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Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo Flaps and endoscopic techniques of nasal and skull base reconstruction Luz Nelly Tobar B., MD* RESUMEN Uno de los problemas mas cambiantes en la cirugía nasal y de base de cráneo ha sido durante años la decisión de la mejor técnica de reconstrucción de los defectos nasales y de base de cráneo, esto debido a los malos resultados y las complicaciones especialmente en las fístulas de líquido cefalorraquídeo y tumores nasales con grandes defectos en la cavidad nasal y con comunicación hacia el cerebro. Las metas siempre están dirigidas hacia el cierre completo del defecto y la disminución de complicaciones tales como fístulas, meningitis, neumoencéfalo, abscesos cerebrales, etc. A continuación describiremos las últimas técnicas endoscópicas de colgajos para la reconstrucción nasal y de base de cráneo. Palabras clave: Colgajos nasoseptales, colgajo de cornete inferior, fístula de líquido cefalorraquídeo. Correspondencia * Otorrinolaringóloga, profesora de pre y posgrado Universidad del Rosario y Universidad de la Sabana -Hospital Universitario de la Samaritana. Coordinadora del Departamento de Rinología, Cirugía endoscópica y de base de cráneo, Clínica José A. Rivas. Bogotá, Colombia. Dra. Luz Nelly Tobar Cra. 15 N 84-24 cons. 213 Tobar.nelly@gmail.com Recibido: 15-I-2012 Aceptado: 24-II-2012 Suplemento, 93-101, marzo de 2012 marzo de 2012 - suplemento Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo ABSTRACT One of the most changeable problems in nasal surgery and skull base has long been the choice of the best technique for reconstruction of nasal defects and skull base, this due to poor results and complications especially in cerebrospinal fluid fistulas and nasal tumors with large defects in the nasal cavity and communication to the brain. The goals are always directed towards the full closure and reduction of complications such as fistulas, meningitis, pneumocephalus, brain abscess, etc. We describe the latest techniques in endoscopic flaps for nasal and skull base reconstruction. Key words: Nasoseptal flaps, inferior turbinate flap, cerebrospinal fluid fistula. INTRODUCCIÓN Se han descrito muchas técnicas quirúrgicas tanto abiertas como endoscópicas y con una variedad de colgajos nasales vascularizados con menor incidencia de complicaciones. A continuación nombraremos varias técnicas descritas especialmente las endoscópicas que hoy en día tienen mayor éxito posquirúrgico, en realidad cada paciente puede requerir de una técnica diferente de acuerdo al tipo de patología que presente y cada cirujano determina cuál sería la mas aconsejable en cada caso particular. descrito por el Dr. Kassam y cols.). Figura 1. Para defectos grandes, que cada vez se presentan mas debido al avance de la cirugía endoscópica por abordajes endonasales extendidos los colgajos vascularizados promueven rápida y completa cicatrización por ello se han utilizado colgajos pediculados de fascia de temporal, pericraneales, galeopericraneales; sin embargo, requieren incisiones externas con grandes cicatrices y mayor morbilidad del paciente. Recordemos que la cicatrización de un injerto libre empieza con la adhesión capilar e imbibición del 1 al 2 día, reconexión de canales al 3-4 días, revascularización al 4 y 5 días y posteriormente la neovascularización. Es decir entre el 4 y 5 día ya empezaría la revascularización de un injerto. Las técnicas endoscópicas han aumentado su uso debido a que se ha visto una disminución en la incidencia de fístulas de líquido cefalorraquídeo en menos de 5% (1), promueven una rápida y completa cicatrización y disminuyen otras complicaciones, encontramos mayor experiencia en lesiones selares, paraselares, clivales y de base de cráneo anterior y media. Varias técnicas han sido utilizadas para la reconstrucción de estos defectos incluso con materiales sintéticos pero han tenido problemas especialmente con reacciones a cuerpo extraño, interferencia en los controles de resonancia magnética, otras como colgajos libres, estas cubren defectos grandes pero se ha visto incidencia significativa de las fístulas de líquido cefalorraquídeo. En defectos pequeños en realidad no existe tanto problema, estos tienen un buen resultado con tasas de mas de 90% de éxito, para estos se han descritos técnicas con injertos subdurales inlay, injertos extradurales onlay, grasa, pegante de fibrina y asegurar con un balón puede ser una