Download Presencia de hongos levaduriformes en cavidad oral en pacientes

1982
FUNDACION
Dr. J.R. Villavicencio
Presencia de hongos levaduriformes en cavidad
oral en pacientes con tratamiento oncológico
por cáncer de cabeza y cuello.
Caracterización fenotípica. Estudio piloto
Marisa Paz1; Susana Kahl2; Livia Escovich1; Fernando Garófalo2; Lucía Bulacio3; Clara López3
1
Facultad de Odontología - Universidad Nacional de Rosario
2
Terapia Radiante Cumbres SA- Grupo Gamma
Centro de Referencia de Micología (CEREMIC), Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas - Universidad Nacional de Rosario
Rosario, Argentina
marisahebepaz@yahoo.com
3
Resumen
Introducción: La candidiasis orofaríngea es frecuente en
pacientes que reciben tratamiento por cáncer de cabeza
y cuello (CCC). Candida albicans fue descripta como el
organismo infectivo primario. La colonización (cercana
al 93%) y la infección (alrededor del 30%) son
frecuentemente observadas. No solamente Candida
albicans sino otras especies de levaduras
son
responsables de la colonización e infección oral en
pacientes que reciben terapia oncológica. Objetivo.
Identificación de especies de levaduras responsables
de la colonización e infección de la cavidad oral de
pacientes sometidos a tratamiento oncológico por CCC.
Materiales y métodos: Se hizo un estudio exploratorio
con 14 pacientes que padecían CCC. Los mismos
firmaron un consentimiento informado. Se registraron
datos epidemiológicos. Se realizó el hisopado de la
cavidad bucal al que se le efectuó examen directo y
cultivo para el aislamiento y la tipificación de las cepas.
Se recolectaron tres hisopados de mucosa bucal, antes,
durante y después del tratamiento de radioterapia.
Resultados. Un paciente abandonó el estudio antes de
iniciar el tratamiento. La colonización fue positiva en
8/13 pacientes (61.5%) al inicio del tratamiento: 46.2%
con Candida albicans y 15.5% con levaduras no
Candida albicans. A los 15 días la candidiasis se
presentó en 9/12 (75%) pacientes: 41.6% Candida
albicans y 33.3 % otras especies de levaduras. Al
finalizar el tratamiento oncológico nuevamente se
identificó en 9/12 (75%): 41.6% Candida albicans y
33.3% otras especies, Las cepas no C. albicans fueron
C. krusei (33.3%), C. tropicalis (50%), Saccharomyces
cerevisiae y C. parapsilosis (10%). Conclusión: Se
observó que en los pacientes con tratamiento
oncológico por CCC la colonización e infección puede
aumentar en forma progresiva. La estrategia empleada
para estudiar colonización y/o infección de los pacientes
resultó eficaz, sencilla, inocua para el paciente y de
suma importancia para mejorar la calidad de atención y
cuidado de pacientes con CCC.
Abstract
Introduction: Oropharyngeal candidiasis is frequent in
patients who receive treatment for head and neck
cancer (HNC). Candida albicans was described as
primary infective organism. Colonization ( about 93%)
and infection (about 30%) are frequently observed;
however not only Candida albicans but also other
species are responsible of colonization and oral
infection in patients who receive oncological treatment.
Objective: Identification of Candida species responsible
of colonization and infection of the oral cavity in treated
HNC patients. Materials and methods. Exploratory
study. N=14 patients with HNC. Signed consent.
Demographical data was registered. Sample of mucosa
surface was taken. Direct examination and culture for
the characterization of the isolated species were carried
out. Three samples of oral mucosa were collected
before, intra and after the radiotherapy treatment.
Results: One patient abandoned the study before
treatment. Colonization was positive in 8/13 patients
(61.5%) at the beginning of the treatmen: 46.2% with
Candida albicans and 15.5% with other yeast species. A
15th day of treatment candidiasis was identifed in 9/12
(75%) patients: 41.6% Candida albicans and 33.3 % not
Candida albicans yeast. At the end of oncological
treatment, candidiasis was again identified in 9/12
(75%): 41.6% Candida albicans and 33.3% other yeast
species, which were identified as C. krusei (33.3%), C
tropicalis (50%), Saccharomyces cerevisiae and C.
parapsilosis (10%). Conclusion: It was observed that in
patients with oncological treatment by HNC,
colonization and infection could increase in a
progressive way. The method used for the
characterization turned out to be effective, simple,
innocuous for the patient and very important to improve
the attention quality care of patients with HNC.
Key Words: Candida albicans, candidiasis, radiation,
head and neck cancer.
Palabras claves: Candida albicans, candidiasis,
radiación, cáncer de cabeza y cuello.
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Presencia de hongos levaduriformes en cavidad oral en pacientes con tratamiento oncológico por cáncer de cabeza y cuello.
