Download Normas para el Diagnóstico de la Infección por

I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
Normas para el Diagnóstico de
la Infección por Trypanosoma
cruzi
Versión preliminar en revisión
Ministerio de Salud de la Nación
Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán)
Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén”
Secretaría de Programas Sanitarios
Subsecretaría de Promoción y Prevención
Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores
Coordinación Nacional de Control de Vectores
Programa Nacional de Chagas
Octubre 2012
NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi. - I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
VERSIÓN PRELIMINAR EN REVISIÓN OCTUBRE 2012
Autoridades:
Presidencia de la Nación
Cristina Fernández de Kirchner
Ministerio de Salud de la Nación
Juan Luís Manzur
Secretaría de Promoción y Programas Sanitarios
Máximo Diosque
Subsecretaría de Prevención y Control de Riesgos
Mariana Kosacoff
Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores
Héctor Coto
Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Dr. Carlos G. Malbrán”
Jaime Lazovski
Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén”
Sergio Sosa Estani
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NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi. - I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
VERSIÓN PRELIMINAR EN REVISIÓN OCTUBRE 2012
INTRODUCCIÓN
La ley 22360 sancionada en 1980 declara de interés nacional la prevención y lucha contra la
enfermedad de Chagas, asignándole carácter prioritario dentro de la política sanitaria nacional. En
cumplimiento de esta ley el entonces Ministerio de Salud Pública y Medio Ambiente dicta la
Resolución Nº 4 del 6 de enero de 1983, donde faculta al ex Instituto Nacional de Diagnóstico e
Investigación de la enfermedad de Chagas, Dr. Mario Fatala Chabén a establecer las normas técnicas
para realizar el diagnóstico de la infección producida por el Trypanosoma cruzi, agente causal de la
enfermedad.
El actual Instituto Fatala Chabén, convertido en Instituto Nacional de Parasitología,
dependiente de la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, conserva la facultad
de revisar y actualizar las normas de diagnóstico según lo establece la nueva ley de Chagas 26281 y su
reglamentación.
La presente modificación actualiza la última normativa aprobada por Resolución 523/97.
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--
RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ORGANIZACIÓN
DE LOS LABORATORIOS.
1-1 El diagnóstico de la infección por T. cruzi será realizado en los laboratorios habilitados por la
autoridad jurisdiccional, bajo la responsabilidad de un profesional Bioquímico o egresado de
carrera afín de al menos cinco años de duración y en conocimiento de estas normas.
1-2 Los laboratorios llevarán un registro de los resultados y de entrega de certificados según se indica
en el punto 3-6.
1-3 Los laboratorios habilitados para efectuar diagnóstico serológico de Chagas deberán instalar un
Programa de Control de Calidad Interno y participar en los Programas de Control de Calidad
Externo. Este último debe ser coordinado por el Instituto Nacional de Paras itología "Dr. Mario
Fatala Chabén", en su calidad de Referente Nacional. Las pautas para la organización de estas
actividades están descriptas en el punto 3-7.
1-4 Los Bancos de Sangre deberán orientar a cada uno de los donantes que resultaran reactivos para
confirmar el diagnóstico de Infección por T. cruzi. y para que realice la consulta médica
correspondiente.
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RECOMENDACIONES ESPECIALES PARA LOS LABORATORIOS OFICIALES Y PARA LAS
JURISDICCIONES DE LAS CUALES DEPENDAN
Se recomienda establecer una Red de laboratorios en cada jurisdicción. Para tal fin, se
cuenta con el asesoramiento del Centro Nacional de Redes de Laboratorios de Salud, ANLIS Malbrán.
La misma tiene como objetivos:
2-1 Capacitar y actualizar al personal técnico de los Laboratorios.
2-2 Asegurar el uso de reactivos controlados en los Laboratorios de la Red,
2-3 lmplementar el Control de Calidad Externo en cascada desde los laboratorios de mayor a
menor complejidad, coordinado por el Laboratorio de Referencia Jurisdiccional y el laboratorio
de Referencia Nacional.
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NORMAS DE DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR Trypanosoma cruzi.
La enfermedad de Chagas presenta una fase Aguda que solo es sintomática en 1 a 5% de los
casos y se expresa clínicamente por síndrome febril, repercusión general, hepatoesplenomegalia y
alteraciones propias de la puerta de entrada del parásito al organismo.
En la mayoría de los casos el proceso suele resolverse en 4 a 8 semanas, ingresando el
paciente en la fase crónica asintomática sin compromiso orgánico, constituyendo ésta, el grueso de
la población afectada .En un 20 a 30% de los casos, entre la segunda y cuarta década de la vida
desarrollan signos y síntomas de daño visceral (Etapa crónica con compromiso orgánico) cardíaco o
digestivo.
El diagnóstico de infección por T. cruzi se realiza por métodos parasitológicos directos o
indirectos (ver Anexo Técnico n°3) y métodos serológicos.
Los métodos directos implican la visualización del parásito en sangre del paciente y tendrán
relevancia para el diagnóstico de infección por T. cruzi en fase aguda. Durante la fase crónica, la baja
parasitemia hace que los métodos parasitológicos convencionales posean baja sensibilidad y, por lo
tanto, sean de bajo valor diagnóstico en el manejo clínico de los pacientes.
Los métodos serológicos implican la detección de anticuerpos específicos anti- T.cruzi en
sangre
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Por su practicidad y sensibilidad, la serologia es de elección entre las pruebas diagnósticas de
la infección por T. cruzi. Para el diagnóstico deberán realizarse al menos dos pruebas de principios
distintos que detecten anticuerpos diferentes, en simultáneo, sobre la misma muestra de suero.
*
*
*
A continuación, se describen los procedimientos de diagnóstico recomendados para cada
etapa de la infección. La interpretación de los resultados, así como sus ventajas y limitaciones, se
analiza en el punto 3-8.
3-1 INFECCIÓN POR T. cruzi: FASE AGUDA
A-
Métodos Parasitológicos.
La fase aguda se inicia al momento de adquirir la infección por T. cruzi. Se manifiesta entre
los 7 y 15 días y posee un período de permanencia que dura entre 2 y 4 meses. Se caracteriza por
presentar un número de parásitos circulantes que facilita su demostración. La detección de parásitos
en sangre es una señal inequívoca de la infección por T. cruzi.
Durante esta fase, el diagnóstico de laboratorio se basa en la visualización del parásito en
sangre de pacientes infectados. Los métodos directos recomendados para esta etapa, indicándose en
orden creciente de complejidad y sensibilidad son los siguientes:

