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Fracturas óseas
en pediatría
Walter F. Lambert, MD
University of Miami Child Protection Team
Partes del hueso

Epiphysis = End of the
bone where growth
occurs

Metaphysis = Flaring
part of bone near the
end

Diaphysis = Shaft, the
long part of the bone

Periosteum = Tough
membrane covering
bone, which helps repair
fractures
Indicadores de Maltrato

Comportamentales
– Padres: Inapropiado, hostil, inmaduro, psicopático, adicto
– Niño: Aislado, tímido, explosivo, agresivo

Historia
–
–
–
–
–
–

Discrepancia entre historia y hallazgos
Historias que varían de una entrevista a la próxima o entre personas
Historia inapropiada para la edad, actividad y herida
Falta de preocupación de la herida por el padre/la madre
Antepasados de maltrato, heridas no tratadas, o herman@s maltratados
Visitas en horas raras
El Examen
–
–
–
–
–
–
Heridas múltiples en varias etapas de sanar
Evidencia del castigo físico (moretones en patron)
Heridas no relacionadas
Herida fueras de proporción al accidente alegado
Trauma de la genitales o enfermedades transmitidas sexualmente
Fracturas que surgían abuso
Heridas del esqueleto

Cualquier herida del esqueleto puede ser
accidente o infligida.
 Un historia detallada en el contexto del nivel de
desarrollo y condiciones medicas del niñ@ .
 Caídas y heridas son común y usualmente de
poco importancia.
Evaluación de fracturas

Fractura:
tipo
localización: asís o periferia; simétrico o asimétrico
cantidad de fractura(s)
edad de fractura(s)
otras heridas

Esqueleto
configuración de los huesos y esqueleto
densidad de los huesos
presencia de otros signos (Wormian bones)

Niño
edad y nivel de desarrollo
presencia/ausencia de una patología

Historia
detalles de la historia (evento presenciado o no)
biomecánica de la fractura
Household Injury

Warrington: Accidents and resulting injuries in
premoblie infants. Arch Dis Child 2001; 85: 104-7
– >11,466 infants <6 mo: 3357 (22%) involved in
household fall; 53% from beds & 12% from arms.
– Only 14% reported visible injuries, of which 56% were
bruises; 97% of involved the head.
– 21 falls (<1%) resulted in any serious injury (defined as
concussion or fracture)
– (A burn/scald occurred in 172 cases (1.5%); hot drinks
and water & radiators, cookers, and hot food.)
Heridas normales en la infancia

Lyons: Falling out of bed: a relatively benign
occurrence. Pediatrics 1993; 92:125-7
– 207 caídas desde 25-54 pulgadas (63-138 cm) in
niños hospitalizados < 6 años de edad
– 2 fracturas (parietal & clavicula)
Injuries Resulting from Short Vertical
Falls
Rarely Life-Threatening
 Series of 167 children less than 10 months old who fell
from heights of < 48 inches inches
 Results
– 85% suffered minor or no injury
– 15% suffered long bone or skull fractures
 The only 2 infants with intracranial hemorrhage were
discovered to be victims of abuse
 No child suffered an intracranial hemorrhage from
falling off a bed or being dropped
Tarantino CA et. al. Short Vertical Falls in Infants. Pediatric
Emergency Care 15:5, 1999.
Injuries Resulting from Falling Down
Stairs Rarely Serious

Joffe and Ludwig reviewed 363
consecutive pediatric patients seen
in the ED who had fallen down
stairs
 Most injuries were minor
 Only 3% were injured sufficiently
to be admitted to the hospital
 No patient had life-threatening
injuries, and none required
intensive care
Joffe M and Ludwig S. Stairway Injuries in Children.
Pediatrics 82:457, 1988.
Types of Long Bone Fractures
Medical Terminology
 Comminuted
= Shattered,
broken in several pieces
 Transverse = Broken
straight across
 Oblique = Broken at an
angle
 Spiral = Broken as with a
circular
force
Mercier,
LR. Practical
Orthopedics, 4th edition.
Mosby, 1995.
Diagnosis diferencial de fracturas
y reacción del periostio

Trauma
trauma en el parto
accidente
no-accidental negligecia
infligido
Diagnosis diferencial de
fracturas y reacción del periostio




Anomalías de la formación del colágeno
osteogenesis imperfecta
deficiencia de cobre
síndrome de Menkes
Defectos congénitos basados en minerales
enfermedad metabólica del hueso del prematuro
raquítica resistente a la vitamina D
malabsorbtion
Defectos adquiridos basados en minerales
raquítica por desnutrición
uso de diuréticos o glucocorticiodes
intoxicación (plomo, etc.)
condiciones de desuso
Reacción del periostio del recien nacido y infamia temprana
Diagnosis diferencial radiológico,
no fracturas
Sífilis congénita
 Osteomielitis
 Artritis séptica
 Anemia falciforme
 Deficiencia de vitamina C (escorbuto)
 Hipervitaminosis A
 Leucemia, neuroblastoma, osteoma