Caracterización fenotípica. Estudio piloto
Introducción
La candidiasis es la infección fúngica más común en los
pacientes que reciben terapia oncológica. La
colonización oral (93%) y la infección (17% al 29%) con
Candida es común en los pacientes que reciben
tratamiento oncológico para el cáncer de cabeza y
cuello (1-4). El compromiso secundario de la
destrucción del tejido salival que produce la radioterapia
y la disminución de la inmunidad mediada por células,
son factores importantes que contribuyen al desarrollo
de la infección fúngica. En numerosos pacientes, una
única especie de Cándida puede persistir por varios
meses y estar asociada a infecciones recurrentes o
colonización. Redding y colaboradores notaron la
persistencia del hongo a pesar del tratamiento
antifúngico en 27% de los pacientes con radioterapia de
cabeza y cuello (4), sugiriendo que la recurrencia puede
deberse a un fracaso en el control inicial del
microorganismo (1-10).
En el pasado, Candida albicans fue el organismo más
predominantemente aislado (5-11). Recientemente se
publicó un aumento de las especies no Candida
albicans en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello
que reciben radioterapia (12).
Estos estudios demuestran que la frecuencia de
presentación del hongo es del 70% para la especie
Candida albicans, siendo 10% para Candida glabrata,
6% para Candida krusei, 3% para Candida tropicalis y
Candida kefyr (13,14).
Las técnicas de cultivo simple no permiten diferenciar
las cepas de Candida albicans de otras especies del
género Candida presentes en la colonización y/o
infección.
El empleo de la biología molecular, a pesar de ser
costoso, permite una mejor diferenciación de las
especies. También el uso de medios comerciales
permite la identificación de numerosas especies de
levaduras (15,16).
Objetivo
El objetivo de este estudio fue investigar la colonización
oral por hongos del género Candida en pacientes que
recibieron terapia radiante y/o quimioterapia por cáncer
de cabeza y cuello.
Materiales y métodos
Se realizó un estudio exploratorio en 14 pacientes con
cáncer de cabeza y cuello para comparar la frecuencia
de candidiasis previo, durante y postratamiento
oncológico. Los pacientes con diagnóstico de
carcinoma de células escamosas confirmado por
biopsia que fueron derivados para recibir radioterapia
sola o combinada con quimioterapia e incluidos en el
estudio firmaron un consentimiento escrito; luego se les
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completó una planilla de recolección de datos
esenciales incluyendo: edad, sexo, consumo de tabaco
y alcohol, nivel de instrucción antecedentes personales
y familiares de patología maligna, medicación
concomitante, estado dentario, enfermedad
periodontal, estado de las mucosas y los labios, así
como el resultado de la biopsia y el estudio micológico.
Se consideró el hábito etílico según el siguiente rango:
(-) No alcohol, (+) <500 cc vino/día, (++) 500-1000 cc
vino/día y (+++) >1000 cc vino/día. Se consideró el
hábito tabáquico según el siguiente rango: (-) No
tabaco, (+) <5 años y de 5 cigarrillos/día, (++) 5 a 15
años y hasta 10 cigarrillos/día y (+++) >15 años y más de
10 cigarrillos/día.
La salud periodontal fue categorizada como Grado 0
(higiene y estado dental pobre y/o desdentado), Grado I
(higiene y estado dental intermedio) y Grado 2 (higiene y
estado dental bueno).
El personal status del paciente se categorizó como 0
(asintomático), 1 (sintomático con actividad normal), 2
(<50% del día en cama), 3 ( 50% del día en cama) y 4
(postrado).
Se realizó el hisopado de la cavidad bucal, enviándose
las muestras en suero fisiológico estéril para ser
procesadas por el Centro de Referencia de Micología de
la Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas
de la UNR -CEREMIC-. El estudio micológico
comprendió el examen directo y por cultivo para el
aislamiento e identificación de las cepas aisladas. Se
recolectaron 3 muestras por hisopado de mucosa bucal:
antes, durante (15 días) y al finalizar la radioterapia.
Se recogió la muestra en solución fisiológica estéril, con
un hisopo, también estéril; las muestras abarcaron toda
la mucosa bucal.
En los casos en que la suspensión resultó muy diluida,
se concentró por centrifugación. Para lograr una
máxima recuperación las muestras fueron procesadas
inmediatamente, o guardadas a 4º C por no más de 24
hs.
Se efectuaron cultivos. Los medios de cultivo a utilizar
fueron Agar Sabouraud-Glucosa y Agar SabouraudGlucosa-Cloromicetina, distribuidos en pico de flauta en
tubos de ensayo. La adición de antibióticos fue
necesaria para inhibir el desarrollo de la flora bacteriana
normal de la mucosa oral, de tal manera de posibilitar el
aislamiento de la flora fúngica de crecimiento más lento.
