Download Trombolisis intravenosa de la oclusión de arteria basilar

Trombolisis intravenosa de la oclusión de arteria basilar
Predictores de la recanalización y el resultado clínico
Tiina Sairanen, MD, PhD; Daniel Strbian, MD, PhD; Lauri Soinne, MD, PhD;
Heli Silvennoinen, MD, PhD; Oili Salonen, MD, PhD; Ville Artto, MD, PhD; Ilkka Koskela, MSc;
Olli Häppölä, MD, PhD; Markku Kaste, MD, PhD; Perttu J. Lindsberg, MD, PhD;
por el grupo Helsinki Stroke Thrombolysis Registry (HSTR)
Antecedentes y objetivo—La oclusión de la arteria basilar comporta una tasa de mortalidad elevada (85% a 95%) si no se
trata. Describimos una cohorte amplia de pacientes de un solo centro que fueron tratados mayoritariamente con alteplasa
intravenosa y heparina.
Métodos—La cohorte la formaron 116 pacientes con oclusión de la arteria basilar verificada angiográficamente. Estudiamos las características basales, las frecuencias de recanalización y hemorragia intracraneal sintomática, y los resultados
clínicos a los 3 meses (escala de Rankin modificada [mRS]).
Resultados—Un total de 30 pacientes (25,9%) presentaron una mRS de 0 a 2, 42 pacientes (36,2%) tuvieron un resultado
moderado (mRS, 0–3), 26 pacientes (22,4%) necesitaron ayuda diaria (mRS, 4–5), y 48 pacientes (41,4%) fallecieron.
Dieciocho pacientes (15,7%) presentaron una hemorragia intracraneal sintomática. De los pacientes en los que se dispuso de una angiografía posterior al tratamiento (n = 91), 59 (64,8%) alcanzaron una recanalización completa o parcial. Se
conoció la localización radiológica de la oclusión de la arteria basilar en 55 de los 91 casos, y la recanalización mostró
una asociación directa con la localización del coágulo en la parte alta de la arteria basilar (odds ratio, 4,8 [1,1–22]; p =
0,048). El resultado clínico de vida independiente (mRS 0-2) se asoció a la menor edad y a la puntuación más baja de la
National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) en la situación basal. La edad, la recanalización nula o mínima, y la
hemorragia intracraneal sintomática mostraron una asociación independiente con la evolución mortal. Un total de 16 de
los 71 pacientes (22,5%) que estaban en coma en la situación inicial alcanzaron finalmente un resultado clínico moderado, y otros 8 pacientes (11,3%) presentaron una progresión a una mRS 4.
Conclusiones—Mientras que la recanalización tras la trombolisis intravenosa predice claramente la supervivencia y el
resultado clínico moderado, las técnicas terapéuticas deben centrarse en la localización del coágulo. Aunque la mayor parte de las variables basales adversas, la edad, la gravedad de los síntomas, pero también el coma, están fuera de
nuestro control, ello no debe impedir el uso de la trombolisis, que puede hacer posible una supervivencia con una vida
independiente. (Traducido del inglés: Intravenous Thrombolysis of Basilar Artery Occlusion. Predictors of Recanalization and Outcome. Stroke. 2011;42:2175-2179.)
Palabras clave: ischemic stroke Q basilar artery occlusion Q thrombolysis Q recanalization Q outcome
C
con la trombolisis. Sin recanalización, la probabilidad de un
resultado clínico de vida independiente (definido como una
mRS 0–2) es de aproximadamente un 2% en una amplia gama de series de casos aplicando una trombolisis intravenosa
(TIV) o intraarterial (TIA) en diversos protocolos2. Presentamos aquí los resultados de una cohorte amplia, de un solo
centro, de pacientes con OAB tratados con trombolisis, que
corresponde a un 10,5% (116/1104) del total de trombolisis
aplicadas en ictus en nuestro hospital entre 1995 y 20083.
asi una quinta parte de los infartos cerebrales afectan al
territorio de la circulación posterior. Un pequeño porcentaje de ellos corresponde a oclusiones de la arteria basilar
(OAB) verificadas angiográficamente. La localización y la
longitud de la oclusión vascular determinan el cuadro clínico,
que puede ir de los déficits motores leves a la tetraplejía1. Las
decisiones terapéuticas en la OAB se ven dificultadas por la
ausencia de ensayos controlados y aleatorizados que comparen los anticoagulantes o los antiagregantes plaquetarios
Recibido el 12 de octubre de 2010; aceptado el 1 de marzo de 2011.
