Download AC contra Ag de membrana

1-Encefalitis Límbica :
Paraneoplásica
Autoinmune no paraneoplásica ( 4-5 a)
Encefalopatía de Hashimoto
Encefalopatía Lúpica
Encefalopatía secundaria a Sjögren
2-Encefalopatías no asociadas a Ag o Ac específicos:
Sarcoidosis
Enfermedad de Behçet's
Angeitis primaria del SNC
1- Alteraciones neuropsiquiatrías ( Cambios de la
personalidad, irritabilidad, depresión, trastornos del
sueño, alucinaciones)
2- Demencia rápidamente progresiva ( MCP)
(aguda/subaguda)
3- Epilepsia ( Lóbulo temporal CP >CG)
4- Signos de disfunción diencéfaloMemoria autobiográfica característicamente preservada
hipotalámico
5- Hiponatremia ( sobre todo relacionado con
AC VGKC) SSIADH
Etiologías: ( orden de prevalencia)
-
-
Carcinoma de pulmón a células pequeñas ( 50%) #
Tumor testicular #
Otros tipos de cáncer de pulmón
Cáncer de mama #
Enfermedad de Hodgkin #
Timoma
Teratoma de ovario #
Adenocarcinoma de colon y de esófago
Raros: Leucemia mieloide crónica
Discrasia de células plasmáticas
Neuroblastoma
Cáncer de próstata
Dalmau (226 ptes ) #
Encefalitis Límbica paraneoplásica:
Criterios Diagnósticos
( 4 de los siguientes criterios)
1-Clínica compatible
2- Excluir otras complicaciones neuro-oncológicas
3-Intervalo menor de 4 años entre síntomas y diagnóstico
de tumor
4-por lo menos uno de los siguientes:
a)Cambios inflamatorios el LCR con citología –
b) RNM con cambios en lóbulo temporal ( 65% uni o
bilateral)
c) AC onco-neuronales
RNM de cráneo
-
-
Hiperintensa en T2 y Flair (70-80%)
No realza con contraste
Evolución : atrofia
- 20% no muestra alteraciones
EEG
- enlentecimiento difuso
- focos epilépticos temporales unilaterales
o bilaterales
- actividad lenta focal o generalizada
LCR:
Citoquímico: Prot aumentadas
Pleocitosis
BOC.
Síntesis intratecal de IG
Ac onco-neurales:
-
AC onco-neurales en sangre o LCR hacen diagnóstico ( 5060%); pero su ausencia no lo descarta.
Los Ac pueden ser detectados en sangre durante meses o
años luego del tto inmunoterápico o la exeresis del tumor.
La Encefalitis Límbica se clasifica en 2 grupos
según el tipo de AC:
A) Ac contra Ag intracelulares ( Anti-Hu, anti-Ma2, anti CV2,
antianfifisina)
B) Ac contra Ag de membrana ( Ac contra canales de K
voltaje dp ( VGKC), contra el receptor NMDA ( NMDAR)
AC contra Ag intracelulares:
AC anti- Hu ( CPCP)
-
Clínica: confusión, alt. De memoria, crisis epilépticas, psicosis
50% de los pacientes con EL secundaria a CCP tienen Ac anti-Hu
( peor pronóstico)
AC anti- Ma2 (CT)
-
Hombres jóvenes ( 20-50 a)
Clínica: alt. cognitivas, hiperfagia, alteraciones del sueño, cataplejía
Asociado a tumor testicular
AC anti- CV2 (CPCP, Timoma)
-
Clinica: ataxia cerebelosa, neuropatía periférica, corea, uveitis.
Otros: Anti Ri, Anti Yo, Anti anfifisina,
AC contra Ag de membrana:
Ac contra NMDAR ( T. ovario)
-Clínica: síntomas sicóticos, declinación cognitiva.
-Mujeres jovenes con encefalitis asociada a T.O. tienden a
progresar en una serie de etapas:
Sintomas prodromicos – psicosis – trastorno de conciencia –
hipoventilacion – inestabilidad autonómica – diskinesias .
Eventualmente se mejoran espontaneamente o pregresan a
la muerte.
AC VGKC
-Clinica: Hiperexcitabilidad de nerv. periferico (neuromiotonía y
síndrome de «calambres y fasciculaciones),disfunción
autonómica(alternando taquicardia, bradicardia e incluso
pausas), hipertermia-hipotermia, hipertensión-hipotensión,
adinamia gastrointestinal, episodios de midriasis y diaforesis)
Crisis epilépticas, trastornos del sueño REM
Anticuerpo
Antigenos
Anti- Hu
Ag intracelular Cáncer de células pequeñas de
pulmón
Anti- Yo
Cáncer asociado
Cáncer de ovario
Anti- CV2
Ag
intracelulares
Anti- Ma ( 1-2)
Ag intracelular Cáncer testicular, cáncer de pulmón,
cáncer de mama
Anti-anfifisina
Ag
intracelulares
Anti- ANNA 3
PCA2
Anti- VGKC
Cáncer de células pequeñas de
pulmón, timoma, tumores de células
germinales de testículo
Cáncer de células pequeñas de
pulmón, cáncer de mama
Cáncer de células pequeñas de
pulmón
Ag de
membrana
celular
Timoma y células pequeñas de pulmón
Relacionado también con EL no
paraneoplásica
Anti- neuropilo Ag de
membrana
celular
Timoma, tumor mediastinal de células
germinales, cáncer de tiroides
Anti- NMDA
Teratoma, timoma
Ag de
PET con FDG (fluordeoxiglucosa )
-
Pacientes con RNM de cráneo
normal y sin crisis
Hiperactividad de FDG
en lob temporal y puede
revelar otras aéreas de
hipermetabolismo
Paraclínica 5
Biopsia cerebral
Se considera en pacientes con demencias atípicas que no
responden al tratamiento inmunosupresor.
