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Inclusión de análisis farmacoeconómicos
en ensayos clínicos: principios y prácticas
50.104
Javier Soto Álvarez
Unidad de Farmacoeconomía e Investigación de Resultados en Salud. Departamento de Medicina.
Pharmacia S.A. Madrid. España.
En la última década, en todos los países industrializados se
ha acentuado el desajuste existente entre los recursos disponibles para ser destinados a la atención sanitaria y las demandas generadas desde la sociedad para satisfacer sus
necesidades sanitarias, de tal manera que cada vez es más
notoria y patente la limitación de los recursos existentes en
el Sistema Nacional de Salud (SNS) para poder cubrir con
suficiente calidad las ilimitadas demandas de nuestra sociedad en materia de asistencia sanitaria.
Uno de los capítulos del gasto sanitario con un constante y
progresivo crecimiento en los últimos años en nuestro país
ha sido el gasto farmacéutico (el cual en estos momentos
representa cerca del 25% del total del gasto sanitario) debido, fundamentalmente, a un gradual y sucesivo envejecimiento de la población, a la llegada de un importante
colectivo de inmigrantes, a una cronificación paulatina de
muchas enfermedades mortales hasta ahora, a un mayor
consumo y demanda de atención sanitaria por parte de una
sociedad cada vez mejor educada y a un mejor y más rápido acceso de la población a las estructuras sanitarias.
Por este motivo, desde diferentes frentes (Dirección General
de Farmacia, Servicios de Salud Autonómicos, Servicios de
Farmacia Hospitalaria, Farmacéuticos de Atención Primaria,
clínicos, etc.) se está preconizando e incentivando la puesta
en marcha de medidas y estrategias para racionalizar el uso
de los medicamentos.
La metodología en la que se basa todo el desarrollo clínico
de los nuevos medicamentos es el ensayo clínico controlado
(ECC), instrumento que permite evaluar científicamente su
eficacia, seguridad y calidad cuando se compara con opciones terapéuticas ya existentes en el mercado (o placebo)1,2.
Aunque, clásicamente, con los resultados obtenidos en los
ECC efectuados era suficiente para tomar decisiones sobre
su utilización en la práctica médica diaria3,4, en la actualidad para que sean eficaces estas políticas de uso racional
será necesario que todas las decisiones relacionadas con
los nuevos medicamentos (fijación de precio, establecimiento de financiación pública, incorporación a los formularios
de los hospitales y a los boletines de las gerencias de atención primaria, inclusión en guías de práctica clínica y protocolos) se tomen basándose, no sólo en los datos de eficacia,
seguridad y calidad, sino también en los datos de eficiencia,
esto es, la relación entre los recursos consumidos y los resultados clínicos obtenidos.
Correspondencia: Dr. J. Soto Álvarez.
Farmacoeconomía e Investigación de Resultados en Salud. Pharmacia S.A.
Avda. Burgos, 17; 1.a planta. 28036 Madrid. España.
Correo electrónico: javier.soto.alvarez@pharmacia.com
Recibido el 28-8-2002; aceptado para su publicación el 3-10-2002.
La incorporación de análisis farmacoeconómicos (AF) en los
protocolos de los ECC va a permitir disponer de los datos de
eficiencia justo en el momento en que se va a comercializar
el medicamento, que es cuando hay que discutir y negociar
con las autoridades sanitarias la fijación del precio y el grado de financiación del nuevo medicamento. Además, una
vez que el nuevo producto haya sido comercializado, el hecho de disponer de estos datos ayudará a la hora de decidir su inclusión en los formularios hospitalarios y a recomendar su uso en los boletines terapéuticos de atención
primaria, así como a demostrar a los clínicos prescriptores
los valores terapéuticos añadidos de las nuevas alternativas
frente a las opciones terapéuticas empleadas desde hace
tiempo en la práctica asistencial5,6.
Análisis farmacoeconómicos a incluir en las diferentes
fases del ensayo clínico
Cuando se van a iniciar el desarrollo de un nuevo medicamento, será necesario elaborar el plan de investigación en
farmacoeconomía (en el que deberían participar todas las
partes implicadas en el estudio), el cual debería aglutinar
las actividades más importantes a realizar en cada fase del
desarrollo, así como especificar claramente el objetivo final
del mismo. Este plan deberá ser dinámico, esto es, deberá
revisarse y actualizarse (acorde al conocimiento de nuevos
datos) de forma periódica, con el fin de que no se quede
obsoleto y sin una utilidad clara7.
En la tabla 1 se reflejan los diferentes tipos de AF que podrían ser incorporados en las distintas fases del desarrollo
clínico de un nuevo medicamento, dependiendo de la población diana a la que van destinados, su mecanismo de
acción y el grupo poblacional en el que será prescrito.
Durante la fase I se evaluará quién/quiénes serán los agentes decisores claves para el producto, y se empezará a diseñar y preparar los mensajes farmacoeconómicos más
apropiados para cada uno de ellos (paciente, médico, farmacéutico, gestor, autoridades sanitarias, etc.). En esta fase
sería necesario decidir si debería medirse la calidad de vida
como un criterio adicional de eficacia del compuesto.
Se promoverá la elaboración de un estudio de coste de la
enfermedad para la que irá destinado el nuevo producto, lo
que nos permitirá conocer las consecuencias socioeconómicas que produce esta enfermedad en la sociedad y los tipos
de costes más importantes de la enfermedad diana8.
En este momento, se puede valorar la realización de un modelo farmacoeconómico, aunque los datos disponibles (eficacia y seguridad) del producto sean mínimos, lo que nos
obligará a tener que incluir numerosas asunciones y suposiciones sobre su posterior comportamiento. Sin embargo, su
elaboración nos servirá de orientación sobre las cualidades
(eficacia, seguridad y coste) que debería tener el nuevo meMed Clin (Barc) 2003;120(6):227-35
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SOTO ÁLVAREZ J. INCLUSIÓN DE ANÁLISIS FARMACOECONÓMICOS EN ENSAYOS CLÍNICOS: PRINCIPIOS Y PRÁCTICAS
dicamento para poder presentar las ventajas económicas
respecto a los productos ya existentes en el mercado9 y
para fijar las prioridades en relación a qué productos de todos los existentes deberían continuar el proceso de desarrollo y cuáles deberían ser abandonados10.
Más tarde, durante la fase II, se evaluarán los instrumentos
disponibles para medir la calidad de vida de los pacientes
(y se validarán y adaptarán al idioma propio del país si no
lo estuvieran ya). Se elaborarán las hojas de utilización de
recursos médicos que se incluirán en los cuadernos de recogida de datos de los ulteriores protocolos de estudio11.