Department of Neurology (T.S., D.S., L.S., V.A., I.K., O.H., M.K., P.J.L.), Helsinki University Central Hospital, Helsinki, Finlandia; Helsinki Medical Imaging Center (H.S., O.S.), Helsinki, Finlandia; Research Program Unit, Molecular Neurology (T.S., P.J.L.), Biomedicum Helsinki, University of
Helsinki, Finlandia.
El suplemento de datos de este artículo, disponible solamente online, puede consultarse en http://stroke.ahajournals.org/cgi/content/full/
STROKEAHA.110.605584/DC1.
Remitir la correspondencia a Tiina Sairanen, MD, PhD, Department of Neurology, HUCH, Haartmaninkatu 4, 00290 Helsinki, Finlandia. Correo electrónico tiina.sairanen@hus.fi
© 2011 American Heart Association, Inc.
Stroke está disponible en http://www.stroke.ahajournals.org
DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.605584
117
118
Stroke
Noviembre 2011
Tabla 1. Características demográficas, historia clínica y características clínicas y radiológicas basales y de seguimiento de los pacientes
con OAB tratados con trombolisis
mRS 0 –2
N 30
mRS 3–5
N 38
Edad (años); media (mediana)
63 (64, 19)
54 (59, 30)
63 (62,5, 20)
69 (69, 18)
59 (61, 22)
0,0001
Sexo masculino; n (%)
83 (71,6)
25 (83,3)
26 (68,4)
32 (66,7)
51 (75,0)
0,327
Diabetes; n (%)
12 (10,3)
0 (0)
Fibrilación auricular, n (%)
25 (21,6)
1 (3,3)
Puntuación NIHSS*; mediana (RIC)
23 (18)
10 (10)
523 (730)
Característica
TIT, min; mediana (RIC)
Fallecidos
N 48
Vivos
N 68
Vivos frente
a fallecidos
Valor de p
Todos los pacientes
N 116
26 (68,4)
8 (16,7)
4 (5,9)
0,060
9 (23,7)
15 (31,3)
10 (14,7)
0,033
24 (18)
29 (10)
14 (17)
0,0001
423 (545)
689 (1041)
531 (557)
525 (788)
0,691
Intubación/ventilación mecánica; n (%)
71 (61,2)
12 (40)
21 (55,3)
38 (79,2)
33 (48,5)
0,001
Convulsiones; n (%)*
12 (10,5)
2 (6,7)
2 (5,4)
8 (17)
4 (6%)
0,058
Glucemia antes del tratamiento†, mmol/l; mediana (RIC)
7,1 (3,1)
7,1 (2,9)
6,7 (1,5)
7,7 (3,7)
6,8 (2,2)
0,056
Glucemia máxima en 24 h*, mmol/l; mediana (RIC)
6,8 (2)
5,9 (2,0)
6,8 (2)
7,2 (3)
6,6 (2)
0,004
Presión arterial sistólica antes, mm Hg; mediana (RIC)
147 (38)
139 (40)
149 (34)
158 (39)
145 (31)
0,200
Antihipertensivo i.v. antes; n (%)
25 (21,6)
3 (10)
13 (34,2)
9 (18,8)
16 (23,5)
0,538
Recanalización nula o mínima‡; n (%)
32 (35,2)
4 (13,8)
10 (31,3)
18 (56,3)
14 (43,8)
0,001
Recanalización completa o parcial‡; n (%)
59 (64,8)
25 (86,2)
22 (68,8)
12 (20,3)
47 (79,7)
0,001
HICs según ECASS§, n (%)
18 (15,7)
2 (5,3)
16 (34,0)
2 (2,9)
0,0001
0 (0)
El resultado clínico moderado (mRS 0–3) frente al de 4 –6 se presenta en la Tabla S1 del Suplemento, http://stroke.ahajournals.org.
mRS indica escala de Rankin modificada; OAB, oclusión de arteria basilar; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; TIT, tiempo de inicio a tratamiento; i.v.,
intravenoso; HICs, hemorragia intracraneal sintomática; RIC, rango intercuartiles.
