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Información para
profesionales de la salud
Unidad de
Enfermedades
Metabólicas (ECM)
L
os errores congénitos del metabolismo (ECM) son
individualmente raros pero colectivamente numerosos. En la mayoría
de las ocasiones las pruebas de cribado neonatal son demasiado
lenta, caras o no fiables y, en consecuencia, resulta imprescindible un
método simple para el cribado clínico antes de la iniciación de investigaciones bioquímicas complicadas. El diagnóstico clínico de los ECM
se basa en un número limitado de principios:
Dentro del contexto clínico apropiado, considere los ECM en
paralelo con otros procesos más comunes.
Permanezca atento a los síntomas que persisten y permanecen
inexplicados después del tratamiento inicial y las investigaciones
usuales para procesos más comunes: se puede deber a un ECM.
Sospeche de cualquier muerte neonatal, se puede deber a un
ECM, en particular si ha sido atribuida a sepsis. Revise con
cuidado todos los hallazgos de la autopsia.
No confunda un síntoma o un síndrome con la etiología; la
causa subyacente puede radicar en un ECM todavía no definido.
Recuerde que un ECM se puede presentar a cualquier edad,
desde la vida fetal hasta la vejez.
Tenga en cuenta que si bien la mayoría de los errores metabólicos
genéticos son hereditarios y transmitidos con carácter recesivo,
la mayor parte de los casos individuales parecen esporádicos.
Considere inicialmente lo errores congénitos asequibles al
tratamiento, sobre todo en la situación urgente aguda.
Solicite la colaboración de centros especializados.
Desde una perspectiva fisiopatológica, los trastornos metabólicos
se pueden dividir en los tres grupos siguientes con utilidad diagnóstica:
Grupo 1: Trastornos que dan lugar a intoxicación. Este grupo
abarca errores congénitos del metabolismo intermediario que conducen
a intoxicación aguda o progresiva por la acumulación de sustancias
tóxicas proximales al bloqueo metabólico. En este grupo se incluyen
los errores congénitos del catabolismo de los aminoácidos, la mayoría
de las acidurias orgánicas, las intoxicaciones por metales y las porfirinas.
Todos los procesos de este grupo comparten semejanzas clínicas: no
interfieren con el desarrollo embrionario-fetal y se presentan con un
intervalo libre de síntomas y con dignos clínicos de intoxicación, que
pueden ser agudos (vómitos, coma, insuficiencia hepática, etc.) o
crónicos (desmedro, retraso del desarrollo, cardiomiopatía, etc.).
Las circunstancias capaces de provocar crisis metabólicas
agudas incluyen catabolismo, fiebre, enfermedad intercurrente e
ingesta de alimentos. La mayor parte de esos son tratables y requieren
la eliminación urgente de la toxina mediante dietas especiales,
procedimientos extracorpóreos o fármacos limpiadores.
En este grupo se pueden incluir también los errores congénitos
de la síntesis y el catabolismo de los neurotransmisores y los erres
congénitos de la síntesis de aminoácidos, puesto que comparten
muchas características: son errores congénitos del metabolismo
intermediario, su diagnóstico se basa en análisis de plasma, orina y
LCR.
Grupo 2: Trastornos que afectan al metabolismo de la energía.
El grupo se puede dividir en defectos de la energía mitocondrial y
citoplasmática. Los defectos mitocondriales son más graves y, en
general no tratables. Abarcan acidemias lácticas, trastornos de la
cadena respiratoria mitocondrial y defectos de los ácidos grasos y
los cuerpos cetónicos (KB). Solo estos últimos y los defectos de la
coenzima Q10 son tratables en parte. Los defectos de la energía
citoplasmáticos resultan en general menos graves. Incluyen trastornos
de la glucólisis, el metabolismo del glucógeno y la glucogénesis,
hiperinsulinismos, anomalías del metabolismo de la creatinina y los
más recientes errores congénitos de las vías de los fosfatos de
pentosa. Los síntomas comunes de este grupo comprenden hipoglucemia,
colapso circulatorio, muerte súbita inesperada en la lactancia y
afectación encefálica.
Grupo 3: Trastornos que afectan a moléculas complejas. Este
grupo afecta a las organelas celulares e incluye enfermedades que
trastornan la síntesis o el catabolismo de moléculas complejas. Los
síntomas son permanentes, progresivos, independientes de
acontecimientos intercurrentes y no relacionados con la ingesta de
alimentos. Pertenece a este grupo todos los trastornos con
almacenamiento lisosómico, las anomalías peroxisómicas, los
desórdenes del tráfico y el procesamiento intracelulares como la
deficiencia de alfa1-antitripsina, el síndrome de trastornos congénitos
de la glucosilación (TCG) y los errores congénitos de la síntesis
de colesterol.
