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AETNA VIDA SANA
®
Invierno 2016
¿Quiénes deben vacunarse contra la gripe? Usted.
Cubrimos las vacunas antigripales para todos
nuestros miembros. Vacúnese hoy mismo.
Todos los adultos y los niños
mayores de 6 meses deben
vacunarse contra la gripe
todos los años. ¿Por qué? El
virus de la gripe cambia todo
el tiempo. Si se vacunó contra
la gripe el año pasado, no
estará protegido este año.
También podría tener
que vacunarse contra la
neumonía
Podría estar en riesgo de
sufrir complicaciones debido
a la gripe si:
• Es mayor de 65 años
TX-16-10-01
• Tiene una enfermedad
crónica, como asma,
diabetes o alguna
enfermedad pulmonar
Consulte a su médico sobre la
vacuna contra la neumonía
de dosis única. Le brindará
protección adicional durante
la temporada gripal.
Es fácil vacunarse contra
la gripe
Simplemente acuda al
consultorio de su médico o
a una clínica. Los adultos*
también pueden vacunarse
contra la gripe en la mayoría
de las farmacias minoristas
de nuestra red. Consulte
el buscador de farmacias
de CVS para encontrar una
farmacia cerca de usted:
www.cvs.com/store
-locator/landing. Antes
de ir, asegúrese de que la
farmacia local coloque la
vacuna contra la gripe. No
necesita receta.
¿Preguntas? Comuníquese
con Servicios para Miembros
al:
1-800-245-5380
(CHIP Tarrant)
1-866-818-0959
(CHIP Bexar)
*Miembros mayores de 19 o
21 años, según el plan.
¿Está consultando a un proveedor fuera de la red?
Los servicios fuera de la red requieren aprobación previa
Aetna Better Health of Texas ofrece
una amplia red de proveedores y
Recordatorio
importante
Si su dirección o
número de teléfono
han cambiado, llame
al 1-800-647-6558
o 211.
servicios. En caso de que usted o
su hijo necesiten obtener servicios
fuera de la red —excepto en casos de
planificación familiar y atención de
urgencia—, todos los servicios fuera de
la red requieren aprobación previa. Si
reciben aprobación, Aetna cubrirá estos
servicios cuando corresponda durante
el tiempo que no podamos brindar estos
servicios dentro de nuestra red. Si tiene
alguna pregunta, comuníquese con
Servicios para Miembros al:
1-800-245-5380 (CHIP Tarrant)
1-866-818-0959 (CHIP Bexar)
¿Busca una segunda opinión?
Como miembro, tiene
derecho a buscar una
segunda opinión de un
profesional sanitario
calificado. Esto no tiene
costo alguno. Podría
querer confirmar que está
recibiendo el tratamiento
adecuado contra una
enfermedad. O, quizá, quiera
consultar acerca de una intervención quirúrgica que le recomienda su médico.
Para consultar sobre
una segunda opinión,
simplemente comuníquese
con Servicios para
Miembros al:
1-800-245-5380
(CHIP Tarrant)
1-866-818-0959
(CHIP Bexar)
Usted puede recibir una
segunda opinión de un proveedor de nuestra red sin costo alguno. Para recibir una segunda opinión Qué hacer si el consultorio médico está cerrado y
usted o su hijo están enfermos
¡Llame al médico para atención de guardia!
Primero, llame a su médico si usted o su
hijo están enfermos y el consultorio está
cerrado, salvo en caso de emergencia.
Un contestador se asegurará de que el
médico reciba su mensaje. El médico lo
llamará para indicarle qué debe hacer.
Asegúrese de que su teléfono acepte
llamadas de números privados. De lo
contrario, es posible que el médico no
logre comunicarse con usted.
2
Incluso puede comunicarse con el
médico a mitad de la noche. Quizá deba
dejar un mensaje en el contestador.
Podría demorar, pero el médico lo
llamará para indicarle qué debe hacer.
Aetna Better Health of Texas cuenta con
una Línea de Enfermería para responder
sus preguntas sobre temas de salud.
de parte de un proveedor
fuera de la red, necesitará
nuestra aprobación. Si no hay
ningún proveedor de la red
disponible, lo ayudaremos
a obtener una segunda
opinión de parte de un
proveedor fuera de la red.