*n 114.
†n 102.
‡Angiografía posterior al tratamiento disponible en 91 pacientes (78,4%).
§n 115,1 paciente fallecido en un plazo de 24 horas tras la trombolisis, sin que se obtuviera una nueva exploración de imagen craneal.
Material y métodos
Pacientes
Este estudio fue aprobado por las autoridades locales y se
llevó a cabo en el Departamento de Neurología del Helsinki
University Central Hospital. Todos los pacientes con ictus
consecutivos que son tratados con trombolisis en el Helsinki
University Central Hospital se registran de forma prospectiva3. La trombolisis realizada por una sospecha clínica de
OAB se realizó en 119 pacientes durante el periodo de estudio. En dos pacientes no se dispuso de exámenes angiográficos suficientes antes del tratamiento y en 1 paciente extranjero se perdió el seguimiento. Así pues, la cohorte de estudio
final incluye 116 pacientes con OAB confirmada angiográficamente y un seguimiento de 3 meses.
Se obtuvieron los datos relativos a la historia clínica, información sobre el tratamiento agudo y resultados clínicos
a partir del registro Safe Implementation of Treatments in
Stroke (SITS) de 2003 en adelante4. Todos los datos fueron
verificados y se obtuvieron otros datos adicionales a partir
de las historias clínicas hospitalarias. Se describió de forma
detallada la cohorte tratada entre 1995 y 20035.
La angiografía previa al tratamiento (“time-of-flight”, tomografía computarizada o sustracción digital) fue evaluada por
un neurorradiólogo, sin disponer de información del paciente
al que correspondía. La recanalización en las angiografías obtenidas después del tratamiento se clasificó de forma dicotómica como completa-parcial (que correspondía a TIMI 3 ó 2),
o mínima-nula (que correspondía a TIMI 1 ó 0)6. Las explora-
ciones de imagen se repitieron a las 24 horas de la trombolisis
(excepto en 1 paciente que falleció en un plazo de 24 horas) y
en cualquier momento en el que hubiera un deterioro clínico y
se sospechara una HIC. La HIC sintomática (HICs) se definió
según los criterios ECASS II7.
Aunque no es idónea para aplicarla a un ictus de la circulación
vertebrobasilar, se dispuso del valor basal de la escala National
Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) en 114 de 116 pacientes (98%). En los pacientes que necesitaron intubación, las
puntuaciones de la NIHSS se evaluaron antes de la intubación,
o se suspendió la sedación antes de la evaluación. Lo mismo
es aplicable a las puntuaciones de la escala NIHSS durante el
seguimiento. La evaluación con la escala de Rankin modificada
(mRS) a los 3 meses se realizó con una entrevista personal o
telefónica con los pacientes y sus cuidadores, llevada a cabo por
neurólogos especialistas titulados en ictus y formados para ello
mediante vídeo8,9. La etiología del ictus la establecieron neurólogos especialistas en ictus según los criterios del Trial of Org
10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST)10, basándose en el
examen de todos los registros médicos y de radiología.
Análisis estadístico
Se estudiaron las distribuciones de las variables continuas y se
evaluó su normalidad. Las comparaciones univariadas se realizaron con la prueba de t de Student o la prueba de suma de rangos de U de Mann-Whitney para las variables continuas, y con la
#?}2 Pearson para las variables discretas. El resultado de
mRS 0 a 2 a los tres meses se definió como vida independiente,
el de mRS 3 a 5 como dependiente, el de mRS 0 a 5 como vivo y
Sairanen y cols. Trombolisis intravenosa de la oclusión de arteria basilar 119
Cohorte completa del estudio
Pacientes con angiografía posterior al tratamiento
Pacientes con recanalización
Pacientes sin recanalización
Figura. Resultado a los 3 meses. Los pacientes con una angiografía después del tratamiento se dividen dicotómicamente en pacientes con o sin recanalización. La
inmensa mayoría de los pacientes sin una angiografía posterior al tratamiento (n = 25) fallecieron (n = 18) o presentaron un resultado clínico de vida dependiente (n = 6).
