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Evolución en colgajos y técnicas
endoscópicas de reconstrucción
nasal y de base de cráneo
Flaps and endoscopic techniques of nasal and skull
base reconstruction
Luz Nelly Tobar B., MD*
RESUMEN
Uno de los problemas mas cambiantes en la cirugía nasal y de base de cráneo ha sido durante años la
decisión de la mejor técnica de reconstrucción de los defectos nasales y de base de cráneo, esto debido
a los malos resultados y las complicaciones especialmente en las fístulas de líquido cefalorraquídeo
y tumores nasales con grandes defectos en la cavidad nasal y con comunicación hacia el cerebro. Las
metas siempre están dirigidas hacia el cierre completo del defecto y la disminución de complicaciones
tales como fístulas, meningitis, neumoencéfalo, abscesos cerebrales, etc. A continuación describiremos
las últimas técnicas endoscópicas de colgajos para la reconstrucción nasal y de base de cráneo.
Palabras clave: Colgajos nasoseptales, colgajo de cornete inferior, fístula de líquido cefalorraquídeo.
Correspondencia
*
Otorrinolaringóloga, profesora de pre y posgrado Universidad
del Rosario y Universidad de la Sabana -Hospital Universitario
de la Samaritana. Coordinadora del Departamento de Rinología,
Cirugía endoscópica y de base de cráneo, Clínica José A. Rivas.
Bogotá, Colombia.
Dra. Luz Nelly Tobar
Cra. 15 N 84-24 cons. 213
Tobar.nelly@gmail.com
Recibido: 15-I-2012
Aceptado: 24-II-2012
Suplemento, 93-101, marzo de 2012
marzo de 2012 - suplemento
Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo
ABSTRACT
One of the most changeable problems in nasal surgery and skull base has long been the choice of the best
technique for reconstruction of nasal defects and skull base, this due to poor results and complications
especially in cerebrospinal fluid fistulas and nasal tumors with large defects in the nasal cavity and
communication to the brain. The goals are always directed towards the full closure and reduction of
complications such as fistulas, meningitis, pneumocephalus, brain abscess, etc. We describe the latest
techniques in endoscopic flaps for nasal and skull base reconstruction.
Key words: Nasoseptal flaps, inferior turbinate flap, cerebrospinal fluid fistula.
INTRODUCCIÓN
Se han descrito muchas técnicas quirúrgicas tanto abiertas
como endoscópicas y con una variedad de colgajos nasales
vascularizados con menor incidencia de complicaciones.
A continuación nombraremos varias técnicas descritas
especialmente las endoscópicas que hoy en día tienen mayor
éxito posquirúrgico, en realidad cada paciente puede requerir
de una técnica diferente de acuerdo al tipo de patología
que presente y cada cirujano determina cuál sería la mas
aconsejable en cada caso particular.
descrito por el Dr. Kassam y cols.). Figura 1. Para defectos
grandes, que cada vez se presentan mas debido al avance de
la cirugía endoscópica por abordajes endonasales extendidos
los colgajos vascularizados promueven rápida y completa
cicatrización por ello se han utilizado colgajos pediculados
de fascia de temporal, pericraneales, galeopericraneales; sin
embargo, requieren incisiones externas con grandes cicatrices
y mayor morbilidad del paciente.
Recordemos que la cicatrización de un injerto libre
empieza con la adhesión capilar e imbibición del 1 al 2 día,
reconexión de canales al 3-4 días, revascularización al 4 y 5
días y posteriormente la neovascularización. Es decir entre
el 4 y 5 día ya empezaría la revascularización de un injerto.
Las técnicas endoscópicas han aumentado su uso
debido a que se ha visto una disminución en la incidencia
de fístulas de líquido cefalorraquídeo en menos de 5% (1),
promueven una rápida y completa cicatrización y disminuyen
otras complicaciones, encontramos mayor experiencia en
lesiones selares, paraselares, clivales y de base de cráneo
anterior y media. Varias técnicas han sido utilizadas para
la reconstrucción de estos defectos incluso con materiales
sintéticos pero han tenido problemas especialmente con
reacciones a cuerpo extraño, interferencia en los controles
de resonancia magnética, otras como colgajos libres,
estas cubren defectos grandes pero se ha visto incidencia
significativa de las fístulas de líquido cefalorraquídeo.
