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TROMBOFLEBITIS SÉPTICA DE LA VENA YUGULAR INTERNA
El síndrome de Lemierre o necrobacilosis es un proceso grave e infrecuente que
consiste en la tromboflebitis séptica de la vena yugular interna, con frecuentes
metástasis sépticas, secundaria a una infección faríngea. Aunque su incidencia es escasa
( 0,8 casos por millón y año¹) se trata de una complicación grave con una tasa de
mortalidad de hasta el 18%²; según las distintas series. Presentamos un caso de un
paciente diagnósticado de síndrome de Lemierre.
CASO CLÍNICO:
Varón de 56 años, con antecedentes de carcinoma renal de células claras en 2009
tratado con nefrectomía derecha en control por el servicio de urología. Sin otros
antecedentes médicos de interés. Acude al Servicio de urgencias por un cuadro de fiebre
asociado a odinofagia de 3 días de evolución. Refiere también la aparición de un
bultoma doloroso en cuello y dolor en hemotórax izquierdo con disnea.
En la exploración física encontramos una masa en región latero-cervical izquierda
adherida a planos profundos, sin aumento de la circulación colateral. No se palpan
adenopatías ni se objetivan lesiones en cavidad oral.
En la analítica realizada en el servicio de urgencias destaca un aumento de la proteína C
reactiva ( 140 mg/L) sin leucocitosis. Se realiza ecografía de urgencia encontrándose
una trombosis de la vena yugular interna izquierda con importantes cambios
inflamatorios en partes blandas y adenopatías reactivas; la región cervical derecha no
presenta hallazgos patológicos. En Rx de tórax se objetiva pinzamiento con perdida de
volumen en lóbulo inferior izquierdo.
Dada la historia clínica del paciente y los hallazgos de la ecografía se diagnostica una
tromboflebitis séptica de la vena yugular interna y se decide ingreso del paciente
iniciando antibioticoterapia intravenosa de amplio espectro y heparina de bajo peso
molecular a dosis anticoagulantes.
Se solicita TAC cervical y abdomino pélvico
en el que se observa además de la trombosis
de la vena yugular interna izquierda destaca
un derrame pleural izquierdo asociado a
una foco consolidativo en lóbulo inferior
izquierdo sugestivo de proceso neumónico.
En la resonancia cervical se encuentran los mismos hallazgos, sin objetivar alteraciones
estructurales anatómicas que justifiquen la trombosis venosa yugular.
El paciente es dado de alta a la semana del ingreso con tratamiento antibiótico y
anticoagulación con heparina de bajo peso molecular durante tres meses. A los 2 meses
del evento el paciente permanece asintomático desde el punto de vista vascular, sin
tratamiento antibiótico y pendiente de completar periodo de antiocoagulación.
DISCUSIÓN
No es bien conocido el mecanismo por el que se produce la trombosis de la vena
yugular, aunque parece que la infección viral o bacteriana previa de la faringe podría
alterar las barreras mucosas y ser la causa de una intensa inflamación del espacio lateral
faríngeo con invasión de los linfáticos de la zona y de las venas peritonsilares que están
junto a la vena yugular interna provocando así la trombosis de la misma.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y se debe tener presente ante todo cuadro de
fiebre con antecedente de infeccion orofaríngea, tumefacción latero-cervical a lo largo
del trayecto del músculo esternocleidomastoideo y signos de sepsis. La mayoría de las
veces existe antecedentes previos de un cuadro amigdalar, no obstante, también se han
descrito casos tras sinusitis, mastoiditis e incluso infecciones odontógenas
Las metástasis sépticas a distancia son una complicación muy frecuente; se han descrito
entre un 89% y un 97% de los casos. El pulmón es el órgano más frecuentemente afectado
(80-90%), pero se han descrito otras localizaciones, como en articulaciones, piel y
tejidos blandos, hueso, meninges, sistema nervioso central y otros órganos.
El principal agente etiológico es el Fusobacterium necrophorum (80%), anaerobio gram
negativo, que forma parte de la flora orofaríngea y del tracto respiratorio superior. Otros
anaerobios han sido también implicados y se ha encontrado en algunos casos flora mixta
polimicrobiana y con menor frecuencia estreptococos, bacteroides y Eikenella.
Los cultivos y las pruebas de imagen nos ayudan a confirmar él diagnostico, tras la
sospecha clínica inical. La ecografía doppler es una prueba sencilla y no invasiva que
puede ser útil para el diagnóstico inical pero el TAC con contraste tiene mayor
sensibilidad que cualquier otra prueba para detectar la patología vascular y otro tipo de
complicaciones como abscesos o celulitis. La radiografía del tórax puede mostrar
derrame pleural y la presencia de cavidades o condensaciones en el parénquima
pulmonar, provocadas por embolizaciones sépticas.
