Download Cavum de Meckel: abordaje endoscópico endonasal a fosa

Cavum de Meckel: abordaje
endoscópico endonasal a fosa
media
Meckel’s cave: endoscopic endonasal approach for
middle fossa
Enrique Iturriaga Casanova, MD*, Juan Carlos Rodríguez H, MD**
RESUMEN
El Cavum de Meckel es un divertículo en la fosa craneal media en donde se ubica el ganglio de Gasser
y puede ser asiento de diferentes tipos de tumores. Para el manejo de este espacio se han descrito
principalmente abordajes abiertos. En este artículo se describe un corredor anterolateral a través
de la vía endonasal y transmaxilar para acceder al aspecto medial del Cavum de Meckel. En vista de
la complejidad anatómica se requiere de un adecuado conocimiento anatómico y entrenamiento del
cirujano así como una adecuada selección de los pacientes.
Palabras clave. Cavum de Meckel, abordaje endoscópico, fosa craneal media.
ABSTRACT
The Meckel’s cave is a diverticulum in the middle cranial fossa which houses the Gasser ganglion and
may be the seat of different tumor types. For the management of this space have been described mainly
*
Otorrinolaringólogo, profesor de Rinología y base de cráneo del
Centro Médico de Caracas, Venezuela.
** Otorrinolaringólogo, Centro Médico de Caracas, Venezuela.
Correspondencia:
Enrique Iturriaga
enriqueiturriaga@yahoo.com
Recibido: 18-I-2012
Aceptado: 23-II-2012
Suplemento, 133-136, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
Cavum de Meckel: abordaje endoscópico endonasal a fosa media
open approaches. This article describes an anterolateral corridor through the endonasal approach and
transmaxillary to access the medial aspect of Meckel’s cave. Given the anatomical complexity requires
an adequate anatomical knowledge and training of the surgeon as well as proper patient selection.
Key words: Meckel’s cave, endoscopic approach, middle cranial fossa.
El Cavum de Meckel (CM) representa un divertículo
dentro de la fosa craneal media, formado entre las 2 capas
de división de la duramadre y ubicado posterolateralmente
a ambos senos cavernosos. Contiene en casi su totalidad al
ganglio de Gasser por lo que también se le conoce como la
cueva del trigémino (1).
pacientes que fueron sometidos a cirugía para la resección
de tumores originados en el Cavum de Meckel (primarios)
y/o tumores que se extendieron por vía intracraneal al CM
(secundarios).
Técnica quirúrgica:
1. La exposición se inicia con la fractura lateral turbinal
inferior bilateral y resección del cornete medio del mismo
lado de la lesión, utilizando un endoscopio de 0 grados.
En el lado contralateral, se lateraliza el cornete medio
y se diseca el colgajo nasoseptal que servirá para la
reconstrucción final (11).
Los schwannomas del nervio trigémino y meningiomas
son los tumores mas comunes (2-4). Otras lesiones incluyen
quiste epidermoide, condrosarcomas, cordomas y tumores
malignos nasosinusales, tales como el carcinoma adenoide
quístico, los cuales comúnmente presentan diseminación
perineural a través de los nervios craneales (5-8).
Se han descrito diversos procedimientos quirúrgicos para
el acceso a lesiones localizadas en esta zona (9, 10). Estas
técnicas incluyen principalmente abordajes extracraneales, los
cuales se clasifican en tres grupos principales: anterolateral,
lateral y posterolateral. Ninguno de ellos es totalmente ideal
para alcanzar el CM.
A continuación se describe un corredor antero lateral
a través de la vía endonasal y transmaxilar (keyhole
infraorbitario) para acceder al aspecto medial del Cavum
de Meckel. Aunque la complejidad anatómica de esta zona
se ha descrito anteriormente, a nuestro entender, esta es la
segunda serie clínica que demuestra la viabilidad de dicho
corredor endonasal.
Se revisaron retrospectivamente los datos clínicos de
24 pacientes sometidos a cirugía endonasal endoscopia
expandida para el tratamiento de anomalías ubicadas en la
base del cráneo, realizadas en el Centro Médico de Caracas,
desde enero de 2000 hasta marzo de 2010. Se incluyeron
-134-
2. El corredor quirúrgico nasal se completa realizando
la uncinectomía, antrostomía maxilar, etmoidectomía
anteroposterior, amplia esfenoidotomía y septectomía
posterior.
Posteriormente, se procede a fresar el piso del esfenoides
utilizando una fresa híbrida (diamantecortante) hasta
alcanzar el mismo plano del receso clival.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Enrique Iturriaga Casanova, Juan Carlos Rodríguez H.
3. Se expone y reseca la pared posterior del seno maxilar a
través de la antrostomía maxilar, utilizando una pinza de
1-2 mm. (Kerrison rongeur) para exponer su contenido,
incluyendo la exposición del nervio infraorbitario.
Para exponer la base de la apófisis pterigoides y el
foramen vidiano se moviliza lateralmente y cauteriza la
arteria esfenopalatina y septal posterior. La lateralización
de dichas estructuras se realiza a través de disección
subperióstica para evitar el sangrado desde las venas y
arterias del espacio pterigopalatino.