sonda Foley para terminar el sellado (“kassamwich” término jocoso por ser -94- Figura 1. Reconstrucción con diferentes injertos “Kassamwich” Debemos tener en cuenta los principios de la reconstrucción con colgajo: sustituir de igual a igual, el plan en términos de unidades, tener un plan de respaldo (copia de seguridad y realizar copias de seguridad a las copias de seguridad) y la dirección del sitio donante. Los colgajos pediculados vascularizados de mucoperiostio y mucopericondrio del septum nasal con suplencia de la arteria nasoseptal (colgajos de Hadad-Bassagasteguy) han mostrado un nuevo avance en las técnicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo ya que permiten gran superficie con mejor arco de rotación y muy buenos resultados posoperatorios con menor incidencia de fístulas persistentes y sobre todo buscando preservar la olfación (2, 3). A partir del año 2006 se han descrito estas técnicas por los doctores Gustavo Luz Nelly Tobar B. Hadad y Luis Bassagasteguy en Rosario - Argentina y cols., y se ha extendido este conocimiento a todo el continente e incluso a nivel mundial teniendo resultados excelentes con tasas de incidencia de fístula de líquido cefalorraquídeo menores a 5% como describen en su estudio de 75 pacientes los autores Kassam, Carrau y cols. (2). En la clínica Rivas y la Clínica Partenón hemos tenido experiencia con tasas de recurrencia menores al 6,5% con gran éxito posquirúrgico. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello necesario. Figura 5. Se completa la elevación del colgajo en el rostrum del esfenoides preservando un pedículo posterolateral neurovascular. Se pueden obtener colgajos de forma bilateral si es necesario. Se deja el colgajo hacia la nasofaringe para mantenerlo aislado mientras se continúa el procedimiento sea la extracción de un tumor o lesión. FACTORES QUE INFLUYEN EN LOS RESULTADOS QUIRÚRGICOS - Tamaño del defecto - Extensión de la disección intracraneal - Diagnóstico (craneofaringioma) - Técnica de la reparación -Obesidad - Evaluación preoperatoria radiológica - Hemorragia subaracnoidea COLGAJO HADAD-BASSAGASTEGUY (HBF). TÉCNICA QUIRÚRGICA Se coloca vasoconstrictor con oxymetazolina al 0,05% y se infiltra lidocaína al 1% con epinefrina 1/100.000 a 1/200.000 en el septum nasal, se lateraliza el cornete inferior fracturándolo para mejor visualización de la fosa nasal obteniendo una exposición desde el plato cribiforme hasta el piso nasal. Para facilitar la técnica bimanual en los abordajes endoscópicos extendidos usualmente se remueve el cornete medio derecho, esto facilita la visualización del pedículo vascular y la elevación del colgajo ipsilateral. El tamaño del colgajo depende del defecto; sin embargo, los autores aconsejan sobreestimar el tamaño y obtener un tamaño grande del colgajo. Dos incisiones paralelas son realizadas siguiendo el plano sagital del septum, una sobre la cresta maxilar y otra a 1 ó 2 cm debajo del aspecto mas superior del septum (preservando el epitelio olfatorio), estas incisiones se unen anteriormente por una incisión vertical. (Figura 2). Estas incisiones pueden ser modificadas de acuerdo al área del defecto o para permitir adecuados márgenes oncológicos. Ver Figura 3a y b. Hacia la región posterior del septum, la insición superior se extiende lateralmente y con una inclinación sobre el rostrum del esfenoides cruzándolo horizontalmente a nivel del ostium natural. La incisión inferior es extendida superiormente a lo largo del límite posterior del septum y lateralmente para cruzar la coana por debajo del piso del seno esfenoidal. Figura 4 Se levanta entonces el colgajo desde anterior hacia posterior con un disector de Cottle o instrumento quirúrgico similar, las incisiones pueden ser completadas con tijeras de ser Figura 2: Muestra la salida de la arteria esfenopalatina y sus ramas Figura 3a. Muestra insiciones paralelas del septum nasal Figura 3b. Dibujo del septum (vista sagital) ilustrando incisiones con posibles modificaciones -95- marzo de 2012 - suplemento Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo Durante la resección de lesiones de nasofaringe o clivales el colgajo interfiere con el área quirúrgica por tanto se realiza una antrostomía y el colgajo se deja en el seno maxilar, en este caso se expone el foramen esfenopalatino y las arterias nasales posteriores. Figura 6. La arteria esfenopalatina usualmente es sacrificada y la arteria nasal posterior puede ser movilizada fuera del foramen y la pared posterior del antro maxilar es removida así mejora la rotación del colgajo. Las arterias palatina descendente y vidiana se mantienen con el colgajo. Estos colgajos pueden rotar y cubrir la fosa anterior o media o las dos de acuerdo al defecto. Figuras 7, 8, 9 y 10. Figura 4. Insición en la coana Figura 6. Colgajo en la antrostomía en caso de resección de lesiones de nasofaringe o clivales donde el colgajo interfiere con el área quirúrgica Figura 5. se levanta el colgajo de anterior a posterior -96- Figura 7. Colocación del injerto y rotación del mismo para cubrir el defecto Luz Nelly Tobar B. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello Figura 9. Incisión anterior en el septum nasal Figura 8. Colgajo Hadad- Bassagasteguy: Incisión del mucoperiostio y mucopericondrio septal desde la coana hasta la zona 2 nasal. Figura 10. Se levanta el Colgajo de anterior a posterior -97- marzo de 2012 - suplemento Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo Se ha visto que las fallas del colgajo dependen de la posición del colgajo y su contracción debido a las dimensiones inadecuadas para la reconstrucción. Estos son colgajos ideales para defectos selares y paraselares. Favoreciendo esta técnica se recomiendan múltiples capas, adicionando matrix de colágeno subdural, grasa, fascia, cartílago. Sin embargo, el colgajo puede ser aplicado directamente hacia la dura o el cerebro, es importante no dejar cuerpos extraños entre el defecto y la dura o tejido no vascularizado porque conlleva a fallas en el cierre. Aplicación de pegantes de fibrina ayudan al cierre, se coloca además una sonda de Foley de 12 frech para dar presión sobre el defecto, inflando el balón bajo visión endoscópica, sin sobrepasar la cantidad ya que podría oprimir estructuras intracraneales o compromiso del pedículo vascular. Se dejan láminas paraseptales de 10 a 14 días y taponamiento nasal anterior. En cuanto al manejo posoperatorio, se retira la sonda entre el 3 y 5 día posoperatorio, el paciente debe evitar sonarse, y estornudar con la boca abierta, evitar presión abdominal, el uso de antibióticos profilácticos previenen meningitis y drenajes lumbares en caso de fístulas de alto gasto. Se deben realizar limpiezas nasales en el posoperatorio para mejorar la formación de costras, el paciente debe irrigar la nariz con suero nasal y controles para limpiezas nasales cada 1 ó 2 semanas. Se recomienda realizar tomografía o resonancia a las 24 horas para descartar sangrados intracraneales o neumoencéfalo. Hoy en día los doctores Hadad y Bassagasteguy describen un segundo colgajo de la pared lateral nasal. Cada día hay tendencia a colocar menos elementos para cierres de los defectos. para defectos grandes de lesiones de la base de cráneo anterior con abordajes endonasales expandidos. El colgajo de fascia temporoparietal transpterigoideo y el de pedículo posterior del cornete inferior, este último basado en la suplencia arterial de la arteria del cornete rama terminal de la arteria nasal posterolateral rama de la esfenopalatina. Hay que notar sin embargo que la arteria maxilar interna tiene variantes anatómicas y la nomenclatura arterial ha cambiado a través de la literatura. Si hacemos un breve resumen de la descripción anatómica de la suplencia arterial de la pared lateral nasal encontramos que empezando por la arteria esfenopalatina una de las ramas terminales de la maxilar interna, esta se encuentra en la fosa pterigomaxilar y entra a la nariz a través del foramen esfenopalatino. Esta suple la mayor parte de la pared lateral nasal y del cornete inferior a través de la arteria nasal posterolateral también llamada arteria nasolateral, es muy importante conocer su recorrido por la importancia para los colgajos mencionados. La arteria sigue un curso descendiente o anteroinferior sobre la placa perpendicular del proceso ascendente del hueso palatino. En su trayecto, da una rama importante medial para abastecer el cornete medio. Es importante tener en cuenta que en 38% de los casos, alguna porción de la arteria nasal lateral se encuentra en un área que es anterior a la pared posterior del seno maxilar. Pinheriro, Carrau, Kassam y cols. describen un estudio de las medidas de la base de cráneo y la nariz como base para definir el defecto posquirúrgico y planear las dimensiones del colgajo para reconstrucción tanto en el plano coronal como mediosagital, este estudio es realizado con neuronavegación, tomografías y reconstrucciones multiplanares especialmente