El tratamiento recomendado consiste en la antibioterapia contra anaerobios gram
negativos durante varias semanas, por vía venosa durante los primeros 7-10 días
especialmente con metronidazol o piperazolina-tazobactam, y posteriormente terapia
oral prolongada. No existen pautas definidas en cuanto a la duración del tratamiento,
pero la mayoría de los pacientes son tratados con antibioterapia durante al menos 4
semanas. Dos pautas aconsejadas por vía oral son la asociación de amoxilcilina –
clavulánico más metronidazol o clindamicina en monoterapia En caso de
abscesificación es recomendable drenar las colecciones.
La anticoagulación es controvertida, pero puede ser efectiva si, pese al tratamiento
antibiótico, los embolismos sépticos persisten. Algunos autores consideran que debe
reservarse solo en aquellos casos en los que se produzca progresión del trombo hasta el
seno cavernoso. El periodo de tiempo recomendado por la mayoría de los autores es de
3 meses, tiempo durante el cuál persiste el riesgo de nuevos émbolos sépticos.
En algunos casos con importante trombosis de la vena yugular interna o con persistencia
del estado séptico y de los embolismos a pesar del correcto tratamiento médico, estaría
indicada la ligadura o resección de la vena yugular interna.
BIBLIOGRAFÍA
1. Celia Sánchez Acedoa, Pedro Luis Martos Díaz, Mario F. Muñoz Guerrac, Luis
Naval Gías, Francisco J. Rodríguez Campo y Emilio Martín Díaz. Trombosis de la vena
yugular interna y mediastinitis aguda necrosante descendente debido a una
faringoamigdalitis aguda. Rev esp cir oral maxilofac. 2010;32(3):119-122.
2. Riordan T, Wilson M. Lemierre’s syndrome: More tan a his- torical curiosa.
Postgraduate Medical Journal. 2004:80: 328-34.
3. Garrido JA, Ponte MC, Fernández Guerrero ML. Síndrome de Lemièrre(sepsis
postangina): una infección olvidada. Med Clin (Barc) 1989; 93:660-2
4. La Guía M, La Hoz T, Martínez J, Valero J, Fraile J, Cámara F. Síndrome de
Lemierre: tromboflebitis séptica de la yugular interna secundaria a amigdalitis aguda.
Acta Otorrinolaringol Esp 2001;52:163-6.
5. Vogel LC, Boyer KM. Metastatic complications of Fusobacterium necrophorum
sepsis. Two cases of Lemierre’s postanginal septicaemia. Am J Dis Child
1980;134:356-8.
6. Lemierre A. On certain septicemias due to anaerobic organisms. Lancet. 1936;1:7013.
7. Malis DD, Busaidy KF, Marchena JM. Lemierre syndrome and descending
necrotizing mediastinitis following dental extraction. J Oral Maxillofac Surg.
2008;66:1720-5.
8. Laguía M, Lahoz T, Martínez J, Valero , Fraile J, Cámara F. Lemierre’s syndrome:
septic jugularis interna tromboflebitis secondary to a cute amigdalitis. Acta
Otorrinolaringol Esp. 2001;52:163-6.
9. Marín Hernández F, Olivera Cañadas G, Murcia Casado A. Síndrome de Lemierre.
SEMG. 2008;109:593-5.
5. Habek M, Petraviç D, Ozretiç D, Brinar VV. Neurological picture. Horner syndrome
due to jugular vein thrombosis (Lemierre syndrome). 2008;79:293.
10. Campoamor Serrano MT, Galiana Martín D, Noval Menéndez J, De la Fuente
García B. Hepatic abscesses and hepatic venous thrombosis due to Fusobacterium
necrophorum septice- mia: Lemierre syndrome variant. Med Clin (Barc). 2007;129:
197-8.
11. Westhout F, Hasso A, Jalili M, Afghani B, Armstrong W, Nwagwu C, et al.
Lemierre syndrome complicated by cavernous sinus thrombosis, the development of
subdural empyemas, and internal carotid artery narrowing without cerebral infarction.
Case report. J Neurosurg. 2007;106 Suppl 1:53-6.
12. Fernández Reyes JL, Dones Carvajal JJ, Carcelén Mora IMª, Gutiérrez Moreno JMª,
Lea Pereira MªC, Camacho Pastor MªA. Síndrome deLemièrre. Descripción de dos
nuevos casos y revisión de la literatura. An Med Interna (Madrid) 2002; 19: 139-142.