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MPA - e-JOURNAL DE
MEDICINA FAMILIAR Y
ATENCION PRIMARIA
INTERNACIONAL
Vol. 2 Núm 2
Mayo-Agosto 2008
Contiene Fascículo
para el Curso a distancia de Medicina
Familiar
(CADEC)
www.idefiperu.org/cadec.html
COMENTARIOS EDITORIALES
Motivación Profesional en Atención Primaria.
Professional Motivation in Primary Health Care.
Raúl Urquiza. Asociación Argentina de Medicina Familiar.
Rol compartido de los Prestadores, Gestores y Pacientes en la Gerencia de la Atención
Primaria.
Shared roles of managers, providers and patients in management of Primary Health Care.
Miguel A. Suárez Bustamante. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
FASCÍCULOS DE EDUCACIÓN CONTINUA
Como Introducir a los Médicos Generales a nuestra especialidad: Tópicos elementales en
Medicina Familiar y Atención Primaria para Tutores y Profesores.
How to introduce General Physicians to our specialty?: Elemental topics about Family
Medicine and Primary Health Care for Preceptors and Teachers.
Miguel A. Suárez Bustamante. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
ACTUALIZACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Uso de Antiinflamatorios Inhibidores Selectivos de la COX-2 en Atención Primaria.
Use of Anti-inflammatories COX-2 inhibitors in Primary Health Care.
Grupo Peruano para el Estudio de la Evidencia en Atención Primaria (GEVAP).
RESEÑA HISTÓRICA EN MEDICINA FAMILIAR
A Experiência Brasileira em Saúde Da Família: Avanços, Limites e Desafios.
The Brazilian Experience Family Health: Advances, Limits and Challenges
Antônio Carlos Gomes Espírito Santo, Virgínia Conceição Nascimento Fernando.
Universidade Federal de Pernambuco
PUBLICACION CUATRIMESTRAL DEL
INSTITUTO DE DESARROLLO FAMILIAR INTEGRAL
Y SOCIAL DEL PERU
www.idefiperu.org
INVESTIGACIONES
ORIGINALES
Autocuidado de los pies de Diabéticos
tipo 2 con Régimen de Seguridad Social
de México y Bolivia.
Foot self-care of type 2 diabetes social
security patients in Mexico and Bolivia
Rafael Bustos-Saldaña y col. Centro
Universitario del Sur. Universidad de
Guadalajara
Necesidades Básicas Insatisfechas y
Uso de los servicios de Atención Primaria en Arequipa, Perú.
Basic Unmet Needs and Primary Health
Care Services Utilization in Arequipa,
Peru.
María Sofía Cuba-Fuentes. Universidad
Peruana Cayetano Heredia.
Modelo para medir el acceso equitativo
a la Atención Primaria: estudio de caso
de São Paulo, Brasil.
Model to measure equity on Access to
Primary Health Care: case study of São
Paulo, Brasil.
Miguel A. Suárez Bustamante y col. Universidad Peruana Cayetano Heredia.
Porque si hay vida inteligente...
fuera de los hospitales
MPA e-Journal MF&AP
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
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El Instituto de Desarrollo Familiar, Integral y Socia del Perú (IDEFIPERU) es una organización no
gubernamental que trabaja en temas relacionados a la salud de la persona, la familia y la comunidad
desde el año 2004. MPA – e-Journal Internacional de Medicina Familiar para la Atención Primaria
de Salud, reemplazó en el año 2008 a la Revista de Atención Integral de Salud y Medicina Familiar
para equipos de Atención Primaria (RAMPA). Como su predecesora, MPA–e-Journal publica, bajo
un proceso interno de arbitraje de expertos, los aportes de profesionales, técnicos, investigadores,
profesores y estudiantes de ciencias de la salud que trabajan en campos relacionados a la Atención
Primaria de Salud.
MPA–e-Journal es una publicación de acceso abierto, sin costo de suscripción y descarga libre a
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MPA–e-Journal presenta materiales relacionados a la investigación, enseñanza y gestión de la
práctica asistencial y trabajo comunitario en los campos clave de la revista: Atención Primaria
de Salud, Atención Integral de Salud, Medicina Familiar, y sus múltiples disciplinas relacionadas.
Se incluyen tanto resultados de trabajos científicos, como textos con bases y planteamientos
conceptuales debidamente fundamentados en la literatura académica disponible.
i
MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2)
. www.idefiperu.org/mpa.html
MPA e-Journal MF&AP
INDICE GENERAL
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Indice General
Vol. 2 Núm 2
Mayo-Agosto
2008
INVESTIGACIONES ORIGINALES
CARTAS
Subscriptores..............................................129
NOTICIAS
Congresos de Medicina Familiar.................131
ANUNCIOS
Instituciones de Medicina Familiar...............133
INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES
Instrucciones............................................135
Autocuidado de los Pies de Diabéticos tipo 2 con Régimen de Seguridad Social de
México y Bolivia........................................................................................................77
Rafael Bustos-Saldaña, Irma Pérez-Macedo, Pedro Pérez-Quispe, Josefina Alfaro-Ramírez, Eduardo GarcíaVillalobos.
Necesidades Básicas Insatisfechas y Uso de los servicios de Atención Primaria en
Arequipa, Perú..........................................................................................................85
María Sofía Cuba-Fuentes.
Modelo para medir el acceso equitativo a la Atención Primaria: estudio de caso de
São Paulo, Brasil.....................................................................................................91
Miguel A. Suárez-Bustamante, Chester Luiz Galvão César.
ACTUALIZACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA
Uso de Antiinflamatorios Inhibidores Selectivos de la COX-2 en Atención
Primaria.....................................................................................................................97
Grupo peruano para el estudio de la evidencia en Atención Primaria.
Nuestra Portada:
ARTICULOS DE DIFUSION
FASCÍCULOS DE EDUCACIÓN CONTINUA
Como Introducir a los Médicos Generales a nuestra especialidad: Tópicos
elementales en Medicina Familiar y Atención Primaria para Tutores y
Profesores...............................................................................................................105
Miguel A. Suárez Bustamante
La familia, nuestro eje de atención.
Lic. Alicia S. Yazyi.
La familia, siempre la misma pero al mismo
tiempo irrepetible, representa el centro de
nuestras aciones y el núcleo sobre el cual gira
nuestro trabajo.
RESEÑA HISTÓRICA EN ATENCIÓN PRIMARIA
A Experiência Brasileira em Saúde Da Família: Avanços, Limites e Desafios.
La Experiencia Brasileña en Salud de la Familia: Avances, Límites y Desafíos.
................................................................................................................................119
Antônio Carlos Gomes do Espírito Santo, Virgínia Conceição Nascimento Fernando.
COMENTARIOS EDITORIALES
EDITORIAL
Motivación Profesional en Atención Primaria.............................................................67
Raúl Urquiza
PUNTO DE VISTA
Rol compartido de los Prestadores, Gestores y Pacientes en la Gerencia de la
Atención Primaria......................................................................................................73
Miguel A. Suárez-Bustamante.
www.idefiperu.org/mpa.html MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
65
INDICE GENERAL
MPA e-Journal MF&AP
MPA – e-JOURNAL DE MEDICINA FAMILIAR
Y ATENCION PRIMARIA INTERNACIONAL
Vol. 2 Núm 2
Mayo-Agosto
2008
Contents
ORIGINAL RESEARCH
LETTERS
Subscribers..................................................129
NEWS
Congresses Family Medicine.......................131
ANOUNCEMENTS
Family Medicine Institutions.........................133
INSTRUCTIONS FOR AUTHORS
Instructions..................................................135
Foot Self Care in type 2 Diabetes Social Security Patients in Mexico and
Bolivia.........................................................................................................................77
Rafael Bustos-Saldaña, Irma Pérez-Macedo, Pedro Pérez-Quispe, Josefina Alfaro-Ramírez, Eduardo GarcíaVillalobos.
Basic Unmet Needs and Primary Health Care Services Utilization in Arequipa,
Peru............................................................................................................................85
María Sofía Cuba-Fuentes.
Model to measure equity on Access to Primary Health Care: case study of São Paulo,
Brasil. ........................................................................................................................91
Miguel A. Suárez-Bustamante, Chester Luiz Galvão César.
PRIMARY HEALTH CARE REVIEWS
Use of Ant-inflammatories COX-2 inhibitors in Primary Health Care.........................97
Grupo peruano para el estudio de la evidencia en Atención Primaria.
DIVULGATION ARTICLES
CONTINUOUS EDUCATION ISSUES
How to introduce General Physicians to our specialty: Elemental topics
about Family Medicine and Primary Health Care for Preceptors and
Professors.................................................................................................................105
Miguel A. Suárez-Bustamante
HISTORY NOTE IN FAMILY MEDICINE PRIMARY HEALTH CARE
The Brazilian Experience in Family Health: Advances, Limits and
Challenges................................................................................................................119
Antônio Carlos Gomes do Espírito Santo, Virgínia Conceição Nascimento Fernando.
EDITORIAL NOTES
EDITORIAL
Professional Motivation in Primary Health Care.........................................................67
Raúl Urquiza
POINT OF VIEW
Shared roles of managers, providers and patients in management of Primary Health
Care............................................................................................................................73
Dr. Miguel A. Suárez-Bustamante.
MPA – INTERNATIONAL e-JOURNAL OF FAMILY MEDICINE AND PRIMARY HEALTH CARE .
(Quarterly publication of IDEFIPERU, replacement of REVISTA DE ATENCION INTEGRAL DE SALUD Y MEDICINA FAMILIAR PARA EQUIPOS DE ATENCION
PRIMARIA (RAMPA)
The Development Comprehensive, Social and Family Peruvian Institute is an non governmental organization working in persons, family and community
health since 2004. This e-Journal replaced in 2008 the Revista de Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención Primaria (RAMPA).
Like its predecessor, MPA–e-Journal publishes, with an intern and extern peer-review process, contributions of health science professionals, technicians,
researchers, professors and students working on Primary Health Care related fields.
MPA–e-Journal is an open access with no subscription cost and free full text publication. MPA–e-Journal has its own interactive website (http://idefiperu.
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MPA–e-Journal contains materials related to research, teaching, practice management and community service in the Journal´s key fields: Primary Health
Care, Comprehensive Care, Family Medicine, and related knowledge areas. MPA–e-Journal accepts not only research reports but also conceptual papers,
only if they are based on academic literature.
Articles are presented in Spanish, Portugues or English, without restrictions, depending on authors original language.
66
www.idefiperu.org/mpa.html MPA e-Journal Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
Editorial
Motivación Profesional en Atención Primaria
Professional Motivation in Primary Health Care
RESUMEN
Dr. Raúl Urquiza,
Méd.Dr., MF, Mag.Cal
Introducción: Un adecuado manejo de la motivación y los incentivos para el
personal profesional podría incrementar el nivel de resultados en la Atención
Primaria.
Objetivo: Exponer las bases para una adecuada política de motivación y definición de incentivos para el personal profesional de Atención Primaria.
Temas abordados: Bases de la motivación profesional. Tipos de motivos. Dificultades cotidianas que disminuyen la motivación profesional. Carrera Sanitaria
y motivación.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Gestión de Recursos Humanos en
Salud, Motivación Profesional, Carrera Sanitaria
ABSTRACT
Introduction: An adequate management of the motivation and incentives for the
professional team could increases the results level in Primary Health Care.
Objectives: To expose the basis of an adequate motivation and incentives
policy for the professional team in Primary Health Care.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 67-71
Reviewed topics: Basis of professional motivation. Types of motives. Every
day difficulties that decrease professional motivation. Health career and motivation.
Keywords: Primary Health Care, Health Human Resources Management,
Professional Motivation. Health career.
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
Asociación Argentina de Medicina Familiar, Dirección Municipal de Salud
de la Villa de Merlo, San Luis
Correspondencia para el autor: Dr. Raúl Urquiza: raulusr@yahoo.com.ar
www.idefiperu.org/rampa.html Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Cal.:
Magíster en Gestión de la Calidad.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
67
COMENTARIOS EDITORIALES
Muchas veces nos hemos preguntado
qué es lo que nos lleva a trabajar en
Atención Primaria (AP). ¿Cuál es la
fuerza o razón que nos impulsa, a pesar de todas las vicisitudes que enfrentamos a diario, a comprometer nuestra
profesión y muchas veces nuestra forma de vida? Particularmente porque la
Medicina Familiar no suele ser la alternativa más popular en el ámbito universitario. Así, es común que queden
plazas vacantes para residencias o
postgrados en la especialidad, o peor
aun, acceden a ellas postulantes que
no pudiendo ingresar a su real opción,
eligieron ésta por defecto. No hace
muchos años, para algunos países,
se ha incorporado la medicina familiar
al pregrado, dando un salto cualitativo
que puede cambiar este panorama en
el futuro. Pero por ahora, el prestigio
de la especialidad no es de los mejores. Incluso para colegas de otras
especialidades lineales no somos, en
general, bien reconocidos. Y lo mismo ocurre con algunas comunidades,
para las que sólo somos médicos para
buscar recetas o, en el mejor de los
casos, el profesional donde obtener
la derivación hacia “el especialista”.
En este contexto adverso, ¿Qué nos
motiva a ejercer nuestra carrera?
La motivación, definida por la Real
Academia Española como “el ensayo
mental preparatorio de una acción,
para animar o animarse a ejecutarla
con interés y diligencia”, es un fenómeno altamente complejo. No es directamente observable, sino que se infiere a partir de conductas específicas
que ella genera. La motivación tiene
tres efectos sobre la conducta: la inicia, la dirige y la mantiene. Cada uno
de estos alcanza un correlato sobre
las tres dimensiones de la motivación:
-Intensidad:
Es
la
cantidad de esfuerzo que el individuo invierte en realizar la tarea.
-Dirección:
Orienta
el
esfuerzo hacia una meta específica.
-Persistencia:
También
llamada
perseverancia, mantiene la continuidad del esfuerzo en el tiempo.
Hace que en su marcha, la persona supere los obstáculos que le dificultan lograr la meta u objetivos.
68
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
La motivación se inicia cuando la persona toma conciencia de una carencia
que debe llenar o desequilibrio que
debe corregir. Sin esta experiencia
psicológica, puede existir la necesidad pero no la motivación por parte de la persona. Según Maslow, las
acciones humanas están determinadas por un impulso general de satisfacción de necesidades, las que de
manera general pueden agruparse
en diferentes estratos o niveles [1]:
-Necesidades fisiológicas o básicas:
-Alimentación,
vivienda,
vestido, seguridad, estabilidad, amistad,
afecto,
respeto,
cariño.
-Necesidades
de
realización
o
superiores
-Autoestima,
reconocimiento,
valoración
social,
creatividad,
destreza,
autorrealización.
Según Pérez-López, la motivación
profesional es absolutamente dinámica y está influenciada por factores externos e internos [2]. Los factores externos corresponden ―por
ejemplo― al medio laboral o familiar,
mientras que los internos ocurren
en la propia persona. Según el mismo autor, podría definirse motivación
profesional como la fuerza que determinaría los siguientes aspectos:
-El deseo de pertenecer o seguir perteneciendo a la institución.
-La identificación con la filosofía, los
valores y objetivos de la organización.
-El involucramiento con el trabajo dentro de la organización.
-El
grado
de
compromiso
con
la
organización.
-El sentimiento de orgullo de pertenecer
a
una
organización.
-El grado en que asume como propios
los objetivos de una organización y
coopera con ella para conseguirlos.
La motivación podría ser tan importante como para tener un gran compromiso con el proyecto, o tan bajo
como para un cumplimiento mínimo,
o el abandono de la organización.
La motivación puede ser positiva cuando el individuo la orienta para alcanzar un resultado satisfactorio, o pueMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
de ser negativa cuando busca evitar
una consecuencia desagradable proveniente del exterior ―Por ejemplo:
una reprimenda― o del interior ―Por
ejemplo: la sensación de frustración.
En general se
grandes
tipos
describen tres
de
motivos:
-Motivos extrínsecos: son aquellas
recompensas materiales o no materiales que recibe un trabajador por
pertenecer a una organización. Satisfacen las necesidades materiales.
-Motivos intrínsecos: satisfacciones
por la realización del trabajo. Satisfacen necesidades psicológicas.
-Motivos trascendentes: la repercusión
en otras personas del trabajo que va a
realizar el profesional, por ejemplo: en
los pacientes, compañeros, familias,
etc. Satisfacen necesidades afectivas.
Estos tres tipos de motivos y necesidades suelen estar presentes simultáneamente, aunque con diferentes
preponderancias y matices en las personas. La combinación de motivos,
constituye la estructura motivacional de un profesional, y al analizarlas
podremos identificar sus causales o
concausales. Así, el grado de empeño será diferente, dependiendo de si
los motivos de fondo son sólo extrínsecos o incluyen además motivos intrínsecos y trascendentes. El mayor
compromiso, que resulta en un comportamiento constante y relativamente
independiente de las contingencias del
entorno, se presenta cuando predominan los motivos trascendentes. Por su
lado, la motivación extrínseca condicionada a las “recompensas” (a obtener) es reconocidamente inestable [2].
En principio, y en atención a sus fines
altruistas, una organización de servicios sanitarios, especialmente si es
pública, posee un elevado potencial de
compromiso vía motivación trascendente e intrínseca. Sin embargo, entre
los médicos de familia y generales, dichos factores estarían “quemándose”
rápidamente ―en alusión al síndrome
de burnout― [3]. Así, probablemente
irá incrementándose el numero de profesionales de AP atrapados en la frontera de este síndrome profesional, tanto por el estrecho contacto diario con
el paciente y la familia desde el modelo
www.idefiperu.org/rampa.html biopsicosocial, como por la propia rigidez y burocratización institucional [3].
El abandono de los puestos de los
médicos de familia no suele ser muy
habitual. Así, por más desmotivado
que el profesional se encuentre, salvo que el esfuerzo de seguir perteneciendo a la institución sea muy alto,
no hay gran cantidad de renuncias
entre ellos. Muchas veces la falta de
alternativas, y el no querer asumir el
riesgo, pesan a la hora de decidir. Si
el trabajador sólo continuara por motivaciones extrínsecas, tendríamos a un
profesional ligado a la institución con
“esposas de oro”. Para evitar estos extremos es preciso pensar un buen sistema de incentivos que incremente la
motivación de los médicos de AP [4].
Variables
yen
en
que
la
influmotivación
Un trabajo realizado en un grupo
de médicos de atención primaria
de España, exploró la problemática
cotidiana que influía directa e indirectamente en su trabajo y se relacionaba a la motivación [5, 6]. Los
problemas identificados con mayor
consenso ―apoyados por al menos
el 83% de los participantes― fueron:
-Dificultades en la relación y comunicación entre primaria y especializada.
-Ausencia de incentivos o motivación
en la política de recursos humanos.
-Programas
sanitarios
verticales
poco realistas y descoordinados.
-Medicalización
progresiva
de
la
sociedad.
-Deficiencias en la asignación de
población al médico de cabecera.
-Influencias políticas en la gestión.
-Burocratización de la consulta.
-Deficiencias
en
la
formación
continuada.
-Inexistencia de objetivos y de estándares de calidad prefijados.
-Diferente
formación
e
implicación entre los profesionales.
-Limitación
en
el
acceso
a
pruebas
diagnósticas.
-Escasa
educación
sanitaria
de
la
población.
Como puede apreciarse, aun cuando
cambie en algunos casos el orden,
los médicos de familia y/o generales,
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
69
COMENTARIOS EDITORIALES
al margen de las fronteras y continentes, enfrentan problemas similares.
Estrategias
para
la
motivación
Algunas estrategias para evitar la desmotivación en el profesional de atención
primaria se enumeran a continuación:
Estrategias anteriores a la entrada o inmediatamente posteriores
-Realismo de las expectativas: Es importante que los candidatos a trabajar
en AP mantengan una visión realista
del puesto al que accederán, antes de
ingresar, para reducir la posibilidad de
desencanto y desmotivación posterior.
La imposibilidad de solicitar exámenes
complementarios o indicar algunos
fármacos a los que el residente se
había acostumbrado en las especialidades lineales, muchas veces frustra
y condiciona la actividad cotidiana.
Durante el trabajo:
-Las experiencias en el primer puesto de
trabajo: Debe considerarse que si éstas
han sido demasiado traumáticas pueden influir en el resto de la carrera, tanto como la oferta de trabajo alternativa.
-La coherencia de los valores de la
organización, del programa o proyecto con la de los miembros del
equipo: Por eso es de vital importancia la participación de los mismos
en la definición de misión, visión y líneas estratégicas de la organización.
