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Ciencias Holguín,
Revista trimestral,
Año XVII, julio-septiembre, 2011
Reconstrucción de Piso Orbitario con esclera en Fracturas del Tercio
Medio. Presentación de caso / Orbital floor reconstruction with sclera in
facial fracture. Presentation of the case
Alexis A. Amador-Velásquez. aamador@hvil.hlg.sld.cu
Martha Rodríguez-Milord
Reynaldo Oro-Canelles.
PAIS: Cuba
RESUMEN
ABSTRACT
Presentó un caso el cual fue víctima de It presented a case of a victim who
una agresión con un objeto cortante was assaulted with a sharp object
que le produjo una fractura compleja which caused a complex fracture of
del tercio medio facial provocándole the cheekbone causing a unilateral
una Fractura Le Fort III unilateral left- sided fracture Le Fort III and a
izquierda y
Le Fort II unilateral right-sided Le Fort II one, as well as
derecha
herida
con
perforante
y an extensive penetrating wound on
extensa en globo ocular izquierdo que the left eyeball; whose evisceration
fue necesario realizar su eviseración, was necessary, a 1cm long fragment
extrayendo de este un fragmento de of sclera was extracted to repair a
esclera del segmento anterior de mas broken right orbital midsection and
menos 1cm de largo para reparar una achieving
fractura
mediana
en
derecho logrando su
sutura
reabsorvible.
piso
its
suture
orbital fixation. The patient's aesthetic and
fijación con functional
El
absorbable
healing
was
very
paciente favourable. The left eye became
evolucionó muy favorable estético y prosthetic, but the patient refused to
funcionalmente. En el ojo izquierdo se wear it due to his idiosyncratic and
le hizo una prótesis, pero por su cultural
beliefs.
In
the
consulted
idiosincrasia y creencias culturales se bibliography, several works dealt with
negó
a
usarla.
En
la
literatura terms of Myopia and sclerosplastias,
consultada versan varios trabajos en but there were no previous cases with
cuanto a la Miopía y Esclerosplastias, autologous graft using this as an
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pero
no
se
encontraron
casos option in orbital reconstruction in
reportados con la utilización de este cases of major trauma injuries that
injerto antólogo como una opción más compromise the orbital contents and
en las reconstrucciones orbitarias de most importantly supports the need to
aquellos
casos
traumatismos
de
con
grandes promote the existence of sclera in
lesiones
que tissue banks for its use as a graft in
comprometan el contenido orbitario y lo orbital fractures.
más importante apoya la necesidad de
fomentar la existencia de esclera en KEY WORDS: ORBIT FRACTURE,
los bancos de
tejidos
para
su SCLERA GRAFT.
utilización como injerto heterólogo en
fracturas orbítales.
PALABRAS CLAVES:
FRACTURA ORBITARIA;
INJERTOESCLERA.
INTRODUCCIÓN
El trauma facial puede ser clasificado según la ubicación anatómica; una de
ellas consiste en hacerlo de acuerdo a los tercios faciales: superior, medio e
inferior. En el tercio medio facial los huesos más frecuentemente involucrados
en los traumatismos de la cara son los propios de la nariz, malares y maxilares.
Las fracturas aisladas de órbita constituyen entre 4% a 16 % de todas las
fracturas faciales, sin embargo, si se asocian a fracturas de otros huesos la
incidencia se encuentra entre el 30 y 55% (1, 2,3). Las fracturas que involucran
la órbita se pueden clasificar en naso-orbito-etmoidales (NOE) y del complejo
zigomático.
Las fracturas aisladas de techo de órbita son consideradas raras pero se
plantea que el 1-9 % de fracturas faciales involucran el techo de órbita (3-4).
Dentro de las indicaciones para intervenir quirúrgicamente las fracturas de
órbita se encuentran: distopia, diplopía durante mas de 15 días, enoftalmos
clínicamente evidente, limitación de los movimientos oculares demostrado
mediante una prueba de ducción forzada y/o evidencia tomográfica de
atrapamiento de tejidos blandos (5).
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Reconstrucción de Piso Orbitario con esclera en Fracturas del Tercio Medio. Presentación de caso
Existen diversos métodos de reconstruir los defectos en la órbita, entre ellas
tenemos injertos óseos (4-5), cartílago, mallas de titanio (6), implantes aloplásticos reabsorvibles como láminas de Polyglactina 910/Polidyoxanon
(Ethisorb) (6,7) y materiales no reabsorvibles como implantes de vidrio
bioactivo (7). Existen otros trabajos referidos a la utilización de materiales
biocompatibles como la Hidroxiapatita, incluso en nuestro caso particular la
hemos usado en diversos casos con muy buenos resultados (8). Los injertos
óseos autólogos para la reconstrucción órbitaria son los de primera elección.