Métodos de concentración: Micrométodo INP; Método de Capilares; Strout.

Métodos parasitológicos de amplificación 1: Hemocultivo posee una alta sensibilidad
en fase aguda dado que se fundamenta en la multiplicación in vitro de los parásitos en
diferentes muestras del paciente.

La reacción en cadena de la ADN polimerasa es una técnica estandarizada, aún en
proceso de validación, de utilidad en el diagnóstico y seguimiento. Es posible utilizarla tanto
en la fase aguda como la fase crónica de la infección en: diagnóstico perinatal, monitoreo en
tratamientos antiparasitarios y en el diagnóstico en pacientes inmunosuprimidos (SIDA
trasplante otros) Como ventajas presenta: resultados más rápidos en el diagnóstico
parasitológico convencional (hemocultivo), ayuda a definir los casos discordantes, incorpora
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Xenodiagnóstico: Método que solamente puede realizarse en laboratorios especializados con fines
de investigación o protocolos especiales.
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un criterio parasitológico relevante en la confirmación de ausencia de infección (7,8).
B-
Métodos Serológicos
La detección de los anticuerpos circulantes específicos Ig G anti T-cruzi ocurre entre los
15/30 días de instalada la primo-infección, alcanzando su máximo nivel al tercer mes. Por lo tanto, la
serología tendrá valor diagnóstico en esta fase cuando se confirme la seroconversión por
seguimiento del paciente en el tiempo.
3-2 INFECCIÓN POR T. cruzi: FASE CRÓNICA
Los métodos parasitológicos no son los indicados para esta etapa por su baja sensibilidad.
En los casos crónicos, la parasitemia disminuye significativamente respecto de los agudos por lo que
se deben utilizar los métodos serológicos que detectan anticuerpos específicos. Los mismos emplean
antígenos de composición muy variable y ninguno alcanza por sí solo el 100% de efectividad en el
diagnóstico. Se deben utilizar dos técnicas con antígenos diferentes y distintos principios que permita
alcanzar un rango de sensibilidad entre 98 y 99.5%. Las duplas serológicas que garantizan este rango
de sensibilidad podrían ser:




HAI – IFI
HAI – ELISA
ELISA – IFI
ELISA – APG
En todos los casos, los equipos comerciales que sean aprobados por el organismo
competente para ser utilizados en el diagnóstico de Infección por T. cruzi deberán especificar la
composición antigénica en el instructivo para el usuario.
Se prevé la aparición de nuevos desarrollos tecnológicos para pruebas de laboratorio, que
podrán incorporarse al diagnóstico de la infección siempre que cumplan con los requisitos
establecidos y estén debidamente estandarizados y validados por el Instituto Nacional de
Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén”, Centro Nacional de Referencia.
3-3 TRANSMISIÓN MATERNO- INFANTIL POR T. cruzi
La mujer gestante se deberá estudiar serológicamente como indica el punto 3-2.
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El niño recién nacido, hijo de madre con infección por T. cruzi, se estudia por los
micrométodos parasitológicos señalados en el punto 3-1 A y serológicos descriptos en 3-1 B. Estos
controles se realizan durante el periodo perinatal preferentemente antes del alta de la Maternidad o
lo más cercano al nacimiento. Si el resultado parasitológico es positivo, se deriva para iniciar el
tratamiento específico.
RECOMENDACION: en el seguimiento de todo hijo de madre con infección confirmada por
T. cruzi, ante resultados negativos por métodos parasitológicos al nacimiento repetir los controles
con la evaluación clínica del niño sano con la finalidad de aumentar el diagnóstico temprano de la
infección connatal.
Si estos resultados son negativos se realiza un nuevo control serológico por dos técnicas
entre los 10 y 12 meses. Si el resultado es no reactivo finalizar el seguimiento dado que se descarta la
transmisión congénita, si es reactivo se deriva a tratamiento específico.
3-4 CONTROL DE LOS DONANTES DE SANGRE Y DE LA SANGRE A TRANSFUNDIR.
Todos los dadores de sangre deben ser estudiados serológicamente para infección por T.
cruzi. Se utiliza 2 métodos serológicos de selección o descarte (RSD) o bien los métodos serológicos
descriptos en el punto 3-2.
Se entiende por RSD a aquellas reacciones que permitan identificar rápidamente los sueros
reactivos y que ofrecen un margen de seguridad en la detección. Según reporte técnico de OMS
(2009 Recommendations Screening Donated Blood for Transfusion-Transmissible Infections) y
Normas Técnicas de Hemoterapia (Resolución Ministerial 865/06) el uso de dos técnicas de Elisa (de
antigeno de lisado u homogenato total y de antigenos recombinantes) es recomendable. Los bancos
de sangre necesitan no solo de pruebas de alta sensibilidad relativa sino de métodos que puedan ser
automatizados, asimismo estas técnicas presentan un valor de corte "no subjetivo", sino definido por
calibradores, útiles para definir los resultados de tamizaje.
Cuando se obtengan resultados reactivos por 1 o 2 métodos de descarte, se debe desechar
la bolsa de sangre.
El laboratorio que realice la selección o descarte de las muestras reactivas, debe derivar al
donante encontrado reactivo, a un laboratorio que pueda confirmar el diagnóstico de infección.
3-5 DETECCIÓN DE LA INFECCIÓN DE T.cruzi EN PACIENTES INMUNOSUPRIMIDOS.
Todo paciente susceptible de recibir o donar un órgano, que padezca enfermedades
autoinmunes o inmunosupresión por HIV; deberá ser estudiado por métodos serológicos de acuerdo
al punto 3-2.
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Los pacientes en los que infección por T.cruzi exista en el receptor y/ o en el dador deben
ser remitidos a un protocolo de monitoreo estandarizado que debe aplicarse en forma sistemática
para detectar la reactivación o la infección por T.cruzi . Este monitoreo debe realizarse durante los
dos primeros meses en forma semanal, el tercer mes en forma quincenal y de ahí en más en forma
mensual. Si durante la evolución post-transplante mas allá de los tiempos sistemáticos de control,
existe un nuevo proceso infeccioso en el receptor, hasta tanto se establezca la etiología del mismo,
se debe continuar con el monitoreo explicado en el párrafo anterior.
La forma de monitoreo se realiza por métodos parasitológicos descriptos en el punto 3-1 A
y serológicos, descriptos en el punto 3-2, en aquellos receptores negativos que reciben un órgano
de un donante positivo para infección por T. cruzi.
La PCR es un método alternativo de seguimiento que a la luz del conocimiento actual
puede usarse como predictor de la reactivación y/o la infección que debe ser validado en proyectos
longitudinales.
3-6 LIBRO DE REGISTROS Y CERTIFICADOS DE ANÁLISIS
Los laboratorios que efectúan el diagnóstico para Chagas llevarán un libro diario en el que
consten los mismos datos que en el certificado entregado al paciente (El modelo se detalla al pié). El
libro deberá estar a disposición para casos de auditoría. El paciente será registrado en el libro con el
mismo número que llevará el certificado que se le entregará con los resultados de sus análisis.
El certificado, confeccionado de acuerdo al siguiente modelo deberá estar firmado por el
profesional responsable.
CERTIFICADO OFICIAL DE REACCIONES SEROLOGlCAS PARA DETERMINAR INFECCIÓN por T. cruzi
Ley Nacional Nº 26.281
Certificado Nº:_____________________________
LABORATORIO
Nombre del Organismo. Dirección y Teléfono
Dependencia Oficial u Organización Privado
DATOS PERSONALES
Apellido y Nombre:_______________________________Edad:____________
Tipo y número de Documento de Identidad:_________________________________
INMUNODIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD DE CHAGAS
Pruebas Serológicas efectuadas
Resultados (Reactivo, con Título
(Según 3-2)
obtenidos, o No Reactivo)
Interpretación de los resultados: El inmunodiagnóstico se considerará reactivo cuando el suero da resultados
reactivos con por lo menos dos pruebas serológicas.
DIAGNÓSTICO PARASlTOLÓGlCO
Métodos empleados (según 3-1)
Resultados (Positivo o Negativo)
Día, mes y año en que se efectuó el análisis.
Firma, sello aclaratorio de nombre y matrícula del profesional responsable .
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Dado que esta es una Enfermedad de Notificación Obligatoria debe notificarse por la vía
correspondiente al Sistema Nacional de Vigilancia Laboratorial- Sistema Nacional de Vigilancia de la
Salud (SIVILA-SNVS).
3-7 CONTROL DE CALIDAD DEL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LA INFECCIÓN POR
T.cruzi.
La situación en Argentina del diagnóstico de la infección por T. cruzi es la siguiente:

se realiza en laboratorios de muy diferente estructura y recursos, establecidos en
lugares muy distantes uno de otros

se trata de un diagnóstico serológico que debe realizarse con por lo menos dos métodos
para cubrir un rango de sensibilidad lo más alto posible, pues se usan reactivos
antigénicos variados (provenientes de lisado de cultivos de T. cruzi o mezcla de
antígenos recombinantes.)
El Instituto Nacional de Parasitología, Referencia Nacional, diseñó un Programa de Garantía
de Calidad del Diagnóstico. El mismo contempla múltiples factores cuya variabilidad impacta en los
resultados de las pruebas diagnósticas.
Este diseño está basado fundamentalmente en:


Operar con una Red de Laboratorios, con Centros de Referencia Provincial. Los mismos
deben estar equipados para resolver la discordancia de los laboratorios intermedios
respetando la autonomía de estos distritos para determinar su cabecera y estructura de
red interna.
Un enfoque de múltiples miradas para el control y el mejoramiento de la calidad del
diagnóstico, según el siguiente esquema:
Todo Laboratorio que realice el Diagnóstico de Chagas, cualquiera sea su tamaño y
estructura, deberá tener un Programa de Control de Calidad Interno debiendo considerarse en el
mismo:
 Política de organización.
 Capacitación técnica permanente del personal.
 Uso de Procedimientos Operativos Estándar validados por el Centro
Nacional de Referencia para el Diagnóstico y Control de Calidad.
 Trabajo bajo Buenas Prácticas de Laboratorio.
 Trabajo con Reactivos controlados.
 Monitoreo de Calidad de Procesos Interno (curvas o registro de Sueros de Control
diarios).
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
Control Externo de Calidad, realizado por el Centro Nacional de Referencia.
A continuación se describen los procedimientos para confeccionar los sueros de control, las
Curvas de Control y la orientación para la toma de decisiones en el trabajo diario de laboratorio.
Confección de suero de control
De los sueros analizados en la rutina diaria se seleccionarán aquellos REACTIVOS Y NO
REACTIVOS por dos o tres técnicas, los que se conservarán a - 20ºC. Los sueros seleccionados
deberán ser frescos, no lipémicos, no hemolizados, límpidos y sin coloraciones anormales. Cuando se
cuente con suficiente cantidad de sueros, estos se descongelarán para hacer una mezcla de no más
de 10 sueros.
Luego de hacer la mezcla se les adicionará igual volumen de glicerina neutra y se lo
fraccionará en alícuotas. Las mismas se conservarán a -20ºC hasta su uso en las determinaciones
diarias. Es conveniente preparar sueros de control en cantidad suficiente para 4-6 meses como
mínimo, tomando nuevas alícuotas cada día. Es aconsejable confeccionar 2 sueros de control
reactivos, uno de baja y otro de alta reactividad.
Confección de la Curva de Control y su uso
Se toma el ejemplo de una Curva de control para ELISA.
Diariamente deberán incluirse con el procesamiento de rutina de las muestras, alícuotas de
sueros de control REACTIVO y otra de suero control NO REACTIVO. Con los resultados diarios de por
lo menos 30 determinaciones se determinan la Media (X) y la Desviación Estándar (S), ver ejemplo en
la figura adjunta para la reacción de ELISA.
Los resultados diarios de los sueros de control deberán registrarse en una planilla
designada para este fin y con los mismos datos se puede construir la curva, como se ejemplifica en
la figura adjunta.
Para aceptar los resultados de la analítica de cada día, los mismos deberán estar entre los
siguientes límites:

Suero de Control REACTIVO = entre X ± 2S.