Cabe aclarar que es necesario utilizar ambos medios ya
que algunas levaduras son inhibidas por antibióticos. Se
sembraron 2 tubos de (ASG) y dos tubos de (ASGCI),
con dos gotas del centrifugado, bañando la superficie
del medio e incubando 72hs, a 28º C. Posteriormente a
la incubación durante tres o cuatro días se estudiaron
las colonias desarrolladas. Para su identificación se
utilizó el medio comercial API 20C que consta de una
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galería de 20 microtubos que permiten en 24-48 horas
identificar las levaduras de mayor relevancia clínica, y el
medio cromogénico CHROMagar Candida, que facilita
la identificación de ciertas especies del género Candida
frecuentemente aisladas de pacientes.
quimioterapia, la colonización fue positiva en el 61.5%
(8/13), correspondiendo al 46.2% a Candida albicans y
15.4%, a otras especies.
Durante el tratamiento, a los 15 días de iniciado, se
identificaron en el 75% (9/12) colonizaciones positivas,
siendo el 41.6% debida a Candida albicans y 33.3 %
causada por otras especies de levaduras.
Resultados
Inicialmente, 14 pacientes firmaron el consentimiento y
conformaron la población en estudio, representado por
12 hombres y 2 mujeres, con una edad media de 64,28
años (SD:8.12;SEM:2.1). Uno de ellos (paciente #3)
abandonó antes de iniciar el tratamiento y otro (paciente
#5) abandonó después del primer cultivo (Tabla 1).
Al finalizar el tratamiento oncológico, la colonización
encontrada fue el 75% (9/12) de los pacientes, siendo
Candida albicans la responsable en el 41.6% y otras
especies en el 33.3%. Las cepas no C. albicans fueron
C. krusei 30%, C. tropicalis 50%, Saccharomyces
cerevisiae y C. parapsilosis 10 % cada una (Tabla 2).
En la salud periodontal se observó que el 50 % (7/14)
presentaron Grado 0, el 28.5 % (4/14) Grado 1, el 14.3%
(2/14) Grado 3 y en un paciente no se consignó el dato.
El 47% (6/14) presentó cálculos en el examen intraoral.
Discusión
Hay numerosos estudios que muestran la colonización
de Candida en la cavidad oral de pacientes que están
recibiendo radioterapia y/o quimioterapia por
neoplasias de cabeza y cuello, siendo la especie
Candida albicans la más frecuente (1-4).
Ningún paciente mostró disconfort relacionado a las
lesiones de Candida posterior al tratamiento antifúngico
(fluconazol 100 mg/dia durante 14 días), a pesar de la
persistencia del hongo en el 75% (9/12) de la población
estudiada.
Durante la radioterapia la colonización con Candida
albicans disminuyó al 41,6% , mientras que las especies
no Cándida albicans aumentaron al 33%.
En 57,14% (8/14) se confirmó clínicamente y por
análisis micológico el desarrollo de Candida (Figuras 1 a
6).
Al final de la radioterapia, las especies no Candida
albicans persistían con el mismo porcentaje que durante
el tratamiento a pesar de la terapia antifúngica.
Al inicio del tratamiento con radioterapia con o sin
Tabla 1: Características de los pacientes incluidos en el estudio
Paciente
#
sexo
edad
Primario
cabeza y cuello
TNM
Personal
Status
Tabaco
Acohol
Motivo de
consulta
Dentición
(estado e higiene)
1
M
44
Orofaringe
T4N2M0
1
+++
+++
Dolor, disfagia
Grado 0
2
M
65
Base de Lengua
T3N0M0
0
+++
++
Lesion en lengua
Grado 1
3
M
64
Laringe
T4N3M0
1
++
+++
Disfagia
Grado 2
4
M
71
Laringe
T2N0M0
0
-
++
Disfonía
Grado 0
5
F
74
Cavidad Oral
T4N0M0
2
-
+++
Dolor
Grado 1
6
M
60
Laringe
T3N2M0
1
+++
+++
Disfonía
Grado 0
7
M
55
Base de Lengua
T1N2M0
0
++
+++
Dolor
Grado 2
8
M
64
Base de Lengua
T4N2M0
2
+++
+++
Dolor, MLC
Grado 0
9
M
64
Base de Lengua
T2N1M0
0
++
+++
MLC
Grado 1
10
M
74
Laringe
T3N2M0
2
-
+++
Dolor, disfonía
Grado 0
11
M
61
Cavidad Oral
T2N0M0
0
+++
+++
Dolor
Grado 0
12
M
74
Laringe
T1N0M0
0
+++
+++
Disfonía
Grado 0
13
M
66
Mts.ganglionaresTOD
TxN3M0
0
++
++
MLC
Sin dato
14
F
64
Mts.ganglionares TOD
TxN2M0
1
+++
-
MLC
Intermedia
TOD: tumor de origen desconocido MLC: masa lateral de cuello
Dentición: Grado 0 (higiene y estado dental pobre y/o desdentado), Grado I (higiene y estado dental intermedio) y Grado 2 (higiene y estado dental bueno)
Alcohol: (-) No alcohol, (+) <500 cc vino/día, (++) 500-1000 cc vino/día, (+++) >1000 cc vino/día.
