personas que necesiten cuidados a domicilio
y/o seguimiento de mayor intensidad:
oxigenoterapia domiciliaria,sondas, etc.
Pacientes con curas: úlceras, pacientes
postquirúrgicos,etc.
Cumplimiento terapéutico del tratamiento:
farmacológico y no farmacológico.
Utilización de mejoras de la autonomía: ayudas
técnicas.
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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
No aceptar la propuesta de entrevista y/o entrada en
el programa de enlace.
Vivir en una residencia.
Estar ingresado en un centro sociosanitario.
Personas con riesgo social: persona con
dependencia que vive solo o con cuidador con
capacidad limitada de soporte. En estos casos se
coordina con la Trabajadora Social del hospital que
realizará un valoración social y buscará un recurso
alternativo coordinado con la trabajadora social de
Atención Primaria.
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Presentación del paciente por parte de la
enfermera de Insuficiencia Cardiaca.
Visita al paciente para valorar las
necesidades al alta.
Información a la enfermera referente del
equipo de Atención Primaria del ingreso
mediante la propia historia clínica del
paciente en el E-CAP.
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Información de la evolución del paciente y
del alta prevista, así como de las
necesidades detectadas antes del alta.
Se adjunta el alta médica dentro de la
historia clínica del paciente.
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Pacientes que no tienen criterio para
visitarse en Hospital de Día:
Coordinación con Atención Primaria mediante
informe de Prealt del paciente donde quedan
reflejadas las necesidades detectadas y el
refuerzo que necesita tanto en educación
sanitaria sobre la alimentación como en el
control de la medicación para evitar
descompensaciones del paciente y nuevos
reingresos hospitalarios.
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
En el caso de pacientes con gran
complejidad y si el centro de Atención
Primaria al que pertenece tiene Enfermera
Gestora de Casos, se hará una reunión
conjunta con el equipo de Insuficiencia
Cardiaca y la Trabajadora Social donde se
expondrá el caso a la Gestora e
intentaremos conseguir la mejor estrategia
para la continuidad de cuidados del
paciente.
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
GESTORA DE CASOS
o Valoración del paciente y cuidador.
o Establecimiento del plan asistencial.
o Evaluación
o Coordinación
o Recursos necesarios para los cuidados.
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Colaboración con la Enfermera de
Insuficiencia cardiaca y de Enlace en la
planificación del alta hospitalaria.
Coordinación con el resto del EAP
informándoles de sus acciones y
acordando un plan asistencial.
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PROGRAMA ITERA.Lola Mendoza García de
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
Colaborar con la trabajadora social del
EAP en la detección de problemas
sociales y facilitar la búsqueda de
recursos (ayuda domiciliaria, apoyo a la
familia, etc.)
Valorar la necesidad y facilitar la
obtención del material de apoyo para el
cuidado en el domicilio.
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Pacientes con Insuficiencia Cardiaca
De los pacientes que se coordinaron en
2007 más de un 50% no han realizado
reingresos en los siguientes 30 días al alta
hospitalaria.
Las estancias hospitalarias también se
han reducido ya que la coordinación entre
niveles asistenciales permite altas más
precoces dado el seguimiento posterior
del paciente.
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CASO:
Paciente varon de 71 años, sin alergias medicamentosas conocidas, ex fumador, niega otros hábitos tóxicos.
Antecedentes:
- Factores de riesgo coronario: HTA de larga evolución en tratamiento
farmacológico.
Antecedentes Cardiológicos:
- ACXFA crónica. En informes previos consta que no tomaba anticoagulación
por problemas para entender el tratamiento.
- Hipertrofia septal en ecocardiograma.
Otros antecedentes patológicos:
- AVC hemorrágico con hemiparesia izquierda en 1993, con persistencia de
secuelas leves.
- Prostactectomía radical por neoplasia de próstata en 1994.
