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I Jornada d’actualització en MPOC
a l’AIS Barcelona Litoral Mar
Aerosolterapia
Alex Bassa
Susana Font
Sergi Pascual
3 de Desembre 2014
I Jornada d’actualització en MPOC
a l’AIS Barcelona Litoral Mar
Nebulitzadors
Alex Bassa
Susana Font
Sergi Pascual
3 de Desembre 2014
La Historia
• 1500 a.c. Papiro de Ebers
• Fumigaciones balsámicas para calmar la tos.
• Mezcla de resina, mirra y pulpa de dátil.
• Aspirar los vapores.
• Siglo II
• Vahos de azufre, yemas de abeto, persea o
fragmentos de cuerda de marineros.
• Expulsión de mucosidades.
La Historia
• Siglo VI: Asma o suspirium
• Dificultad para respirar.
• Sangrías, cataplasmas, infusiones,...
• Edad Media: La Peste Negra
• Mascaras con esponja con vinagre, clavo y canela.
• Aspirar los vapores.
• 1698: Asma y bronquios
• Respirador de Mudge.
• Belladona (atropina).
• Estramonio (fumado).
La Historia
• 1829: Pulverizador de partículas
• Hidroconion
• Vaporización de agua de mar
La Historia
• 1955: Medihaler
– Primer inhalador manual y portátil.
– Cartucho presurizado con gas freón.
– ...
El Objetivo de la Aerosolterapia
Uso de fármacos en dosis muy pequeñas,
permitiéndoles llegar casi exclusivamente y de forma
inmediata al órgano diana, minimizando posibles
efectos adversos y consiguiendo una rápida
respuesta terapéutica.
Todas las ventajas de la vía inhalatoria desaparecen si el paciente no es adiestrado o
no realiza correctamente la técnica de inhalación
1. SEPAR. Terapia inhalada. Teoría y práctica Coordinador: Dr. Vicente Plaza
Conceptos Básicos
Aerosol: es una suspensión de pequeñas
partículas líquidas ó sólidas en un gas.
Inhaladores: son los aparatos utilizados para
generar aerosoles de partículas sólidas.
Nebulizadores: son los aparatos utilizados para
generar aerosoles de partículas líquidas
dentro de una nube de gas.
Conceptos Básicos
Los mecanismos físicos que regulan el movimiento y
depósito de las partículas de un aerosol en la vía aérea
son:
•
•
•
Impactación
Sedimentación
Difusión
Conceptos Básicos
De qué depende la eficacia de la nebulización?
CARACTERÍSTICAS DEL
AEROSOL
CARACTERÍSTICAS DEL
INDIVIDIO
MODO DE INHALACIÓN
Tamaño de la partícula
Características físicas
Volumen inspirado
Densidad de la partícula
Arquitectura del árbol
bronquial
Grado de insuflación pulmonar
Carga eléctrica
Flujo inspiratorio
Higroscopicidad
Tiempo de apnea
Paza, V. Neumología práctica para atención primaria. 1a ed. Barcelona: Marge Books; 2011
.
Conceptos Básicos
Como influye le tamaño de la partícula en el
depósito del fármaco?
TAMAÑO (µ)
DEPÓSITO
>8
Orofaringe
5-8
Vías aéreas grandes
0,5-5 (MASA RESPIRABLE)
Vías aéreas pequeñas
y espacio alveolar
0,3-0,5
No depósito
Paza, V. Neumología práctica para atención primaria. 1a ed. Barcelona: Marge Books; 2011
.
Ventajas de la aerosolterapia
• Depósito directo en el tracto respiratorio
• Mayores concentraciones locales
• Menores efectos secundarios sistemicos
Desventajas de la aerosolterapia
• Depósito 10-20% (pierde mucho fármaco)
• Irritable → Broncoespasmo
Sistemas de Nebulización
VENTAJAS
ULTRASÓNICOS Grandes volúmenes de líquidos.
Silenciosos.
INCONVENIENTES
Desnaturalizan algunos fármacos por el
calor (alcanzan altas temperaturas).
No nebulizan suspensiones.
No adecuados para <3 años.
Nebulización lenta.
JET
Proporcionan altos flujos.
Más rápidos de nebulizar que los
ultrasónicos.
Pueden nebulizar suspensiones y
soluciones.
Alto y Bajo flujo.
Débito constante o adaptado.
Compresores ruidosos y pesados.
MALLA
Pueden funcionar con baterías.
Poco voluminosos, silenciosos.
Pueden nebulizar suspensiones y
soluciones.
Los más rápidos y eficaces.
Menos resistentes que los Jet.
Faltan estudios de bioequivalencia para
algunos fármacos.
Características de la Nebulización
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tamaño de partícula: entre 1-5 micras.
Flujos entre 6-8 L/min (>8 para Antibioticos).