coronales y sagitales con medidas e identificación del foramen esfenopalatino, la proyección posterior del septum, paredes del seno frontal, esfenoidal, región selar, lámina papirácea, unión esfenoetmoidal, receso óptico-carotídeo y clivus entre otras (4). El tronco pasa caudal y anterior casi siempre en posición constante. Entra en el cornete inferior en la cara superior de su fijación lateral, de 1.0 a 1.5 cm a partir de la inserción. Algunos han encontrado que la arteria puede estar dentro del hueso (50%), dentro del tejido blando (14%), o siguiendo un patrón mixto (36%). La arteria tiene un recorrido de una cierta distancia (media de 1,2 cm), antes de perforar el hueso y tejidos blandos puede dar de 2 a 6 ramas. Otros autores han sugerido dos patrones de ramificación arterial. En el primer modelo, hay dos ramas para el cornete inferior una corre anterior sobre el tercio inferior del cornete y otra en el tercio medio del mismo. En el segundo modelo, la arteria se divide en dos ramas que van anteriormente a lo largo de la región superior y porción media del cornete inferior. Ambas ramas permanecen en un canal óseo o están estrechamente adheridas al hueso. COLGAJOS DEL CORNETE INFERIOR CON PEDÍCULO POSTERIOR Y DE FASCIA TEMPORAL TRANSPTERIGOIDEO Estas arterias van aumentando su tamaño a medida que el recorrido se hace mas hacia anterior y encontramos también flujo de sangre adicional a partir de la arteria angular. Esta última representa otro pedículo vascular que suple al cornete. Los doctores Felipe Fortes, Carrau, Kassam y cols. en el año 2007 desarrollan una técnica quirúrgica como opción Los autores han hecho varias modificaciones primero fue adoptado el uso de un injerto de matriz de colágeno a nivel -98- Luz Nelly Tobar B. subdural seguido de un injerto de dermis acelular onlay y, a continuación reforzada por la grasa abdominal libre. Se coloca una sonda Foley 12 f con balón para apoyar esta reconstrucción y para evitar desplazamiento de los injertos. Aunque es excelente vieron que persistía la fístula en 50%, niveles que son inaceptables. Actualmente se combinan el colgajo Hadad Bassagasteguy mas el de cornete inferior y el de fascia temporal transpterigoideo ya que muchas veces los defectos son muy grandes y no se pueden cubrir con solo un colgajo. El colgajo de fascia de temporal transpterigoideo es una excelente opción en casos de grandes defectos de base de cráneo. Se requiere, sin embargo, una incisión externa y un abordaje endoscópico nasal transpterigoideo para crear un túnel que permite su incorporación en la nariz, por lo que esto consume tiempo, sobre todo son utilizados cuando hay defectos que tienen fístulas de alto gasto como los abordajes de fosa posterior (6). El uso de colgajos vascularizados del cornete inferior no es algo nuevo, han sido descritos para el cierre de perforaciones septales y se ha visto que estos tienen un área de cubrimiento de 4,97 cm2 (2,8 cm de longitud con un ancho de 1,7 cm (5) Figura 11. Figura 11. Arteria nasal lateral posterior entrando al cornete inferior También se han descrito colgajos de cornete medio con buenos resultados para el cierre de fístulas de LCR (7). Igualmente se describen abordajes extendidos de la pared lateral nasal con pedículo anterior (8) y pedículo posterior (9). La suma de colocación de colgajos Hadad-Bassagasteguy, y de cornetes inferior y/o medio son ideales en cierre de defectos de planos sagitales transcribiforme, transplanum, transclival, transodontoideos, etc. y con los de fascia transpterigoideos se pueden cerrar defectos que cubren esfenoides y fosa posterior o fístulas de alto flujo. Acta de Otorrinolaringología & Cirugía de Cabeza y Cuello COLGAJO NASOSEPTAL DE CAICEDO Una vez se ha obtenido el colgajo de Hadad-Bassagasteguy se realiza para procedimientos de base de cráneo una septectomía que mejora la visualización; sin embargo, esto deja un defecto septal grande, Caicedo y cols. describen un colgajo donde el mucoperiostio contralateral y parte del mucopericondrio se disecan para cubrir el defecto septal haciendo una rotación de 180 grados del mismo con base anterior (10). Existen otras alternativas como colgajos pericraneales utilizados en defectos que comprometen fosa anterior y media ya que por el tamaño tan grande y la fístula de alto gasto, no sería suficiente un colgajo nasoseptal o de cornete. COLGAJO PALATAL DE OLIVER En 1962, Millard describió por primera vez el uso del paladar para pacientes con paladar fisurado. Las indicaciones