Suero de Control NO REACTIVO = no > que el Título de corte. En el ejemplo de la
figura, la prueba de ELISA tiene un título de corte de 0,200 Densidad Óptica (lectura
a 490 nm).
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CONTROL DE LAS PRUEBAS CUALITATIVAS
Para este tipo de pruebas también deben incluirse en la rutina sueros de control REACTIVOS
y NO REACTIVOS. Se debe realizar un registro de los resultados en una planilla especialmente
destinada para ello. Para aceptar el proceso de análisis, todos los días, estos sueros deberán cumplir
la condición de dar resultados:
 REACTIVO para sueros de control REACTIVOS
 NO REACTIVO para los sueros de control NO REACTIVOS.
ANÁLISIS FUERA DE CONTROL Y MEDIDAS CORRECTIVAS
Cuando los resultados de los sueros de control caen fuera de los límites permitidos (o no
cumplen las condiciones para pruebas cualitativas) se debe rechazar el proceso del día y proceder a
detectar los errores para corregirlos, de la siguiente forma:
1- Revisar las posible causas de error, controlando si hubo cambios de operador, diluciones,
buffers, conjugados, microscopio o espectrofotómetro, etc. Repetir el proceso, habiendo o no hallado
la causa de error.
2- Si se reiteran estas situaciones deberá tenerse en cuenta si ocurren siempre hacia un
mismo lado (sesgo de mayor o menor sensibilidad) y de todas maneras en este punto deberá
revisarse todo el sistema de prueba. Deberán recalibrarse los materiales con nuevos sueros de
referencia.
3- Si aún así no pudiera resolverse el problema, deberá solicitarse la visita de un experto al
Laboratorio de Referencia.
Ejemplo: Registro y curva de control de ELISA
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Ejemplo con registros de Densidades Ópticas
DIA NRO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
REACTIVO
D.O (nm)
0.720
0.732
0.690
0.716
0.689
0.721
0.696
0.743
0.690
0.680
0.740
0.722
0.743
0.711
0.720
0.688
0.692
0.726
0.730
0.752
x= Ex1/n=0.72
S=0.027
NO REACTIVO
D.O (nm)
0.101
0.094
0.098
0.082
0.094
0.076
0.088
0.111
0.098
0.092
0.079
0.095
0.098
0.099
0.102
0.075
0.096
0.074
0.082
0.076
X + 2 S = 0,77
X = 0,72
X-2S= 0.65
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Ejemplo con registros de Relación de Positividad
RP (Relación de
positividad)
DIA NRO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
REACTIVO
NO REACTIVO
RP
RP
3.60
3.70
3.45
3.58
3.45
3.61
3.48
3.75
3.45
3.40
3.70
3.61
3.72
3.56
3.60
3.44
3.46
3.63
3.65
3.76
x= Ex1/n=3.58
S=0.114
0.505
0.470
0.490
0.410
0.470
0.380
0.440
0.111
0.555
0.460
0.395
0.475
0.490
0.495
0.102
0.510
0.480
0.370
0.410
0.380
3,9
3,8
3,7
3,6
3,5
3,4
3,3
3,2
X + 2 S = 3.84
X = 3.60
X-2S= 3.36
1
3
5
7
9
11
13
15
17
19
Días
12
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Ejemplo: Registro y Curvas de HAI e IFI
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VERSIÓN PRELIMINAR EN REVISIÓN OCTUBRE 2012
3-8 INTERPRETACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO, VENTAJAS Y LIMITACIONES.
El resultado positivo del diagnóstico parasitológico es la certificación de infección por
T.cruzi Sin embargo, por la modalidad de esta parasitosis, un resultado negativo no indica
necesariamente ausencia de la infección.
El resultado serológico reactivo es indicativo de infección y no del estado clínico del
paciente. El mismo servirá de orientación al médico junto con el examen clínico y los antecedentes
para conocer el estado de salud del paciente.
Los resultados serológicos serán informados con títulos obtenidos para cada reacción
utilizada. Si bien hasta ahora los títulos serológicos no han mostra do tener correlación con el
compromiso orgánico de la enfermedad de Chagas se recomienda informarlos junto al resultado
reactivo. Estos datos tienen significación diagnóstica en los casos de seguimiento del niño hijo de
madre reactiva, en casos de tratamiento específico y de los pacientes inmunosuprimidos.
En el caso de encontrar resultados “No concordantes” entre las dos pruebas serológicas
empleadas, se recomienda:

Repetir nuevamente ambos ensayos, para descartar errores operativos.

Efectuar una tercera reacción serológica o remitir la muestra a un laboratorio de
mayor complejidad , laboratorio de Referencia Provincial.o Nacional, para su resolución.