Skeletal Injuries
Degrees of Specificity for Abuse
 High
specificity
 Moderate
 Low
specificity
specificity
Kleinman, Paul. Diagnostic Imaging
of Child Abuse. Williams and Wilkins,
1998, page 9.
Especificidad baja para for Abuso
 fractura
de la clavicula
 fractura de un hueso largo
 fractura del cranio en linia
(especialmente parietal)
Especificidad Moderada

fracturas multiple(especialmente bilateral)
 Fracturas de edades differentes
 separationes epiphyseal
 fracturas del cuerpo vertebral body y
suluxaciones
 fracturas digitales
 fracturas del cranio complejas
Especificad Alta

Lesiones de la metafases
 Fracturas de las costillas posteriores
 Fractura de la escapula
 Fractura del proceso espinoso de la vértebra
 Fractura del esternon
Fracturas del cráneo
Fracturas de la
costillas
Dynamics of Posterior Rib
Fractures
They’re No Accident
Newsletter of the American Academy of Pediatrics Section on Chld
Abuse, Volume 9:1, 1997.
Fracturas de las costillas

Bulloch: Cause & clinical characteristics of rib
fractures in infants. Pediatrics 2000; 105(4):E48
– Todos niñ@s < 1 año ingresados con fracturas de las
costillas durante 3 años
– 39 niñ@s; 32 (82%) abusivo
– 3: accidente; 1: trauma asociado con el parto;
3: fragilidad de los huesos (OI, raquítica, prematuro)
Does Cardiopulmonary Resuscitation
Cause Rib Fractures?
 Feldman and Brewer studied 113 children
including 41 victims of abuse, 50 who had
received CPR, and 22 with known rib fractures
– 48 % of rib fractures were due to abuse
– No rib fractures were due to CPR
Pediatrics 73:339, March 1984
 Spevak et al found no rib fractures on
postmortem radiographs of 91 infants who had
undergone CPR.
JAMA 272:617, August 1994
Posterior Rib Fractures
Highly Specific for Abuse
High Specificity for Abuse
Fractures Rarely Seen in Other Circumstances

Metaphyseal lesions

Posterior rib fractures

Scapular fractures

Spinous process fractures

Sternal fractures
Kleinman, Paul. Diagnostic Imaging in Child Abuse, 2nd
Edition. Williams and Wilkins, 1998, page 9.
Lesiones de la metaphysis clásica
Descrito como fractura “de la esquina” o “bucket
handle”
 Se habia pensado que eara heridas por avulsión
 Kleinman: Diagnostic Imaging of infant abuse. 2nd
edition, 1998

– Estudio estas fracturas en niños abusados en la autopsia
comparando los estudios radiológicas y la histología
– En actualidad son una seria de microfracturas en la
spongiosa primaria de la metaphysis
– Parecen como “esquina” cuando son visita en tangente y “
bucket handle” cuando vista en angulo
Baby J

One month old infant
brought to ED with
C/O swollen right
knee
 New boyfriend caring
for baby; mom noted
swelling shortly after
return
 X-ray shows chip
fracture of distal right
femoral metaphysis
Baby JC

One month old infant
brought to ED with
C/O swollen right
knee
 New boyfriend
caring for baby;
mom noted swelling
shortly after return
 X-ray shows chip
fracture of distal
right femoral
Baby JC
Right Leg
Left Leg
Baby JC
9 Days Later
Right Leg
Right Leg
Fracturas
Fracturas in niñ@s pequeños, especialmente en
lactantes no-móviles, muy frecuentemente son resulto
de maltrato.
 55-70% de todos fracturas infligidas: < 1 año de edad
 80% of fracturas abusivas : <18 meses de edad
 Trauma de esqueleto oculta y multifocal es en gran
parte limitado a los primer dos años de la vida.

Protocoló en casos de suspecha
de maltrato con fracturas
Seria ósea: “obligatorio” < 2 años de edad
(? repetir en 2 semanas)
 Tomografía del cerebro: < 1 año de edad
 Scan (medicina nuclear) de los huesos para
areas en cuestión O en niñ@s mayores

Serie Ósea
Cráneo-4 vistas
 Tórax (AP y lateral)
 Costillas bilaterales (vistas oblicuas)
 Extremidades superiores (incluyendo manos)
bilaterales (AP y lateral)
 Extremidades inferiores (incluyendo pies)
bilaterales (AP y lateral)
 Pelvis (AP)
 Espina dorsal (lateral)

Gracias por la invitación