para el colgajo palatino se ampliaron para incluir la reconstrucción de defectos ablativos por Gullane en 1977. Informes adicionales han puesto de manifiesto la presencia de una red vascular en la línea media permitiendo que la totalidad del colgajo se nutra por la arteria palatina mayor. Reciente estudio de Genden y cols. describe el uso de paladar en forma de aletas, sin morbilidad del sitio donante o de pérdida del colgajo en seis pacientes con defectos van desde 4 a 16 cm2. La limitación mayor del colgajo palatino hasta la fecha ha sido la inmovilización del paquete neurovascular en el error de protección general. La disección y la transposición del colgajo palatino en la cavidad nasal cubre un área de aproximadamente 10 cm2, basado en unos 2,5 a 3,0 cm pediculares (el de Oliver pediculado en solapa palatina, OPPF). En contraste con el HBF y posterior el colgajo pediculado cornete inferior, el OPPF puede ser utilizado en un amplio campo de reconstrucción de base de cráneo. Una complicación obvia potencial de la OPPF es una fístula oronasal persistente. Preservar la mucosa del suelo nasal que cubre el defecto palatino minimiza este riesgo. Además, la literatura apoya el uso de dermis acelular y pegamento de fibrina para la reconstrucción con el colgajo de paladar. Así el neocrecimiento de la mucosa palatina completa se produce 3 a 4 semanas del posoperatorio. Otras posibles complicaciones de la OPPF incluyen pérdida del colgajo, la lesión del pedículo vascular, y la introducción de nuevos subtipos de bacterias (flora oral). Balbuena y cols. reportaron una disminución de 85% en total recuento de -99- marzo de 2012 - suplemento Evolución en colgajos y técnicas endoscópicas de reconstrucción nasal y de base de cráneo Approaches: Vascular Pedicle Nasoseptal Flap. The Laryngoscope. 2006; 1882-1886. bacterias de la cavidad oral 4 horas después de chlorohexedina enjuague bucal y gárgaras (11). Los doctores Tobar y Arias realizaron un estudio comparativo en la Clínica Partenón tomando 8 pacientes a quienes se les había hecho cierre de grandes defectos de base de cráneo con grasa y fascia lata y 7 pacientes con colgajos nasoseptales edades entre los 42 y 70 años, de los cuales 9 eran mujeres y el resto pacientes de sexo masculino, con patologías como adenomas y meningiomas, encontrando 2 recidivas de fístulas en el primer grupo y 0 en el segundo. (Ver Figura 12). Figura 12. Gráfico que muestra un estudio comparativo entre cierre de defectos de grasa y fascia lata vs colgajo nasoseptal CONCLUSIÓN Los colgajos nasoseptales son excelentes para reconstrucciones de defectos de base de cráneo; sin embargo, una opción viable para la reconstrucción de defectos grandes de base de cráneo en pacientes con una previa septectomía posterior es el colgajo de cornete inferior y fascia temporal con abordaje transpterigoideo, o pericraneales. Si se realiza un buen análisis pre e intraquirúrgico tenemos resultados buenos con recurrencias muy bajas. El uso de colgajos puede ser ampliado para la reparación de otras lesiones tales como perforaciones del tabique nasal, oronasales y fístulas oroantrales. 4. Kassam A, Gardner P, Snyderman CH, Mintz A, Carrau R. Expanded endonasal approach: fully endoscopic, completely transnasal approach to the middle third of the clivus, petrous bone, middle cranial fossa, and infratemporal fossa. Neurosurg Focus 2005;19:E6. 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Crista galli to the sella turcica. Neurosurg Focus 2005; 19: E3. Available at: www.aans.org/education/journal/neurosurgical/July05/19-1-3.pdf. 3. Cavallo LM, Messina A, Gardner P, et al. Extended endoscopic endonasal approach to the pterygopalatine fossa: anatomical study and clinical considerations. Neurosurg Focus. 2005; 19: E5. 4. Snyderman CH, Janecka IP, Sekhar LN, Sen CN, Eibiling DE. Anterior cranial base reconstruction: role of galeal and pericraneal flaps. Laryngoscope. 1990; 100: 607-614. 5. Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB. The management of cerebrospinal fluid leaks in patients at risk for highpressure hydrocephalus. Laryngoscope 2005; 115: 205-212. BIBLIOGRAFÍA 1. Gagliardi F, Boari N, Mortini P. Reconstruction techniques in skull base surgery. The Journal of Craniofacial Surgery. 2011; 22: 10151020. 2. Kassam A, Thomas A, Snyderman C, Carrau R, et al. Fully endoscopic expanded endonasal approach treating skull base lesions inpediatric patients. 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