En caso de persistir la discordancia de resultados analizar una nueva muestra en un
lapso de 20 a 30 días.
*
*
*
14
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NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi. - I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
VERSIÓN PRELIMINAR EN REVISIÓN OCTUBRE 2012
ANEXO TÉCNICO
METODOS PARASITOLOGICOS
METODO DEL MICROMETODO DEL INP
Para el nuevo “micrométodo”, se utiliza un tubo Eppendorf de 1,5 ml de capacidad al que se
le agrega una gota de heparina más 0,5 ml de sangre venosa, se mezcla por inversión y se
centrifuga durante un minuto a 3000 rpm. Se toma una gota de la interfase, rica en glóbulos
blancos, y se observa entre porta y cubreobjeto al microscopio con 400 aumentos. Se deben
realizar como mínimo dos preparados que deben ser observados durante no menos de 15 minutos
cada uno antes de considerarlos negativos.
MICROMETODO DE LOS TUBOS CAPILARES
Obtener la muestra del paciente en un tubo de eppendorf heparinizado o colocar una gota de
heparina y 0.3ml de sangre en un tubo sin heparina (puede reemplazarse por EDTA). Con esta
muestra cargar 6 tubos capilares en el laboratorio, cada uno con 50 ul de sangre. Se centrifugan en
un rotor para microhematocrito a 3000 g durante 40 segundos. Luego de la centrifugación cada tubo
se corta a la altura de la interfase entre la capa de blancos y el aglomerado de glóbulos rojos.
La interfase se coloca entre porta y cubreobjeto y se observa al microscopio con 400
aumentos no menos de 15 minutos antes de considerar negativa a la observación
METODO DE STROUT
Extraer 10 ml de sangre venosa, sin anticoagulante.
Dejar coagular y retraer el coágulo espontáneamente.
Separar el suero.
Centrifugar este suero a 800 rpm durante 2 minutos para descartar los glóbulos rojos que
podrían interferir en la lectura.
Centrifugar nuevamente el sobrenadante a 2000-2500 rpm durante 10 minutos.
Separar el sobrenadante (suero) y guardarlo para estudios serológicos.
Observar el sedimento obtenido en el punto 5 entre porta y cubreobjeto en el microscopio
con objetivos 20x o 40x de aumento. Es aconsejable observar cuidadosamente varias preparaciones
(seis a ocho), en busca de formas móviles del parásito.
REACCION EN CADENA DE LA POLIMERASA CONVENCIONAL
La muestra de sangre se colecta en guanidina 6M EDTA 0,2M pH 8 relación 1:1.
El volumen colectado depende del grupo etario: 0 a 1 año 0,5 ml de sangre, de 1 a 3 años 1ml de
sangre, mayores de 3 años 2 a 5 ml de sangre, adultos de 5 a 10ml.
15
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NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi. - I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
VERSIÓN PRELIMINAR EN REVISIÓN OCTUBRE 2012
Extracción del ADN: Se recomienda el empleo de columnas comerciales por la rapidez y bioseguridad,
además no es operador dependiente como la extracción con fenol/cloroformo (10)
Dado que al momento de la elaboración de este documento no hay equipos comerciales aprobados
por la autoridad competente, el INP recomienda para la PCR en niños menores de 1 año se utilicen
primers satelitales, (Tcz1/Tcz2), y niños mayores de 1 año y adultos, debido a la baja parasitemia , se
utilicen primers derivados de kineplasto (121/122).
Se está estandarizando la PCR cuantitativa para su empleo en el seguimiento de pacientes tratados.
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NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi. - I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
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Vigilancia por laboratorio de Chagas a través del SNVS - SIVILA
Grupo de
Eventos
Evento
MODALIDAD DE
VIGILANCIA
CHAGAS
CHAGAS
AGUDO
CONGÉNIT
O
INDIVIDUAL
NOMINALIZA
DA ANTE LA
SOSPECHA
Objetivos de la Vigilancia
¿Quiénes deben
notificarse?
Informar acerca del riesgo de
transmisión congénita,
posibilitar su seguimiento y
registrar la ocurrencia del
evento con el propósito de
estimar la tasa de transmisión
e incidencia de la enfermedad.
Todos los niños menores
de 18 meses hijos de
madres con serología
reactiva.
Registrar y permitir el
seguimiento de casos
detectados
Todos los casos crónicos
detectados a través de la
búsqueda Activa en
estudios poblacionales
CHAGAS
CRÓNICO
EN
ESTUDIOS
POBLACIONALES
Registrar y permitir el
seguimiento de casos
detectados, especialmente en
población de entre 18 meses y
15 años
Todos los casos crónicos
menores de 15 años que
hayan accedido
espontáneamente a los
servicios de salud.
CHAGAS
CRÓNICO A
DEMANDA
CHAGAS
Todas las embarazadas
positivas para dos técnicas
serológicas
CHAGAS
CRÓNICO
EN
EMBARAZA
DAS