Fármacos + viscosos, + tiempo de nebulización.
Fármacos + viscosos, compresores + potentes.
Flujo inspiratorio entre 30 y 60 L/min.
Patrón de inhalación lento y profundo.
Accesorios: pipeta vs mascarilla.
Higiene facial y bucal.
Higiene del nebulizador.
Fármacos para Nebulizar
•
•
•
•
•
•
•
Broncodilatadores.
Corticoides.
Antibioticos (Colistina y Tobramicina).
Soluciones Salinas.
Análogos Prostaciclinas (Iloprost, HTP).
rhDNasa (Fragmentación DNA extracelular, FQ).
Furosemida (Asma, Tos).
I Jornada d’actualització en MPOC
a l’AIS Barcelona Litoral Mar
Inhaladors
Alex Bassa
Susana Font
Sergi Pascual
3 de Desembre 2014
Depósito de las partículas de un
aerosol según el flujo inspiratorio
1. Flujos < 30 l/min favorecen la sedimentación
pero hacen peligrar la cantidad de sustancia útil
2. Flujos > 100 l/min favorecen la impactación
3. El flujo ideal está entre 30
y 60 l/min
Tipos de dispositivos inhaladores
Aerosol
presurizado
pMDI
Presurizados
convencionales en
suspensión
Presurizados en
Solución (Modulite®)
Respimat®
Aerosol
polvo seco
DPI
Con cámara espaciadora
incorporada (Ribujet®)
Monodosis
Multidosis
Aerolizer®
Turbuhaler ®
Accuhaler®
Easyhaler ®
Novolizer ®
Asmanex ®
Genuair ®
Nexthaler ®
Handihaler ®
Breezhaler ®
Activados por a
inspiración(Autohaler®,
Easybreath®)
Cámaras espaciadoras
Volumatic ®
Aerochamber ®
Aeroscopic ®
Optichamber®
Prochamber ®
Laboratorios titulares de las autorizaciones de comercialización: Volumatic® y Accuhaler®, Glaxosmithkline; Aerochamber®, Forest Laboratories;
Aeroscopic®, Handihaler® y Respimat®, Boehringer Ingelheim; Optichamber® y Prochamber®, Philips/Respironics; Aerolizer® y
Breezhaler®, Novartis; Turbuhaler®, AstraZeneca; Easyhaler®, Reig Jofre; Novolizer®, Meda Pharma; Genuair®, Almirall; Modulite®y Next®, Chiesi
Características del “Inhalador Ideal”
1. Ligero, pequeño, silencioso y discreto
2. Facilidad de uso
3. Múltiples dosis sin necesidad de cargar de nuevo el dispositivo
4. Posibilidad de comprobar si la inhalación se realizó correctamente
5. Contador de dosis disponibles y aviso de las últimas disponibles
6. Ausencia de propelentes para evitar efectos medioambientales
7. Administración independiente de la inspiración del paciente
8. Baja velocidad de emisión: reducción del depósito orofaríngeo
9. Duración de la emisión de dosis >1 seg, permitiendo la coordinación con
la inspiración
10.Generación de partículas con un tamaño <5 µm
4. Ganderton J Aerosol Med 1999
Inhaladores de Cartucho Presurizado (pMDI)
1
1.
Inhalador presurizado convencional
2.
Activado por la inspiración (Easy-breath®, Autohaler ®)
3.
De partículas extrafinas (Modulite®)
4.
Sistema Sincroner®
5.
Sistema Jet (Ribujet®)
6.
Sistema Respimat® (sin propelente)
2
3
4
5
pMDI: pressurized metered dose inhaler
6
Ventajas/Inconvenientes de los pMDI-ICP
convencionales
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Fácil transporte, hermético
Coordinar pulsación-inspiración
Dosis liberadas y tamaño de las partículas
siempre iguales independientemente de
maniobra inhalatoria, reproducible.