En defectos pequeños en realidad no existe tanto
problema, estos tienen un buen resultado con tasas de mas de
90% de éxito, para estos se han descritos técnicas con injertos
subdurales inlay, injertos extradurales onlay, grasa, pegante
de fibrina y asegurar con un balón puede ser una sonda Foley
para terminar el sellado (“kassamwich” término jocoso por ser
-94-
Figura 1. Reconstrucción con diferentes injertos “Kassamwich”
Debemos tener en cuenta los principios de la reconstrucción con colgajo: sustituir de igual a igual, el
plan en términos de unidades, tener un plan de respaldo
(copia de seguridad y realizar copias de seguridad a las
copias de seguridad) y la dirección del sitio donante.
Los colgajos pediculados vascularizados de mucoperiostio y mucopericondrio del septum nasal con suplencia de la
arteria nasoseptal (colgajos de Hadad-Bassagasteguy) han
mostrado un nuevo avance en las técnicas de reconstrucción
nasal y de base de cráneo ya que permiten gran superficie
con mejor arco de rotación y muy buenos resultados posoperatorios con menor incidencia de fístulas persistentes y sobre
todo buscando preservar la olfación (2, 3). A partir del año
2006 se han descrito estas técnicas por los doctores Gustavo
Luz Nelly Tobar B.
Hadad y Luis Bassagasteguy en Rosario - Argentina y cols.,
y se ha extendido este conocimiento a todo el continente e
incluso a nivel mundial teniendo resultados excelentes con
tasas de incidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo
menores a 5% como describen en su estudio de 75 pacientes
los autores Kassam, Carrau y cols. (2). En la clínica Rivas
y la Clínica Partenón hemos tenido experiencia con tasas de
recurrencia menores al 6,5% con gran éxito posquirúrgico.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
necesario. Figura 5. Se completa la elevación del colgajo en el
rostrum del esfenoides preservando un pedículo posterolateral
neurovascular. Se pueden obtener colgajos de forma bilateral
si es necesario. Se deja el colgajo hacia la nasofaringe para
mantenerlo aislado mientras se continúa el procedimiento
sea la extracción de un tumor o lesión.
FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS
RESULTADOS QUIRÚRGICOS
- Tamaño del defecto
- Extensión de la disección intracraneal
- Diagnóstico (craneofaringioma)
- Técnica de la reparación
-Obesidad
- Evaluación preoperatoria radiológica
- Hemorragia subaracnoidea
COLGAJO HADAD-BASSAGASTEGUY
(HBF). TÉCNICA QUIRÚRGICA
Se coloca vasoconstrictor con oxymetazolina al 0,05%
y se infiltra lidocaína al 1% con epinefrina 1/100.000 a
1/200.000 en el septum nasal, se lateraliza el cornete inferior
fracturándolo para mejor visualización de la fosa nasal
obteniendo una exposición desde el plato cribiforme hasta el
piso nasal. Para facilitar la técnica bimanual en los abordajes
endoscópicos extendidos usualmente se remueve el cornete
medio derecho, esto facilita la visualización del pedículo
vascular y la elevación del colgajo ipsilateral. El tamaño
del colgajo depende del defecto; sin embargo, los autores
aconsejan sobreestimar el tamaño y obtener un tamaño
grande del colgajo. Dos incisiones paralelas son realizadas
siguiendo el plano sagital del septum, una sobre la cresta
maxilar y otra a 1 ó 2 cm debajo del aspecto mas superior
del septum (preservando el epitelio olfatorio), estas incisiones
se unen anteriormente por una incisión vertical. (Figura 2).
Estas incisiones pueden ser modificadas de acuerdo al área
del defecto o para permitir adecuados márgenes oncológicos.
Ver Figura 3a y b.
