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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO
un plan de MyCare Ohio
®
Resumen de Beneficios de 2015
Aetna Better Health of Ohio, un plan de MyCare Ohio (Plan de Medicare-Medicaid) es un plan de
salud bajo contrato con Medicare y Medicaid de Illinois para proveer beneficios de ambos
programas a los miembros.
www.aetnabetterhealth.com/ohio
OH-14- 09- 03
H7172_15_007-SPA CMS APPROVED
Información útil
Servicios al Miembro
1-855-364-0974 (larga distancia gratuita)
Servicios para las Personas con Problemas Auditivos (TTY)
Relevo de Ohio 7-1-1
Domicilio
Aetna Better Health of Ohio
7400 W. Campus Rd.
New Albany, OH 43054-8725
Información personal
Mi número de identificación como miembro
Mi PCP (practicante de cuidado primario)
El número de teléfono de mi PCP
El nombre y número de teléfono de mi administrador/a de cuidado
www.aetnabetterhealth.com/ohio
Resumen de Beneficios de 2015
AETNA BETTER HEALTH OF OHIO
®
!
Éste es un resumen de los servicios para la salud cubiertos por AETNA BETTER HEALTHSM PREMIER PLAN
para 2015. Éste es sólo un resumen. Por favor lea el Manual del Miembro para la lista completa de beneficios.
_____________________________________________________________________________________
• Aetna Better Health of Ohio es un plan de salud bajo contrato tanto con Medicare como con Medicaid de Ohio para proveer
beneficios de ambos programas a los miembros. Es para las personas tanto con Medicare como con Medicaid.
• Bajo Aetna Better Health of Ohio usted puede obtener sus servicios de Medicare y Medicaid en un solo plan de salud. Un/a
administrador/a de atención de Aetna Better Health of Ohio le ayudará a administrar sus necesidades del cuidado de la salud.
• Ésta no es una lista completa. La información de beneficios es un resumen breve no una descripción completa de beneficios. Para
más información comuníquese con el plan o lea el Manual del Miembro.
• Pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para más información, llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health of Ohio, ó lea
el Manual del Miembro de Aetna Better Health of Ohio.
• Los beneficios, la Lista de Medicamentos Cubiertos, y las redes de proveedores y farmacias pueden cambiar de tiempo en tiempo a
través del año y el 1º de enero de cada año.
• Usted puede pedir esta información en otros formatos, como en Braille ó en letra grande. 1 855 364 0974, (TTY/TDD al 711), 24
horas al día, 7 días de la semana. La llamada es gratis.
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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• Usted puede pedir esta información gratuitamente en otros idiomas. Llame al 1 855 364 0974, (TTY/TDD al 711), 24 horas al día, 7
días de la semana. La llamada es gratis.
• You can get this information for free in other languages. Call 1 855 364 0974, (TTY/TDD: 711), 24 hours a day, 7 days a week. The
call is free.
• Waxaad macluumaadkaan oo lacag la’aan ah ku heli kartaa luqado kale. Wac 1 855 364 0974 (TTY: 711) 24 saac maalintii, 7 maalin
halkii todobaad. Wicidda waa lacag la’aan.
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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La siguiente tabla lista las preguntas más frecuentes.
Preguntas Frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Qué es un plan de MyCare Ohio
Plan?
Un plan de MyCare Ohio Plan es una organización formada por doctores, hospitales, farmacias,
proveedores de servicios a largo plazo, y otros proveedores. También cuenta con administradores de
atención para ayudarle a usted a administrar a todos sus proveedores y servicios. Todos ellos trabajan
juntos para proveerle la atención que usted necesita.
¿Qué es un/a administrador/a de
Un/a administrador/a de atención de Aetna Better Health of Ohio es aquella persona principal a la cual
atención de Aetna Better Health of usted debe contactar. Dicha persona ayuda a administrar a todos sus proveedores y servicios y se asegura
Ohio?
de que usted obtenga lo que necesita
¿Qué son servicios y apoyos a
Los servicios y apoyos a largo plazo son ayuda para personas que necesitan asistencia para realizar labores
largo plazo?
cotidianas, como bañarse, vestirse, preparar sus alimentos, y tomar sus medicamentos. La mayoría de estos
servicios son provistos en su hogar o en su comunidad, pero podrían proveerse en un hogar de descanso u
hospital.
¿Usted obtendrá los mismos
Usted obtendrá sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de Aetna Better Health
beneficios de Medicare y Medicaid of Ohio. Usted trabajará con un equipo de atención que le ayudará a determinar qué servicios satisfarán
en Aetna Better Health of Ohio que mejor sus necesidades. Esto significa que algunos de los servicios que usted recibe ahora pueden cambiar.
los que está recibiendo ahora?
Usted recibirá casi todos sus beneficios cubiertos por Medicare y Medicaid directamente de Aetna Better
Health of Ohio, pero es posible que usted reciba algunos de sus beneficios en la misma forma en la que los
recibe actualmente, fuera del plan.
Cuando se inscribe en Aetna Better Health of Ohio, usted y su equipo de atención trabajarán juntos para
desarrollar un Plan Individualizado de Atención para resolver sus necesidades de salud y de apoyo. Cuando
usted se una a nuestro plan, si usted está tomando cualquier medicamento de prescripción de la Parte D
de Medicare que Aetna Better Health of Ohio normalmente no cubra, usted podrá obtener un suministro
temporal. Nosotros le ayudaremos a obtener otro medicamento o a obtener una excepción para que Aetna
Better Health of Ohio cubra su medicamento, si es médicamente necesario.
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Preguntas Frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Puede usted ir a ver a los mismos
doctores a los que ve ahora?
Frecuentemente ese es el caso. Si sus proveedores (incluyendo a doctores, terapeutas, y farmacias) trabajan
con Aetna Better Health of Ohio y tienen un contrato con nosotros, usted puede continuar yendo a verlos.
Los proveedores con un acuerdo con nosotros están “dentro de la red”. Usted debe usar a proveedores en la
red de Aetna Better Health of Ohio. Sin embargo, esta regla no aplica en algunos casos:
• Si usted necesita atención urgentemente necesaria o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área,
podrá usar a proveedores fuera de la red de Aetna Better Health of Ohio.
• Usted puede ver a Centros de Salud Calificados Federalmente, Clínicas de Salud Rurales, y proveedores
calificados de planificación familiar que estén fuera de la red listados en el Directorio de Proveedores y
Farmacias.
• Si está recibiendo servicios de exención de vida asistida o servicios en instalaciones de enfermería a largo
plazo de un proveedor fuera de la red en o antes del día en el que se convirtió en miembro, usted puede
continuar recibiendo los servicios de dicho proveedor fuera de la red.
Para informarse si sus doctores están en la red del plan, llame a Servicios al Miembro ó lea el Directorio de
Proveedores y Farmacias de Aetna Better Health of Ohio.
¿Qué pasa si usted necesita un
La mayoría de los servicios serán proporcionados por nuestros proveedores de la red. Si usted necesita un
servicio pero nadie en la red de
servicio que no puede proveerse dentro de nuestra red, Aetna Better Health of Ohio pagará por el costo de
Aetna Better Health of Ohio puede un proveedor fuera de la red.
proveerlo?
¿Dónde está disponible Aetna
El área de servicio para este plan incluye: Los Condados Butler, Clermont, Clinton, Delaware, Franklin,
Better Health of Ohio?
Fulton, Hamilton, Lucas, Madison, Ottawa, Pickaway, Union, Warren, y Wood. Usted debe vivir en una de
estas áreas para inscribirse al plan.
¿Paga usted una cantidad mensual Usted no paga prima mensual alguna a Aetna Better Health of Ohio por su cobertura de salud.
(también llamada prima) bajo
Aetna Better Health of Ohio?
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Preguntas Frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿Qué es una autorización previa?
Autorización previa significa que usted debe obtener la aprobación de Aetna Better Health of Ohio antes
de que pueda obtener un servicio o medicamento específicos o de ver a un proveedor fuera de la red.
Aetna Better Health of Ohio puede no cubrir el servicio o medicamento si usted no obtiene la aprobación.
Si usted necesita atención urgente o de emergencia o servicios de diálisis fuera del área, no necesita
obtener primero aprobación.
¿Necesitará usted una referencia
A pesar de que usted no necesita aprobación (llamada una referencia) de su Proveedor de Cuidado Primario
de su PCP para ver a otros doctores (PCP) para ver a otros proveedores, es aún importante que usted se comunique con su PCP antes de ver a
o especialistas?
un especialista o después de que visite el departamento de emergencia o de urgencia. Esto le permite a su
PCP administrar su atención para mejores resultados
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Preguntas Frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿A quién debe usted contactar
si tiene preguntas o si necesita
ayuda?
Si usted tiene preguntas generales o preguntas sobre nuestro plan, servicios, facturación, o tarjetas
de los miembros, por favor llame a Servicios al Miembro de Aetna Better Health of Ohio:
LLAME 1‑855‑364‑0974
Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana.
TTY
Servicios al Miembro también cuenta con servicios gratuitos de intérprete de idiomas disponible
para las personas que no hablan inglés.
Relevo de Ohio al 7‑1‑1
Este número es para las personas que tienen problemas escuchando o hablando. Usted necesita
tener equipo telefónico especial para llamar a dicho número.
Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana
If you have questions about your health, please call the Nurse Advice Line name:
LLAME 1‑855‑364‑0974, Option 4
TTY
Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana
Relevo de Ohio al 7‑1‑1
Este número es para las personas que tienen problemas escuchando o hablando. Usted necesita
tener equipo telefónico especial para llamar a dicho número.
Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Preguntas Frecuentes (FAQ)
Respuestas
¿A quién debe usted contactar
si tiene preguntas o si necesita
ayuda?
Si usted necesita servicios de inmediato para la salud del comportamiento, por favor llame a la
Línea de Crisis para la Salud del Comportamiento
LLAME 1‑855‑364‑0974, Opción 9
(continúa)
TTY
Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana
Ohio Relay 7‑1‑1
Este número es para las personas que tienen problemas escuchando o hablando. Usted necesita
tener equipo telefónico especial para llamar a dicho número.
Las llamadas a este número son gratis. 24 horas al día, 7 días de la semana.
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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La siguiente tabla es un panorama rápido de los servicios que usted puede necesitar, sus costos y las reglas
sobre los beneficios.
Necesidad o problema de
salud
Servicios que usted puede necesitar
Usted desea ver a un doctor Visitas para tratar una lesión o
enfermedad
Visita de Bienestar, como un examen físico
Transporte al consultorio de un doctor
Usted necesita pruebas
médicas
Usted necesita
medicamentos para tratar
su enfermedad o condición
?
Atención de Especialistas
Atención para evitar que usted se
enferme, como vacunas contra la
influenza
Visitas preventivas de “Bienvenida a
Medicare” (sólo una vez)
Pruebas de laboratorio, como análisis de
sangre
Rayos x u otras imágenes, como escaneos
CAT
Medicamentos genéricos (sin nombre de
marca)
Sus costos para
Información sobre limitaciones, excepciones
proveedores dentro
y beneficios (reglas sobre beneficios)
de la red
$0
$0
$0
Para los miembros viviendo por lo menos a 30
millas del proveedor, se requiere autorización
previa
$0
$0
$0
Se puede requerir autorización previa para
ciertas pruebas
$0
100% ‑ Algunas pruebas de radiología
requieren autorizaciones
$0 por un suministro Puede haber limitaciones en los tipos de
para 30 días
medicamentos cubiertos. Por favor vea la
Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de
Medicamentos) de Aetna Better Health of Ohio
para más información
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
®
Necesidad o problema de
salud
Usted necesita
medicamentos para tratar
su enfermedad o condición
(continúa)
Servicios que usted puede necesitar
Medicamentos de marca
Sus costos para
Información sobre limitaciones, excepciones
proveedores dentro
y beneficios (reglas sobre beneficios)
de la red
$0 por un suministro Los suministros para más días de los
para 30 días
medicamentos cubiertos están disponibles
en farmacias al menudeo y de pedidos por
correo de la red. Dichos medicamentos
normalmente son considerados medicamentos
de mantenimiento. Su copago por el suministro
para más días es el mismo que para un
suministro hasta para 30 días.
Algunos medicamentos tienen reglas de
cobertura o tienen límites en las cantidades
que usted puede obtener.
Por ejemplo.
• Para algunos medicamentos, usted o su
doctor deben obtener aprobación del plan
antes de que usted surta su prescripción.
• En ocasiones el plan limita la cantidad de un
medicamento que usted puede obtener
Terapia a pasos: En ocasiones el plan requiere
que usted use la terapia a pasos. Esto significa
que usted tendrá qué probar medicamentos
en cierto orden para su condición médica.
Es posible que usted tenga qué probar un
medicamento antes de que nosotros cubramos
otro medicamento. Si su doctor cree que el
primer medicamento no funciona para usted,
entonces nosotros cubriremos el segundo.
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Necesidad o problema de
salud
Usted necesita
medicamentos para tratar
su enfermedad o condición
(continúa)
Usted necesita
medicamentos para tratar
su enfermedad o condición
(continúa)
Sus costos para
Información sobre limitaciones, excepciones
Servicios que usted puede necesitar
proveedores dentro
y beneficios (reglas sobre beneficios)
de la red
Medicamentos sin prescripción
$0
Puede haber limitaciones en los tipos de
medicamentos cubiertos. Por favor vea la
Lista de Medicamentos Cubiertos (Lista de
Medicamentos) de Aetna Better Health of Ohio
para más información.
Medicamentos de prescripción de la Parte
$0
Se requiere autorización previa.
B de Medicare
Los medicamentos de la Parte B incluyen
medicamentos que le da su doctor en su
consultorio, algunos medicamentos orales
contra el cáncer, y algunos medicamentos
usados con cierto equipo médico. Lea el
Manual del Miembro para más información
sobre dichos medicamentos
Terapia ocupacional, física, o del habla
$0
Prior authorization required
Usted necesita terapia
después de un ataque de
apoplejía (embolia) o de un
accidente
Usted necesita atención de Servicios de la sala de emergencia
emergencia
?
$0
Servicios de ambulancia
$0
Cuidado urgente
$0
Los servicios de la sala de emergencia pueden
proveerse por proveedores dentro de la red
o fuera de la red y no requieren autorización
previa
Los servicios de ambulancia de emergencia no
requieren autorización previa
Los servicios de cuidado de urgente pueden
proveerse por proveedores dentro de la red
o fuera de la red y no requieren autorización
previa
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Necesidad o problema de
salud
Usted necesita atención en
el hospital
Servicios que usted puede necesitar
Estancias en el hospital
Atención de doctor o cirujano
Usted necesita ayuda
para mejorar o tiene
necesidades especiales
para la salud
Usted necesita atención
para los ojos
Servicios de rehabilitación
Equipo médico para el cuidado en el
hogar
Atención de enfermería especializada
Examen de los ojos
Anteojos o lentes de contacto
Sus costos para
Información sobre limitaciones, excepciones
proveedores dentro
y beneficios (reglas sobre beneficios)
de la red
$0
Admisiones de emergencia: Se requiere que
los hospitales notifiquen al plan de salud. Las
admisiones electivas requieren autorización
previa
$0
No hay limitaciones/no se requieren
autorizaciones si está viendo a un proveedor de
la red
$0
Se requiere autorización previa
$0
Se requiere autorización previa
$0
$0
$0
Se requiere autorización previa
Para miembros menores de 21 y mayores de 59
años de edad: 1 examen cada 12 meses
Para miembros de 21 a 59 años de edad: 1
examen por cada periodo de 24 meses
Para miembros menores de 21 y mayores
de 59 años de edad: 1 par de anteojos ó
lentes de contacto (lentes de contacto si son
médicamente necesarios) cada periodo de 12
meses.
Para miembros de 21 a 59 años de edad: 1 par
de anteojos ó lentes de contacto (lentes de
contacto si son médicamente necesarios) cada
periodo de 24 meses
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Necesidad o problema de
salud
Usted necesita cuidado
dental
Usted necesita servicios
para el oído/auditivos
Servicios que usted puede necesitar
Revisiones dentales
Dentales completos: incluyendo
diagnóstico que no sea de
rutina, restaurativo, endodoncia,
periodontología, prostodoncia,
ortodoncia, y servicios de cirugía
Revisiones del oído
Aparatos auditivos
Sus costos para
Información sobre limitaciones, excepciones
proveedores dentro
y beneficios (reglas sobre beneficios)
de la red
$0
Preventivas (exámenes, limpieza, rayos x) cada
6 meses
Algunos servicios pueden requerir autorización
previa
$0
$0
Se puede requerir autorización previa
Se puede requerir autorización previa
Aparatos auditivos convencionales: una vez
cada 4 años.
Aparatos auditivos digitales/programables: una
vez cada 5 años
Usted tiene una condición
crónica, como diabetes o
enfermedad cardiaca
Servicios para ayudar a controlar su
enfermedad
Suministros y servicios para la diabetes
Usted tiene una condición Servicios para la salud mental o del
de la salud mental
comportamiento
Usted tiene un problema de Servicios para el abuso de substancias
abuso de substancias
?
$0
$0
$0
$0
Algunos servicios pueden requerir autorización
previa
Algunos servicios pueden requerir autorización
previa
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Necesidad o problema de
salud
Usted necesita servicios
para la salud mental a largo
plazo
Usted necesita equipo
médico duradero (DME por
sus siglas en inglés)
Usted necesita ayuda
viviendo en su hogar
Servicios que usted puede necesitar
Atención como paciente interno para
personas que necesitan atención para la
salud mental
Sillas de ruedas
Bastones
Muletas
Andaderas
Oxígeno
Alimentos entregados en su hogar Servicios para el hogar, como limpieza o
servicios de limpieza del hogar
Asistente de cuidado personal
(Usted puede emplear a su propio/a
asistente. Comuníquese con su
Administrador/a de Atención o
Coordinador/a de Servicios de Exención
para más información.)
Servicios de transición a la comunidad
Servicios del cuidado de la salud en el
hogar
Servicios para ayudarle a vivir en
Servicios diurnos para adulto con otros
servicios de apoyos
?
Sus costos para
Información sobre limitaciones, excepciones
proveedores dentro
y beneficios (reglas sobre beneficios)
de la red
$0
Puede aplicar la autorización previa
$0
$0
$0
$0
$0
$0
$0
Puede aplicar la autorización previa
Puede aplicar la autorización previa
Puede aplicar la autorización previa
Puede aplicar la autorización previa
Puede aplicar la autorización previa
Estos servicios sólo están disponibles si su
necesidad de atención a largo plazo ha sido
determinada por Medicaid de Ohio.
$0
Usted puede ser responsable por pagar una
“responsabilidad del paciente” por los servicios
de exención o en una instalación de enfermería
que estén cubiertos a través de su beneficio
de Medicaid. El Departamento de Servicios de
Empleo y Familias determinará si sus ingresos
y ciertos gastos requieren que usted tenga una
responsabilidad del paciente.
$0
$0
$0
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Necesidad o problema de
salud
Usted necesita un lugar
dónde vivir con personas
disponibles para ayudarle
La persona que le provee
atención necesita tiempo
libre
Servicios que usted puede necesitar
Vida asistida u otros servicios de
vivienda
Sus costos para
Información sobre limitaciones, excepciones
proveedores dentro
y beneficios (reglas sobre beneficios)
de la red
$0
Estos servicios sólo están disponibles si su
necesidad de atención a largo plazo ha sido
determinada por Medicaid de Ohio.
Atención en una casa de descanso
$0
Cuidado de desahogo
$0
Usted puede ser responsable por pagar una
“responsabilidad del paciente” por los servicios
de exención o en una instalación de enfermería
que estén cubiertos a través de su beneficio
de Medicaid. El Departamento de Servicios de
Empleo y Familias determinará si sus ingresos
y ciertos gastos requieren que usted tenga una
responsabilidad del paciente.
Estos servicios sólo están disponibles si su
necesidad de atención a largo plazo ha sido
determinada por Medicaid de Ohio.
Usted puede ser responsable por pagar una
“responsabilidad del paciente” por los servicios
de exención o en una instalación de enfermería
que estén cubiertos a través de su beneficio
de Medicaid. El Departamento de Servicios de
Empleo y Familias determinará si sus ingresos
y ciertos gastos requieren que usted tenga una
responsabilidad del paciente.
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Servicios que AETNA BETTER HEALTH® OF OHIO no cubre
Ésta no es una lista completa. Llame a Servicios al Miembro para informarse sobre los otros servicios excluidos.
Servicios que AETNA BETTER HEALTH OF OHIO no cubre
Servicios considerados como no “razonables y necesarios”, en
conformidad on los estándares de Medicare y Medicaid, a menos
que dichos servicios estén listados por nuestro plan como servicios
cubiertos.
