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Patología del suelo pélvico posterior: Hallazgos radiológicos
en defecografía convencional
Poster no.:
S-0296
Congreso:
SERAM 2012
Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa
Autores:
G. Viteri Ramirez, I. Simon Yarza, R. Saiz-Mendiguren, M.
Páramo, J. Pueyo Villoslada, A. Benito Boillos; Pamplona/ES
Palabras clave:
Abdomen, Tracto gastrointestinal, Radiografía convencional,
Defecografía
DOI:
10.1594/seram2012/S-0296
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Objetivo docente
Revisar cual es la técnica adecuada para realizar una defecografía convencional, así
como los hallazgos radiológicos más frecuentes de los trastornos del suelo pélvico
posterior en esta técnica.
Revisión del tema
¿POR QUÉ ESTUDIAR LOS TRASTORNOS DEL SUELO PÉLVICO POSTERIOR?
Porqué los trastornos del suelo pélvico posterior están íntimamente relacionados
con la aparición de alteraciones de la defecación (estreñimiento, incontinencia). Las
alteraciones de la defecación son un grupo de patologías muy frecuentes en los países
occidentales (el 28.2% de la población padece estreñimiento patológico) y tienen un
impacto significativo en la calidad de vida del enfermo.
¿QUÉ ES EL COMPARTIMENTO POSTERIOR DEL SUELO PÉLVICO?
Anatómicamente se define como el triángulo que se extiende entre las tuberosidades
isquiáticas y el coccix.
Contenido del compartimento posterior:
- Canal anal
- Esfínter anal externo
- Elevador del ano (incluyendo el músculo puborrectal)
- Las fosa isqueorrectales
Funciones:
- Dar soporte a las vísceras pélvicas
- Continencia anal. Los músculos que intervienen son:
Esfínter anal interno
Esfínter anal externo
Músculo puborrectal (contracción voluntaria)
MECANISMO DE LA CONTINENCIA
1. Contracción involuntaria del esfínter anal interno para el mantenimiento de la
continencia en reposo
2. Contracción voluntaria del esfínter anal externo y el músculo puborrectal para
mantener la continencia cuando hay un aumento de la presión rectal
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MECANISMO DE LA DEFECACIÓN
1º. Relajación del esfínter anal interno (reflejo inhibitorio recto-anal)
2º. Relajación del esfínter anal externo y del músculo puborrectal
3º. Aumento de la presión rectal
4º. Contracción del esfínter anal externo (reflejo de cierre)
Las alteraciones de la continencia y la defecación surgen como resultado de alteraciones
en cualquiera de las diferentes fases de estos procesos.
DEFECOGRAFÍA CONVENCIONAL
Exploración radiológica de la recotanal recto-anal después de la infusión de bario en el
recto. Aporta información dinámica sobre los cambios que se producen en el recto y el
canal anal durante la defecación.
El objetivo de la prueba consiste en realizar una evaluación funcional del
compartimento pélvico posterior ( Fig. 1 on page 8 )
TÉCNICA [1]
Equipo y material necesario (Fig. 2 on page 9 , Fig. 3 on page 10)
Tubo convencional de rayos X
Asiento radiotransparente (Las imágenes son obtenidas en sedestación)
Enema de bario espeso
Solución de bario oral
PROCEDIMIENTO
1. Enema de limipieza unas horas antes de la prueba
2. Ingestión de solución de bario oral 1 h antes de la prueba
3. Infusión en el recto del enema de bario espeso (120 ml), administrado con el paciente
en decúbito lateral izquierdo
4. Adquisición de imágenes con el paciente sentado
ADQUISICIÓN DE IMÁGENES [1]
1. Reposo
2. Contracción máxima de esfínteres
3. Esfuerzo
4. Evacuación
5. Post-evacuación
Reposo (Fig. 4 on page 11)
- Esfínter anal interno cerrado
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- Esfínter anal externo relajado
- Músculo puborrectal con tono de reposo
Contracción máxima de esfínteres (Fig. 5 on page 12)
- Esfínteres anales cerrados
- Músculo puborrectal contraido
Esfuerzo (Fig. 6 on page 13)
- Aumento de la presión abdominal
- Esfínteres anales cerrados
- Músculo puborrectal relajado
Evacuación (Fig. 7 on page 14)
- Aumento de la presión abdominal
- Esfínteres anales relajados
- Músculo puborrectal relajado
Post-evacuación ( Fig. 8 on page 15 )
- Esfínteres cerrados
- Músculo puborrectal con tono de reposo
MEDIDAS PARA MEJORAR LA CALIDAD DEL ESTUDIO [1]
- Centrado de la imagen que permita una buena valoración de la Línea pubococcígea
y el ángulo anorrectal
- Uso de colimadores y filtros para mejorar el contraste de la imagen
- Colaboración del paciente durante la adquisición de las imagenes
- Utilización de videodefecografía durante las fases de contracción máxima de los
esfínteres, esfuerzo y evacuación
REFERENCIAS ANATÓMICAS IMPORTANTES
Línea pubococcigea (Fig. 9 on page 16)
Se utiliza como un punto de referencia fijo. El desplazamiento craneocaudal de la
unión anorrectal en relación con esta línea representa indirectamente la elevación y el
descenso del suelo pélvico.