Esto no tampoco tendrá
costo alguno.
Si usted o su hijo sufren
una emergencia, siempre
debe llamar al 911
o acudir a la sala de
urgencias más cercana.
Puede llamar a este número durante
las 24 horas, los 7 días de la semana.
Llame al 1-800-245-5380 (CHIP
Tarrant) o al 1-866-818-0959 (CHIP
Bexar) y escuche para saber qué opción
corresponde a la Línea de Enfermería.
Gestión de la Utilización (GU)
Nos aseguramos de que reciba
la mejor atención
Nuestro programa de GU
ayuda a miembros como
usted a recibir la atención
adecuada en el momento
adecuado. El personal de
GU puede ayudarlo a usted
y a sus médicos a realizar
elecciones sobre su salud.
Su atención y satisfacción
están en el centro de todo lo
que hacemos.
Al tomar decisiones:
• Su atención se basa en
la atención adecuada
en el momento y lugar
adecuados.
• No recompensamos a
los médicos por negar
beneficios o servicios.
• No recompensamos
al personal por tomar
decisiones sobre su
atención que resultan
en la prestación de un
servicio inferior.
El personal de GU utiliza
criterios específicos de
revisión clínica, incluidas
normas y pautas de práctica
clínicas, además de políticas
escritas, para tomar estas
decisiones. Usted y su médico
pueden encontrar más
información sobre
las pautas clínicas. Puede
comunicarse con el personal
de GU al visitar https://
www.aetnabetterhealth
.com/texas/providers/
info/utilization.
Los criterios que utilizamos
para tomar decisiones se le
informarán si lo solicita.
Si alguna vez necesita
comunicarse con GU, llame a
Servicios para Miembros al:
1-800-245-5380
(CHIP Tarrant)
1-866-818-0959
(CHIP Bexar)
El Departamento de GU tiene
un correo de voz y una línea
telefónica gratuita. Puede
llamar a este número durante
las 24 horas, los 7 días de la
semana. El Departamento
de GU atiende de 8 a.m. a
5 p.m. y puede responder
preguntas sobre su solicitud
de atención. El personal
puede recibir llamadas
respecto de problemas de
GU después del horario
de atención habitual.
Contamos con servicios de
interpretación en distintos
idiomas para miembros que
lo necesiten. El personal
de GU se identifica con
nombre, cargo y nombre de
la organización al atender o
devolver llamadas respecto
de problemas de GU.
¡El portal a un mundo de información!
Los miembros de Aetna Better Health of •Acceso a beneficios de farmacia:
Texas pueden usar un portal web seguro
visualice información sobre los costos
en internet para acceder a herramientas
de los medicamentos. Solicitar una
de gestión de la atención médica. Envíe
excepción para un medicamento
sus preguntas y obtenga información
que no recibe cobertura de nuestro
sobre beneficios. Puede acceder al
plan. Buscar una farmacia. Obtener
portal web a través de nuestro sitio web.
información sobre medicamentos de
Debe registrarse y crear un usuario.
parte de un farmacéutico.
•Tener acceso a información
Algunos de los servicios que se ofrecen
personalizada sobre servicios del
en el portal son los siguientes:
•Valoración de salud y bienestar:
plan médico: solicitar una tarjeta de
responda una encuesta sobre salud y
identificación y cambiar de médico de
lleve un registro de sus tareas de salud
atención primaria. Recibir información
en línea.
sobre derivaciones y autorizaciones.
•Acceso a recursos y programas
• Acceso a servicios innovadores:
educativos: herramientas de
complete una historia clínica personal
autoayuda para temas tales como dejar en línea y realice un examen de
de fumar y controlar el peso.
selección para saber si cumple con
• Visualización del estado de
los requisitos para los programas
reclamos: visualice sus reclamos de
de tratamiento de enfermedades o
inicio a fin.
de bienestar.
•Acceso a una línea de información
médica: puede enviar una pregunta
a un miembro del personal de
enfermería sobre un problema de
salud. Recibir una respuesta dentro de
las 24 horas.
Para obtener información, visite nuestro
sitio web, www.aetnabetterhealth
.com/texas/login en su computadora
o teléfono celular inteligente. También
puede comunicarse con Servicios para
Miembros al 1-800-245-5380 (CHIP
Tarrant) o al 1-866-818-0959 (CHIP
Bexar) para completar su registro por
teléfono.