Hacia la región posterior del septum, la insición superior se
extiende lateralmente y con una inclinación sobre el rostrum
del esfenoides cruzándolo horizontalmente a nivel del ostium
natural. La incisión inferior es extendida superiormente a
lo largo del límite posterior del septum y lateralmente para
cruzar la coana por debajo del piso del seno esfenoidal. Figura
4 Se levanta entonces el colgajo desde anterior hacia posterior
con un disector de Cottle o instrumento quirúrgico similar,
las incisiones pueden ser completadas con tijeras de ser
Figura 2: Muestra la salida de la arteria esfenopalatina y sus ramas
Figura 3a. Muestra insiciones paralelas del septum nasal
Figura 3b. Dibujo del septum (vista sagital) ilustrando incisiones con posibles
modificaciones
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Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo
Durante la resección de lesiones de nasofaringe o clivales
el colgajo interfiere con el área quirúrgica por tanto se realiza
una antrostomía y el colgajo se deja en el seno maxilar, en
este caso se expone el foramen esfenopalatino y las arterias
nasales posteriores. Figura 6. La arteria esfenopalatina
usualmente es sacrificada y la arteria nasal posterior puede
ser movilizada fuera del foramen y la pared posterior del antro
maxilar es removida así mejora la rotación del colgajo. Las
arterias palatina descendente y vidiana se mantienen con el
colgajo. Estos colgajos pueden rotar y cubrir la fosa anterior
o media o las dos de acuerdo al defecto. Figuras 7, 8, 9 y 10.
Figura 4. Insición en la coana
Figura 6. Colgajo en la antrostomía en caso de resección de lesiones de
nasofaringe o clivales donde el colgajo interfiere con el área quirúrgica
Figura 5. se levanta el colgajo de anterior a posterior
-96-
Figura 7. Colocación del injerto y rotación del mismo para cubrir el defecto
Luz Nelly Tobar B.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
Figura 9. Incisión anterior en el septum nasal
Figura 8. Colgajo Hadad- Bassagasteguy: Incisión del mucoperiostio y
mucopericondrio septal desde la coana hasta la zona 2 nasal.
Figura 10. Se levanta el Colgajo de anterior a posterior
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Se ha visto que las fallas del colgajo dependen de
la posición del colgajo y su contracción debido a las
dimensiones inadecuadas para la reconstrucción. Estos son
colgajos ideales para defectos selares y paraselares.
Favoreciendo esta técnica se recomiendan múltiples
capas, adicionando matrix de colágeno subdural, grasa,
fascia, cartílago. Sin embargo, el colgajo puede ser aplicado
directamente hacia la dura o el cerebro, es importante no
dejar cuerpos extraños entre el defecto y la dura o tejido no
vascularizado porque conlleva a fallas en el cierre. Aplicación
de pegantes de fibrina ayudan al cierre, se coloca además una
sonda de Foley de 12 frech para dar presión sobre el defecto,
inflando el balón bajo visión endoscópica, sin sobrepasar la
cantidad ya que podría oprimir estructuras intracraneales
o compromiso del pedículo vascular. Se dejan láminas
paraseptales de 10 a 14 días y taponamiento nasal anterior.
En cuanto al manejo posoperatorio, se retira la sonda entre
el 3 y 5 día posoperatorio, el paciente debe evitar sonarse,
y estornudar con la boca abierta, evitar presión abdominal,
el uso de antibióticos profilácticos previenen meningitis
y drenajes lumbares en caso de fístulas de alto gasto. Se
deben realizar limpiezas nasales en el posoperatorio para
mejorar la formación de costras, el paciente debe irrigar
la nariz con suero nasal y controles para limpiezas nasales
cada 1 ó 2 semanas. Se recomienda realizar tomografía
o resonancia a las 24 horas para descartar sangrados
intracraneales o neumoencéfalo. Hoy en día los doctores
Hadad y Bassagasteguy describen un segundo colgajo de la
pared lateral nasal. Cada día hay tendencia a colocar menos
elementos para cierres de los defectos.
para defectos grandes de lesiones de la base de cráneo anterior
con abordajes endonasales expandidos. El colgajo de fascia
temporoparietal transpterigoideo y el de pedículo posterior
del cornete inferior, este último basado en la suplencia
arterial de la arteria del cornete rama terminal de la arteria
nasal posterolateral rama de la esfenopalatina. Hay que notar
sin embargo que la arteria maxilar interna tiene variantes
anatómicas y la nomenclatura arterial ha cambiado a través
de la literatura.
Si hacemos un breve resumen de la descripción anatómica
de la suplencia arterial de la pared lateral nasal encontramos
que empezando por la arteria esfenopalatina una de las
ramas terminales de la maxilar interna, esta se encuentra en
la fosa pterigomaxilar y entra a la nariz a través del foramen
esfenopalatino. Esta suple la mayor parte de la pared lateral
nasal y del cornete inferior a través de la arteria nasal
posterolateral también llamada arteria nasolateral, es muy
importante conocer su recorrido por la importancia para los
colgajos mencionados.