Dentro de los sitios donadores tenemos: Calota craneana, cresta iliaca,
mandíbula bien a nivel de la rama o en región sinfisiaria, pared anterior de
seno maxilar. La elección se basa en relación al tamaño y volumen del defecto
a reconstruir. Los injertos de calota Craneana tienen la ventaja que no
requieren de otro equipo quirúrgico para su obtención, muchas veces no es
necesario un segundo abordaje quirúrgico cuando se emplea un abordaje
coronal y se puede obtener una cantidad suficiente de hueso de muy alta
calidad. (1)
MATERIALES Y MÉTODOS
Presentación del Caso.
Paciente masculino de la raza negra, 40 años de edad que es víctima de una
agresión con un objeto filoso y de gran intensidad a predominio del tercio medio
facial, no refirió pérdida del estado de conciencia u otros trastornos
neurológicos, si un sangramiento considerable.
Al examen físico extraoral: Se aprecia una herida importante incisa y extensa
que se extiende desde pared anterior del seno maxilar derecho involucrando el
reborde infraorbitario y piso de orbita en su tercio interno con una pérdida
mediana de sustancia, continua hacia dorso nasal fracturando todo la pirámide
nasal alrededor de 2 cm. aproximadamente por debajo de la sutura frontonasal
comprometiendo en profundidad todos los cornetes y piso, se continua para
fracturar el hueso zigomático izquierdo en su sutura zigomático frontal,
propiciando que todo ese bloque naso-maxilo-malar izquierdo descendiera
hacia delante provocando una herida perforante escleral con pérdida del
contenido intraocular izquierdo. (Fig. 1).
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Al examen intraoral: Se constata movilidad anormal del maxilar asociada al
tercio medio, malo oclusión dentaria.
Se realiza Tomografía axial computarizada, que permite concluir con el
diagnóstico de Fractura Le fort II unilateral derecha y Le fort III unilateral
izquierda con fractura de piso orbital derecho. (Fig. 2)
En los exámenes sanguíneos de urgencia (Hemograma completo) se corrobora
una hipovolemia (70 G/L) por la pérdida de sangre, de inmediato se tranfunde
glóbulos rojos, se administran expansores plasmáticos y otros y se estabiliza
hemodinámicamente el paciente. Es llevado al quirófano de conjunto por
Oftalmología y nuestra especialidad. Hábilmente el anestesista logra una
entubación naso traqueal, no siendo necesario realizar traqueostomía, para lo
cual ya teníamos los materiales preparados. Inicialmente se realiza eviceración
del globo ocular dañado, facilitándonos a nuestra petición la esclera extraída
para ser utilizada en la reconstrucción del piso orbitario derecho.
Se aprovecha la misma herida para abordar los focos de fracturas y realizar
osteosíntesis alambrica a nivel de la sutura zigomático-maxilar derecha, en la
fronto-nasal y zigomático-frontal izquierda después de reducir y estabilizar el
maxilar y todo el bloque en oclusión, mediante una fijación maxilo-mandibular.
(Fig. 3).
Finalmente se restituyen los fragmentos del piso orbital derecho y restos de
tejidos apreciándose la pérdida de sustancia de mediano tamaño hacia el tercio
interno del piso, decidiendo colocar un fragmento del segmento anterior de
esclera de más menos 1cm extraída del ojo que se realizó la eviseración
suturando esta al periostio vecino. Con esta técnica evitábamos agresión
adicional al enfermo. Se continuó con Toilet de toda la herida, hemostasia y
sutura por planos. El paciente evolucionó satisfactoriamente, fue dado de alta
hospitalaria a los diez días, actualmente lleva 5 meses de operado, con muy
buena motilidad ocular derecha, no signos de enoftalmo y está socialmente
activo. (Fig. 4). Destacar que le indicamos y facilitamos la realización de la
prótesis del ojo izquierdo y por la idiosincrasia y creencias culturales el paciente
se negó a portar la misma.
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Reconstrucción de Piso Orbitario con esclera en Fracturas del Tercio Medio. Presentación de caso
Fig.1. Se aprecia la disyunción del Tercio
Fig. 2. La TAC confirma las Fracturas.
medio facial tipo Le Fort.
Fig. 3. Nótese la osteosíntesis en la
Fig.4. Paciente a los 5 meses de operado.
Sutura zigomático-maxilar derecho y
el injerto antólogo de esclera.
RESULTADOS DEL TRABAJO
El manejo del trauma facial en la actualidad ha cambiado mucho con respecto
a la década del 70; en ese momento se utilizaba la reducción cerrada, fijación
rígida externa y osteosíntesis con alambre, teniendo una serie de secuelas
debido a que no se realizaba una adecuada reducción y reconstrucción
primaria de las fracturas. Con la llegada de las miniplacas y tornillos, los
tratamientos se han superado mucho ya que se pueden reconstruir los
arbotantes faciales devolviendo la proyección de la cara. En nuestro medio nos
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vemos limitados con la utilización de miniplacas y tornillos, pues su existencia
es muy escasa, no obstante se usan en algunos casos, pero lo más utilizado
son las osteosíntesis alámbrica, con buenos resultados, claro con conceptos
más actuales, pues hoy se abordan las fracturas en su mayoría por métodos
abiertos.
Existen diversos métodos reconstructivos de las fracturas de piso orbital con o
sin pérdida de sustancia, está claro que los injertos autólogos son los de
primera elección. Entre ellos tenemos la de Calota craneana, cuyas ventajas
están dadas porque es un hueso embriológicamente muy similar al hueso del
esqueleto facial, puede ser extraído por el mismo equipo quirúrgico y
fundamentalmente cuando se hacen abordajes coronales por fracturas
complejas del tercio medio, ofrece muy buenos resultados cuando existen
defectos pequeños o medianos. La desventaja más importante es la posibilidad
de lacerar la duramadre cuando obtenemos un injerto a grosor total o provocar
un hematoma epidural o subdural cuando tomamos uno a grosor parcial (1).
Los injertos de cresta iliaca tienen la ventaja de brindar una cantidad mayor de
hueso si nos encontramos ante un defecto grande (1). La desventaja de utilizar
este injerto es que se necesita otro equipo quirúrgico, también se describen
diversos trabajos acerca de las secuelas en esta zona dadora como fracturas
indeseables, fatigas, osteomielitis, sepsis de la herida etc. La cortical externa
mandibular es otra opción cuando tenemos fracturas aisladas de órbita, pero la
gran mayoría de estas se encuentran asociadas con fracturas múltiples
faciales, incluyendo la mandíbula (1). También se describe la pared anterior del
seno maxilar.
Los materiales aloplásticos tienen la ventaja de que no presentan ninguna
morbilidad, pero su principal desventaja es que son extremadamente costosos
(1). En nuestra Institución existe basta experiencia y diversos estudios en la
utilización de los biomateriales como la Hidroxiapatita HAP 200, de producción
cubana en la reconstrucción de piso orbitario y otros defectos óseos con
excelentes resultados, brindando como mayor ventaja la disminución del
tiempo quirúrgico y anestésico en el paciente, pues se lleva al quirófano el
implante preformado, eliminando así agresiones quirúrgicas adicionales para
obtener el injerto, ello lo confirma el Dr. Quinta Díaz en su estudio(8). En
nuestro caso decidimos utilizar fragmentos de esclera del ojo ya eviscerado,
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Reconstrucción de Piso Orbitario con esclera en Fracturas del Tercio Medio. Presentación de caso
como auto injerto, para crear un sostén fibroso en la pérdida parcial del piso
orbital derecho, considerando que es una opción para aquellos casos de
politraumatismo y traumatismo faciales severo que pueden asociarse a daños
importantes orbítales que comprometan el globo ocular y su contenido. En este
caso el paciente había sufrido una agresión importante y buscar alguna zona
dadora como injerto era agredir al paciente aún más. Por todos estos
elementos podemos concluir:
CONCLUSIONES
El Injerto antólogo de fragmentos de esclera es una opción que no debemos
desaprovechar en aquellos pacientes, que sufren daños severos irreversibles
en el globo ocular y son
tributarios de eviseración por traumatismos o
politraumatismos craneofaciales y requieren a la vez reconstrucciones de
fracturas orbítales pequeñas o medianas. Y más que todo, demuestra la
importancia de fomentar la existencia en los bancos de tejidos de esclera para
las reconstrucciones de pequeños defectos óseos, sobre todo orbitales
apoyados también de los diversos trabajos publicados de miopía y
escleroplastias. El paciente presentó una evolución muy favorable, con muy
buena motilidad ocular y no signos de enoftalmo seguido mensualmente por
consulta tanto clínico como imagenológico hasta su alta a los 6 meses. Al
paciente se le facilitó su prótesis, y por su idiosincrasia, creencias culturales
etc. se negó a usarla.
BIBLIOGRAFÍA
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Reconstrucción de Piso Orbitario con esclera en Fracturas del Tercio Medio. Presentación de caso
Síntesis curricular de los Autores
Dr. Msc. Alexis A. Amador-Velázquez. e-mail: aamador@hvil.hlg.sld.cu
Especialista de I Grado en Cirugía Máxilo Facial. Profesor asistente. Centro de
Trabajo: Hospital Provincial Universitario V.I.Lenin. Holguín. Cuba
Dra. Martha Rodríguez-Milord.
Especialista de I Grado en Oftalmología. Profesora Asistente. Master en
Longevidad Satisfactoria. Centro de Trabajo: Hospital Provincial Universitario
V.I.Lenin. Holguín. Cuba
Dr. Reynaldo Oro-Canelles
Especialista de I Grado en Cirugía Máxilo Facial. Profesor Instructor. Centro de
Trabajo: Hospital Provincial Universitario V.I.Lenin. Holguín. Cuba
Fecha de Recepción: 19 de octubre 2010
Fecha de Aprobación: 18 de mayo 2011
Fecha de Publicación: 30 septiembre 2011
© Centro de Información y Gestión Tecnológica (CIGET), 1995. Todos los derechos reservados Última actualización:
29 de Marzo del 2010