Tabaco: (-) No tabaco , (+) <5 años y de 5 cig/día, (++) 5 a 15 años y hasta 10 cig/día, (+++) >15 años y de 10 cig/día.
Personal Status: 0 (asintomático), 1 (sintomático con actividad normal), 2 (<50% del día en cama), 3 ( 50% del día en cama), 4 (postrado).
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Presencia de hongos levaduriformes en cavidad oral en pacientes con tratamiento oncológico por cáncer de cabeza y cuello.
Caracterización fenotípica. Estudio piloto
Tabla 2: Cultivo micológico
Tiempo
Pre-tratam
Total
pacientes
Cultivo (-)
n (%)
Infectados
n (%)
C. albicans
n (%)
Levaduras no
C. albicans n (%)
13
5 (38.5%)
8 (61.5%)
6 (46.1%)
2 (15.4%)
Especie de levadura
no C. albicans
1 C. krusei
1 C. tropicalis
Intra-tratam
12
3 (25%)
9 (75%)
5 (41.7%)
4 (33.3%)
1 C. krussei
2 C. tropicalis
1 Sacchomyces cerevisiae
Post-tratam
12
3 (25%)
9 (75%)
5(41.7%)
4 (33.3%)
1 C. krusei
2 C. tropicalis
1 C. parapsilosis
C: Cándida - Pre-tratam: previo al tratamiento. - Intra-tratam: durante el tratamiento - Post-tratam: después de finalizar el tratamiento oncológico
Figura 1: Paciente Nº 1 Candidiasis pseudomembranosa correspondiente a la especie C. tropicalis.
Figura 2: Paciente Nº 2 Paciente con carcinoma de
células escamosas de base lengua con cultivo negativo.
Similarmente, otros autores también identificaron varias
cadenas de especies no albicans en el 12% al 30% de
los pacientes irradiados (1,2,4-7).
mente debido al bajo nivel educacional.
La distribución de las especies del género Candida,
difieren en todo el mundo. Hay estudios que revelan que
en la región de EEUU y Canadá, la especie de Candida
más común es Candida glabrata, encontrada en un 18%
de los casos. En Sudamérica, la Candida tropicalis y la
Candida parapsilosis son las especies más comunes, y
juntas son las responsables del 55% de las candidiasis
invasivas (8-10). En el último estudio realizado en Brasil,
se verificó que la C tropicalis y C parapsilosis fueron las
especies más comunes, halladas en el 38% de los
pacientes (5). Este fue uno de los primeros estudios
conducidos con pacientes irradiados en Sudamérica
donde se investigaron las especies de Candida.
En nuestro estudio, la infección ocurrió en el 43 % de los
pacientes antes de iniciar el tratamiento con
radioquimioterapia y ascendió al 75% a medida que
avanzó la terapia oncológica.
Hay autores que publican rangos de colonización entre
el 17% y el 52% (1,5,7). La diferencia expresada podría
estar favorecida por deficiencias en la higiene oral y
estado nutricional durante la radioterapia, principal-
144
En dos pacientes se observó una colonización inicial por
Candida albicans, recuperándose posteriormente
Candida tropicalis lo cual podría deberse a una
selección producida por las numerosas drogas a las que
estuvieron expuestos.
La terapia antifúngica fue en general útil en disminuir o
eliminar las manifestaciones clínicas asociadas a la
presencia de levaduras.
Conclusión
En los pacientes con tratamiento oncológico por tumores de cabeza y cuello puede aumentar la colonización e
infección por candidiasis en forma progresiva, comparando las cepas aisladas al principio y al final del
tratamiento oncológico.
La estrategia utilizada para la evaluación de la
colonización - infección resultó ser eficaz, sencilla,
inocua para el paciente y de suma importancia como
elemento de detección de la presencia de hongos para
mejorar la calidad de atención, instaurar una terapia
antifúngica apropiada, y disminuir así, la morbilidad
asociada a las infecciones orales.
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Figura 3: Paciente Nº 3 Mucositis de grado 3 en un
paciente con carcinoma de laringe y cultivo positivo para
C.krusei
Figura 4: Paciente Nº6 Paciente con carcinoma de
laringe con cultivo positivo para C.krusei
Figura 5: Paciente Nº11 Paciente con carcinoma de
cavidad oral con mucositis de Grado 2 y cultivo positivo
para C albicans
Figura 6: Paciente Nº 13 Paciente con cultivo positivo
para C albicans
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