A lo largo de la fase III se van a realizar los ECC que servirán
para el registro y la aprobación del nuevo producto. En estos protocolos se incorporarán los AF más idóneos y apropiados, acorde a las características de la enfermedad diana,
las variables que se emplearán para valorar la eficacia, el diseño de los estudios en marcha, y a los resultados hallados
durante las fases precedentes.
En este momento se discutirá la estrategia de precio a seguir, y se confeccionará el documento que se presentará a
las autoridades sanitarias como soporte de las negociaciones del precio y de la financiación pública del nuevo medicamento. Una de las partes importantes de este expediente
será la parte destinada a los datos obtenidos de los AF realizados, donde se incluirán tanto los datos procedentes de los
análisis incorporados a los protocolos de los ECC, como
aquellos originados a través de las técnicas de modelización
empleadas12,13.
A lo largo de la fase IV, o período poscomercialización, se
van a realizar AF empleando ECC con diseños pragmáticos
y naturalísticos con criterios muy laxos de inclusión, lo que
nos va a permitir poder disponer de datos de efectividad y
obtener una elevada validez externa, lo que dará una alta
relevancia a los AF efectuados en el seno de estos ECC naturalísticos y, por tanto, van a tener un mayor y más rápido
impacto en la práctica médica habitual14,15.
Los resultados de los AF realizados en la fase III y IV van a
ser clave para los diferentes agentes decisores involucrados
en determinar y fijar las bases para los programas de uso
racional de medicamentos a todos los niveles del SNS16-18.
¿Cuándo debería incorporarse un análisis
farmacoeconómico en un ensayo clínico?
Durante mucho tiempo, los ECC han sido percibidos como
una buena metodología para obtener datos farmacoeconómicos de las alternativas estudiadas y, por tanto, en los últimos
años se ha incrementado notablemente la incorporación de
AF a los protocolos de ECC19. Sin embargo, su inclusión significa una carga de trabajo adicional derivado de la recogida de
información extra y de tener que formar al monitor e investigador en aspectos metodológicos de la farmacoeconomía.
Por estos motivos, se hace imprescindible racionalizar la incorporación de AF a los protocolos de ECC, debiendo ser incluidos cuando se tenga la certeza de que van a proporcionar datos adicionales de interés, los cuales ayudarán de manera
importante a la hora de la toma de decisiones en relación con
el futuro uso de las opciones evaluadas en el estudio clínico20.
A la hora de evaluar la conveniencia de su inclusión, sería
deseable considerar las siguientes premisas:
¿Está metodológicamente bien diseñado el ECC y va a ser capaz de proporcionar respuestas sin sesgos y ambigüedades a
los objetivos del estudio? Solamente debería pensarse en incluir AF en aquellos estudios que han sido diseñados siguiendo una metodología apropiada y que, por tanto, van a proporcionar resultados fiables y válidos. Si el ECC es demasiado
restrictivo en los criterios de inclusión (y por consiguiente sólo
van a poder extrapolarse los resultados a un subgrupo pequeño de la población), si refleja pobremente la práctica médica
diaria del medio (inclusión de placebo, etc.) y si el tamaño
muestral no es el adecuado y el período de seguimiento es demasiado corto (sólo se van a poder evaluar variables de eficacia intermedias, pero no finales), será necesario valorar cuidadosamente si merece la pena incorporar un AF, dado que
será muy complicado poder obtener datos válidos que puedan
ser empleados para tomar decisiones sobre el uso de los medicamentos en la vida real y en condiciones de uso habituales.
¿Se compara el nuevo medicamento en estudio con la alternativa terapéutica más empleada en la práctica asistencial
en ese medio? Muchos ECC multicéntricos van a incluir
TABLA 1
Tipos de análisis farmacoeconómicos a incluir en las distintas fases de investigación clínica de un nuevo medicamento
Fase I
Realizar un estudio de coste de la enfermedad diana
Elaborar la estrategia farmacoeconómica y de investigación de resultados en salud del producto: estudios a realizar en su desarrollo
Dilucidar los agentes decisores claves, sus necesidades y los mensajes farmacoeconómicos a comunicar
Diseñar un modelo farmacoeconómico preliminar: valorar posibles ventajas y desventajas económicas del nuevo producto
Evaluar la necesidad de medir la calidad de vida y el grado de satisfacción con el tratamiento durante su desarrollo
Fase II
Validar instrumentos existentes para medir la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento al idioma y cultura donde se va a desarrollar el estudio
Diseñar instrumentos para medir la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento, si no hubiera ninguno disponible
Diseñar la hoja de recogida de utilización de recursos que se incluirá en los cuadernos de recogida de datos durante los ensayos clínicos
Realizar las primeras hipótesis del precio que podría tener el nuevo producto
Refinar y actualizar el modelo creado en la etapa anterior
Efectuar los primeros estudios farmacoeconómicos: análisis pilotos
Fase III
Incluir estudios sobre la calidad de vida y la satisfacción con el tratamiento cuando sea preciso
Finalizar los modelos y su adaptación local a cada país
Incorporar en los ensayos clínicos el tipo de análisis farmacoeconómico más propicio, acorde a los resultados de la fase anterior
Elaborar la documentación farmacoeconómica para la negociación del precio y financiación con las autoridades sanitarias
Publicar y presentar los resultados obtenidos en congresos y revistas médicas
Fase IV
Elaborar evaluaciones farmacoeconómicas con diseños pragmáticos y naturalísticos
Diseñar estudios para evaluar la afección en la calidad de vida del nuevo compuesto en condiciones de uso habituales
Obtener información sobre el grado de satisfacción con el tratamiento de los pacientes al emplear el nuevo medicamento frente a los comparadores
Aportar los datos farmacoeconómicos en la negociación sobre la inclusión del compuesto en los formularios, guías de práctica clínica y protocolos
Desarrollar modelos adicionales con datos de efectividad y con los competidores usuales en la práctica médica habitual
Ralizar análisis suplementarios para conocer la eficiencia en las nuevas indicaciones del producto
Servir de soporte para superar las revisiones temporales de financiación pública
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TABLA 2
Lista-guía para elaborar y/o valorar análisis farmacoeconómicos incluidos en protocolos de ensayo clínico
Diseño del estudio
¿Se ha planteado una pregunta bien definida y está claro el objetivo del análisis?
¿Se describe con detalle la perspectiva escogida para el análisis?
¿Son las opciones terapéuticas a comparar las alternativas más relevantes y de mayor uso en la práctica habitual donde se realiza el ensayo?
¿Se ha incluido en el protocolo del ensayo una sección donde se describe en detalle el plan farmacoeconómico a realizar? ¿Se ha incluido una hoja
de utilización de recursos en el cuaderno de recogida de datos?