3
Medicamentos recetados
¿Cómo obtiene su medicamento?
Lleve su receta a una
farmacia de la red. Muestre
su tarjeta de identificación de
Aetna Better Health of Texas.
Si tiene Medicare u otra
cobertura, también muestre
esa tarjeta de identificación.
Para obtener un listado de las
farmacias de la red, puede
comunicarse con Servicios
para Miembros llamando
al número indicado en su
tarjeta de identificación,
de lunes a viernes de 7 a.m.
a 7 p.m. (hora del Este).
También lo encontrará en
nuestro sitio web en www
.aetnabetterhealth.com/
texas.
Cubrimos medicamentos
que figuren en la Lista de
medicamentos preferidos
Aetna Better Health of Texas
cubre los medicamentos
que figuran en la Lista de
medicamentos preferidos.
Este es el listado de
medicamentos que cubrimos
cuando sean médicamente
necesarios. Este listado se
incluyó en su Paquete de
bienvenida. Aetna Better
Health of Texas no cubre
medicamentos que no
hayan sido aprobados
por la Administración
Federal de Alimentos y
Medicamentos (FDA). Para
obtener un listado de las
farmacias de la red, puede
comunicarse con Servicios
para Miembros llamando
al número indicado en su
tarjeta de identificación,
de lunes a viernes de 7 a.m.
a 7 p.m. (hora del Este).
También lo encontrará en
nuestro sitio web en www
.aetnabetterhealth.com/
texas.
Algunos medicamentos
necesitan aprobación
(autorización previa)
Aetna Better Health of
¿Quése siente al tener asma?
Si usted no tiene asma, probablemente no sepa qué sienten
los niños que sí lo padecen.
Intente lo siguiente:
Colóquese un sorbete en la boca y aspire el aire. Ahora,
sóplelo a través del sorbete. Así es como respira un
asmático. ¡Es difícil!
Si tiene amigos asmáticos, no permita que otros niños los
burlen. Además, dígales a sus amigos que está bien que
usen sus medicamentos o inhaladores si lo necesitan.
De todas maneras, no se preocupe. El asma no
es contagiosa.
4
Texas debe aprobar algunos
medicamentos de nuestra
lista de medicamentos antes
de brindarles cobertura.
Lo hacemos a través de la
autorización previa o del
Tratamiento escalonado. La
autorización previa es una
aprobación que exige Aetna
Better Health of Texas para
determinados servicios y
medicamentos.
Tratamiento escalonado
Algunos medicamentos no
están aprobados a menos
que haya probado otro
medicamento antes.
La cobertura del Tratamiento
escalonado (TE) exige
que se pruebe con otro
medicamento antes
de brindar cobertura al
medicamento solicitado.
Cuando le receten un nuevo
medicamento, pregúntele
al proveedor si debe recibir
aprobación del medicamento
antes de poder obtenerlo. Si
es así, pregunte si hay otro
medicamento que pueda
utilizar y que no necesite
aprobación. Si debemos
aprobar el medicamento,
su proveedor debe
comunicarse con Aetna
Better Health of Texas en su
representación. Analizaremos
la solicitud de aprobación
de su medicamento. Si
el farmacéutico no logra
comunicarse con Aetna
Better Health of Texas
para asegurarse de que
el medicamento esté
aprobado, puede brindarle
un suministro temporario
de tres (3) días del
medicamento nuevo.
Le informaremos por escrito
si no aprobamos la solicitud.
También le informaremos
cómo iniciar el proceso de
apelación/reclamo.
Límites de cantidad
Algunos medicamentos
tienen límites respecto de
la cantidad de dosis que
puede recibir. Esto se conoce
como límite de cantidad. La
FDA decide los límites de
administración segura. El
farmacéutico le entregará
el medicamento según los
límites de administración
segura de la FDA. Esto lo hará
incluso si su proveedor emitió
la receta por una cantidad
superior. El farmacéutico no
le entregará una cantidad
superior del medicamento
si su proveedor no recibe
aprobación. El farmacéutico
le pedirá a su proveedor que
se comunique con nosotros.