Ángulo anorrectal (Fig. 10 on page 17)
El ángulo anorrectal (ARA) se mide entre el eje longitudinal del canal anal y la línea
posterior del recto, que es paralela al eje longitudinal del recto
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En reposo: Alrededor del 90 º
En esfuerzo: Agudo
Durante la evacuación: Obtuso
PATOLOGÍA MÁS FRECUENTE DEL SUELO PÉLVICO POSTERIOR [2]
1. El prolapso y la intususpección rectal
2. Enterocele / sigmoidocele
3. Rectocele
4. Disinergia del suelo pélvico
5. Descenso perineal posterior
1. El prolapso y la intususpección rectal
Caracterizan por la protrusión de la pared del recto en el canal anal [3]
Clasificación
1. Prolapso rectal
Todas las capas de la pared del recto se colapsan sobre el canal anal, saliendo por fuera
del ano
2. Intususcepción interna
Todas las capas de la pared del recto se colapsan sobre el canal anal, sin salir por fuera
del ano
3. Prolapso de la mucosa
Sólo se colapsa capa de la mucosa de la pared del recto, pudiendo salir o no por el ano
Presentación clínica
- Asintomática (Habitualmente en la intususcepción y prolapso de la mucosa)
- Incontinencia y tenesmo
- Estreñimiento
- Incarceración (dolor, sangrado)
Hallazgos defecográficos
La valoración de esta patología debe realizarse durante el máximo esfuerzo en la
evacuación.
Prolapso o intususcepción rectal ( Fig. 11 on page 18 ,
13 on page 20 , Fig. 14 on page 21 , Fig. 15 on page 22 )
Colapso del recto sobre el canal anal que produce una
o embudo causada por repliegue de la porción media
inmediatamente inferior. Generalmente se asocia con un
Fig. 12 on page 19 , Fig.
imagen en forma de anillo
del recto sobre la porción
descenso anormal, gradual
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o súbito, de la unión anorrectal. La caracterización como prolapso o intususcepción
depende de si el recto colapsado sale por fuera del ano.
Prolapso de la mucosa (Fig. 16 on page 23)
La mucosa rectal, que presenta pliegues más gruesos que el recto normal, se desliza
hacia abajo por el canal anal sin producir distensión anorrectal.
2. Enterocele / sigmoidocele
Herniación de un saco peritoneal en el saco de Douglas o receso recto-vesical que
contiene asas de íleon o de una parte del colon sigmoide [2]
Se da casi exclusivamente en mujeres
Principal factor de riesgo: Antecedentes quirúrgicos
Presentación clínica
- Asintomático
- Sensación de opresión pélvica durante la evacuación y vaciado incompleto del recto
Hallazgos defecográficos
La valoración de esta patología debe realizarse durante la fase de esfuerzo o evacuación.
Signos directos (Fig. 17 on page 24 , Fig. 18 on page 25 , Fig. 19 on page 26
, Fig. 20 on page 27 , Fig. 21 on page 28):
Cuando se logra la opacificación de asas ileales o de colon sigmoide.
- Descenso de asas de íleon o colon sigmoide durante la evacuación que se situan en
el espacio entre recto y vagina
Signos indirectos (Fig. 22 on page 29):
Cuando no se logra la opacificación de las asas de íleon o colon sigmoide
- Ampliación del espacio entre el recto y la vagina
- Presencia de aire entre el recto y la vagina
3. Rectocele
Protrusión de la pared anterior del recto mayor de 2 cm en diámetro antero-posterior [2].
Esta condición más común en las mujeres, debido a la laxitud del tabique rectovaginal.
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Clasificación
Hay 3 grados de rectocele (de acuerdo con el diámetro anteroposterior)
1. Menores de 2 cm (no son clínicamente significativos)
2. 2-4 cm
3. > 4 cm
Presentación clínica
- Asintomático
- Estreñimiento
- Vaciado incompleto del recto ± maniobras de evacuación para el vaciamiento rectal
o vaginal
Hallazgos defecográficos:
- Saco originado por la protrusión de la pared anterior del recto que sobresale durante
la defecación y evacuación (Fig. 23 on page 30 ,)
- Es posible observar la persistencia de un cierto grado de residuo radioopaco en el
interior del rectocele tras la evacuación
- Es posible observar sacos con un origen posterior o lateral del recto cuando existe un
antecedente de un esfuerzo defecatorio aumentado y prolongado en el tiempo
4. Disinergia del suelo pélvico
Se caracteriza por una contracción paradójica del músculo puborrectal durante la
evacuación en lugar de producirse la relajación fisiológica [4]. La mayoría de los casos
son idiopáticos, aunque alteraciones patológicas focales pueden asociarse con este
síndrome
Presentación clínica
- Tiempo de evacuación aumentado
- Vaciado incompleto del recto
Hallazgos defecográficos
Evaluación estructural (Fig. 27 on page 34 , Fig. 28 on page 35 , Fig. 29 on page
36 , Fig. 30 on page 37 , Fig. 31 on page 38)
- Contracción paradójica del músculo puborrectal durante la evacuación
(ARA durante la evacuación # ARA durante el esfuerzo debido a la contracción
paradójica) [4]
- Ausencia de descenso del suelo pélvico durante la evacuación
- Aumento de la impresión del músculo puborrectal en las fases de reposo y durante el
esfuerzo (no siempre presente)
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Evaluación funcional
- Tiempo de evacuación superior a 30 s para expulsar 2/3 del contenido de bario en el
recto (altamente predictivo de la disinergia)
5. Síndrome del periné descendente
Hipotonía muscular del suelo pélvico que se traduce en un descenso excesivo del
compartimento posterior de la pelvis durante el esfuerzo o la evacuación [1].