¿Se detalla el tipo de análisis farmacoeconómico que se va a realizar, y se justifica su elección sobre la base de la hipótesis y objetivo a contestar?
¿Se ha efectuado una predeterminación del tamaño muestral necesario para que el análisis farmacoeconómico tenga suficiente poder estadístico
y sea capaz de detectar diferencias económicamente relevantes?
Evaluación de los costes
¿Se han incluido todos los costes directos relevantes para el análisis?
¿Se han contabilizado las unidades consumidas de cada recurso, acorde a la perspectiva elegida?
¿Se especifica el precio de cada unidad de recursos empleada, la fuente, si se ha elegido un coste o una tarifa, y si éstos representan el precio actual
del mercado?
¿Se han tenido en cuenta los costes directos no médicos y los costes indirectos, se detalla la manera de medirlos y su posible relevancia en el análisis?
¿Se tienen en cuenta los costes derivados del protocolo en sí, y se discute la manera de obviarlos, así como la metodología a emplear para intentar
obtener los costes en la práctica médica diaria?
Evaluación de la eficacia
¿Se especifíca claramente cuáles son las variables de eficacia evaluadas en el análisis?
¿Son éstas las más adecuadas acorde a la enfermedad diana estudiada y la población incluida en el estudio (años de vida ganados, vidas salvadas,
años de vida ajustados por calidad, muertes evitadas, etc.)?
¿Se emplea la metodología más adecuada para su medicación y valoración?
¿Se mide la utilidad o preferencia de los pacientes? ¿Se ha empleado la metodología más adecuada para este propósito? ¿Se razona la elección
del instrumento empleado?
Análisis de los resultados
¿Se ha realizado un correcto análisis de los costes generados por las alternativas en evaluación? ¿Se aportan datos de las pruebas estadísticas empleadas?
¿Son las más apropiadas?
¿Se utiliza el tipo de análisis farmacoeconómico más idóneo acorde a los resultados clínicos obtenidos y los costes generados?
¿Se ha calculado el cociente coste/efectividad incremental (o coste/utilidad incremental) a la hora de analizar los resultados? ¿Se notifica su intervalo
de confianza del 95%?
¿Se especifica cómo se van a tratar los datos no recogidos (missing data) y los datos de pacientes con diferentes períodos de seguimiento
(censored data)?
¿Se notifica cómo se trata el grado de incertidumbre de los resultados? ¿Se ha efectuado un análisis de sensibilidad?
¿Se informa sobre quién ha realizado el ensayo clínico y el análisis farmacoeconómico? ¿Son independientes los autores del financiador del estudio?
¿Es explícito el contrato entre ambas partes?
Discusión de los resultados y conclusiones
¿Son válidos los resultados obtenidos y contestan a las preguntas y objetivos del análisis farmacoeconómico?
¿Son generalizables los resultados a la práctica clínica habitual del entorno sanitario donde se ha efectuado el análisis? ¿Son extrapolables a otros grupos
poblacionales o a otros entornos sanitarios?
¿Están justificadas las conclusiones? ¿Son las más adecuadas acorde a los resultados obtenidos?
¿Se discuten las limitaciones del análisis y las conclusiones extraídas?
como comparadores a opciones terapéuticas que sólo son
los tratamientos estándares para esa enfermedad en el país
donde se elaboró el protocolo (y quizás en alguno más),
pero van a existir otros muchos donde el medicamento
comparador no se emplea o se utiliza muy poco. En este
caso, solamente debería incorporarse un AF en aquellos
países donde el comparador empleado fuese una opción
utilizada de forma sistemática.
¿Es previsible que los medicamentos en evaluación presenten diferencias importantes en los recursos consumidos y
en los resultados clínicos que van a producir? Si a priori se
considera que las opciones estudiadas en el ensayo van a
presentar resultados similares en términos de recursos consumidos y resultados clínicos, la inclusión de un AF no va a
aportar ningún dato adicional de interés. Si, por el contrario,
es previsible que uno de los fármacos en evaluación vaya a
consumir más recursos produciendo al mismo tiempo mayores o iguales beneficios clínicos, en este caso será muy
interesante poder conocer cuál va a ser el coste extra por
conseguir una unidad adicional de beneficio clínico (o cuál
va a ser el coste incremental derivado de producir los mismos resultados clínicos), ya que este dato será crucial para
tomar decisiones acertadas con relación a su futuro uso21.
¿Van a consumir muchos recursos los medicamentos en estudio cuando se hayan comercializado? Incluso en el caso
en que se considere que no va a existir una gran diferencia en los recursos consumidos entre los fármacos en evaluación en un ECC, si éstos se van a emplear mucho en la
práctica asistencial (dado que van a ir destinados a enfermedades de gran incidencia y/o prevalencia), sería interesante incorporar un AF al ensayo, ya que estos datos nos
van ayudar a racionalizar, posteriormente, su uso en la
práctica asistencial. De la misma manera, si las opciones en
evaluación van a presentar un alto coste de adquisición o
van a necesitar una monitorización muy estrecha y cara, sería deseable disponer de datos farmacoeconómicos, ya que
su empleo va a tener un impacto importante en los presupuestos sanitarios22.
Principios y fundamentos a la hora de diseñar
y/o evaluar un análisis farmacoeconómico incluido
en un ensayo clínico
Aunque el ECC es un vehículo apropiado para realizar AF
(con sus limitaciones y peculiaridades), teniendo en cuenta
que la disciplina de la farmacoeconomía es relativamente
joven, sería deseable seguir unos pasos concretos a la hora
de diseñar y/o valorar un AF incorporado a un protocolo de
ECC. Con el fin de facilitar la aplicación de unos criterios
metodológicos correctos, se ha creado una lista-guía de recomendaciones a seguir a la hora de elaborar y poner en
marcha un AF parejo a un ECC (tabla 2).
A continuación se revisarán los diferentes puntos de estas
recomendaciones:
1. Definir claramente el propósito y objetivo del análisis farmacoeconómico. Será necesario cerciorarse de que el objeMed Clin (Barc) 2003;120(6):227-35
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tivo y finalidad del AF son relevantes y van a ser capaces de
dar respuestas importantes y complementarias a las del
propio ECC en sí. Por este motivo, será importante estar seguro de que las propias metodología y características del
ECC van a permitir dar respuesta a la pregunta del AF, la
cual deberá ser precisa y estar bien definida.
