Download tratamiento quirrgico de la neuropata compresiva del miembro

II Jornadas de colaboración de Unión de Mutuas con la11
Sociedad Valenciana de Rehabilitación y Medicina Física
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO
DE
COMPRESIVA DEL MIEMBRO SUPERIOR
LA
NEUROPATÍA
Dr. Eduardo Sánchez Alepuz
Jefe del Servicio de Traumatología de Unión de Mutuas
1. INTRODUCCIÓN
Las neuropatías compresivas son la patología neurológica periférica del
miembro superior más frecuentes, y dentro de éstas son las afectaciones
compresivas del nervio mediano, sobre todo a nivel del túnel del carpo. Se
hace un ligero repaso del origen, elementos que inervan cada nervio, su
recorrido anatómico, resaltando aquellas estructuras donde pueden sufrir con
más probabilidad compresión, las causas principales, su clínica y algunas de
sus posibilidades quirúrgicas.
He intentado hacer un resumen de un tema que es muy extenso,
pidiendo disculpas de cuantos errores haya cometido al sintetizar el trabajo.
2. NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO SUPRAESCAPULAR
2.1. Origen del Nervio: Cara posterior del tronco superior y contiene fibras de
C5 y C6 y con adiciones frecuentes de C4.
2.2. Inerva: Músculo supra e infraespinoso y la articulación del hombro.
2.3. Recorrido: desde el triángulo posterior del cuello, cerca del vientre
posterior del músculo omohiodeo, llega a la escotadura escapular,
atravesándola por debajo del ligamento escapular transverso y penetra en la
fosa supraespinosa.
2.4. Causas compresivas de lesión: luxaciones anteriores de hombro,
atrapamiento a nivel de la escotadura supraescapular y por lesiones ocupantes
de espacio, como gangliones o tumores de la escotadura espinoglenoidea.
2.5. Clínica: Dolor en hombro y debilidad de la cintura escular con atrofia y
pérdida de función del supra e infraespinoso.
2.6. Tratamiento quirúrgico: abordaje posterior de la escápula con sección del
ligamento transverso y liberación del nervio supraescapular.
3. NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO TORÁCICO LARGO
3.1. Origen del Nervio: De la parte posterior de C5 a C7.
3.2. Inerva: Músculo Serrato anterior.
3.3. Recorrido: Por detrás de las raíces del plexo braquial, entre la arteria axilar
y el músculo serrato anterior.
3.4. Causas de compresión nerviosa: Compresiones extrínsecas como
hombreras sobre la región supraclavicular y causas intrínsecas (tumores, etc.).
3.5. Clínica: Imposibilidad de flexionar por completo el brazo por encima del
nivel del hombro por delante. Puede estar limitada la abducción del brazo.
Presencia de escápula alada.
3.6. Tto quirúrgico: En caso de no recuperación espontánea con tratamiento
conservador después de 12 meses, estaría indicado la cirugía reconstructiva
mediante transferencias musculares.
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4. NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO AXILAR
4.1. Origen del Nervio: Del fascículo posterior del plexo braquial a nivel del
borde inferior del músculo subescapular.
4.2. Inerva: El ramo superior, músculo deltoides, el ramo inferior al músculo
redondo menor y fibras posteriores del deltoides
4.3. Recorrido: Desde el borde inferior del músculo subescapular pasa
cruzando el borde superior del músculo redondo mayor para penetrar en el
espacio cuadrangular junto con la arteria circunfleja humeral posterior.
4.4. Causas de compresión nerviosa: Fracturas o luxaciones del hombro. Rara
vez se comprime en el espacio cuadrilátero dando lugar al Síndrome del
espacio cuadrilátero.
4.5. Clínica: Parálisis del deltoides (incapacidad de abducción activa del brazo)
o como Sdr. Del espacio cuadrilátero (Cahill y Palmer, 1983); dolor y
parestesias crónicas en hombro que se agravan con la antepulsión del brazo o
la abduccion y rotación externa del húmero.
4.6. Tto quirúrgico: Indicado cuando fracasa el tratamiento conservador y se
realiza mediante abordaje quirúrgico anterior o posterior del nervio axilar, según
donde se localice la lesión. En caso de lesión irreversible, cirugía paliativa de
tranferencias tendinosas y musculares para sustituir la función del deltoides.
5. NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO MUSCULOCUTÁNEO
5.1. Origen del Nervio: De las raíces C5,6 y 7, naciendo a nivel del borde
inferior del músculo pectoral menor.