Tratamientos, artículos, y medicamentos médicos y quirúrgicos
experimentales, a menos que estén cubiertos por Medicare o bajo un
estudio de investigación clínica aprobado por Medicare o por nuestro
plan. Vea las páginas <page numbers> para más información sobre
los estudios de investigación clínica. El tratamiento experimental y
los artículos son aquellos que generalmente no son aceptados por la
comunidad médica.
Tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida, excepto cuando sea
médicamente necesario y Medicare pague por él.
Una habitación privada en un hospital, excepto cuando sea
médicamente necesaria.
Artículos personales en su habitación en un hospital o en una
instalación de enfermería, como un teléfono o una televisión.
Atención de custodia en el hospital como paciente interno.
Atención de enfermería de tiempo completo en su hogar.
?
Cirugía cosmética u otro trabajo cosmético, a menos que sea necesario
debido a una lesión accidental o para mejorar una parte del cuerpo que
no esté bien configurada. Sin embargo, el plan cubrirá la reconstrucción
de un seno después de una mastectomía y para tratar el otro seno a fin
de igualarlo.
Cuidado de quiropráctico, ajeno a rayos x de diagnóstico o a la
manipulación manual (ajustes) de la columna vertebral para corregir el
alineamiento consistente con las directrices de cobertura de Medicare y
Medicaid.
Cuidado de rutina de los pies, excepto por cobertura limitada
proporcionada en conformidad con las directrices de Medicare y
Medicaid.
Acupuntura.
Abortos, excepto en el caso de violación sexual reportada, incesto, o
cuando sea médicamente necesario para salvar la vida de la madre.
Zapatos ortopédicos, a menos que los zapatos sean parte de un aparato
ortopédico para pierna y estén incluidos en el costo de dicho aparato,
o que los zapatos sean para una persona con la enfermedad del pie
diabético.
Dispositivos de soporte para los pies, excepto por zapatos ortopédicos o
terapéuticos para personas con la enfermedad del pie diabético.
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
®
Procedimientos o servicios electivos o voluntarios de mejoramiento
(incluyendo pérdida de peso, crecimiento del cabello, desempeño
sexual, desempeño atlético, propósitos cosméticos, desempeños antienvejecimiento y mentales)
Esterilización voluntaria si es menor de 21 años de edad ó es legalmente
incapaz de consentir al procedimiento.
Pruebas de paternidad.
Servicios proporcionados a veteranos en instalaciones de la
administración Veterans’ Affairs (VA).
?
Servicios de infertilidad para varones o mujeres.
Procedimientos de reversión de esterilización, operaciones de cambio
de género/sexo, y suministros anticonceptivos sin prescripción.
Servicios naturópatas (el uso de tratamientos naturales o alternativos).
Servicios para encontrar la causa de la muerte (autopsia).
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
®
Sus derechos como miembro del plan
Como miembro de Aetna Better Health of Ohio, usted tiene ciertos
derechos. Usted puede ejercer dichos derechos sin ser castigado/a.
Usted también puede usar estos derechos sin perder sus servicios para
el cuidado de la salud. Nosotros le informaremos sobre sus derechos por
lo menos una vez al año. Para más información sobre sus derechos, por
favor lea el Capítulo 8 del Manual del Miembro. Sus derechos incluyen,
pero no están limitados, a lo siguiente:
• Usted tiene el derecho a respeto, imparcialidad y dignidad. .
Esto incluye:
– El derecho de recibir servicios cubiertos sin importar su raza, origen
étnico, origen nacional, religión, género/sexo, edad, discapacidad
mental o física, orientación sexual, información genética,
capacidad de pagar, o habilidad de hablar inglés
– El derecho de solicitar información en otros formatos (ejem.: audio
CD ROM, letra grande, cassette, Braille)
– El derecho de estar libre de cualquier forma de restricción o
reclusión
– El derecho de que no le facturen los proveedores
• Usted tiene el derecho de obtener información sobre el cuidado
de su salud. Esto incluye información sobre el tratamiento y sus
opciones de tratamiento. Esta información debe ser en un formato
que usted entienda. Estos derechos incluyen obtener la información
sobre:
– La descripción de los servicios que nosotros cubrimos
– Cómo obtener los servicios
– Cuánto le costarán los servicios a usted
– Nombres de los proveedores del cuidado de la salud y de los
administradores de atención
?