Si el AF se va a incluir en un ECC fase II o III (ensayo clínico
explicativo), dado que su objetivo principal va a ser conocer
la eficacia y la seguridad de los medicamentos en estudio,
y la evaluación económica va a constituir un objetivo secundario, se recomienda como norma general que el protocolo
original (ideado para demostrar diferencias o equivalencia
en términos de eficacia y/o seguridad) no se modifique demasiado por el hecho de incorporar un AF, de tal manera
que las principales características del ensayo (tamaño
muestral, criterios de selección, variables de eficacia a evaluar, duración del estudio, etc.) se determinen para poder
conocer la eficacia y la seguridad, y no tanto para demostrar
las ventajas farmacoeconómicas.
Sin embargo, cuando se efectúe un AF, y éste sea el objetivo principal del ECC (siempre en el seno de un ECC pragmático o naturalístico), será necesario adoptar sus condiciones (tamaño muestral, criterios laxos de inclusión, variables
finales de efectividad, seguimiento de los abandonos hasta
el desenlace final, evaluación de recidivas y/o recaídas, etc.)
para poder obtener datos de la eficiencia de las alternativas
evaluadas en condiciones que reflejen las situaciones de
uso habituales, y que además sean extrapolables a la gran
mayoría de la población, esto es, que presenten una validez
externa y una generabilidad elevadas.
2. Describir la perspectiva del análisis. A la hora de elaborar
el AF será necesario decidir qué perspectiva se va a seleccionar, o sea, a quién interesará la respuesta de la pregunta
planteada, y deberá estar justificada acorde a la pregunta planteada en el análisis. Dependiendo de la perspectiva
elegida, será necesario incluir unos costes y no otros, ya
que no todos los costes van a estar implicados y van a ser
importantes en todas las perspectivas.
Se recomienda que la perspectiva social sea la preferida en
las enfermedades crónicas, considerando todos los costes
(directos e indirectos), los beneficios clínicos y el impacto
en la calidad de vida de los tratamientos23.
3. Valorar la relevancia del comparador incluido en el estudio.
Normalmente, el comparador del ECC va a ser elegido para
probar la eficacia y la seguridad del nuevo medicamento en
estudio. En estas circunstancias lo que puede pasar es que si
el comparador elegido no es el más empleado en la práctica
médica, ni es el más importante para los agentes decisores
del entorno donde se van a emplear los resultados del estudio, al final el uso del AF en la toma de decisiones en ese
medio será muy reducido. Con el fin de que esto no suceda,
siempre debería incluirse en los ECC como comparadores
aquellas alternativas que más se utilicen en la práctica médica, ya que así se podrán obtener resultados más relevantes.
4. Definición y redacción del plan farmacoeconómico y de la
recogida de datos económicos. A la hora de elaborar y desarrollar la sección del protocolo que explica y desarrolla el AF
y la parte del cuaderno de recogida de datos del AF que se
va a incluir en el ECC, lo más conveniente es que el equipo
que lo elabore sea multidisciplinario (clínicos, farmacoeconomistas, estadísticos, epidemiólogos, monitores clínicos), y
que este proceso se efectúe a la vez que el protocolo del ensayo clínico primario se está desarrollando, ya que esto facilitará la incorporación y permitirá descubrir problemas rápidamente, siendo más fáciles de solucionar en este momento.
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Será necesario redactar el plan farmacoeconómico para el
ensayo, donde se especificarán los siguientes apartados:
– Objetivo del AF e hipótesis a evaluar.
– Tipo de análisis AF que se empleará.
– Cálculo del tamaño muestral necesario para poder demostrar diferencias económicas estadísticamente significativas,
si las hay.
– Tipo de costes que se recopilarán en el ensayo.
– Evaluación de calidad de vida y/o satisfacción con el tratamiento, si se estima necesario.
– Pruebas estadísticas que se emplearán.
– Métodos para manejar los abandonos y los datos perdidos.
– Análisis de los datos.
– Especificar si está previsto algún análisis interino y en algún subgrupo de pacientes.
Además, habrá que diseñar la parte del cuaderno de recogida de datos (CRD) específico del AF, esto es, la hoja de utilización de recursos a recopilar durante el estudio. Habrá
qué intentar que no se duplique la recogida de datos que ya
son recolectados en otras partes del CRD, que sea sencilla
de entender y que no consuma mucho tiempo el hecho de
rellenar esta hoja. En esta fase será necesario determinar si
además del CRD se van a utilizar otras técnicas para recoger información acerca del consumo de recursos por parte
de los pacientes como, por ejemplo, el uso de un diario
(donde éstos irán anotando todos los recursos consumidos
entre las visitas), o efectuar llamadas telefónicas para recordar a los pacientes que anoten los recursos consumidos en
estos períodos interconsulta, acciones clave en las enfermedades crónicas donde el espacio entre las visitas puede ser
largo24.
Antes de incorporar al CRD la hoja de utilización de recursos diseñada para el ensayo, es conveniente efectuar un estudio piloto con pacientes de similares características a los
que luego se incluirá en el estudio, con el fin de validar esta
hoja diseñada, y evaluar las posibles áreas de mejora. Además, será necesario redactar unas pequeñas recomendaciones para la correcta recogida de la información en las
hojas por parte de los investigadores, y de su posterior revisión y verificación de la fuente de datos por parte de los monitores del estudio, así como diseñar una pequeña sesión
de entrenamiento para todos los investigadores y monitores
que van a participar en el ECC, donde se puedan discutir
diferentes puntos de la hoja, introduciendo cambios si se
considerase importante.
5. Especificar el tipo de análisis farmacoeconómico que se
va a realizar, justificando su elección. El tipo de AF efectuado va a depender notablemente de la enfermedad diana, de
los medicamentos en evaluación, del objetivo principal del
estudio y de cómo se va a evaluar la eficacia y la seguridad de las alternativas en comparación, esto es, qué variables de eficacia van a ser estudiadas (mortalidad, calidad
de vida, morbilidad, etc.).
Si se prevé que las intervenciones en evaluación van a presentar unos resultados clínicos equivalentes, sería necesario
efectuar un análisis de minimización de costes. Si, por el
contrario, se considera que las alternativas en estudio van a
presentar diferencias en la supervivencia (años de vida ganados), con mínimas repercusiones de la calidad de vida,
sería necesario realizar un análisis de coste-efectividad.
Ahora bien, si se cree que van a existir diferencias entre las
opciones evaluadas, tanto en la supervivencia como en la
calidad de vida, sería deseable realizar un análisis de coste-
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utilidad, mientras que si solamente se espera encontrar
diferencias en la calidad de vida en las alternativas estudiadas, debería efectuarse un análisis de coste-consecuencia25,26.
Aunque lo deseable sería poder especificar antes de empezar el estudio el tipo de AF que se va a realizar, en la mayoría de los casos es imposible de hacer, siendo necesario
detallar en el protocolo el tipo de análisis a efectuar dependiendo de los resultados clínicos que se encuentren, explicitando claramente las razones de la elección27.
6. Cálculo del tamaño muestral para que el análisis tenga
suficiente poder estadístico. La predeterminación del tamaño de la muestra es una parte esencial en el diseño de un
AF, ya que nos va a permitir asegurar que el análisis va a
disponer de un suficiente poder estadístico para detectar diferencias, si realmente existen.
Si el AF es el objetivo secundario, el tamaño muestral del
ECC se fijará basándose en el objetivo primario (eficacia y/o
seguridad), y será el adecuado para encontrar diferencias
estadísticamente significativas en estos parámetros. Lo que
podría suceder en estos casos es que no tengamos suficiente poder estadístico para demostrar diferencias farmacoeconómicas significativas, ya que la variabilidad en los costes
será mucho más elevada que en los resultados clínicos (la
variancia de los costes suele ser más alta que la de los resultados) y, además, es habitual que unos pocos pacientes
(con un riesgo elevado) produzcan el mayor consumo de recursos28.
Estos dos hechos se traducen en la necesidad de disponer
de un tamaño muestral más elevado para poder demostrar
las diferencias en costes que las diferencias en los resultados clínicos, por lo que será más fácil que al final el ECC
tenga un tamaño muestral suficiente para detectar las diferencias clínicamente relevantes pero no las diferencias económicamente significativas, salvo que la diferencia en los
costes o en la relación coste/efectividad entre las intervenciones evaluadas sea muy notable29.30.
Una posible solución a este problema podría ser incrementar el tamaño muestral hasta conseguir un poder estadístico
suficiente para detectar diferencias en las variables económicas, si realmente existiesen. Sin embargo, esto supondría
una mayor duración del ECC con un mayor coste, y además
aparecería un aspecto ético importante derivado de mantener a un grupo del estudio recibiendo un medicamento que
ya ha demostrado una inferioridad en eficacia y/o seguridad
frente a la otra opción del ECC.
Por tanto, cuando el AF sea un objetivo secundario del ensayo parece más sensato calcular el tamaño muestral en
función de criterios de diferencia clínicamente relevantes (y
no sobredimensionar el tamaño muestral con el fin de poder
detectar diferencias económicamente significativas), e intentar introducir otras técnicas, como las modelizaciones, o
utilizar intervalos de confianza en vez de las pruebas formales para demostrar la hipótesis del estudio, como una vía
para valorar la magnitud de la diferencia observada en los
parámetros económicos31.
Si, por el contrario, el AF es el objetivo principal del ensayo,
en este caso será necesario fijar de antemano la diferencia
económicamente relevante que se quiera detectar entre las
opciones en estudio (la cual se medirá habitualmente como
el coste extra necesario para ganar un año de vida o un año
de vida ajustado por calidad adicional o para lograr salvar
una vida), y que va a reflejar el coste extra que la sociedad
estaría dispuesta a pagar por obtener una unidad adicional
de efectividad del nuevo tratamiento frente al comparador.
Una vez fijado este parámetro, la metodología a seguir es
relativamente compleja (por tanto, será necesario consultar
a un estadístico con experiencia en esta área), ya que el resultado a medir en las evaluaciones económicas es un cociente de dos variables (coste/resultados clínicos) con variancias diferentes, pero no independientes32.
Se han descrito distintos métodos para efectuar la determinación del tamaño de la muestra en AF. En uno de ellos, el
cálculo se basa en los límites del intervalo de confianza del
cociente coste/efectividad incremental o del cociente coste/utilidad incremental (dado que el concepto de ambos cocientes es muy similar, en este artículo el acrónimo CCEI representa a ambos), fijando un valor límite de este parámetro
(que debería especificarse de antemano), y posteriormente
se determina el poder estadístico del análisis para un determinado tamaño muestral. Si el poder estadístico no es igual
al valor especificado a priori, se calcula el nuevo poder para
otro tamaño muestral, repitiéndose esta operación hasta
que el obtenido sea similar al valor fijado de antemano33.
En otro de ellos, se especifica que el número de sujetos necesario para cada tratamiento en estudio es directamente
proporcional a los errores tipo I (α) y tipo II (β) y a las variancias de los efectos y los costes de cada grupo de tratamiento, e inversamente proporcional a las diferencias medias de los costes y los efectos (numerador y denominador
del CCEI, respectivamente) y a un límite (Rc) para el CCEI,
que, de nuevo deberá ser fijado de antemano34.
Últimamente se ha incorporado la estadística bayesiana a la
determinación del tamaño de la muestra en los AF35,36. La
principal ventaja de esta metodología es que permite incorporar la información a priori sobre los costes, los efectos terapéuticos, la coadministración de otros tratamientos, la opinión de expertos, etc., la cual se incluye a través de la
definición de la distribución a priori. De esta manera, el proceso inferencial se va a basar en la distribución a priori y en
la información obtenida de los datos de la muestra analizada, lo que se denomina distribución a posteriori.
Otra de las ventajas de esta técnica es que va a permitir obtener el intervalo en el que se va a encontrar el parámetro de interés (p. ej., el CCEI) con una probabilidad exacta
(p. ej., la probabilidad de encontrar el CCEI en el intervalo
850-1.250 e es de 0,90).
A pesar de que la aproximación bayesiana presenta algunas
desventajas, como la complejidad de los modelos que se
emplean (modelos jerárquicos) y el hecho de que no existan
aún paquetes estadísticos estándares para su aplicación
(aunque están en desarrollo), en un futuro cercano es previsible que su uso se incremente de manera notable.
7. Detallar los costes incluidos en el análisis y su cálculo.
Los costes que deberían ser incluidos siempre son todos los
costes directos, tanto los médicos (coste de medicación,
pago a los médicos, pruebas complementarias y analíticas
realizadas, tratamiento de los efectos adversos, hospitalizaciones, etc.) como los no médicos (transporte al hospital y/o
consulta externa, servicios sociales, cuidados informales en
el domicilio del paciente, etc.). Respecto a los costes indirectos (cambios de productividad aunque no haya baja o
pérdida de productividad por bajas laborales) no existe unanimidad en incluirlos sistemáticamente, aunque en ocasiones será necesaria su inclusión, si se prevé que puedan tener un gran peso en el AF37,38.
La perspectiva elegida en el estudio va a ser clave a la hora
de decidir qué tipo de costes es necesario recoger. Si la
perspectiva elegida es la del propio paciente (esto es, la sociedad), será importante considerar todos los costes, incluidos los directos no médicos y los indirectos. Si por el contrario la perspectiva escogida fuera la del pagador (hospital,
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SNS, gerencia de atención primaria, etc.), posiblemente los
costes más relevantes serían los médicos directos, siendo
poco importantes los no médicos e indirectos.