4. Para ampliar la exposición lateral, se realiza el fresado
de la base de la apófisis pterigoides, comenzando en la
hemicircunferencia inferior del canal vidiano (NV) y
foramen rotundum (V2) hasta alcanzar la duramadre de
la fosa media. El fresado del trayecto del canal vidiano es
la principal referencia para encontrar la arteria carótida
interna así como el nervio maxilar (V2) para llegar al
Cavum Meckel.
5. Se continúa el fresado desde la base de la apófisis
pterigoides, siguiendo el trayecto de V2 como límite
superior y el canal vidiano como límite inferior, en
la base y pared lateral del esfenoides, delimitando un
espacio óseo cuadrangular. En el extremo distal e inferior
de dicho espacio se encuentra el foramen lacerum con
la porción ascendente de la ACI junto a una estructura
ósea triangular o “bony strut”, ubicada lateralmente a la
misma.
6. Se realiza el fresado del puente óseo (lateral a la ACI)
y se identifica la duramadre de la fosa media, la cual se
abre para dar entrada al Cavum de Meckel. El acceso
a esta zona se facilita utilizando un endoscópico de 0
grados, introducido a través de una mínima apertura en
la cara anterior del seno maxilar (keyhole infraorbitario).
De esta manera se visualiza frontalmente el puente óseo
y el Cavum de Meckel.
Luego de abrir la duramadre de la fosa media, se accede
al Cavum de Meckel. Dicho espacio inicialmente se
encuentra delimitado medialmente por la ACI, lateralmente por la rama motora del nervio trigémino (V3),
superiormente por V2 y el VI NC e inferiormente por el
peñasco y la porción horizontal de la ACI.
-135-
marzo de 2012 - suplemento
CONCLUSIÓN
El acceso al Cavum de Meckel representa un reto
quirúrgico, en vista de la complejidad anatómica (cercanía
a estructuras vasculares y nerviosas) y la extensión tumoral
variable en esta zona. Por ello, se han descrito diversos
abordajes, principalmente transcraniales. Los abordajes
endoscópicos endonasales al Cavum de Meckel, son
considerados una opción quirúrgica que requieren del
conocimiento anatómico y entrenamiento del cirujano así
como de la adecuada selección de pacientes.
Cavum de Meckel: abordaje endoscópico endonasal a fosa media
4. Yuh WT, Wright DC, Barloon TJ, Schultz DH, Sato Y, Cervantes
CA. MR imaging of primary tumors of trigeminal nerve and Meckel’s
cave. AJR. Am J Roentgenol. 1988; 151: 577-582.
5. Dolan EJ, Schwartz ML, Lewis AJ, Kassel EE, Cooper PW. Adenoid
cystic carcinoma: anusual neurosurgical entity. Can J Neurol Sci.
1985; 12: 65-68.
6. Fowler BZ, Crocker IR, Johnstone PA. Perineural spread of cutaneous
malignancy to the brain: a review of the literature and five patients
treated with stereotactic radiotherapy. Cancer. 2005; 103: 2143-2153.
7. Ginsberg LE, DeMonte f: imaging of perineural tumor spread from
palatal carcinoma. AJNR Am J Neuroradiol 1998; 19:1417-1422.
8. Zhu JJ, Padillo O, Duff J, His BL, Fletcher JA, Querfurth H.
Cavernous sinus and leptomeningeal metastases arising from a
squamous cell carcinoma of the face: case report. Neurosurgery.
2004; 54: 492-499.
9. Inoue T, Rhoton AL Jr, Theele D, Barry ME. Surgical approaches
to the cavernous sinus: a microsurgical study. Neurosurgery. 1990;
26: 903-932.
BIBLIOGRAFÍA
1. Ginsberg Le, DeMonte F. Imaging of perineural tumor spread from
palatal carcinoma. AJNR. Am J Neuroradiol. 1998; 19: 1417-1422.
2. Kouyialis AT, Stranjalis G, Papadagiorgakis N, Papavlassopoulos
F, Ziaka DS, Petsinis V, Sakas DE. Giant dumbbell-sgaped middle
cranial dossa trigeminal schawannoma with extension to the
infratemporal and posterior fossae. Acta Neurochir (Wien). 2007;
14: 959-964.
3. -136-
Verstappen CC, Beems T, Erasmus CE, Van Lindert EJ. Dumbbell
trigeminal schwannoma in a child: Complete removal by a one-stage
pterional surgical approach. Childs Nerv Syst. 2005; 21: 1008-1011.
10. Samil M, Tatagiba M, Carvalho GA. Retrosigmoid intradural
suprameatal approach to Meckel’s cave and the middle fossa: Surgical
technique and outcome. J Neutosurg. 2000; 92: 235-241.
11. Hadad G, Bassagasteguy L, Carrau RL, Mataza JC, Kassam A,
Snyderman Ch, Mintz A. A novel reconstructive technique afer
endoscopic expanded endonasal approaches: Vascular pedicle
nasoseptal flap. Laryngoscope. 2006; 116: 1882-1886.