• Usted tiene el derecho de tomar decisiones sobre su atención,
incluyendo rechazar el tratamiento. Esto incluye el derecho de::
– Seleccionar a un Proveedor de Cuidado Primario (PCP) y de cambiar
de PCP en cualquier momento
– Ver a un proveedor de cuidado de la salud de la mujer sin una
referencia
– Obtener servicios y medicamentos cubiertos rápidamente
– Saber sobre todas las opciones de tratamiento, sin importar su
costo o si están o no cubiertas
– Rechazar el tratamiento, aún si su doctor le aconseja en contra del
mismo
– Dejar de tomar su medicamento
– Pedir una segunda opinión. Aetna Better Health of Ohio pagará por
el costo de su visita para la segunda opinión
• Usted tiene el derecho de obtener acceso oportuno a la atención
sin cualquier barrera de comunicación o de acceso físico. Esto
incluye el derecho de:
– Obtener atención médica en forma oportuna
– Entrar y salir de la oficina de un proveedor del cuidado de la salud.
Esto significa acceso libre de barreras para las personas con
discapacidades, en conformidad con el Decreto de Americanos
con Discapacidades
– Tener intérpretes para ayudarle con la comunicación con sus
doctores y su plan de salud
• Usted tiene el derecho de buscar atención urgente y de
emergencia cuando las necesite. Esto significa:
– Usted tiene el derecho de obtener servicios de emergencia sin
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
®
aprobación previa en una emergencia
– Usted tiene el derecho de ver a un proveedor de atención de
emergencia o de cuidado urgente fuera de la red, cuando sea
necesario
• Usted tiene el derecho de confidencialidad y privacidad. Esto
incluye:
– El derecho de pedir y obtener una copia de sus registros médicos
en una forma en la que usted pueda entenderlos y pedir que sus
registros sean cambiados o corregidos.
– El derecho de hacer que su información personal de la salud sea
mantenida en forma privada.
• Usted tiene el derecho de hacer quejas con respecto a sus
servicios o atención cubiertos. Esto incluye el derecho de:
– Registrar una reclamación o queja contra nosotros o nuestro
proveedores
– Pedir una audiencia justa del estado
– Obtener una razón detallada del porqué los servicios fueron
denegados
Para más información sobre sus derechos, usted puede leer el Manual
del Miembro de Aetna Better Health of Ohio. Si tiene preguntas, usted
también puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Better Health of
Ohio al 1‑855‑364‑0974, opción 5, (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días
de la semana.
Si usted tiene una queja o cree que nosotros deberíamos haber cubierto algo que
denegamos
Si usted tiene una queja o cree que Aetna Better Health of Ohio debería cubrir algo que denegamos, llame a Aetna Better Health of Ohio al
1‑855‑364‑0974, opción 5, (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana. Es posible que usted pueda apelar a nuestra decisión.
Para preguntas sobre quejas y apelaciones, usted puede leer el Capítulo 9 del Manual del Miembro de Aetna Better Health of Ohio. Usted también
puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Better Health of Ohio.
Para información y preguntas sobre quejas, reclamaciones y apelaciones, usted puede llamar a Servicios al Miembro de Aetna Better Health of Ohio
al 1‑855‑364‑0974.
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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AETNA BETTER HEALTH OF OHIO: Resumen de Beneficios
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Si usted sospecha fraude
La mayoría de los profesionales y las organizaciones del cuidado de la salud que proveen servicios son honestos. Desafortunadamente, puede haber
algunos que son deshonestos.
Si usted cree que un doctor, hospital o una farmacia están haciendo algo que esté mal, por favor comuníquese con nosotros.
• Llámenos a Servicios al Miembro de Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974, opción 5, (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Los números telefónicos están en la portada de este resumen.
• Ó llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Usted puede usar estos
números gratuitamente, 24 horas al día, 7 días de la semana.
• Ó llame a la Oficina del Procurador General de Ohio al 1‑800‑282‑0515
?
Si tiene usted preguntas, por favor llame a Aetna Better Health of Ohio al 1‑855‑364‑0974 (TTY al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana.
Si necesita hablar con su administrador/a de atención, por favor llame al 1‑855‑364‑0974, opción 5 (TTY al 711), 24 horas al día, 7 días de la
semana. Estas llamadas son gratis. Para más información, visite www.aetnabetterhealth.com/ohio OH‑14‑09‑03 H7172_15_007-SPA
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