La enfermedad diana a la que van a ir destinados los tratamientos en estudio también va a delimitar el tipo de costes
a recopilar, ya que si es una enfermedad aguda (además
del tratamiento hospitalario) lo más importante será recoger
los costes médicos directos, mientras que en enfermedades
crónicas van a tener también mucha importancia los costes
directos no médicos y los costes indirectos.
Idealmente, debería intentarse conocer todos los recursos
consumidos a lo largo del estudio para cada una de las alternativas en evaluación, aunque es cierto que hay que
prestar mucha más atención y emplear más tiempo en recopilar los que se considere que van a tener un mayor peso
en el análisis final y van a ser mucho más relevantes (días
de hospitalización, tomografías computarizadas [TC] efectuadas, etc.) o en los que se prevea que puedan ser diferentes en las distintas intervenciones en estudio (efectos adversos, recaídas/recidivas, abandonos, etc.). De hecho, si
hubiese recursos que han sido consumidos en el mismo
número por todas las opciones en estudio (p. ej., analíticas
y hemogramas de rutina, radiografías de control, pruebas
complementarias sistemáticas, etc.) se podrían obviar su recogida e inclusión en el estudio con el fin de facilitar esta tarea y el posterior análisis de los datos.
Los recursos consumidos deberían recogerse en todos los
pacientes que hayan participado en el ECC, ya que si se recogiesen solamente en un subgrupo de ellos (incluso si se
hiciese de forma aleatoria), este hecho podría ser fuente de
sesgos importantes y difíciles de controlar, lo que mermaría
enormemente la credibilidad y la validez del resultado final.
Por otra parte, para tener la seguridad de recoger todos los
costes asociados a las intervenciones en evaluación, sería
conveniente seguir a los pacientes después de haber finalizado el ECC, aunque raramente más de tres meses después
de la visita final del estudio. La idea es recoger datos de
costes de efectos adversos de aparición tardía y/o de recaídas/recidivas ocurridas.
La mejor manera de asignar un coste a cada unidad de recursos consumidos es hacerlo en cada centro participante,
de tal manera que se multiplique el número de unidades
consumidas (p. ej., TC realizadas) por el coste de cada una
en cada centro. Si en un centro no se dispusiese de datos
propios, siempre se podrían aplicar los de un centro de características similares.
Otra posibilidad consiste en sumar las unidades de recursos
consumidas en todos los centros de un país, y después
multiplicarlas por el coste de cada unidad obtenido de forma centralizada, o bien a través de bases de datos de costes a escala nacional o bien revisando los listados de datos
de costes oficiales del país.
A la hora de asignar costes a las unidades de recursos consumidos, siempre será deseable emplear precios de mercado y no tarifas que aporten los organismos públicos o privados que actúan como entes provisores, ya que la diferencia
puede ser elevada39.
Un aspecto muy importante en los AF parejos a un ECC es
cómo manejar a los pacientes que abandonan el estudio.
En el contexto de un ensayo normal, el paciente que abandona el estudio (por la causa que sea) pasa a ser tratado
por el investigador con la alternativa terapéutica que éste
considera más adecuada. Sin embargo, en el seno de un
AF los pacientes que abandonan el estudio deben ser seguidos cuidadosamente, recogiéndose todo el consumo de
recursos adicionales (fármacos de segunda línea, tratamiento de los acontecimientos adversos aparecidos, visitas extra
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al médico, pruebas complementarias y analíticas extra, aparición de recaídas y/o recidivas, etc.) hasta que el paciente
llegue al desenlace final.
Aunque no está claro cuánto tiempo deberían seguirse los
abandonos –dependerá de la enfermedad en estudio y de
las opciones en evaluación–, siempre debería hacerse un
esfuerzo extra por realizar un seguimiento estrecho durante
un tiempo, razonablemente amplio, que permitiese recoger
todos los costes adicionales, aunque siempre deberá llegarse a un equilibrio entre el esfuerzo que supone, su incremento en costes y los posibles retrasos en tener los resultados finales.
8. Especificar la manera de manejar los costes derivados
del protocolo en sí mismo. A la hora de recoger los recursos
consumidos a lo largo del ECC, es crucial poder detectar los
recursos que se consumen debido al protocolo en sí (recursos derivados del protocolo), pero que no van ligados al uso
de una u otra alternativa en el ECC (p. ej., analíticas en
cada visita, endoscopias regladas, visitas programadas,
pruebas complementarias mensuales, etc.) ya que éstos no
habría que recopilarlos, dado que no se derivan del uso de
los medicamentos estudiados y no se producirían en condiciones de uso habitual en la práctica médica rutinaria. Con
el fin de conocer de antemano en un ECC qué tipo de costes van a estar producidos por el protocolo en sí y cuáles
van a ser los resultantes de emplear las distintas opciones
del estudio, será necesario conocer cuál es la práctica médica habitual del medio donde se va a desarrollar el estudio,
a la hora de tratar la enfermedad diana del ensayo, recogiendo en un informe aparte los costes generados en condiciones de uso cotidiano de un grupo de pacientes de similares características y que reciben similares (o los mismos)
tratamientos para curar su enfermedad, o bien preguntando
a un panel de expertos sobre el consumo de recursos derivado del tratamiento de la enfermedad en estudio en la
práctica médica diaria, y luego incluir solamente estos costes en el análisis de los resultados del AF.
9. Enumerar las variables de eficacia contempladas en el
análisis farmacoeconómico y cómo se van a evaluar. Siempre
que se pueda, las consecuencias clínicas de las opciones terapéuticas en evaluación deberían ser medidas a través de la
valoración de variables finales de eficacia (morbilidad y mortalidad), ya que tienen mucho más peso a la hora de tomar
decisiones, y siempre debería intentarse conocer la efectividad en vez de la eficacia, aunque esto obligue a introducir
cambios importantes en el diseño del ensayo clínico.
Siempre habrá que cerciorarse de que la manera en que se
van a cuantificar y medir estas variables de eficacia sea la
mejor y la más aceptada científicamente. Además, será necesario valorar si la duración del estudio va a permitir que los
medicamentos en estudio puedan producir sus beneficios terapéuticos, o hubiera sido necesario un mayor tiempo de seguimiento.
Además de medir los beneficios clínicos en unidades clásicas (años de vida ganados, vidas salvadas, muertes evitadas,
etc.) se ha observado que cada vez es más importante aunar
cantidad y calidad de vida, de tal manera que las preferencias de los pacientes con los estados de salud (utilidades) se
puedan conjuntar con la expectativa de vida lograda (años
de vida ganados). De esta manera, la forma más recomendada para cuantificar los beneficios clínicos en un AF son los
años de vida ganados ajustados por calidad (AVAC). Para
que este parámetro sea objetivo y válido, siempre habrá que
cerciorarse de que las utilidades se hayan recogido con una
metodología aceptada y validada, y que reflejen las preferencias sociales del país donde se va a llevar a cabo el AF40,41.
