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El Departamento de Servicios Médicos del Estado de Texas (Texas Department of State Health Services) les requiere a todos los proveedores de atención médica distribuir el AVISO AL PACIENTE SOBRE RECOPILACIÓN DE DATOS que se encuentra en el dorso de esta hoja. Este aviso le notifica al paciente que nosotros debemos recopilar datos estadísticos sobre los servicio prestados por UT Southwestern y luego entregar tal información al programa para la Recopilación de Información sobre la Atención Médica de Texas (Texas Healthcare Information Collection o THCIC, por sus siglas en inglés). ¿Qué datos entregamos? Identificación del hospital y/o proveedor Características de la instalación Información de carácter demográfico sobre el paciente Diagnósticos principal y secundario del paciente (por código médico) Servicios suministrados (diagnósticos y terapéuticos) Duración de la estancia en el hospital Tipo de ingreso en el hospital Estado del alta del paciente Fuentes y métodos para el pago ¿Cómo se utilizan estos datos? Estos datos administrativos se utilizan para evaluar, a gran escala, la atención médica ofrecida en Texas, a la vez que la información recopilada se usa a menudo para fines relacionados con los informes sobre investigaciones y datos estadísticos. Los archivos de datos destinados al uso público, una vez puestos a la disposición de los investigadores, constituyen la base de los informes sobre consumidores, de las “libretas de calificaciones” de la atención médica y demás perfiles de los proveedores de atención médica de Texas. ¿Cómo protegen ustedes mi privacidad? Tanto UT Southwestern Medical Center como el Estado de Texas se atienen a normas internas y externas muy estrictas para la recopilación y protección de su información personal, las cuales, a su vez, se ajustan a la Regla sobre Seguridad de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos (Health Insurance Portability and Accountability Act o HIPAA, por sus siglas en inglés) y demás leyes federales sobre privacidad. En los archivos de datos destinados al uso público no se incluirá ninguna información con la que pueda usted ser identificado, ni figurará ninguna característica con la cual sea posible identificar o señalar a algún paciente en particular. UT Southwestern no le entrega al Estado ninguna información de carácter financiero como números de tarjetas de crédito o identificadores de cuentas. ¿Dónde puedo obtener más información? Para obtener más información, visite el sitio en la red del programa para la Recopilación de Información sobre la Atención Médica de Texas (Texas Healthcare Information Collection o THCIC, por sus siglas en inglés) http://www.dshs.state.tx.us/thcic/ o comuníquese con el Centro para Datos Estadísticos sobre la Salud del Departamento de Servicios Médicos del Estado de Texas (Texas Department of State Health Services Center for Health Statistics) marcando el 512-776-7261. 5323 Harry Hines Boulevard, Dallas, Texas 75390 / utswmedicine.org Kirk Cole, Interim Commissioner AVISO AL PACIENTE SOBRE RECOPILACIÓN DE DATOS CONFORME A LA: SECCIÓN 108.0095 DE LA 84a SESIÓN LEGISLATIVA REGULAR DE TEXAS, HB 764 (84TH TEXAS LEGISLATIVE REGULAR SESSION, HB 764 SECTION 108.0095). AVISO SOBRE RECOPILACIÓN DE DATOS, en el cual se establece que: de acuerdo con este capítulo y para fines relacionados con la atención médica, el proveedor deberá entregarle al paciente, cuyos datos se estén recopilando, el formulario que contiene el aviso dispuesto por el departamento de recopilación de datos de pacientes. En el aviso entregado sobre la base de esta sección se deben incluir el nombre de la agencia o entidad que recibe los datos y de una persona, que trabaje en tal agencia o entidad y con la cual el paciente pueda comunicarse para tratar asuntos relacionados con la recopilación de datos. El departamento deberá incluir, en un formulario ya existente del departamento, el aviso requerido de acuerdo con esta sección y hacer que tal formulario esté disponible en el sitio internet del referido departamento. NOMBRE DE LA INSTALACIÓN O PROVEEDOR UT Southwestern Medical Center Este documento deberá informar a los pacientes que el programa para la Recopilación de Información sobre la Atención Médica del Departamento de Servicios Médicos del Estado de Texas (Texas Department of State Health Services, Texas Healthcare Information Collection o THCIC, por sus siglas en inglés) recibe datos sobre las reclamaciones de los pacientes que guardan relación con los servicios prestados por un dado Proveedor. Los datos sobre las reclamaciones de los pacientes se utilizan para mejorar la salud en Texas a través de varios métodos de investigación y análisis. La confidencialidad del paciente se resguarda de acuerdo con los más elevados estándares y no está sujeta a ninguna divulgación pública. THCIC sigue estrictas normas internas y externas de acuerdo con lo delineado por el Capítulo 108 del Código para la Salud y Seguridad de Texas (Texas Health and Safety Code) y la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros Médicos de 1996 (Health Insurance Portability and Accountability Act o HIPAA, por sus siglas en inglés). Para obtener más información sobre los datos recopilados, sírvase enviar todas sus consultas a: Chris Aker THCIC Dept. of State Health Services Center for Health Statistics, MC 1898 PO Box 149347 Austin, Texas 78714-9347 Dirección Moreton Building, M-660 1100 West 49th Street Austin, TX 78756 Teléfono: 512-776-7261 Fax: 512-776-7740 Correo electrónico: thcichelp@dshs.state.tx.us Chapter 108 HSC, Sec.108.0095, Notification of Data Collection, Effective 9/1/2015 Página 1