NUTRICIÓN Y ERRORES CONGÉNITOS
DEL METABOLISMO (ECM)
A
la espera de la futura posibilidad de terapia génica, la
NUTRICIÓN es actualmente la herramienta de mayor utilidad general
en el tratamiento de los ECM. Esto se debe tanto a la posibilidad de su
manejo sintomático como etiopatogénico, aportando posibles coenzimas
útiles o restringiendo/añadiendo determinados nutrientes que
pueden acumularse o resultar deficitarios en algunas enfermedades
metabólicas. Por otro lado, ciertos alimentos pueden comportarse
como “desencadenantes” en comienzo clínico de un trastorno metabólico,
cerrando así esta íntima relación entre nutrición y enfermedades
metabólicas.
Es frecuente que los fenómenos de acúmulo de distintas
sustancias originen inhibiciones secundarias en la actuación enzimática
para la síntesis o degradación de otras diferentes o también podrían
inhibir lo transportes de membrana. Otro efecto fisiopatológico del
acúmulo puede ser el consumo de sustancia utilizadas en su metabolización o detoxificación/eliminación.
Los procesos de acúmulo tienden a provocar fenómenos de
rechazo alimentario/vómito/anorexia que comprometen y cierran el
círculo fisiopatológico nutrición/ECM.
En el grupo de enfermedades metabólicas correspondiente a
alteraciones de transporte de membrana existe pérdida intestinal o
renal de:
a) Aminoácidos
b) Azúcares
c) Minerales
En algunas enfermedades metabólicas la depleción de ciertas
sustancias se convierte en el factor fisiopatológico primordial,
cuando las mismas resultan ser sustancias esenciales o
semiesenciales como el déficit de síntesis de ATP en los trastornos
de la cadena respiratoria o de arginina en ciertas enfermedades del
ciclo de la urea.
En los fallos de algunos organelos celulares, como las mitocondrias
y peroxisomas, se genera un déficit energético global, puesto que
de ellas depende la oxidación final y de mayor rentabilidad de los
distintos nutrientes.
Finamente, la incorporación de diferentes alimentos-nutrientes
puede actuar como factor desencadenante que marque el comienzo
clínico de una enfermedad metabólica.
Esta interrelación fisiopatológica descrita entre nutrición y ECM es
claramente demostrativa de la enorme importancia que tiene la
nutrición en el contexto actual del manejo terapéutico general de
estos pacientes.
TRATAMIENTO DIETÉTICO
A
pesar de los avances que diariamente tienen lugar en el
tratamiento de las enfermedades metabólicas, una manipulación
dietética en forma de suplementación, exclusión o restricción de un
determinado alimento o grupo de alimentos, sigue siendo la piedra
angular del tratamiento en muchos pacientes.
El uso prolongado de algunas de estas dietas puede dar lugar
a situaciones carenciales para algunos principios inmediatos concretos,
o a importantes desequilibrios nutricionales de carácter general, por
lo que es imprescindible asegurar, simultáneamente a su utilización,
el adecuado balance dietético en todos los casos.
REGULACIÓN NUTRICIONAL DE LA
EXPRESIÓN DE ALGUNO GENES
E
s bien conocido el hecho de que la mayoría de los principios
inmediatos de la dieta e incluso la ingesta energética global, son
capaces de regular la expresión génica de algunos genes.
Como consecuencia de esta estrecha interacción entre
nutrientes y ECM, de la gran heterogeneidad génica y clínica de estas
enfermedades de su compleja fisiopatología, el tratamiento de los
ECM precisa, además de un manejo dietético prácticamente
individualizado en cada caso, considerar en cada paciente lo episodios
vitales que, como lactancia, embarazo, enfermedad, etc., requieren
una actuación especial en cada momento.
Es imprescindible conseguir el equilibrio necesario entre la
aplicación de las manipulaciones dietéticas encaminadas a curar o
prevenir las manifestaciones clínicas de estas enfermedades, con el
aporte de los “mínimos requerimientos” de calorías, principios
inmediatos, vitaminas y minerales que aseguren el crecimiento y
desarrollo normales del individuo afecto.
NECESIDADES ENERGÉTICAS Y ECM
E
stas necesidades exigen en muchos pacientes afectos de un
ECM importantes manipulaciones dietéticas, que pueden afectar al
aporte cualitativo o cuantitativo de energía, de hidratos de carbono,
de lípidos, de proteínas, de vitaminas o de minerales; y ello de un
medo aislado o en forma de combinaciones diversas.