Todos los casos con
parasitemia positiva donde
se conozca que la vía de
transmisión fue vectorial
CHAGAS
AGUDO
VECTORIAL
Registrar la ocurrencia del
evento y posibilitar su
seguimiento
Todos los casos con
parasitemia positiva donde
se conozca que la vía de
transmisión fue
alimentaria, transfusional o
por transplante
CHAGAS
AGUDO
POR
OTRAS
VÍAS DE
TRANSMIS
IÓN
Estimar la prevalencia de
Chagas en el grupo de
embarazadas
Todas las embarazadas
positivas y estudiadas para
Chagas por dos técnicas
serológicas
Estimar la prevalencia en el
grupo poblacional estudiado
en el momento y lugar
definidos.
Estimar la prevalencia en el
grupo poblacional de donantes
Registrar y permitir el
seguimiento de posibles casos
congénitos
Alertar en forma temprana
ante casos agudos vectoriales
como insumo para las
acciones de control y registrar
la ocurrencia del evento.
CHAGAS
EMBARAZ
ADAS
Chagas
estudiado
por dos
técnicas
Todos los casos estudiados
y positivos a través de la
búsqueda activa en
estudios poblacionales
CHAGAS
Chagas
crónico en
estudios
poblacional
es
Todos los donantes
positivos y estudiados por
dos técnicas serológicas
BANCO
DE
SANGRE
Chagas
estudiado
por dos
técnicas
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PERIODCIDAD
DE
VIGILANCIA
SEMANAL
ANTE LA
OCURRENCIA DE
CASOS
VARIABLE
INDIVIDUAL
ANTE
SEROLOGÍA
REACTIVA
SEMANAL
ANTE LA
OCURRENCIA DE
CASOS
INMEDIATA
INDIVIDUAL
ANTE
PARASITEMI
A POSITIVA
AGRUPADA
NUMÉRICA
SEMANAL
ANTE LA
OCURRENCIA DE
CASOS
TODAS LA
SEMANAS
EPIDEMILOGICAS
DEL AÑO
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Para mayor información, consultar en:
http://www.msal.gov.ar/images/stories/epidemiologia/vigilancia/sivila/tutoriales/chagas -tutorial-notificacion-travessivila-2010.pdf
Por dudas y consultas, comunicarse al 4379-9000 int 4788 o al correo electrónico sivilanacion@gmail.com
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BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Abramo-Orrego L, JC Lansetti, PJ Bozzini y GJW de Martini. Hemocultivo como método diagnóstico
de la Enfermedad de Chagas. Medicina (Buenos Aires). 40 (supl 1):56-62
Alvarez M, JA Cerisola y RW Rohweder. Test de Inmunofluorescencia para el diagnóstico de la
Enfermedad de Chagas. Bol Chil Parasitol 23: 4-9, 1968
Britto CC. Usefulness of PCR-based assays to assess drug efficacy in Chagas disease chemotherapy:
value and limitations. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2009 Jul;104 Suppl 1:122-35.
Búa JE, Bontempi EJ, Ruiz AM y Segura EL. Antìgenos en Trypanosoma cruzi.
Rev Arg Microbiol 22: 47-66, 1990
Camargo ME, Segura EL, Kagan IG, Pacheco Souza JM, de Rocha Cavalheiro J, Yanovsky JF
and Guimaraes MCS. Three years of collaboration of the standardization of Chagas`disease
serodiagnosis in the Americas: an appraisal. Bull Pan Ame health Org 20: 233-244, 1986
Cerisola JA. Valor del Inmunodiagnóstico en la Infección Chagásica. En: Simposio Internacional
sobre la Enfermedad de Chagas (Soc Arg Parasitol Ed) Pàgs 115-124,1972
Cerisola JA, Alvarez M, de Martini GJW y Bonacci H. La reacciòn de hemaglutinación cualitativa
para el diagnóstico de la Enfermedad de Chagas. Bioq Clin 5: 94-97, 1971
Cerisola JA, Rohweder, Segura EL, Del Prado CE, Alvarez M y de Martini GJW. El xenodiagnóstico.
Normatizaciòn, utilidad. Public Secretaría de Estado de Salud Pública, Ministerio de Bienestar Social.
Buenos Aires, Argentina. 197
Conclusiones Grupo de Trabajo: Biología Molecular. V Congreso Argentino de Protozoología. 21 al 25
de septiembre 1997. Sierra de la Ventana
Cura EN, Ruiz AM, Velazquez E, Malagrino N, Orn A, Segura EL. Estandarización de un Kit de
confirmación (FATALKIT) para el Inmunodiagnóstico de la infección por el Trypanosoma cruzi.
Medicina (Buenos Aires) 53: 82, 1993
Cura EN, Wendel S y col. Manual de Procedimientos de Control de Calidad para los Laboratorios
de Serología de los Bancos de Sangre. De, PAHO/HPC/HCT/94.21, OPS, 1994
Guimaraes MCS. Chagas`disease serology. Specifications and evaluations methods for
immunological reagents. Panam health Org/WHO Technical Report Series 811: 1-95, 1991
De Rissio AM, Cura E, Esteva M, Sosa Estani S, Segura EL y col. Manual de Laboratorio.
Enfermedad de Chagas y otras Parasitosis. Instituto Nacional de Parasitologìa “Dr. Mario Fatala
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19
NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi. - I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
VERSIÓN PRELIMINAR EN REVISIÓN OCTUBRE 2012
Chabén”, Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación, 8ª Edición, 1996
De Rissio AM, Maidana CG, Martìn Garcìa M, Ruiz AM. Evaluación de un método parasitológico