Depósito pulmonar ineficiente por alto
depósito faríngeo
Difícil contaminación
Requiere propelente. Deterioro capa de
ozono: Clorofluorocarbonos (CFC)
No en hidrofluoroalcanos (HFA)
Rapidez de inhalación
No suelen tener contador de dosis
Percepción de la inhalación del fármaco
Hay que agitar antes de usar
Precisa flujos de < 20 l/min, útil en urgencias Niños < 6 años cámara con/sin mascarilla
Ventajas/Inconvenientes de los pMDI-ICP
activados por la inspiración
Ventajas
Inconvenientes
Evita problemas de coordinación
Puede producir efecto frío por freón*
Requiere flujos inspiratorios mayores
Solo un principio activo: budesonida
Son de mayor tamaño
*Efecto Freón-frío: interrupción de inspiración al impactar
las partículas en la pared posterior de la faringe
Autohaler®
Easy-breath®
Ventajas/Inconvenientes de los pMDI-ICP
emisores de partículas extrafinas (Modulite)
Ventajas
Inconvenientes
Mayor depósito pulmonar
Pocos principios activos accesibles: solo
asociación beclometasona-formoterol
Menor depósito orofaríngeo
Puede necesitar cámaras si hay efectos
secundarios
Reduce necesidad de usar cámaras
La dosis de corticoide debe reducirse a la
mitad de la que usaban con otro pMDI
convencional
Menor importancia de la coordinación
No tiene contador de dosis
Disminuye el efecto frío del propelente
25
pMDI-ICP sin propelente (Respimat©)
Respimat Soft Mist Inhaler es una nueva generación de inhaladores sin propelentes,
que libera la dosis precargada de medicación como un vapor suave. Diseñado para
solventar problemas como la dificultad de coordinación del paciente, para una
inhalación eficaz y una deposición correcta del fármaco en el pulmón
Boquilla
Cámara
dosificadora
Tubo
capilar
Muelle
Botón
dosificador
Carcasa
Base
transparente
Cartucho
Ventajas de los pMDI-ICP sin propelente
(Respimat©)
Ventajas
Consecuencia
Menor velocidad de salida del aerosol
Menor impacto orofaríngeo
Mayor duración de la nube de aerosol
Mayor facilidad de coordinar inspiraciónpulsación
Elevada fracción de partículas finas
Mayor cantidad de partículas que
alcanzan el pulmón
Mayor depósito pulmonar
Permite una reducción de la dosis
Libre de propelentes
Menor impacto ambiental
Capuchón integrado en el equipo
No se puede perder
Incorpora indicador de dosis
Mejor control de medicamento restante
Errores más frecuentes con pMDI y Respimat©
• No agitar. ( No es necesario con el dispositivo Modulite® ni
con Respimat®)
• Inspirar demasiado rápido
• Pulsar antes de comenzar a inspirar
• Detener la inspiración antes de pulsar
• Detener respiración al notar el fármaco en la boca
• No realizar apnea después de la inhalación
pMDI con cámara de inhalación
Volumatic
Fisonair
Aeroscopic
Optichamber
Aerochamber
Babyhaler
Prochamber
Nebuhaler
Nebuchamber
Cámaras espaciadoras
Inhalador de polvo seco
• Una dosis determinada de fármaco se carga en el
dispositivo, en forma de polvo
• El flujo inspiratorio del paciente dispersa el polvo y
lo distribuye por las vías respiratorias
• Es preciso un flujo mínimo de 50 litros x’ (>6 años)
Inhaladores de polvo seco monodosis
Aerolizer
Breezhaler
Handihaler
Inhaladores de polvo seco multidosis
Genuair
Novolizer
Twisthaler
Turbuhaler
Accuhaler
Easyhaler
Nexthaler
Ellipta
Errores más frecuentes con los DPI
• Soplar dentro de la boquilla del DPI
• Considerar que no ha inhalado el fármaco al no
notar el sabor de la medicación en la boca. (No en
todos)
• No cerrar o tapar el DPI al terminar
• No inhalar enérgicamente para disgregar la
partículas
• Posición inapropiada del DPI
Elección del Inhalador
No
No
pMDI con cámara
Nebulizador
No
Sí
Respiración espontánea
Sí
Flujo Inspiratorio
> 30 /min
• Respimat
• pMDI con cámara
Sí
• DPI
• pMDI con cámara
• Respimat
No
Buena coordinación
Flujo Inspiratorio
< 30 /min
• DPI
• pMDI sólo o
con cámara
• Respimat
Sí
• Respimat
• pMDI sólo o
con cámara
Modificado de ADMIT http://www.admit-online.info/en/inhalation-systems/ideal-device/practical-aspects/selection-criteria/
Criterios para la elección del dispositivo
Médicos
•Edad del paciente
•Situación clínica
Eficácia
•Preferencias del paciente
•Comprobación de la técnica
inhalatoria
•Instrucción técnica inhalatoria de
cada dispositivo
•Utilizar pocos dispositivos diferentes
Factores que influyen en la adherencia al tratamiento
• Asociados a la enfermedad y al régimen terapéutico:
complejidad, nº de tomas diarias, técnica inhalatoria correcta
• Creencias y expectativas del paciente:ideas preconcebidas
erroneas, depresión
• Relación médico-paciente: buena comunicación y empatia
TIPOS DE INCUMPLIMIENTO
•Errático: el paciente sabe como
tomarlo pero se olvida
•Inconsciente: no sabe que lo hace
de manera no correcta
•Intencionado: deja de tomar la
medicación por decisión personal
(cree que es ineficaz o ó peligrosa)
INTERVENCIONES
•Hª de adherencia a tratamientos previos
•Personalización del tratamiento
•Favorecer la continuïdad y accesibilidad
•Reforzar cumplimiento en las visitas