el de mRS 6 como fallecido. Para el resultado clínico moderado
(mRS 0 a 3), véase la Tabla S1 del Suplemento, http://stroke.
ahajournals.org. Para el análisis multivariado realizado para evaluar las asociaciones de parámetros basales con el resultado clínico a los 3 meses y con la recanalización, se elaboró un modelo
de regresión logística, que incluía los posibles factores de confusión identificados por la investigación previa. En el caso de
los resultados clínicos a los 3 meses, todos los factores predictivos identificados anteriormente fueron altamente significativos
también en nuestro análisis univariado. Se incluyó, además, el
valor más alto de glucemia en un plazo de 24 horas, dado el alto
nivel de significación. En el caso del modelo de regresión para
la recanalización, sólo existen datos escasos de la investigación
previa, por lo que las covariables se seleccionaron en función
Tabla 2. Análisis univariado de la recanalización de la OAB (n = 91)
Parámetro
TIMI 0 –1
(n 32)
TIMI 2–3
(n 59)
Valor de
p
Edad, años; mediana (RIC)
62 (23)
63 (22)
0,962
Sexo masculino; n (%)
18 (56,3)
43 (72,9)
0,107
Diabetes; n (%)
6 (18,8)
2 (3,4)
0,013
Fibrilación auricular; n (%)
3 (9,4)
11 (8,6)
0,242
29 (15)
14 (17)
0,001
556 (587)
447 (785)
0,124
26 (44,1)
0,073
NIHSS, mediana (RIC)
TIT, min; mediana (RIC)
TIT < 6 h; n (%)
8 (25)
Glucosa antes; mediana (RIC)
7,1 (2,6)
6,9 (3,0)
0,207
Glucosa máxima en 24 h; mediana
(RIC)
6,8 (2,0)
6,6 (2,0)
0,992
Solamente localización del coágulo
3 (15,8)
en la parte alta de la arteria
basilar (n = 23); n (%)*
Localización caudal de la OAB (n = 3), n (%)* 2 (10,5)
20 (55,6)
0,004
1 (2,8)
0,229
Incluida la parte media de la arteria
basilar (n = 29), n (%)*
15 (41,7)
0,024
14 (73,7)
A partir del año 2002, los datos radiológicos están en formato electrónico y la
calidad de las exploraciones de imagen craneales y las angiografías permite un
estudio detallado de toda la longitud de la arteria basilar (n = 74). Se dispuso de
una angiografía tanto previa como posterior al tratamiento en 55 pacientes.
OAB indica oclusión de arteria basilar; TIT, tiempo de inicio a tratamiento; NIHSS,
National Institutes of Health Stroke Scale; RIC, rango intercuartiles.
*Un total de 19 pacientes presentaron un TIMI 0–1 (59,4%) y 36 un TIMI 2–3
(61,0%).
de lo indicado por el análisis univariado (p < 0,1). Los datos se
presentan en forma de OR (IC del 95%) con el correspondiente
valor de probabilidad. Se consideraron significativos los valores
bilaterales de p < 0,05. Se utilizó el programa informático SPSS
17.0 (SPSS Inc.,).
Resultados
Las características demográficas, la historia clínica y las características clínicas y radiológicas basales y del seguimiento se resumen en la Tabla 1. Según los criterios TOAST, la
etiología era una aterosclerosis de arterias grandes en 38/116
pacientes (32,8%), un cardioembolismo en 30 pacientes
(25,9%), otra etiología determinada en 12 pacientes (10,3%;
incluida la disección de arteria vertebral, n = 11), e indeterminada (incluidas las múltiples posibles etiologías) en 36 pacientes (31%). La proporción de pacientes con una etiología
indeterminada es considerable; por lo demás, los grupos etiológicos concuerdan con los de otros estudios5,11.