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10. Especificar el tipo de análisis efectuado con los datos de
costes y las pruebas estadísticas empleadas. A la hora
de analizar los datos de costes, se debería notificar la media de los costes de los grupos en evaluación (así como su
diferencia) y los datos de variabilidad y precisión (como la
desviación estándar y los cuartiles). Además, será necesario
indicar si la diferencia en costes encontrada se considera
económicamente relevante, aportando las razones.
Sin embargo, en muchos ECC es muy frecuente encontrar
que la mayoría de los recursos consumidos se concentra en
unos pocos pacientes, mientras que el resto de ellos van a
consumir muy pocos recursos. Por tanto, y dada la gran dispersión de los datos (es frecuente encontrar desviaciones
estándares más altas que la media), en estos casos se recomienda utilizar pruebas estadísticas especiales, tras el análisis pertinente de los datos42,43.
Cuando el AF esté incluido en un ECC pragmático, dado
que el resultado va a ser empleado directamente para guiar
las decisiones en política sanitaria, lo más importante va a
ser poder calcular con estos resultados cuál será el presupuesto anual que necesitará el SNS para poder tratar al grupo poblacional que presente la enfermedad estudiada, dependiendo de la opción empleada. Por este motivo, a la
hora de analizar los costes en un ECC pragmático, se recomienda emplear pruebas estadísticas basadas en las medias aritméticas (o el método de bootstrap no paramétrico) y
huir de pruebas sofisticadas basadas en la mediana o en la
transformación logarítmica, ya que podrían producir resultados equivocados que llevasen a decisiones erróneas44,45.
En los ECC multicéntricos, en los que intervienen diferentes
países, la práctica de juntar todos los costes derivados del
consumo de recursos de los distintos pacientes que han
participado, aunque muy extendida, no es la mejor forma
de analizarlos, ya que no se tienen en cuenta las diferentes
características de los pacientes y las distintas comorbilidades asociadas a la hora de evaluar los recursos consumidos
por cada paciente. Por estos motivos, se recomienda emplear la técnica multivariable para su análisis, con el fin de
poder introducir factores de corrección que ponderen las diferentes características de los pacientes con el consumo de
recursos de cada uno de ellos46.
11. Elegir el tipo de estudio farmacoeconómico más adecuado
acorde con los resultados clínicos obtenidos. Cuando haya
que elegir el tipo de AF a efectuar con los datos de costes y
consecuencias clínicas halladas, lo más correcto es efectuar
un análisis de coste-efectividad o de coste-utilidad, dependiendo del tipo de unidades en las que se hayan evaluado los
resultados clínicos, y si se han medido utilidades de los pacientes. La realización de un análisis de minimización de costes, aunque es posible efectuarlo cuando no se hayan detectado diferencias estadísticamente significativas en los resultados
clínicos de las opciones comparadas, está sujeta a fuertes
controversias en la actualidad y sólo debería emplearse cuando se esté seguro de la potencia estadística del ECC47.
12. Calcular el cociente coste/efectividad incremental y su
intervalo de confianza. Siempre será necesario efectuar un
análisis incremental, comparando la diferencia de la efectividad de las intervenciones evaluadas frente a la diferencia
de sus costes, lo que nos permitirá conocer cuál es el coste
extra necesario para conseguir una unidad de efectividad
adicional derivado de emplear aquella opción más eficaz,
que vendrá definido por el cociente coste/efectividad incremental o el cociente coste/utilidad incremental (CCEI). Además, se recomienda siempre obtener el intervalo de confianza del 95% del CCEI, especificando en los resultados
ambos datos conjuntamente.
A la hora de estimar el intervalo de confianza del CCEI, existen diferentes métodos, debiendo emplear uno u otro dependiendo de las características de la distribución de los
datos (si es normal o no). Dentro de los métodos paramétricos disponibles, se han empleado la aproximación de
Taylor48, que permite calcular la varianza para la función de
dos variables aleatorias (coste y efectividad), así como el
método de Fieller49, que es más adecuado que el anterior,
ya que tiene en cuenta la distribución asimétrica del CCEI,
aunque presenta como limitación la asunción de que el
CCEI sigue una distribución normal bivariable, sobre todo
cuando las muestras son pequeñas50.
Una alternativa a los métodos paramétricos es la utilización
de métodos bootstrap, que no requieren ninguna asunción
sobre la distribución del estimador del CCEI51,52. Esta técnica necesita una muestra de pacientes en los que se hayan
obtenido valores de costes y efectividad, por lo que sólo se
puede emplear cuando se han obtenido costes en cada paciente del estudio.
Recientemente se ha empezado a usar la aproximación bayesiana para el cálculo del intervalo de confianza del CCEI53,
siendo previsible que en el futuro se utilice cada vez más.
13. Precisar el manejo de los datos de costes no recogidos
y de los pacientes con distintos períodos de seguimiento.
Uno de los problemas que con más frecuencia nos encontramos a la hora de analizar los recursos consumidos durante el ECC es que, en muchas ocasiones, van a faltar datos de costes de distintos pacientes en diferentes visitas, o
que no todos los pacientes fueron seguidos durante el mismo tiempo, esto es, que van a existir pacientes con diferentes tiempos de seguimiento y, por tanto, con distinto
consumo de recursos. El tratamiento estadístico de estos
problemas no es fácil, aunque existen aproximaciones que
nos permiten su solución, al menos en parte54,55.
14. Manejar el grado de incertidumbre de los resultados. La
forma más habitual de tratar el grado de incertidumbre de
los resultados es calculando el intervalo de confianza del
CCEI y efectuando un análisis de sensibilidad56. La elección
de las variables a modificar en este análisis de sensibilidad
deberá estar plenamente justificada, y la interpretación
de los resultados ser explícita y objetiva. Se recomienda incluir los mejores y peores valores (valores extremos) de las
variables y los valores del intervalo de confianza, si están
disponibles.
Otra manera de evaluar el nivel de incertidumbre de los resultados es emplear la técnica del «beneficio neto sanitario», que se ha desarrollado muy recientemente, y presenta
ventajas metodológicas importantes frente al cálculo del intervalo de confianza del CCEI, sobre todo a la hora de interpretar sus variaciones y poder inferir los resultados y comparar diferentes estudios, siendo capaces de determinar
qué opción tiene la mejor relación coste-efectividad57.58.