- Hemorragia digestiva alta que requirió ingreso en 2002 evidenciando en
fibrogastroscopia ulcus gástrico, se realizó esclerosis sin nueva evidencia
de sangrados.
- Insuficiencia renal aguda que mejoró con sueroterápia, durante el ingreso
de 2002.
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Tratamiento habitual: no recuerda.
Motivo de ingreso: Es traído a urgencias
por episodio de dísnea paroxística
nocturna, ha tenido episodios similares
ocasionales en el último mes y medio,
además de ortopnea de 1-2 almohadas y
edemas en EEII.
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Valoración del paciente:
- Presentación del paciente por parte de la
Enfermera de Insuficiencia cardiaca y
exposición del caso.
- Visita al paciente para realizar la valoración de
las necesidades que tendrá al alta.
- Valoración social: vive solo en domicilio propio,
tiene un hijo con quien no habla desde hace
tiempo. Barreras arquitectónicas en el domicilio
ya que vive en un 5º piso sin ascensor.
Tras valoración neuropsicológica realizada por el
Equipo de Neuropsicología de la Unidad de
Insuficiencia cardiaca se detecta un deterioro
cognitivo importante.
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Al detectarse una problemática social, también
interviene la Trabajadora Social del hospital que
al ponerse en contacto con Servicios sociales
del zona le informan sobre las condiciones en
las que vive este paciente:
Piso en pésimas condiciones de habitabilidad,
desde Servicios sociales centrales se le ha
ofrecido ingreso a residencia pero el paciente se
ha negado por lo cual se le ha facilitado catering
a domicilio.
Según comprobamos en su historia clínica de
Atención primaria el paciente no sigue los
controles con su enfermera ni médico de
cabecera y por lo que él comenta no tiene
adherencia a la medicación.
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Barthel de 55 puntos, dependencia moderada.
Informo a su enfermera de referencia del
ingreso del paciente así como de la evolución.
Al considerar que es un paciente con una cierta
complejidad decidimos reunirnos la enfermera
de insuficiencia cardiaca, la trabajadora social
del hospital, la enfermera gestora de casos del
centro de Atención Primaria de referencia del
paciente y la enfermera de enlace para ver cuál
sería la mejor estrategia para la continuidad de
cuidados en el domicilio del paciente.
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En la reunión concretamos que por parte de
Trabajo social se solicitará el soporte diario de
una trabajadora familiar.
Por parte de la Enfermera Gestora de Casos del
centro de Atención Primaria se facilitará al
paciente un sistema SPD (sistema de
dosificación personalizada), así como el
seguimiento hasta que la situación se estabilice.
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Tramitamos, también, una rehabilitación
domiciliaria para mejorar la capacidad
funcional del paciente.
El objetivo de este caso es conseguir un
mayor acompañamiento sanitario.
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24 h antes del alta se facilita la
medicación del paciente a la Enfermera
Gestora de Casos quien transmite esta
información a la farmacia que dispensará
el sistema SPD.
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Se informa del alta a la enfermera
referente de Atención Primaria del
paciente y a la Enfermera Gestora de
Casos y se incluye el informe dentro de la
propia historia clínica de Atención Primaria
a través del e-cap.
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Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de
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La Enfermera Gestora de Casos realiza el
seguimiento de este paciente en el domicilio
informando en todo momento al equipo
asistencial de Atención Primaria de las
intervenciones realizadas.
El tema social se coordina con la Trabajadora
Social del EAP que colabora con la Enfermera
Gestora de Casos.
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Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de
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Se sigue en contacto con la Enfermera de
Enlace para coordinar las visitas de
seguimiento hospitalario del paciente y de
esta manera conseguir que en un solo
desplazamiento al hospital sean
realizadas las pruebas y la visita con el
especialista.
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Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de
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Cuando la situación del paciente se
estabiliza la Enfermera Gestora de Casos
hace el traspaso del paciente a su
enfermera de referencia de Atención
Primaria.
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