5.2. Inerva: A los músculos flexores del brazo (bíceps braquial , braquial
anterior y coracobraquial).
5.3. Recorrido: Tras su origen atraviesa el músculo coracobraquial y discurre
entre el músculo bíceps braquial y braquial.
5.4. Causas de compresión nerviosa: luxaciones anteriores del hombro y
fracturas del cuello humeral. Tumores.
5.5. Clínica: Disminución de la flexión del antebrazo. Se suele compensar
mediante pronación del antebrazo y flexión del codo con el braquiorradialis.
5.6. Tto. Quirúrgico: Abordaje anterior del nervio y descompresión. Si es por
una luxación del hombro o fractura humeral, reducción y tratamiento del
traumatismo.
En lesiones irreparables, cirugía paliativa mediante transferencias músculotendinosas.
6. NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO RADIAL
6.1. Origen del Nervio: De las raíces C5,6,7,8 y T1. Es el más grande del plexo
braquial y es la principal continuación de su fascículo posterior.
6.2. Inerva: Tríceps braquial, Ancóneo, Braquirradialis, Supinator, Extensor
Carpi Radialis Longus y Brevis (ECRL y ECRB), Extensor Carpi Ulnaris (ECU),
Extensor Digiti Comun (EDC), Extensor Digiti Quinti (EDQ), Extensor Indicis
Proprius (EIP), Extensor Pollicis Longus y Brevis (EPL y EPB) y Abductor
Pollicis Longus (APL).
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6.3. Recorrido: En la axila se coloca detrás de la arteria axilar y en el brazo se
coloca entre la arteria braquial y la cabeza larga del músculo tríceps braquial.
Desciende pegado al húmero por detrás en el canal de torsión, pasando entre
los vientres musculares del tríceps, en el tercio distal se hace anterior
atravesando el tabique intermuscular lateral. Tras pasar el epicóndilo lateral se
divide en un ramo superficial y otro profundo, el primero desciende entre el
braquiorradialis y el supinator y el ramo profundo atraviesa un arco fibroso que
forma el supinator (Arcada de Frohse), continuando su recorrido distal hasta
dar los ramos terminales.
6.4. Causas de compresión nerviosa: La causa más frecuente de lesión del
nervio radial son las fracturas diafisarias de húmero. Los principales síndromes
de atrapamiento del nervio se localizan a nivel del arco fibroso de la cabeza
lateral del músculo tríceps, a nivel de la arcada de Frohse (ramo profundo o
interóseo posterior) por un estrechamiento fibroso o vascular, por luxaciones
del codo, por fracturas a nivel del antebrazo, síndrome de Volkmann,
neoplasias, hipertrofia de bolsas sinoviales, aneurismas, etc.
6.5. Clínica: La principal clínica de la compresión del nervio radial es la pérdida
parcial o total de la extensión del codo, muñeca y/o dedos dependiendo del
nivel donde se produzca la lesión. La compresión o atrapamiento del nervio
interóseo posterior puede afectar a todos los extensores de la mano (ECD, EIP,
EDQ, ECU, APL y EPB) si es a nivel proximal de la arcada de Frohse o afectar
a uno solo o varios músculos, según el punto de compresión. Además de la
afectación motora, puede manifestarse por dolor en toda la musculatura
extensora del antebrazo, que aumenta con la actividad y mejora
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espontáneamente con el reposo. La afectación de la rama superficial (sensible)
provoca dolor en antebrazo y alteraciones sensitivas en el dorso del pulgar.
6.6. Tratamiento quirúrgico: La principal causa de atrapamiento es a nivel de la
zona de transición entre el tercio medio y distal del húmero secundarias a
fracturas, provocando en la mayoría de los casos neuroapraxias o
axonotmesis, por lo que debe esperarse la recuperaración espontánea. Estaría
indicada la revisión quirúrgica si después de tres meses de instaurada la
parálisis radial no hay ninguna mejoría clínica y presenta una EMG positiva.
Otra indicación quirúrgica de descompresión del nervio radial sería la aparición
tardía de una parálisis radial secundaria a una fractura, por englobamiento del
nervio en el callo de fractura o de pseudoartrosis si no consolida.
En el Sdr. Del Nervio Interóseo posterior o Arcada de Frohse estará indicada la
descompresión quirúrgica cuando tras las medidas conservadoras iniciales no
mejore la sintomatología o haya un empeoramiento. Otra indicación quirúrgica
de descompresión es el llamado Síndrome Del Túnel Radial, que es un cuadro
de epicondilitis lateral refractario a todo tipo de tratamiento conservador.
7. NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO CUBITAL
7.1. Origen del Nervio: Raíces C7, 8 y T1, es la principal continuación del
fascículo medial del plexo braquial.
7.2. Inerva: Flexor Carpi Ulnaris, Flexor Digitorum Profundus 4º y 5º, adductor
Pollicis; Opp. Dig. Quinti, Flexor Digiti Quinti, Interossei dorsales y palmares y
lumbricales 3º y 4º.
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7.3. Recorrido: En la axila discurre entre la arteria y vena axilar y a nivel del
brazo medial a la arteria braquial. En la mitad del brazo atraviesa el tabique
intermuscular medial y desciende por delante de la cabeza medial del tríceps
braquial. En el tercio distal del brazo discurre hacia atrás para colocarse entre
el olecranón y el epicóndilo medial, lugar frecuente de neuropatías compresivas
del cubital. En el antebrazo desciende sobre el músculo flexor profundo de los
dedos y en profundidad al flexor carpi ulnaris. A nivel de la muñeca discurre
lateral al FCU junto con la arteria cubital, recubiertos únicamente por piel y
fascia. Desde aquí alcanza la mano cruzando la superficie anterior del
retináculo flexor lateralmente al pisiforme (Canal de Guyon) y cubierto por el
músculo palmar corto, dividiéndose el nervio en sus ramos terminales
superficiales y profundo.
7.4. Causas de compresión nerviosa: Secundarias a fracturas mal consolidadas
del cóndilo medial del húmero en niños, de las fracturas desplazadas del
condililo medial de niños y adultos, luxaciones del codo, cúbito valgo
secundario a consolidación viciosa del cóndilo humeral medial, cuadros de
subluxaciones o luxaciones del nervio cubital de su surco en el codo por
hipoplasia de la troclea humeral o insuficiencia del arco fibroso que
normalmente lo mantiene en el surco.
Otras causas no traumáticas de compresión del nervio cubital en el codo
(Síndrome del tunel cubital) son la apófisis supracondilea del húmero
medialmente, en el arco de Struthers cerca del tabique intermuscular medial,
entre las cabezas de origen del músculo flexor carpi ulnaris.
También existen fenómenos compresivos a nivel del canal de Guyon por
ligamentos tensos, neoplasias, sinovitis, músculos anómalos, aneurismas de la
arteria cubital, trombosis de la arteria cubital, hemorragias y hematomas
secundarios a fracturas del hueso ganchoso, lipomas, etc.
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7.5. Clinica: La clínica estará en función de la topografía de la lesión, cuanto
más proximal sea la lesión mayor número de músculos flexores se afectarán.
Una lesión por encima del codo va seguida de una parálisis de todos los
músculos dependientes de este nervio, excepto y de forma ocasional, pueden
funcionar los músculos intrínsecos debido a la existencia de anastomosis entre
el nervio mediano y el cubital (anastomosis de Martín-Gruber) y aunque deje de
funcionar el cubital sigue trabajando el mediano. A nivel de la muñeca también
existen unas anastomosis semejantes entre ambos nervios (anastomosis de
Riche-Cannieu). La manifestaciones típicas de la parálisis del cubital son la
atrofia de la musculatura hipotenar y del primer interóseo dorsal y la flexión en
garra de los dedos 4º y 5º. Otras manifestaciones clínicas son las alteraciones
sensitivas en su zona autónoma (5º dedo).
7.6. Tratamiento quirúrgico: La compresiones más frecuentes del nervio cubital
son a nivel del codo, donde el tratamiento de elección en un paciente con
clínica y EMG positiva es descompresión del nervio y transposición anterior
subcutánea o submuscular del nervio cubital. Otra técnica sería la
epicondilectomía medial indicada en fracturas epitrocleares con callos
hipertróficos o pseudoartrosis que provocan compresión del nervio cubital. A
nivel del canal de Guyon el tratamiento consiste en la exploración quirúrgica del
nervio y la extirpación de cualquier ganglión o estructura responsable de la
compresión.
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8. NEUROPATÍA COMPRESIVA DEL NERVIO MEDIANO
8.1. Origen del nervio: De las raíces C6,7,8 y T1, formado por la unión de los
cordones lateral y medial del plexo braquial.