Presentación clínica
- Asintomático
- Dolor pélvico
- Evacuación dificultosa ± vaciado incompleto del recto
- Incontinencia (en los estadios avanzados)
Hallazgos defecográficos
Descenso de la unión anorrectal mayor de 3,5 cm durante el esfuerzo/evacuación. El
grado de descenso se calcula en función al cambio de posición de la unión anorrectal
respecto a la línea pubococcígea entre las fase de reposo y las fases de esfuerzo y
evacuación (Fig. 32 on page 39).
Images for this section:
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Fig. 1: Defecografía convencional. Estudio funcional del suelo pélvico posterior.
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Fig. 2: Materiales (1). Tubo de rayos X convencional y asiento radiolucente.
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Fig. 3: Materiales (2). Enema y solución oral de bario.
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Fig. 4: Fase de reposo. El canal anal se encuentra casi completamente cerrado. La
marca del músculo puborrectal es ligeramente visible en la pared posterior de la región
más caudal del recto (línea).
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Fig. 5: Contracción máxima de esfínteres. La marca del músculo puborrectal (línea) se
vuelve evidente al contraerse el músculo elevador del ano. Desplazamiento craneal de
la unión anorrectal (flecha).
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Fig. 6: Fase de esfuerzo. Desaparición parcial o completa de la marca del músculo
puborrectal (línea). La unión anorrectal se desplaza caudalmente.
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Fig. 7: Fase de evacuación. Descenso del canal anal y del recto (flecha). El canal
anal alcanza su diámetro máximo. Marca del músculo puborrectal ausente o casi
indistinguible (línea).
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Fig. 8: Fase post evacuación. La unión anorrectal se desplaza cranealmente para
recuperar la posición de reposo. Mínimo residuo de bario en el recto.
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Fig. 9: Referencias anatómicas. Línea pubococcígea.
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Fig. 10: Referencias anatómicas. Ángulo anorrectal.
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Fig. 11: Prolapso rectal (1). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue
de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado
sale por fuera del ano.
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Fig. 12: Prolapso rectal (2). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue
de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado
sale por fuera del ano.
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Fig. 13: Prolapso rectal (3). Imagen en forma de anillo o embudo causada por repliegue
de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto colapsado
sale por fuera del ano.
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Fig. 14: Intususcepción rectal (1). Imagen en forma de anillo o embudo causada por
repliegue de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto
colapsado no sale por fuera del ano.
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Fig. 15: Intususcepción rectal (2). Imagen en forma de anillo o embudo causada por
repliegue de la porción media del recto sobre la porción inmediatamente inferior. El recto
colapsado no sale por fuera del ano.
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Fig. 16: Prolapso de la mucosa. Presencia de pliegues gruesos correspondientes a la
mucosa rectal en el canal anal. No se observa ensanchamiento del canal.
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Fig. 17: Enterocele (1). Signos directos.
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Fig. 18: Enterocele (2). Signos directos.
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Fig. 19: Enterocele (3). Signos directos.
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Fig. 20: Sigmoidocele (1). Signos directos.
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Fig. 21: Sigmoidocele (2). Signos directos.
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Fig. 22: Sigmoidocele (3). Signos indirectos.
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Fig. 23: Rectocele (1). Grado 3.
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Fig. 24: Rectocele (2). Grado 2.
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Fig. 25: Rectocele (3). Grado 2.
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Fig. 26: Rectocele (4). Grado 1.
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Fig. 27: Disinergia del suelo pélvico. Reposo.
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Fig. 28: Disinergia del suelo pélvico. Contracción máxima de esfínteres.
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Fig. 29: Disinergia del suelo pélvico. Esfuerzo.
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Fig. 30: Disinergia del suelo pélvico. Evacuación.
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Fig. 31: Disinergia del suelo pélvico. Post evacuación.
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Fig. 32: Síndrome del periné descendente.
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Conclusiones
La patología del suelo pélvico posterior juega un papel clave en el desarrollo de los
trastornos de la defecación.
Es esencial para los radiólogos conocer la técnica adecuada y los hallazgos
radiológicos básicos de estos trastornos.
Algunos de los hallazgos defecográficos descritos se puede encontrar en pacientes
asintomáticos. Por lo tanto, el diagnóstico de trastornos del suelo pélvico posterior
dependerá no sólo de los hallazgos radiológicos, sino también de la clínica y otras
pruebas complementarias.
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