La arteria sigue un curso descendiente o anteroinferior
sobre la placa perpendicular del proceso ascendente del hueso
palatino. En su trayecto, da una rama importante medial para
abastecer el cornete medio. Es importante tener en cuenta que
en 38% de los casos, alguna porción de la arteria nasal lateral
se encuentra en un área que es anterior a la pared posterior
del seno maxilar.
Pinheriro, Carrau, Kassam y cols. describen un estudio de
las medidas de la base de cráneo y la nariz como base para
definir el defecto posquirúrgico y planear las dimensiones del
colgajo para reconstrucción tanto en el plano coronal como
mediosagital, este estudio es realizado con neuronavegación,
tomografías y reconstrucciones multiplanares especialmente
coronales y sagitales con medidas e identificación del
foramen esfenopalatino, la proyección posterior del septum,
paredes del seno frontal, esfenoidal, región selar, lámina
papirácea, unión esfenoetmoidal, receso óptico-carotídeo y
clivus entre otras (4).
El tronco pasa caudal y anterior casi siempre en posición
constante. Entra en el cornete inferior en la cara superior de
su fijación lateral, de 1.0 a 1.5 cm a partir de la inserción.
Algunos han encontrado que la arteria puede estar dentro del
hueso (50%), dentro del tejido blando (14%), o siguiendo
un patrón mixto (36%). La arteria tiene un recorrido de una
cierta distancia (media de 1,2 cm), antes de perforar el hueso
y tejidos blandos puede dar de 2 a 6 ramas. Otros autores han
sugerido dos patrones de ramificación arterial. En el primer
modelo, hay dos ramas para el cornete inferior una corre
anterior sobre el tercio inferior del cornete y otra en el tercio
medio del mismo. En el segundo modelo, la arteria se divide en
dos ramas que van anteriormente a lo largo de la región superior
y porción media del cornete inferior. Ambas ramas permanecen
en un canal óseo o están estrechamente adheridas al hueso.
COLGAJOS DEL CORNETE INFERIOR
CON PEDÍCULO POSTERIOR
Y DE FASCIA TEMPORAL
TRANSPTERIGOIDEO
Estas arterias van aumentando su tamaño a medida que el
recorrido se hace mas hacia anterior y encontramos también
flujo de sangre adicional a partir de la arteria angular.
Esta última representa otro pedículo vascular que suple al
cornete.
Los doctores Felipe Fortes, Carrau, Kassam y cols. en
el año 2007 desarrollan una técnica quirúrgica como opción
Los autores han hecho varias modificaciones primero fue
adoptado el uso de un injerto de matriz de colágeno a nivel
-98-
Luz Nelly Tobar B.
subdural seguido de un injerto de dermis acelular onlay y,
a continuación reforzada por la grasa abdominal libre. Se
coloca una sonda Foley 12 f con balón para apoyar esta
reconstrucción y para evitar desplazamiento de los injertos.
Aunque es excelente vieron que persistía la fístula en 50%,
niveles que son inaceptables. Actualmente se combinan el
colgajo Hadad Bassagasteguy mas el de cornete inferior y el
de fascia temporal transpterigoideo ya que muchas veces los
defectos son muy grandes y no se pueden cubrir con solo un
colgajo. El colgajo de fascia de temporal transpterigoideo es
una excelente opción en casos de grandes defectos de base
de cráneo. Se requiere, sin embargo, una incisión externa y
un abordaje endoscópico nasal transpterigoideo para crear
un túnel que permite su incorporación en la nariz, por lo que
esto consume tiempo, sobre todo son utilizados cuando hay
defectos que tienen fístulas de alto gasto como los abordajes
de fosa posterior (6).
El uso de colgajos vascularizados del cornete inferior no es
algo nuevo, han sido descritos para el cierre de perforaciones
septales y se ha visto que estos tienen un área de cubrimiento
de 4,97 cm2 (2,8 cm de longitud con un ancho de 1,7 cm (5)
Figura 11.
Figura 11. Arteria nasal lateral posterior entrando al cornete inferior
También se han descrito colgajos de cornete medio con
buenos resultados para el cierre de fístulas de LCR (7).
Igualmente se describen abordajes extendidos de la pared
lateral nasal con pedículo anterior (8) y pedículo posterior (9).
La suma de colocación de colgajos Hadad-Bassagasteguy,
y de cornetes inferior y/o medio son ideales en cierre de
defectos de planos sagitales transcribiforme, transplanum,
transclival, transodontoideos, etc. y con los de fascia
transpterigoideos se pueden cerrar defectos que cubren
esfenoides y fosa posterior o fístulas de alto flujo.