La OAB se diagnosticó mediante angiografía de sustracción
digital en 3 pacientes, angio-RM en 64 pacientes (55,2%) y an-
Tabla 3. Modelos multivariados para evaluar la asociación con un
resultado clínico de vida independiente a los 3 meses (mRS 0–2)
con la muerte
Resultado de vida
independiente
Parámetro
Muerte
OR (IC del 95%)
P
OR (IC del 95%)
P
Edad por año
0,95 (0,9 – 0,999)
0,044
1,09 (1,0 –1,17)
0,008
NIHSS por punto
0,92 (0,85–0,99)
0,024
1,08 (0,99–1,2)
0,102
Intubación/apoyo
ventilatorio
0.57 (0.13–2.5)
0,454
6,6 (0,8–52)
0,074
Glucemia máxima
en 24 h por mmol/l
0,9 (0,6–1,4)
0,648
1,3 (0,86–1,9)
0,211
Recanalización
parcial o completa
3,9 (0,8–19)
0,098
0,12 (0,02–0,59)
0,009
HICs según ECASS
Indefinido
0,998
14,6 (1,4–157)
0,027
Con un ajuste para las variables conocidas por la investigación previa.11,12,15,16
Para las asociaciones con el resultado clínico moderado (mRS 0–3), véase la
Tabla S2 del Suplemento.
NIHSS indica National Institutes of Health Stroke Scale; HICs, hemorragia
intracraneal sintomática; OR, odds ratio; IC, intervalo de confianza.
120
Stroke
Noviembre 2011
gio-TC en 49 pacientes (42%). La mayoría de los pacientes con
OAB fueron tratados con tan solo TIV (109/116, 94%). Siete pacientes (6%) recibieron solamente una TIA. En ninguno de los
pacientes se utilizó un tratamiento intraarterial mecánico. Según
lo establecido por escrito en el protocolo de nuestro centro para
el tratamiento de la OAB, el 96% de los pacientes (111/116) recibieron también una anticoagulación a dosis plenas, con heparina no fraccionada intravenosa (102/111; 92%) o heparina de
bajo peso molecular (9/111). El tratamiento anticoagulante se
inició o inmediatamente después o antes de la trombolisis una
vez descartada la HIC en la exploración de imagen craneal obtenida al ingreso. El objetivo de tiempo de tromboplastina parcial
activado fue de entre 75 y 100 segundos.
Recanalización
La angiografía posterior al tratamiento se realizó en el 78,4% de
los pacientes (91/116) y no se obtuvo en 25 pacientes (21,6%),
4 de los cuales fallecieron en un plazo de 24 horas tras el inicio del tratamiento. En el 84% de los pacientes sin angiografía
de seguimiento (21/25), el resultado a los 3 meses fue de falta
de independencia o muerte (Figura). De los 91 pacientes, en 66
(72,5%) se realizó una angio-RM, en 24 (26,4%) una angio-TC
y en 1 paciente (1%) una angiografía de sustracción digital. En
59 pacientes (64,8%) se observó una recanalización completa o
parcial, y en 32 pacientes (35,2%) la recanalización fue nula o
mínima. En la Tabla 2 se presentan las características demográficas, la historia clínica y las variables fisiológicas de los pacientes con diferentes niveles de recanalización.
A partir de 2002, los datos de radiología se registraron digitalmente y ello permitió realizar un examen detallado de toda
la longitud de la arteria basilar en 74 pacientes, en 55 de los
cuales se dispuso de angiografías previas y posteriores al tratamiento (Tabla 2). En el análisis multivariado, con un ajuste
respecto a diabetes, NIHSS en la situación basal y tiempo
desde el inicio hasta el tratamiento < 6 horas, solamente la
localización del coágulo en la parte alta de la arteria basilar
(n = 23) se asoció a la recanalización parcial o completa, con
una OR 4,8 (1,1–22), p = 0,048.
Tasas de HICs
Un total de 18 de 115 pacientes (15,7%) en los que se dispuso de exploraciones de imágenes craneales de control desarrollaron una HICs7, que mostró una intensa asociación con
la mortalidad (Tablas 1 y 3).
Resultados clínicos
En la Figura se presenta la distribución de valores de la mRS
a los 3 meses. El análisis univariado y multivariado de los
parámetros asociados a un resultado de vida independiente se
presenta en las Tablas 1 y 3. Para el resultado clínico moderado, con una mRS de 0 a 3, véase la Tabla S2 del Suplemento. La influencia de la recanalización (n = 91) en los resultados clínicos a los 3 meses se presenta en la Figura.