Excepciones médicas
Si su medicamento no figura
en la Lista de medicamentos
para proveedores, pregúntele
a su proveedor si hay algún
medicamento de la lista que
pueda utilizar. Si no lo hay, su
proveedor debe solicitarnos
una excepción médica.
Tomaremos una decisión
después de analizar el
caso y, si es necesario,
después de conversar con su
proveedor en caso de que el
medicamento que figura en
la lista de medicamentos no
sea adecuado para tratar su
enfermedad. Si su proveedor
no solicita la excepción,
Aetna Better Health of Texas
no lo abonará.
Intentaremos analizar la
solicitud de excepción
médica dentro de las
24 horas. Si no podemos
hacerlo dentro de este plazo,
el farmacéutico puede
entregarle un suministro
del medicamento para tres
(3) días. Si no aprobamos
su excepción médica, le
informaremos por escrito.
También le informaremos
cómo iniciar el proceso
de apelación.
Medicamentos de marca
en lugar de alternativas
genéricas
Los medicamentos genéricos
son igual de eficaces que los
medicamentos de marca.
Aetna Better Health of
Texas abona medicamentos
genéricos si están disponibles
y si figuran en la Lista
de medicamentos. Si su
proveedor quiere que usted
tome un medicamento de
marca y este no figura en la
Lista de medicamentos, debe
solicitarle una excepción
médica a Aetna Better
Health of Texas y nosotros
analizaremos la solicitud. Si
no aprobamos la solicitud del
medicamento de marca, le
informaremos por escrito.
También le informaremos
cómo iniciar el proceso de
apelación/reclamo.
Acceso a los servicios de salud para mujeres Los miembros
femeninos tienen
acceso directo a un
especialista en atención
médica de mujeres sin
necesidad de recibir
aprobación de parte
de su médico o del
plan para acceder a
servicios cubiertos por
Aetna Better Health
tales como:
• Atención prenatal
• Exámenes mamarios
• Mamografías
• Pruebas de
Papanicolaou
Aetna Better Health
también cubre los
siguientes servicios
para mujeres:
• Controles médicos
de mujeres, incluida
la atención prenatal
de rutina
• Métodos de
planificación familiar y
asesoramiento
• Análisis del virus
del papiloma
humano (VPH)
• Asesoramiento en
caso de infecciones de
transmisión sexual
• Asesoramiento y
diagnóstico del virus
de inmunodeficiencia
humana (VIH)
• Detección y
asesoramiento en
caso de violencia interpersonal y
doméstica
• Diagnóstico de
diabetes si está
embarazada
• Apoyo, suministros y
asesoramiento para
la lactancia
¿Preguntas sobre
sus beneficios?
Comuníquese con
Servicios para
Miembros al:
1-800-245-5380
(CHIP Tarrant)
1-866-818-0959
(CHIP Bexar)
5
¡Nos importa la calidad!
Los programas de mejora de la calidad
supervisan un aspecto importante de la
atención médica
Verificamos la calidad de la
atención que usted recibe.
Nuestro programa de mejora
de la calidad busca asegurarse
de que usted reciba:
• Acceso sencillo a atención
médica y conductual
de calidad
• Programas de gestión
de la atención médica
que cumplan con
sus necesidades
• Ayuda con enfermedades
crónicas o afecciones que
pueda tener
• Apoyo cuando más lo
necesita, como después de
Derechos y
responsabilidades
del miembro Este es
un recordatorio: puede
leer los Derechos y
responsabilidades del
miembro del plan en
el sitio web para
miembros: https://
www.aetnabetterhealth
.com/texas/members/
chip/rights. Los Derechos
y responsabilidades
se envían a los nuevos
miembros y en forma
anual en el boletín de
noticias para miembros.