Encefalitis Límbica:
El pronóstico esta dado por:
1- Pronto diagnóstico etiológico
2-si es paraneoplásico el pronto diagnóstico del tumor y su
tratamiento
3-Inmunoterapia:
Corticoides ( Metilprednisolona + prednisona por 3-4 sem)
+
Plasmafreresis o Ig
Si escaso resultado: Ciclofosfamida
Factores asociados con la respuesta a
inmunoterápicos
Predictores de respuesta:
Evolución subaguda
Curso fluctuante
Cefalea
Temblor
Predictores negativos de respuesta:
AF de demencia
Demora en el inicio del tratamiento
EL con Ac contra Ag intracelulares:
- Respuesta pobre al tto con corticoides e IG (30% Ac antiMA2) ( Mecanismo FPT mediado por células T)
TTo oncológico-----ciclofosfamida oral (1 mg/kg/día) y
corticosteroides a días alternos.
El con Ac contra Ag de membrana:
Suelen mejorar con el tto Inmunoterapia ( incluso antes de la
exceresis tumoral
Pacientes con Ac contra NMDAR pueden requerir
corticoides + Ig/Plasmaferesis .
- Respuesta al Tto se observa en los 10-15 días ( ciclofosfamida
endovenosa (750 mg/m2) dosis única )
- La recuperación completa puede requerir varios meses
Anticuerpos
Clinica
Paraclínica
Tratamiento
VGKC
Hiponatremia
c/o s/ disfunción autonom.
Excitabilidad de nerv.
periférico
RNM típica
LCR: menor pleocitosis, y
síntesis intratecal de IG.
Usualmente no tiene síntesis
intratecal de Ac VGKC
Títulos de Ac disminuyen al
mejorar el cuadro clínico
Ig o plasmaferesis
+ Corticoides
Anti- Ma2
EL
RNM +hipotálamo, realce
con contraste
Títulos de Ac detectables
por meses o años
Inmunoterapia + exeresis
tumoral ( 30% responden)
Anti Hu
EL
RNM Frecuente hiperseñal
FLAIR en regiones
temporales medias
LCR: inflmatorio
Títulos de Ac detectables
por meses o años
Inmunoterapia + exéresis
tumoral con poca respuesta
Anti-NMDA
Alteraciones psiquiátricas
importantes,
hipoventilación, disfunción
autonómica grave,
movimientos
anormales
LCR: inflamatorio
RNM:Hallazgos típicos y/o
alteraciones
discretas corticales
cerebrales o
cerebelosas transitorias. La
RM
Puede ser normal
Títulos de Ac disminuyen al
mejorar el cuadro clínico
Ig o plasmaferesis
+ Corticoides
encefalitis límbica
clásica
LCR: inflamatorio
RNM: Hallazgos típicos y/o
Hiperseñal e FLAIR
corticales bien delimitadas
Ig o plasmaferesis
+ Corticoides
Anti neuropilo del
hipocampo
Resección tumoral
Resección tumoral
Luego del tto:
Mejora hiponatremia, crisis y trastornos neuropsiquiátrico, pero
puede quedar como secuela trast. mnesicos.
Epidemiología: prevalencia: 2.1/100.000
Media de edad : 45-55 a, predomina sexo fem 5:1 masc
Asocia otras enf. Autoinmunes ( DM, LUPUS, etc)
Eu, Hipo o Hipertiroiidismo.
Clínica:
Algunos autores clasifican la forma de presentación en 2 tipos
-Presentación vasculítica ( recaídas y remisiones): Episodios
stroke like
-Forma progresiva: Afasia transitoria, temblor, ataxia, trastornos
del sueño, cefalea, psicosis, paranoia, alucinaciones visuales,
crisis epilépticas, mioclonias.
-
-
TSH , T4
Ac antiperoxidasa
100 % Encefalopatía de Hashimoto
Títulos altos ( > 100 veces lo normal) > 200 u/ml
Ac antitiroglobulina
70% en E. H.
10% en población gral.
* Los niveles de Ac no se relacionan con la severidad de los síntomas
- LCR: hiperproteinorraquia sin pleocitosis
BOC
RNM: variable ( normal vs hallazgos inespecíficos difusos)
Atrofia cerebral, anormalidades de la sustancia
blanca, focales y confluentes, irregularidades corticales, cambios
por vasculítis)
-
EEG: Enlentecimineto general o focal. Ondas trifásicas, actividad
Corticoides
Prednisona 1-2 mg/k ( algunos pacientes pueden requerir mas de un año
de tto)
Mejoría clínica :4-6 semanas
Plasmaferesis
Respuesta parcial / refractarios a los corticoides:
Azatioprina + Corticoides
Inmunoglobulinas /plasmaféresis:
Inicialmente
corticoides no son efectivos.
Ciclofosfamida y metotrexato, tuvieron un grado variable de
eficacia.
Clínica: ansiedad, psicosis, crisis epilépticas, disfunción
cognitiva, cefalea.
Paraclínica:
LCR: Normal o proteínas aumentadas
RNM: RNM tipica de Encefalítis límbica
EEG: Enlentecimiento difuso
Paraclínica típica: AC Anti- DNA
Tratamiento:
Corticosteroids, cyclophosphamide, azathioprine
Clínica: crisis epilépticas, alt. Cognitiva, Sg. meningios,
compromiso de vías largas.
Paraclínica:
LCR: Prot aumentadas, pleocitosis
RNM: inespecífica
EEG: descargas epilépticas raro
Paraclínica típica: : Biopsia de glándula salival, anti Ro y anti –
La
Tratamiento:
Corticoides