Discusión
Las decisiones clínicas respecto al enfoque terapéutico utilizado para recanalizar la OAB dependen de los recursos con
disponibilidad inmediata existentes en un determinado hospital. Deben basarse en registros de pacientes de alta calidad y
en series de casos representativas, ya que no disponemos de
ensayos controlados y aleatorizados. Que nosotros sepamos,
este estudio describe la cohorte más amplia de OAB de un solo
centro (n = 116) tratada de una forma estrictamente homogénea (es decir, según el protocolo escrito del centro, con TIV
combinada con heparina intravenosa). Los principales resultados del estudio son que la frecuencia de recanalización dependió de la localización del coágulo (Tabla 2) y que la HICs se
asoció al resultado de muerte (Tabla 3). Además, la recanalización fue esencial para obtener un resultado clínico moderado
(véase la Tabla S2 del Suplemento). Los resultados obtenidos
en cuanto a la evolución clínica son similares a los del registro
multinacional más amplio de la OAB (BASICS)17, que incluye
a pacientes tratados con protocolos de TIV y/o de TIA.
La frecuencia de la recanalización (65%) es superior a la de
otros estudios18, incluido el porcentaje de recanalización publicado anteriormente por nosotros del 52%5, y alcanza la eficacia
de la TIA11,12. En el presente estudio, el 60% de los pacientes
con una recanalización nula o mínima fallecieron. La buena
asistencia médica en nuestra unidad semiintensiva de ictus podría explicar en parte la baja mortalidad de los pacientes con
OAB en comparación con la mortalidad del 75% al 90% de las
cohortes históricas19,20. La mortalidad global del 41% equivale a
la letalidad existente con el tratamiento convencional con fármacos antitrombóticos o anticoagulación17. Así pues, el objetivo de
obtener una recanalización con el empleo de trombolisis intravenosa no provocó una mortalidad excesiva, pero no está claro por
qué la tasa de recanalización del 65% no se acompañó de una
tasa de supervivencia superior a la del tratamiento convencional.
Podría haber diferencias profundas entre las cohortes de estudio.
Tan solo una quinta parte de nuestros pacientes con recanalización fallecieron. La localización de la OAB mostró una asociación con la frecuencia de la recanalización, de tal manera que el
valor máximo fue el observado para la localización en la parte
alta de la arteria basilar (87%). Esto concuerda con lo indicado
en algunas series más pequeñas12,13. La OAB más extensa podría explicar también el estado más grave del paciente al ingreso
(es decir, necesidad de intubación y apoyo respiratorio), que se
asoció a la falta de independencia o la muerte.
Se observó una HIC sintomática en 18 pacientes (15,7%) y se
evidenció una asociación independiente con la mortalidad (OR,
14,6; IC del 95%, 1,4-157). En el registro multinacional BASICS, la tasa de HICs fue de un 6% tras la TIV y de un 14% tras
la TIA, pero la identificación de la HICs se basó por completo
en el criterio de los investigadores de cada uno de los 48 centros participantes y no en un criterio predefinido11. Un reciente
registro prospectivo de un solo centro (TIA; 76 pacientes con/
sin tratamiento puente) ha descrito una tasa de HICs similar a
la nuestra, de un 19%12. Basándose en el conocimiento empírico común de una anticoagulación preventiva para evitar la
reoclusión, nuestro protocolo de tratamiento para la OAB indica
iniciar una anticoagulación estándar concomitante. Esto parece
ser razonablemente seguro en cuanto a la HICs, ya que el 84%
de nuestros pacientes con una anticoagulación a dosis plenas no
presentaron HICs. Por consiguiente, creemos que la frecuencia
de la HICs en nuestra cohorte no fue causada predominantemente por la anticoagulación, un tratamiento utilizado en casi todos
los centros de ictus2,11.