6
haber sido hospitalizado o
cuando está enfermo
• Alta satisfacción con sus
proveedores de atención
médica y con el plan médico
Encuesta de satisfacción
para miembros
Algunos ejemplos de
nuestras actividades de
mejora de la calidad incluyen:
• Llamadas a los miembros
con recordatorios, como,
por ejemplo, que deben
llevar a sus hijos a control
• Educación a los miembros al
enviar postales o boletines
de noticias
• Revisión del tipo, la cantidad
y la calidad de los servicios
prestados a los miembros
• Recordatorios a los
proveedores y miembros
acerca de atención
médica preventiva
• Estándares de medición,
tales como cuánto demora
un miembro en obtener
una cita
• Monitoreo de las llamadas
telefónicas para asegurarnos
de que su llamada sea
respondida lo más pronto
posible y de que reciba la
información correcta
• Trabajo en conjunto con
su médico para brindarles
toda la información que
necesita para que usted y
su hijo reciban la atención
necesaria
Esta lista no incluye todos los
programas de calidad. Para
obtener más información
sobre el programa de mejora
de la calidad de Aetna
Better Health of Texas, lo
que hacemos para mejorar
nuestra atención o solicitar
una copia impresa de la
información, comuníquese
con nosotros al:
1-800-245-5380
(CHIP Tarrant)
1-866-818-0959
(CHIP Bexar)
También puede visitar el
sitio web de Aetna Better
Health en: https://www
.aetnabetterhealth.com/
texas/members.
¡Hágase oír!
Encuesta anual para miembros sobre atención médica
Cada año, enviamos una Encuesta de
evaluación del consumidor sobre el plan
médico (CAHPS®) a una gran cantidad
de nuestros miembros. Esta encuesta
es su posibilidad de hacerse escuchar y
decirnos qué le gusta y qué considera que
podríamos hacer para mejorar nuestros
servicios. Si recibe esta encuesta, tómese
un momento para completarla y devolverla.
Su opinión es importante y nos permite
ofrecerle la mejor calidad de atención y
servicio. ¡Hágase oír!
De esta forma nos calificó en 2015
(consulte la siguiente tabla).
Medición/Pregunta de la CAHPS
Promedio
nacional
Calificación general de la atención médica
87,32 %
Aetna Better
Health of
Texas
88,17 %
Calificación general del plan médico
86,11 %
86,41 %
Calificación general del médico personal
89,98 %
89,47 %
Atención al cliente
89,62 %
89,64 %
Rapidez de la atención
91,46 %
86,77 %
Recepción de la atención que necesita
86,91 %
82,78 %
Eficacia de la comunicación de los médicos
94,23 %
91,73 %
Cambios en el Programa de
Medicamentos para Proveedores
de Medicaid Texas
Incorporaciones y eliminaciones de
medicamentos preferidos en 2016
Servicio a la comunidad
¡Es lo que brindamos!
Nuestro Equipo de Servicio a la Comunidad generalmente
está presente en la comunidad en ferias de salud y eventos
comunitarios con el objetivo de informar a los miembros
actuales y futuros acerca de nuestro plan. Además de
brindar información general sobre nuestro plan, el equipo
informa a nuestras comunidades sobre CHIP/Medicaid,
Texas Health Steps, renovación y Servicios Rápidos Para
Hijos de Trabajadores Agrícolas Migrantes. Estos son
algunos servicios adicionales que ofrece nuestro equipo de
servicio comunitario:
•Reuniones grupales de asesoría para miembros: las
reuniones grupales de asesoría para miembros se programan
de forma trimestral y reciben a todos los miembros.
• Asistencia con Texas Health Steps: el equipo de Servicio
a la Comunidad ofrece asistencia para la programación de
Texas Health Steps para los miembros que necesiten ayuda
para realizarse los exámenes de Texas Health Steps con
sus proveedores.
Para obtener más información, comuníquese al
1-877-751-9951.
Consejos útiles al presentar un reclamo
Queremos que todos los
miembros reciban un
servicio de calidad. Si tiene
algún reclamo, podríamos
formularle preguntas para
poder ayudarlo. Al llamar
o enviar una carta, estos
puntos que se mencionan
aquí serán muy útiles.
Si recibe una factura
de su proveedor de
atención médica
Envíe una copia de la factura
al Plan médico e incluya, si no
lo dice:
• El tipo de consulta o
servicio prestado
• La fecha del servicio
Estos son los cambios que el Programa de Medicamentos
para Proveedores de Texas realizó a la Lista de
medicamentos preferidos (vademécum) 2016. Esta sección
pretende informarle dichos cambios.