Cuando la manipulación dietética sea importante, es preciso
utilizar la guía de los “mínimo requeridos nutricionales” para evitar
del modo más adecuado en cada paciente, una situación de
desbalance nutricional.
MANEJO NUTRICIONAL DE LAS
ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LOS
AMINOÁCIDOS
L
os ECM de los aminoácidos son un conjunto de patologías
que tienen en común la imposibilidad de metabolizar diferentes
aminoácidos debido a la alteración en una vía metabólica específica
por la disfunción de la enzima. El producto final de esa vía metabólica
no se genera por lo que se convierte en un aminoácido esencial, que
ha de ser consumido para lograr formar las proteínas endógenas.
Los amianoácidos anteriores en la vía se acumulan y muchos son
tóxicos, fundamentalmente a nivel neurológico, hepático y renal.
Se clasifican de la siguiente manera:
1) Alteraciones del ciclo de la urea.
2) Hiperfinilalanemias
3) Tirosinemias
4) Alacaptonuias
5) Homocistinuria
6) Hiperglicinemia no cetósica
7) Acidurias orgánicas
8) Otras patologías que precisan una restricción protéica:
lisinuria con intolerancia a las proteínas, síndrome HH,
síndrome HHH.
El tratamiento nutricional se basa en los siguientes puntos:
Limitar la ingesta del aminoácido cuya vía metabólica está
afectada, hasta unos requerimientos mínimos que permitan lograr
un crecimiento y desarrollo del niño adecuados. Una ingesta proteica
deficitaria, sobre todo en aminoácidos esenciales, puede impedir la
formación de proteínas endógenas y favorecer el catabolismo
muscular. Eso último libera también los aminoácidos que el paciente
no puede metabolizar.
Aumentar la ingesta calórica para conseguir un ahorro proteico
máximo y evitar que las proteínas se empleen como fuente de energía.
Aumentar la proporción de las proteínas de alto valor biológico
para mejorar el crecimiento.
Vigilar los posibles efectos secundarios ligados a una ingesta
proteica permanentemente limitada, sobre todo el déficit de
determinadas vitaminas y de PUFAS.
Complementar de ser necesario el aporte proteico con
preparados especiales para cada enfermedad, que contienen todos
los aminoácidos esenciales excepto aquél o aquéllos cuya vía
metabólica está afectada.
MANEJO NUTRICIONAL DE LAS
ALTERACIONES DE LA OXIDACIÓN
MITOCONDRIAL DE LAS GRASAS
L
a oxidación de los ácidos grasos en la mitocondria juega un
papel primordial en la producción de energía, especialmente en el
ayuno en el que, tras ser estimulados por el glucagón, los triglicéridos
del adipocito salen al torrente sanguíneo y se hidrolizan por la
lipoproteínlipasa del endotelio vascular generando glicerol y ácidos
grasos libres (FFA) de cadena larga.
El glicerol se incorpora a la neoglucogénesis hepática para
sintetizar glucosa, y los FFA se transportan al citoplasma de los
hepatocitos y de las células del tejido muscular esquelético, para ser
oxidados posteriormente en sus mitocondrias respectivas obteniendo
Acetil CoA y cuerpos cetónicos (KB) como sustratos energéticos.
Para ello precisa la integridad de varios pasos metabólicos sucesivos:
1) Transporte citoplasmático de los FFA y de carnitina.
2) Ascilación citoplasmática de los FFA con CoA.
3) Sistema de transporte mitocondrial de los FFAcilCoA
unidos a carnitina.
4) Beta-oxidación mitocondrial de los FFAcilCoA, para
síntesis de Acetil CoA.
5) Utilización de Acetil CoA para sintetizar KB.
Las enfermedades más frecuentes en la oxidación mitocondrial de
ácidos grasos se clasifican de la siguiente manera:
Alteraciones del transporte citoplasmático de carnitina.
Alteraciones del sistema de transporte de carnitina mitocondrial.
Alteraciones de la beta-oxidación mitocondrial.
El tratamiento dietético-nutricional dependerá en su totalidad
del tamaño y tipo de ácido graso en donde ocurra el trastorno.
MANEJO NUTRICIONAL DE LAS
ALTERACIONES DEL METABOLISMO
DE LOS CARBOHIDRATOS
L
a glucosa es el único monosacárido que puede emplearse
para la obtención de ATP en el metabolismo celular del ser humano,
de manera que todos los tejidos corporales utilizan glucosa para la
producción de energía a través de la glicólisis y ciclo de Krebs. Raras
veces la glucosa pura es la fuente de carbohidratos de la dieta habitual.