8.2. Inerva: Pronator Teres, Palmaris Longus, Flexor Carpi Radialis, Flexor
Digitorum Superficialis, FDP 2º y 3º, Flexor Pollicis Longus, Flexor Pollicis
Brevis, Abductor Pollicis Brevis, Opponente Pollicis, Lumbricales 1º y 2º.
8.3. Recorrido: En el brazo discurre lateral a la arteria braquial, en el codo se
sitúa detrás de la aponeurosis bicipital y la vena mediana del codo. El nervio
pasa al antebrazo entre las cabezas humeral y cubital del pronator teres y
continúa en profundidad por debajo del arco aponeurótico entre las cabezas
humerocubital y radial del FDS, siguiendo en dirección distal entre este
músculo y el FDP. A nivel del antebrazo da mucha ramos nerviosos
musculares y el nervio interóseo anterior, que discurre sobre la membrana
interósea para inervar el FPL y parte del FDP, pronador cuadrado, articulación
radioulnar distal y radiocarpiana. En el antebrazo distal el nervio mediano se
hace más superficial y va entre el FCR y el PL y a nivel de la muñeca discurre
por el túnel carpiano formado por delante por retinaculo flexor y por detrás del
nervio los huesos del carpo.
8.4. Causas de compresión nerviosa: A nivel del brazo, secundaria a fracturas
de húmero aunque mucho menos frecuente que las afectaciones del nervio
radial. En el codo por fracturas supracondileas y luxaciones posteriores del
codo. Compresiones a nivel del Pronator Teres, aponeurosis bicipital, arco
fibroso del FDS o por anomalía anatómicas como un PT hipertrófico, origen alto
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de este músculo, presencia de bandas fibrosas en su interior. Las
compresiones a este nivel constituyen el Síndrome del Pronador.
El nervio interóseo anterior puede lesionarse por compresiones de origen
tendinoso del FDS o PT, existencia de variantes musculares, bandas
musculares accesorias y multiples anomalías anatómicas que pueden
comprimir el nervio.
A nivel de la muñeca (Síndrome del Túnel Carpiano) la compresión puede ser
secundaria a fracturas de tercio distal de muñeca, consolidaciones viciosas,
sinovitis radiocarpianas, tumores, idiopática, obesidad, diabetes, embarazo,
lipomas, gangliones, embarazo, etc.
8.5. Clínica: Las manifestaciones clínicas vendrán dadas por la topografía de la
lesión y el grado de lesión nerviosa. En el Síndrome del Pronador Redondo se
caracteriza por debilidad del PT contra resistencia con el codo flexionado y
luego gradualmente extendido, aparición de entumecimiento o parestesias en
el 2º, 3er y lado radial del 4º cuando se mantiene contraido el FS del dedo
índice, parestesias en territorio del mediano, compresión del mediano a nivel
del PT por parte del examinador provoca entumecimiento en el territorio del
mediano, sensibilidad dolorosa y aparente aumento del tamaño del PT, Tinel
positivo a la percusión en la masa proximal, debilidad variable en los músculos
inervados por el nervio mediano. Hay que tener en cuenta que en muchos
casos la EMG es negativa.
El Síndrome del Interóseo Anterior se caracteriza por síntomas y signos
variables, típicamente se caracteriza por dolor en antebrazo proximal, debilidad
o parálisis del FPL, FDP del índice y del pronador cuadrado, de forma que la
flexión activa del dedo índice al intentar hacer la pinza es imposible.
El Síndrome del Túnel Carpiano se caracteriza fundamentalmente por
parestesias en territorio del nervio mediano, Tinel positivo sobre el nervio
mediano a nivel de la muñeca, si es muy evolucionado atrofia de la muscultura
tenar.
8.6. Tratamiento quirúrgico: El fundamento principal del tratamiento quirúrgico
en las compresiones del nervio mediano es localizar el nivel topográfico del
atrapamiento, tanto clínica como electrográficamente. El tratamiento en el Sdr
del Pronador Redondo y del Interóseo anterior consiste fundamentalmente en
eliminar la causa de la compresión y liberación del nervio. En el Síndrome del
túnel carpiano el tratamiento de elección cuando los síntomas son persistentes
y progresivos y no mejoran con tratamiento médico es la sección del ligamento
transverso profundo del carpo o destechamiento quirúrgico del túnel del carpo
bien mediante abordaje clásico (amplio), miniabordaje o mínimamente invasivo
o endoscópico.
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