Además, en los últimos tiempos se ha preconizado el uso
de técnicas estadísticas especiales para evaluar el grado de
incertidumbre del CCEI si cambian a la vez más de un parámetro (dado que es un parámetro obtenido de muestreo de
los pacientes), como la aproximación bayesiana59,60 y la elaboración de la curva de aceptabilidad del CCEI61.
15. Explicitar los autores del ensayo clínico y del análisis farmacoeconómico, así como la fuente de financiación. En orden a incrementar la transparencia y la objetividad de los resultados obtenidos, siempre será necesario especificar quién
ha financiado el ECC y el AF, así como la relación contractual existente entre las dos partes, donde debería quedar
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SOTO ÁLVAREZ J. INCLUSIÓN DE ANÁLISIS FARMACOECONÓMICOS EN ENSAYOS CLÍNICOS: PRINCIPIOS Y PRÁCTICAS
claro la política de publicación y diseminación de los datos, y
quién será su propietario. En todo momento, será necesario
asegurar que los investigadores han tenido completa libertad
a la hora del diseño del AF, así como a la hora de su publicación y difusión por los distintos medios existentes.
16. Discutir los resultados y las conclusiones del análisis
farmacoeconómico y sus posibles limitaciones. Todos los resultados obtenidos deberían estar justificados, y ser válidos
y fiables metodológicamente (alta validez interna); además,
deberían poder ser extrapolables y generalizables al conjunto de la población y entornos sanitarios (elevada validez externa). Por otra parte, éstos deberían contestar las preguntas planteadas en el estudio y, por tanto, cumplir con el
objetivo del mismo.
Todas las conclusiones deberían estar basadas en la calidad de la evidencia hallada, y las posibles limitaciones del
estudio y de los resultados obtenidos deberían ser discutidos abiertamente. Asimismo, los resultados y las conclusiones del AF deberían compararse con los hallazgos de otros
AF efectuados (si los hubiese), discutiendo las posibles discrepancias y proponiendo nuevos estudios para realizar en
el futuro.
En los ECC multinacionales, dado que es posible que puedan existir diferencias importantes en el CCEI de cada país
por separado, derivado de las características de los pacientes y de la forma de tratar las enfermedades en cada entorno, siempre será necesario evaluar la homogeneidad de las
diferencias en costes y resultados clínicos entre las alternativas en estudio en todos los países participantes, antes de
poder generalizar los resultados globales a cada país participante por separado62,63.
Incorporación de análisis farmacoeconómicos
en los protocolos de ensayo clínico: perspectivas futuras
En un futuro cercano, la limitación de los recursos disponibles para sufragar la factura farmacéutica cada vez va a ser
más patente, por lo que todo tipo de agentes decisores van
a necesitar conocer qué alternativas terapéuticas van a presentar una mejor relación coste/efectividad; por tanto, cada
vez se van a demandar más AF, en un intento de tomar las
decisiones más acertadas en política farmacéutica en todos
los niveles del SNS.
El ECC es una de las posibles metodologías para realizar AF,
por lo que cada vez con mayor asiduidad se incorporarán
este tipo de análisis a los protocolos de ECC, básicamente
durante las fases III y IV de desarrollo clínico.
Dado que la inclusión de AF en los protocolos de ECC no
está exenta de limitaciones (insuficiente tamaño muestral,
consumo de recursos derivado del protocolo en sí, tiempo
de seguimiento inadecuado, uso de comparadores no representativos, etc.)64-66, el objetivo de este artículo ha sido
intentar establecer los pasos que deberían seguirse a la
hora de diseñar un AF en un protocolo de ECC, o bien a
la hora de evaluar los resultados de un AF incorporado a un
ECC, y que pueda servir de guía para todo tipo de profesional sanitario y agente decisor que necesite realizar estas labores.
Independientemente de que la metodología de los AF incorporados a los ECC sea la más adecuada y correcta, es necesario que todos los agentes implicados en el contexto farmacológico se sigan esforzando para lograr que los resultados
de estos análisis sean creíbles y relevantes para los distintos
agentes decisores y se utilicen para tomar decisiones de índole sanitaria. Para lograr este cometido, sería deseable introducir en su planificación y realización algunas mejoras67,68.
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– Antes de diseñar el AF sería conveniente consultar con los
agentes decisores y las autoridades sanitarias los datos que
ellos necesitarían (y, por tanto, sería prioritario su conocimiento) de cara a la toma de decisiones.
– Intentar, siempre que se pueda, efectuar un ECC con diseño naturalístico, ya que los resultados serán más útiles en
la toma de decisiones.
– Efectuar AF en subgrupos de pacientes, de todos los participantes en el ECC, ya que podrían existir subpoblaciones
donde las alternativas terapéuticas en evaluación fueran
mucho más eficientes.
– Sería loable que se crease algún organismo que sirviese
para controlar la calidad de los AF, que podría depender de
las autoridades sanitarias centrales o bien de los servicios
regionales de salud de cada comunidad autónoma, o ser totalmente privado.
– Habría que fomentar la creación de más grupos de investigadores ajenos a la industria farmacéutica, los cuales deberían diseñar y realizar estos estudios, ya que esta práctica
incrementaría enormemente la credibilidad de los AF.
– Es totalmente necesario que se elaboren y publiquen recomendaciones oficiales para la realización de los AF en España, como ya es una realidad en otros muchos países de
Europa (Reino Unido, Países Bajos, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Portugal, Italia).
La inclusión de AF en los protocolos de ECC durante la fase
II y III debería ser un instrumento de ayuda para las autoridades sanitarias a la hora de fijar el precio y decidir el grado
de financiación pública de los nuevos medicamentos, así
como a la hora de decidir su incorporación en los formularios y en las guías de práctica clínica, basándose en datos
de coste/eficacia y de calidad de vida (complementados por
los resultados de los modelos farmacoeconómicos incluidos
en estas fases).
Posteriormente, los AF incorporados durante la fase IV deberían servir para efectuar revisiones periódicas del precio y
del estado de financiación, así como para actualizar y renovar las alternativas incluidas en los formularios y boletines
terapéuticos (que van a recomendar las opciones de tratamiento sistemático), apoyándose en datos de coste/efectividad obtenidos tras la realización de ECC naturalísticos y estudios observacionales, una vez que los medicamentos se
empiecen a utilizar en condiciones de uso habituales69.
En el momento actual, es indudable que el conocimiento de
la eficacia de los fármacos (nuevos y ya existentes) puede
ayudar enormemente a poner en marcha estrategias coherentes de uso racional de los medicamentos, y a que éstas
den los frutos deseados por todos. Los ECC ofrecen una
buena posibilidad para la realización de AF, aunque es necesario seguir trabajando para refinar su metodología y para
que sus resultados sean aceptados y empleados en la toma
de decisiones por parte del personal sanitario y del resto de
agentes decisores.
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