para la detección precoz de infección en hijos de madres chagàsicas. Medicina 59 (supl III): 52, 1999
De Rissio AM, Riarte AR, Martín Garcìa M, Esteva MI, Quaglino M, Ruiz AM. Congenital
Trypanosoma cruzi infection. Efficacy of Its Monitoring in a Urban Reference Health Center
in a Non-Endemic Area of Argentina. Am J Trop Med Hyg 82(5): 838-845, 2010
Luquetti A. O. Diagnosis of Chagas Disease: What has been a Achieved? What remains to be done
With regard to diagnosis and follow up studies? Mem Inst Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro,
VOL 104 (SUPPL. 1):115-121, 2009
Ministerio de Salud de la Nación. Guías para la Atención del Paciente Infectado por T. cruzi.
Buenos Aires: Resolución 1870/06, Ministerio de salud de la Nación, 2006
Ministerio de Salud de la Nación. Normas para el diagnóstico de la infección por T. cruzi. Buenos
Aires: Resolución 523, Ministerio de Salud de la Nación, 1997
Ministerio de Salud de la Nación. Plan 2011-2016 para el control de la Enfermedad de Chagas en
Argentina. Buenos Aires: Programa Nacional de Chagas, Ministerio de Salud de la Nación, 2010.
Ministerio de Salud de la Nación. Enfermedad de Chagas: Normativa y Tutorial para la vigilancia a
través del sistema Nacional De Vigilancia Laboratorial (SIVILA-SNVS). Actualización 2010. Buenos
Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2010.
OMS. 2009 Recommendations Screening Donated Blood for Transfusion-Transmissible Infections
Riarte A, Luna R, Sabatiello R, et al Chagas’ disease in patients with kidney transplants: 7 years’
experience, 1989-1996. Clin Infect Dis, 1999;29: 561-567.
Schijman AG, Altcheh J, Burgos JM, Biancardi M, Bisio M, Levin MJ, Freilij H. Aetiological treatment of
congenital Chagas' disease diagnosed and monitored by the polymerase chain reaction. J Antimicrob
Chemother. 52(3):441-9, 2003.
Schijman A.G. et al. International Study to Evaluate PCR Methods for Detection of
Trypanosoma cruzi DNA in Blood Samples from Chagas Disease Patients PLoS Negl Trop Dis. 2011
January; 5(1): e931.
Segura EL, Cura EN, Sosa Estani S, Andrade J, Lansetti JC, De Rissio AM, Campanini A, Blanco S, Gürtler
R, Alvarez M. Long--term effects of a Nation-wide control program on the seropositivity for
Trypanosoma cruzi infection in young men from Argentina. Am J Trop Med Hyg, 62(3):353-362, 2000
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NORMAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR T. cruzi. - I.N.P. “Dr. Mario Fatala Chabén”
VERSIÓN PRELIMINAR EN REVISIÓN OCTUBRE 2012
Sijvarger C, Dates A, Alvarez M, Sosa-Estani S. Seroprevalencia de la enfermedad de Chagas en Ushuaia,
Argentina, una zona son triatominos. Mallimaci MC . Rev Panam Salud Pública, 9(3):169-171, 2001
Sosa-Estani, Herrera de Bravo B,Herrera de Bizzoto L, Canil S, Cura EN, Segura EL. Evolución serológica
a largo plazo en niños infectados por Trypanosoma cruzi que cursan fase clínica indeterminada,
tratados con Benznidazol, http://www.fac.org.ar/fec/chagas2/llave/md8/md804/sosaes.htm, 2002.
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Instituciones Coordinadoras:
Instituto Nacional de Parasitología “Dr. Mario Fatala Chabén”
Dr. Sergio Sosa Estani
Bioq. Ana María de Rissio
Bioq. Karenina Scollo
Bioq. Mónica Esteva
Dra. Adelina Riarte
Dr. Gonzalo Tomás
Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores
Dr. Héctor Coto
Dr. Héctor Freilij
Bioq. Cynthia Spillman
Bioq. Miriam Martín García
Dr. Lisandro Colantonio
Instituciones y Expertos Invitados:

Otras áreas del Ministerio de Salud invitadas:
o Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica
Dr. Carlos Chiale
o Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad en Servicios de Salud
Dr. Guillermo Williams
o Plan Nacional de Sangre
Ana Del Pozo
Mabel Maschio
o Dirección Nacional de Maternidad e Infancia:
Dra Ana Speranza
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
Referentes de Programas Provinciales de Chagas:
o Córdoba
Susana Guinard
o Chaco
Nilda Pacussi
Alicia Robas
o Jujuy
María Laura Paredi
o Salta
Francisco García Campos
Noemí Tortorici
 Sociedades Científicas e Instituciones
o
o
o
o
o
o
o

Sociedad Argentina de Infectología
Sociedad Argentina de Transplantes
Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología
Sociedad Argentina de Pediatría
Sociedad Argentina de Cardiología
Sociedad Argentina de Protozoología
Sociedad Argentina de Ginecología y Obstetricia
Expertos Invitados
CONICET
Dra. Elsa Segura
INGEBI
Dr. Alejandro Schijman
Dra. Estela Gonzalez Cappa
Dra. Estela Cura
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