En general, la mitad de los pacientes con OAB estaban en
coma en el momento del tratamiento2. Un total de 71 pacientes
Sairanen y cols. Trombolisis intravenosa de la oclusión de arteria basilar 121
(61%) fueron intubados y necesitaron ventilación mecánica en
el momento en el que se tomó la decisión del tratamiento de
trombolisis. A pesar de que el coma y la ventilación mecánica
se asociaron de manera independiente a un resultado de vida
no independiente o muerte, el 34% de estos pacientes (24/71)
alcanzaron una mRS de 0 a 4 (es decir, evitaron el internamiento o la muerte) y 16 pacientes (22,5%) alcanzaron una
mRS de 0 a 3. Estos resultados concuerdan con los del registro
BASICS, en el que, en los pacientes tratados con trombolisis
que estaban en coma, con tetraplejía o en un estado de falta de
respuesta “locked-in” en el momento de la presentación clínica, se obtuvo un resultado clínico bueno al cabo de 1 mes en
el 17% (34/196 pacientes, TIA) al 26% (19/72 pacientes, TIV)
de los casos11. Así pues, negar a los pacientes la trombolisis en
ausencia de contraindicaciones es una profecía autocumplida
que conduce a un mal resultado clínico en estos enfermos21.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones. Los modelos multivariados utilizados para estudiar las asociaciones de los parámetros basales con los resultados y la recanalización se generalizan probablemente de forma excesiva dado el bajo número
de episodios. Esta generalización excesiva del modelo puede
conducir a una sobreestimación de la varianza del resultado que
se explica por los factores predictivos basales. Aun así, nuestra
cohorte presenta los datos más amplios de un solo centro sobre
la OAB que se han publicado hasta la fecha. Otra limitación es
la falta de angiografía posterior al tratamiento en 25 pacientes;
sin embargo, la mayor parte de estos pacientes habían fallecido
(Figura). Además, aunque los valores del tiempo de tromboplastina parcial activado, que tienen interés respecto a la frecuencia
de la HICs, se determinaron con frecuencia de manera habitual,
no se registraron de forma sistemática en nuestro registro.
Como conclusión, la recanalización de la OAB con alteplasa intravenosa redujo la mortalidad y mostró una tendencia a
la asociación con un resultado clínico de vida independiente,
y se asoció a una mayor probabilidad de un resultado clínico
moderado. Los datos presentados sugieren que la elección de
la vía de administración de los trombolíticos y/o la recanalización mecánica deben decidirse en función de la localización del coágulo y de su longitud. Aunque la presencia de
un coma en el momento de la presentación es una variable
pronóstica negativa, no deben negarse los tratamientos de
recanalización a los pacientes con OAB comatosos o intubados, dado que casi una cuarta parte de esos pacientes acaban
alcanzando un resultado de vida independiente.
Agradecimientos
Forman parte también del grupo Helsinki Stroke Thrombolysis Registry Atula Sari, Curtze Sami, Liebkind Ron, Meretoja Atte, Mustanoja Satu, Piironen Katja, Pitkäniemi Janne, Putaala Jukka, Rantanen Kirsi, Tatlisumak Turgut y Tiainen Marjaana.
Fuentes de financiación
Se dispuso de apoyo económico de fondos subsidiarios gubernamentales del Helsinki University Central Hospital para investigación
clínica (D.S., T.S., P.J.L.), Academy of Finland (P.J.L.), Sigrid Jusélius Foundation (P.J.L.) y Finnish Medical Foundation (D.S., T.S.).
Declaraciones
T.S. recibió unos honorarios modestos por conferencias (Boehringer
Ingelheim).
M.K. recibió honorarios y pagos para gastos de viaje en el Comité Directivo de los ensayos ECASS, ECASS II, ECASS III, DIAS,
DIAS-2 y DIAS-4; fue consultor de Boehringer-Ingelheim, PAION
AG, Forest Research Laboratories, Inc., y Lundbeck A/G; y fue conferenciante en reuniones de formación patrocinadas por BoehringerIngelheim (cantidades modestas).
Bibliografía
1. Tatu L, Moulin T, Bogousslavsky J, Duvernoy H. Arterial territories of
the human brain: Cerebral hemispheres. Neurology. 1998;50:1699 –1708.
2. Lindsberg PJ, Mattle HP. Therapy of Basilar Artery Occlusion: A Systematic Analysis Comparing Intra-Arterial and Intravenous Thrombolysis. Stroke. 2006;37:922–928.
3. Meretoja A, Putaala J, Tatlisumak T, Atula S, Artto V, Curtze S, et al.
Off-label thrombolysis is not associated with poor outcome in patients
with stroke. Stroke. 2010;41:1450 –1458.
