Download Copagos de CHIP — Visitas a la sala de emergencias (para visitas

Copagos de CHIP — Visitas a la sala de emergencias (para visitas que no son emergencias)
1
2
Encuentre el tamaño de su familia a la izquierda de esta tabla.
Siga hacia la derecha hasta encontrar la cantidad de su ingreso mensual.* La cantidad a la derecha es lo que tiene que pagar por cada visita
a la sala de emergencias si sus niños reciben beneficios de CHIP. No hay copagos si sus niños reciben beneficios de Medicaid para Niños.
Encuentre el tamaño de su familia aquí
1
Miembros de la familia
(adultos y niños)
2
Ingreso
mensual
=
Copago
por visita
Ingreso
mensual
$
0 a $1,031=$ 3
$
2
$
0 a $1,389=$ 3
$
3
$
0 a $1,748=$ 3
$
4
$
0 a $ 2,107=$ 3
5
$
6
=
Copago
por visita
Ingreso
mensual
=
Copago
por visita
$5
1,032 a $1,517=
$
1,390 a $2,045=$5
$
$75
2,046 a $2,701=
1,749 a $ 2,573=$5
$
2,574 a $ 3,399=$75
$
2,108 a $ 3,101=$5
$
$75
3,102 a $ 4,095=
0 a $ 2,465= $ 3
$
2,466 a $ 3,628=$5
$
3,629 a $ 4,792=$75
$
0 a $ 2,824= $ 3
$
2,825 a $ 4,156=$5
$
$75
4,157 a $5,490=
7
$
0 a $ 3,183=$ 3
$
3,184 a $ 4,684=$5
$
$75
4,685 a $ 6,186=
8
$
0 a $ 3,541= $ 3
$
3,542 a $5,212=$5
$
$75
5,213 a $ 6,882=
1
**
*El ingreso es el dinero que le pagan antes de quitarle los impuestos.
**Las familias de una persona podrían ser familias de un sólo niño que no vive con un padre o familiar.
$75
1,518 a $ 2,004=