Son la fructosa, la galactosa, la lactosa, la sacarosa y el almidón, los
cuales se tienen que incorporar a la vía glicolítica en el hígado para
poder ser metabolizados. Si el defecto genético afecta a uno de
estos procesos de conversión, se acumulan productos intermediarios,
algunos de los cuales pueden ser tóxicos para el organismo.
Además, la incapacidad de convertir otras fuentes de hidratos de
carbono en glucosa implica la pérdida de una posible fuente de energía
para el cuerpo, hecho relevante y grave cuando es el hidrato de
carbono endógeno (glucógeno) el que no puede liberar glucosa.
Las glucogenosis (GSD) son un grupo de enfermedades hereditarias que están causadas por deficiencias genéticas que afectan a
la degradación del glucógeno, la glucólisis, e incluso a su síntesis.
Las manifestaciones clínicas derivan de la dificultad de los tejidos de
movilizar y utilizar los depósitos de glucógeno. Podemos distinguir
tres grupos principales: las glucogenosis hepáticas, glucogenosis
musculares y glucogenosis generalizada.
Las glucogenosis susceptibles de tratamiento dietético se caracterizan por un aumento del glucógeno intracelular debido a deficiencias
enzimáticas en su degradación a lo largo de la vía
glucogenolítica, que van a impedir la liberación de glucosa a sangre;
y estas son las glucogenosis de tipo I, III VI y IX.
El tratamiento fundamental en este grupo de enfermedades es mantener unos niveles óptimos e glucemia simulando las demandas endógenas de producción de glucosa durante el día y la noche.
La galactosa es un monosacárido presente en la alimentación
humana, sobre todo en la leche, que se metaboliza rápidamente en el
hígado. Las deficiencias enzimáticas más frecuente son de GALK y
GALT, ocasionando los ECM conocido como galactosemias.
El tratamiento más importante en el manejo inicial y de mantenimiento de estos pacientes es la supresión inmediata de todas las
fuentes de galactosa de la dieta, ya que este sencillo procedimiento
puede salvarle la vida al paciente.
Se conocen dos defectos genéticos del metabolismo de la fructosa,
de los cuales solamente la intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF)
por déficit de aldolasa B puede ocasionar daño hepático y renal
cuando se incorpora fructosa/sacarosa o sorbitol a la dieta. Según la
cantidad de fructosa y/o sacarosa ingerida la presentación puede
ser aguda, con vómitos, shock, hemorragias, ascitis, y fallo hepático,
o bien una evolución más subaguda con vómitos intermitentes,
diarrea crónica y fallo desmedro.
El tratamiento de la IHF es la exclusión de la dieta de todas las fuentes
de fructosa, lo que implica evitar todos los alimentos que contengan
fructosa, sacarosa y sorbitol durante toda la vida, pues incluso
pequeñas cantidades de fructosa pueden dar lugar a dolor abdominal
y vómitos, incluso retraso en el crecimiento.
OBJETIVO DEL
TRATAMIENTO UNI
M
antener un balance energético debido a que ello permite la
incorporación a los procesos de síntesis a lípidos, aminoácidos e
hidratos de carbono que directamente, o a través de productos
metabólicos intermedios, pueden resultar perjudiciales en la mayoría
de los ECM intermedio.
Siempre que sea posible se utilizará la alimentación enteral por vía
oral pero, si ello no es posible, se establecerá sin demora la
alimentación mediante sonda nasogástrica o gastrostomía con el fin
de evitar la caída en una situación de catabolismo.
La dieta en todos los casos mantendrá el adecuado equilibrio en
relación con el origen de las calorías: 55-60% de los hidratos de
carbono, 30-35% de las grasas y 10-15% de las proteínas.
Si es preciso, se usarán módulos de polímeros de glucosa o de
lípidos, o mezclas de ambos principios inmediatos como suplementos
energéticos o bien para mantener simultáneamente una restricción
proteica, cuidando siempre de su preparación no sobrepase una
osmolaridad de 500 o 700mmol/L antes de los 5 años o después de
esta edad respectivamente.
Cuando la alimentación enteral no sea posible, se
recurrirá a la nutrición parenteral.
Si es necesario, se utilizará insulina como medida
complementaria para mantener un balance metabólico
positivo.
Acuña Quirós María Dolores, e. a., 2010. Protocolos
Diagnóstico-Terapéuticos de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición Infantil. Madrid: ERGON.
Pablo Sanjurjo, A. B., 2010. Diagnóstico y
Tratamiento de las Enfermedades Metabólicas
Hereditarias. 3ra ed. Madrid: ERGON.
Unidad de Nutrición Infantil
Somos una unidad de atención médica-nutricional
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donde damos atención nutricional a patologías de
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