Acta de Otorrinolaringología &
Cirugía de Cabeza y Cuello
COLGAJO NASOSEPTAL DE CAICEDO
Una vez se ha obtenido el colgajo de Hadad-Bassagasteguy se realiza para procedimientos de base de cráneo una
septectomía que mejora la visualización; sin embargo, esto
deja un defecto septal grande, Caicedo y cols. describen
un colgajo donde el mucoperiostio contralateral y parte del
mucopericondrio se disecan para cubrir el defecto septal
haciendo una rotación de 180 grados del mismo con base
anterior (10).
Existen otras alternativas como colgajos pericraneales
utilizados en defectos que comprometen fosa anterior y media
ya que por el tamaño tan grande y la fístula de alto gasto, no
sería suficiente un colgajo nasoseptal o de cornete.
COLGAJO PALATAL DE OLIVER
En 1962, Millard describió por primera vez el uso
del paladar para pacientes con paladar fisurado. Las
indicaciones para el colgajo palatino se ampliaron para
incluir la reconstrucción de defectos ablativos por Gullane
en 1977. Informes adicionales han puesto de manifiesto la
presencia de una red vascular en la línea media permitiendo
que la totalidad del colgajo se nutra por la arteria palatina
mayor. Reciente estudio de Genden y cols. describe el uso de
paladar en forma de aletas, sin morbilidad del sitio donante
o de pérdida del colgajo en seis pacientes con defectos
van desde 4 a 16 cm2. La limitación mayor del colgajo
palatino hasta la fecha ha sido la inmovilización del paquete
neurovascular en el error de protección general.
La disección y la transposición del colgajo palatino en la
cavidad nasal cubre un área de aproximadamente 10 cm2, basado en unos 2,5 a 3,0 cm pediculares (el de Oliver pediculado
en solapa palatina, OPPF). En contraste con el HBF y posterior el colgajo pediculado cornete inferior, el OPPF puede
ser utilizado en un amplio campo de reconstrucción de base
de cráneo.
Una complicación obvia potencial de la OPPF es una fístula
oronasal persistente. Preservar la mucosa del suelo nasal que
cubre el defecto palatino minimiza este riesgo. Además, la
literatura apoya el uso de dermis acelular y pegamento de
fibrina para la reconstrucción con el colgajo de paladar. Así
el neocrecimiento de la mucosa palatina completa se produce
3 a 4 semanas del posoperatorio.
Otras posibles complicaciones de la OPPF incluyen pérdida
del colgajo, la lesión del pedículo vascular, y la introducción
de nuevos subtipos de bacterias (flora oral). Balbuena y cols.
reportaron una disminución de 85% en total recuento de
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marzo de 2012 - suplemento
Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo
Approaches: Vascular Pedicle Nasoseptal Flap. The Laryngoscope.
2006; 1882-1886.
bacterias de la cavidad oral 4 horas después de chlorohexedina
enjuague bucal y gárgaras (11).
Los doctores Tobar y Arias realizaron un estudio
comparativo en la Clínica Partenón tomando 8 pacientes a
quienes se les había hecho cierre de grandes defectos de base
de cráneo con grasa y fascia lata y 7 pacientes con colgajos
nasoseptales edades entre los 42 y 70 años, de los cuales 9
eran mujeres y el resto pacientes de sexo masculino, con
patologías como adenomas y meningiomas, encontrando 2
recidivas de fístulas en el primer grupo y 0 en el segundo.
(Ver Figura 12).
Figura 12. Gráfico que muestra un estudio comparativo entre cierre de defectos
de grasa y fascia lata vs colgajo nasoseptal
CONCLUSIÓN
Los colgajos nasoseptales son excelentes para reconstrucciones de defectos de base de cráneo; sin embargo, una opción
viable para la reconstrucción de defectos grandes de base de
cráneo en pacientes con una previa septectomía posterior es
el colgajo de cornete inferior y fascia temporal con abordaje
transpterigoideo, o pericraneales. Si se realiza un buen análisis pre e intraquirúrgico tenemos resultados buenos con
recurrencias muy bajas. El uso de colgajos puede ser ampliado
para la reparación de otras lesiones tales como perforaciones
del tabique nasal, oronasales y fístulas oroantrales.
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Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo