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ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
La Tormenta
Eléctrica
“ You're in my mind all of the time
I know that's not enough
If the sky can crack there must be someway back
For love and only love
Electrical Storm
Electrical Storm
Baby don't cry “
U2, Electrical Storm 2002
http://www.Cardiosfera.es
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
10-30 % de los
pacientes con un
DAI experimentan
una tormenta
eléctrica a lo largo
de su evolución
clínica
La Tormenta Eléctrica
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
La Tormenta Eléctrica
Definición
Tres o más episodios de TV/FV en un período de
24 horas con al menos cinco minutos de separación
entre cada uno
• J Am Coll Cardiol 1998;32:1909
• Circulation 2001;103:2066
Dos o más episodios de TV/FV con inestabilidad
hemodinámica en un período de 24 horas, que
habitualmente requieren cardioversión/desfibrilación
• Circulation 1995;92:3255
• Circulation 1995;92:3264
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
La Tormenta Eléctrica
Etiología
Isquemia aguda
Empeoramiento de la función cardiaca
Alteraciones hidroelectrolíticas
Disbalance autonómico
Proarritmia inducida por fármacos
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
La Tormenta Eléctrica
Actitud
Corregir factores desencadenantes reversibles
antes de pautar un fármaco antiarrítmico
ß-bloqueantes si sospecha en la presencia de
isquemia o incremento del tono simpático
Amiodarona IV seguida de tratamiento de
mantenimiento vo
Otros: Sotalol, mexiletina, estimulación
biventricular, etc.
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Potenciales efectos beneficiosos de la
combinación de antiarrítmicos con el DAI
Supresión de los episodios recurrentes de TV/FV con
disminución del número de shocks y prolongación de la
batería
Prolongación del ciclo de la taquicardia con mejor
tolerancia hemodinámica y probabilidad de éxito de ATP
Prevención o descenso de los paroxismos de TSV con
disminución del número de shocks inapropiados
Disminución de la frecuencia de episodios de TV no
sostenida sintomáticos
Prevención y/o mejoría del tratamiento de la tormenta
eléctrica
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Potenciales efectos adversos de la
combinación de antiarrítmicos con el DAI
Incremento del umbral de desfibrilación/estimulación
Aumento del ciclo de la taquicardia por debajo del límite de
detección. Favorecer ritmo inestable de la TV
Efecto proarrítmico que origina más taquicardias y terapias
Organización de la FA en flutter con conducción rápida o
aumento de la conducción por el nodo AV durante la FA
Bradiarritmia o retraso de la conducción y estimulación
antibradicardia:
Incremento del uso y agotamiento de batería
Incremento de la incidencia de Sd marcapasos
Asincronía del VI e insuficiencia cardiaca
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Potenciales efectos adversos de la
combinación de antiarrítmicos con el DAI
Incremento del umbral de desfibrilación/estimulación
Aumento del ciclo de la taquicardia por debajo del límite de
detección. Favorecer ritmo inestable de la TV
Efecto proarrítmico que origina más taquicardias y terapias
Organización de la FA en flutter con conducción rápida o
aumento de la conducción por el nodo AV durante la FA
Bradiarritmia o retraso de la conducción y estimulación
antibradicardia:
Incremento del uso y agotamiento de batería
Incremento de la incidencia de Sd marcapasos
Asincronía del VI e insuficiencia cardiaca
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Aumento Umbral Desfibrilación
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Efectos de los antiarrítmicos sobre el umbral
de desfibrilación y de estimulación
Umbral
desfibrilación
Umbral
estimulación
IA
+/-
↑
IB
↑
↑
IC
+/-
↑*
II
0
0
III
↓ (↑ amiodarona)
0
IV
0
0
Clase
(VaughanWilliams)
* Los fármacos IC puede provocar aumento del umbral de
estimulación a frecuencias altas, lo que puede hacer inútil la
terapia de ATP
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Efectos de los antiarrítmicos sobre el umbral
de estimulación
Programar la salida de ATP a la máxima energía
para poder capturar el ventrículo durante la TV
Aunque el aumento de ciclo permite interrumpir
mejor la TV con la ATP, esto no ocurre en todos los
pacientes
En caso de cambio farmacológico en pacientes
dependientes de ATP se recomienda realizar un
estudio electrofisiológico no invasivo para verificar
la eficacia del ATP
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Potenciales efectos adversos de la
combinación de antiarrítmicos con el DAI
Incremento del umbral de desfibrilación/estimulación
Aumento del ciclo de la taquicardia por debajo del límite de
detección. Favorecer ritmo inestable de la TV
Efecto proarrítmico que origina más taquicardias y terapias
Organización de la FA en flutter con conducción rápida
o aumento de la conducción por el nodo AV durante la
FA
Bradiarritmia o retraso de la conducción y estimulación
antibradicardia:
Incremento del uso y agotamiento de batería
Incremento de la incidencia de Sd marcapasos
Asincronía del VI e insuficiencia cardiaca
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Aumento Conducción AV en FA
Efecto vagolítico de la quinidina sobre el nodo AV
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Potenciales efectos adversos de la
combinación de antiarrítmicos con el DAI
Incremento del umbral de desfibrilación/estimulación
Aumento del ciclo de la taquicardia por debajo del
límite de detección. Favorecer ritmo inestable de la TV
Efecto proarrítmico que origina más taquicardias y terapias
Organización de la FA en flutter con conducción rápida o
aumento de la conducción por el nodo AV durante la FA
Bradiarritmia o retraso de la conducción y estimulación
antibradicardia:
Incremento del uso y agotamiento de batería
Incremento de la incidencia de Sd marcapasos
Asincronía del VI e insuficiencia cardiaca
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Prolongación del ciclo de la TV
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Potenciales efectos adversos de la
combinación de antiarrítmicos con el DAI
Incremento del umbral de desfibrilación/estimulación
Aumento del ciclo de la taquicardia por debajo del límite de
detección. Favorecer ritmo inestable de la TV
Efecto proarrítmico que origina más taquicardias y terapias
Organización de la FA en flutter con conducción rápida o
aumento de la conducción por el nodo AV durante la FA
Bradiarritmia o retraso de la conducción y estimulación
antibradicardia:
Incremento del uso y agotamiento de batería
Incremento de la incidencia de Sd marcapasos
Asincronía del VI e insuficiencia cardiaca
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Vulneración del criterio de
estabilidad
Criterio que en función de la variabilidad del ritmo permite
discriminar la FA con respuesta ventricular rápida de la TV
Los fármacos IC pueden aumentar la variabilidad del ritmo lo que
impide que el dispositivo cumpla el criterio de estabilidad
programado y tenga un retraso crítico en la detección de TV
El mecanismo es la alteración de la velocidad de conducción y
refractariedad miocárdicas, cambiando la dirección del frente de
onda de excitación en el circuito de reentrada y aumentando la
variabilidad
En pacientes con antiarrítmicos y TV rápidas o mal toleradas en
los que el retraso es crucial se debe programar el criterio de onset
y SRD y desactivar el criterio de estabilidad.
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Potenciales efectos adversos de la
combinación de antiarrítmicos con el DAI
Incremento del umbral de desfibrilación/estimulación
Aumento del ciclo de la taquicardia por debajo del
límite de detección. Favorecer ritmo inestable de la TV
Efecto proarrítmico que origina más taquicardias y
terapias
Organización de la FA en flutter con conducción rápida
o aumento de la conducción por el nodo AV durante la
FA
Bradiarritmia o retraso de la conducción y estimulación
antibradicardia:
Incremento del uso y agotamiento de batería
Incremento de la incidencia de Sd marcapasos
Asincronía del VI e insuficiencia cardiaca
ATIARRITMICOS Y DISPOSITIVOS
Efecto proarrítmico
Un fármaco antiarrítmico efectivo en un
paciente puede ser proarrítmico en otro
Ciertos fármacos antiarrítmicos que bloquean
las corrientes de repolarización pueden inducir
prolongación del QT y taquicardias ventriculares
polimórifcas
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Ensanchamiento del QRS
Los fármacos bloqueantes de los canales del
sodio, especialmente los IC incrementan la
duración del QRS y del electrograma sensado
Algunos dispositivos que utilizan criterios de
morfología del electrograma para discriminar las
TSV de las TV podrían dar lugar a terapias
inapropiadas
Clasificación
Vaughan-Williams
Fármacos Antiarrítmicos
IA
Bloqueo de los canales
de sodio (Prolongan el
PATM)
Quinidina
Disopiramida
Procainamida
IB
Bloqueo de los canales
de sodio (Acortan el
PATM)
Lidocaina
Mexiletina
Tocainida
Fenitoina
IC
Bloqueo de los canales
de sodio
Encainida
Flecainida
Propafenona
Moricizina
Betabloqueantes
Propanolol
Metoprolol
Esmolol
Atenolol
III
Inhibidores canales de
potasio y prolongan la
repolarización
Amiodarona
Sotalol
Bretilio
Ibutilide
Dofetilide
Azimilide
IV
Calcioantagonistas
(bloquean los Ica-L)
Verapamilo
Diltiacem
II
Fármacos Antiarrítmicos
Metabolismo
Sustratos
Inhibidores
Inductores
CYP3A4
CYP2D6
Amiodarona
Quinidina
Muchas estatinas
Atemizol
Cisapride
Muchos calcioantagonistas
Lidocaina
Mexiletina
Ciclosporina
Inhibidores proteasa VIH
Sildenafil
Propafenona
Flecainida
Codeina
Timolol
Metoprolol
Propanolol
Amiodarona
Verapamilo
Ciclosporina, eritromicina,
claritromicina
Ketoconazol, itraconazol
Mibefradil y otros
calcioantagonistas
Ritonavir
Rifampicina
Fenitoina
Fenobarbital
Quinidina
Propafenona
Antidepresivos
tricíclicos
Fluoxetina
CYP2C9
Glicoproteína-P
Warfarina
Digoxina
Muchos agentes
antineoplásicos
Amiodarona
Quinidina
Amiodarona
Verapamilo
Ciclosporina
Eritromicina
Ketoconazol
Itraconazol
SHIELD
ALIVE
Porcentaje de supervivencia
ALIVE
Placebo
Azimilide
Días desde la randomización
Recomendación
“ La adecuación de los parámetros de
detección y de la eficacia de los parámetros
de terapia programados deberían ser
valorados de forma rutinaria en la mayoría de
los pacientes después de introducir o
modificar el tratamiento farmacológico
antiarrítmico “
Disminución del uso de fármacos clase I en los últimos 10 años.
Probablemente se debería reconsiderar su uso en ocasiones.
Amiodarona el más utilizado:
- Eficacia en arritmias supraventriculares y ventriculares
- Fácil uso
- Riesgo proarrítmico bajo
- Sin repercusión hemodinámica
en pacientes con cardiopatía estructural
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Ablación del Sustrato
Otras alternativas
Otras alternativas
Otras alternativas