4. Wahlgren N, Ahmed N, Dávalos A, Ford GA, Grond M, Hacke W, et al.
Thrombolysis with alteplase for acute ischaemic stroke in the Safe Implementation of Thrombolysis in Stroke-Monitoring Study (SITS-MOST):
an observational study. Lancet. 2007;369:275–282.
5. Lindsberg PJ, Soinne L, Tatlisumak T, Roine RO, Kallela M, Häppölä O,
et al. Long-term outcome after intravenous thrombolysis of basilar artery
occlusion. JAMA. 2004;292:1862–1866.
6. The TIMI Study Group: The thrombolysis in myocardial infarction
(TIMI) trial. N Engl J Med 1985;312:932–936.
7. Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, Meier D, et
al. Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic
therapy with intravenous alteplase in acute ischaemic stroke (ECASS II).
The Lancet. 1998;352:1245–1251.
8. Quinn TJ, Lees KR, Hardemark HG, Dawson J, Walters MR. Initial
experience of a digital training resource for modified Rankin scale
assessment in clinical trials. Stroke. 2008;38:2257–2261.
9. Lyden P, Brott T, Tilley B, Welch KM, Mascha EJ, Levine S, et al.
Improved reliability of the NIH Stroke Scale using video training. NINDS
TPA Stroke Study Group. Stroke. 1994;25:2220 –2226.
10. Adams H, Jr, Bendixen B, Kappelle L, Biller J, Love B, Gordon D, et al.
Classification of subtype of acute ischemic stroke. Definitions for use in
a multicenter clinical trial. TOAST trial of org 10172 in acute stroke
treatment. Stroke. 1993;24:35– 41.
11. Schonewille WJ, Wijman CA, Michel P, Rueckert CM, Weimar C, Mattle
HP, et al. Treatment and outcomes of acute basilar artery occlusion in the
basilar artery international cooperation study (BASICS): a prospective
registry study. Lancet Neurol. 2009;8:724 –730.
12. Nagel S, Schellinger PD, Hartmann M, Juettler E, Huttner HB, Ringleb P,
et al. Therapy of acute basilar artery occlusion: Intraarterial thrombolysis
alone vs bridging therapy. Stroke. 2009;40:140 –146.
13. Cross D, III, Moran C, Akins P, Angtuaco E, Diringer M. Relationship
between clot location and outcome after basilar artery thrombolysis.
AJNR Am J Neuroradiol. 1997;18:1221–1228.
14. Arnold M, Nedeltchev K, Schroth G, Baumgartner RW, Remonda L,
Loher TJ, et al. Clinical and radiological predictors of recanalisation and
outcome of 40 patients with acute basilar artery occlusion treated with
intra-arterial thrombolysis. J Neurol, Neurosurg Psychiatry. 2004;75:
857– 862.
15. Putaala J, Sairanen T, Meretoja A, Lindsberg PJ, Tiainen M, Liebkind R,
et al. Post-thrombolytic hyperglycemia and 3-month outcome in acute
ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011:31;83–92.
16. Strbian D, Soinne L, Sairanen T, Häppölä O, Lindsberg PJ, Tatlisumak T,
et al. for the Helsinki stroke thrombolysis registry group. Ultraearly
thrombolysis in acute ischemic stroke is associated with better outcome
and lower mortality. Stroke. 2010;41:712–716.
17. Schonewille W, Algra A, Serena J, Molina CA, Kappelle LJ. Outcome in
patients with basilar artery occlusion treated conventionally. J Neurol,
Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1238 –1241.
18. Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, Tatlisumak T. Options for recanalization therapy in basilar artery occlusion. Stroke. 2005;36:203–204.
19. Archer C, Horenstein S. Basilar artery occlusion: Clinical and radiological correlation. Stroke. 1977;8:383–390.
20. Wijdicks EFM, Scott JP. Outcome in patients with acute basilar artery
occlusion requiring mechanical ventilation. Stroke. 1996;27:1301–1303.
21. Holloway RG, Benesch CG, Burgin WS, Zentner JB. Prognosis and
decision making in severe stroke. JAMA. 2005;294:725–733.