Cambios recientes a la Lista de medicamentos
preferidos (LMP) de Texas Medicaid 2015-16
Aristada
Benazepril/amlodipina
Carbidopa/levodopa
Daklinza
Embeda
Entacapona
Butirato de hidrocortisona
Hysingla ER
Invokamet
Methylphenidate CD
Myorisan
Narcan
Niacina de venta libre
Ofloxacina
Orapred ODT
Stiolto Respimat
Solución oftálmica
de sulfacetamida
Technivie
Tobradex suspensión
Valaciclovir
Medicamentos que pasaron a la Lista de
medicamentos no preferidos
Halobetasol
Namenda comprimidos
Niacin ER
Si tiene alguna inquietud
sobre su consulta
a su proveedor de
atención médica
• El nombre del proveedor
• El lugar al que acudió
• La fecha de la consulta
• El motivo de su inquietud
• Nombre(s) de la(s)
persona(s) involucrada(s)
• La resolución que espera
Nymalize
Valtrex
Para cualquier tipo de
reclamo, no olvide incluir
lo siguiente:
• Nombre del miembro
• ID del miembro
• Número de teléfono
para llamarlo
• Horario para llamarlo, entre
las 8 a.m. y las 5 p.m., de
lunes a viernes.
Recuerde: siempre lleve su Tarjeta de ID del miembro con usted.
Entregársela al médico o en el hospital al momento de recibir el servicio
ayudará a evitar este tipo de reclamos.
7
La atención
médica en
diferentes
culturas
Las creencias, las
costumbres y los valores
son piezas fundamentales
de su cultura, religión u
origen étnico. Lo ayudan a
ser quien es.
Pero ¿qué sucede
si su médico tiene
otros orígenes? Usted
podría no compartir las
mismas ideas sobre la
salud, la enfermedad
o el tratamiento
médico. ¿Cómo
puede recibir la mejor
atención? Converse con su
médico sobre lo siguiente:
• Cómo desea hablar sobre
sus síntomas y otros
problemas de salud
• Quién debería brindarle
tratamiento
• Alternativas al tratamiento
que usted no desea
explorar
Si usted y su médico no
hablan el mismo idioma,
solicite un intérprete.
Una vez que su médico
conozca y valore sus
orígenes y sus creencias,
será más sencillo conservar
su salud y curarse si se
enferma.
Fuentes: National Institutes
of Health; U.S. Department of
Health and Human Services
Office of Minority Health
8
Gestión Integral de Atención Médica
¡Permítanos ayudarlo a recibir
la atención que necesita!
Contamos con un programa
de Gestión Integral de
Atención Médica que ayuda
a las personas que tienen
necesidades especiales
de atención médica.
Esto incluye:
• Necesidades si está
embarazada
• Necesidades de salud
conductual, como en casos
de depresión o ansiedad
• Enfermedades crónicas,
tales como diabetes
• Otras necesidades de
atención médica
Estamos para ayudarlo lo
mucho o poco que desee.
Si está inscrito en el
programa, su equipo podría
incluir a las siguientes
personas:
• Un gestor de atención
médica
• Un empleado de gestión de
la atención médica
Los miembros del equipo
están para ayudarlo.
Trabajarán junto con usted y
sus proveedores. Lo ayudarán
a cumplir los objetivos de
salud que son importantes
para usted. Le brindarán
información sobre el
programa, la cual incluye:
• Cómo usar los servicios
• Cómo reunir los requisitos
para participar
• Cómo darse de alta o
de baja
Vida Sana se publica
para los miembros de
Aetna Better Health,
P.O. Box 569150,
Dallas, TX 75356-9150.
Esta es información
general de salud y no debe
reemplazar el consejo o la
atención que usted recibe
de su proveedor. Siempre
solicite a este información
sobre sus necesidades de
atención médica.
Se pueden utilizar modelos
en fotos e ilustraciones.
También:
• Le brindarán recursos
• Le entregarán materiales
educativos
• Lo ayudarán a tener acceso
a otros servicios.
Tarrant CHIP
1-800-245-5380
Si usted es miembro y
desea participar de este
programa, puede hacerlo.
Los proveedores, familiares o
cuidadores también pueden
derivar a los miembros a
la gestión de la atención
médica. Comuníquese con
Servicios para Miembros y
solicite hablar con gestión de
la atención médica:
2016 © Coffey Communications, Inc.
Todos los derechos reservados.
Bexar CHIP
1-866-818-0959
AC
1-800-245-5380
(CHIP Tarrant)
1-866-818-0959
(CHIP Bexar)
www.aetnabetterhealth.com/texas