-El establecimiento de una carrera sanitaria organizada: Ésta debe,
explícitamente, dar reconocimiento a los profesionales de AP que
sigan capacitándose, adquiriendo
más destrezas y habilidades [7].
Sobre este último punto, desafortunadamente no suele reconocerse el esfuerzo y la dedicación de los miembros
del equipo de salud, que certifican o
recertifican su especialidad, o que ingresan en programas de formación
continua. Para muchas instituciones
pasa inadvertido que los profesionales
con mayor capacitación, si pudieran
tener espacio y cierto poder formal,
podrían transformarse en agentes de
cambio organizativo, y seguramente
generando un poderoso compromiso intrínseco con la institución. Ello,
además, potencializaría el servicio,
70
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
así como la adherencia y satisfacción
de los pacientes y sus familias. Paradójicamente, en la atención primaria
suele pagarse uniformemente, independientemente de su grado de capacitación, valía profesional, esfuerzo,
compromiso y calidad de trabajo. No
obstante, hay algunos ejemplos en
nuestra América Latina que se han
propuesto jerarquizar a los profesionales que se capaciten y cumplan con
metas y objetivos definidos. Así, para
la seguridad social en Bolivia, un profesional capacitado es reconocido con
un “plus” económico, y en Argentina el
PAMI ―obra social que atiende a jubilados y pensionados― y el Programa
Médicos Comunitarios del Ministerio
de Salud de la Nación ―organizado
en unidades de salud familiar con población a cargo―, han definido criterios e indicadores de proceso y resultado, para pagar diferenciadamente
a los prestadores que los alcanzan.
Por otro lado se ha empleado con
frecuencia los sueldos diferenciados
como estrategia de motivación, aunque se ha demostrado que el incremento salarial, sin otras condiciones
asociadas, tiene una débil relación con
el empeño profesional. Así, los profesionales mejor pagados no son necesariamente los más responsables, los
motivos extrínsecos no obligan verdaderamente sino que generan un simple vínculo de cálculo. Con ese bajo
compromiso, a la primera oportunidad,
el profesional seguramente se irá donde le ofrezcan una mejor propuesta.
El medico de AP debe “acostumbrarse” a enfrentar decisiones clínicas
urgentes, con un alto grado de incertidumbre diagnóstica, y referidas a
pacientes con mayores necesidades y
exigencias. Tras un tiempo prudencial
en la atención primaria, dependiendo
de si sus motivos intrínsecos, extrínsecos y trascendentes están siendo
adecuadamente considerados, la motivación podrá ir creciendo o disminuyendo en intensidad y profundidad.
En conclusión, a la hora de valorizar
a los médicos y otros trabajadores
de salud, se debería considerar la
continuidad y longitudinalidad de la
atención, la relación medico/familia/
paciente, el trabajo en equipo, las tuMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
torías docentes, la relación con otros
niveles prestacionales, entre otros
puntos que expresan el nivel de motivación del profesional, estimulándolos por diversas vías. Ello incluye
apuntalar la carrera sanitaria, pero no
sólo como una mera estratificación de
profesionales o equipo de salud, sino
como estrategia para satisfacer los
motivos intrínsecos y trascendentes
del medico general y de familia [7].
BIBLIOGRAFIA
1. Maslow A, edit. El hombre autorrealizado. Hacia una psicología del ser. edit. Buenos Aires: Troqvel; 1985.
5. Simo-Miñana J, Chinchilla-Albiol N. Motivación y médicos de
familia II. Atención Primaria. 2001; 28 (10): 668-73.
2. Pérez-López JA. Teoría Motivacional de la Organización.
Barcelona: IESE; 1983.
6. Simo-Miñana J, Chinchilla-Albiol N. Motivación y médicos de
familia I. Atención Primaria. 2001; 28 (7): 484-90.
3. Sos-Tena P, Sobrequés-Soriano J, Segura-Bernal J, ManzanoMulet E, Rodríguez-Muñoz C, García-García M et.al. Desgaste
profesional en los médicos de Atención Primaria de Barcelona.
MEDIFAM. 2002; 12 (10): 613-19.
7. Simo-Miñana J, Campos-González JC, Sanfelix-Genotes J.
Carrera profesional y médicos de familia: reflexiones y propuestas II. Atención Primaria. 2002; 29 (3): 172-177.
4. Martín-Martín JJ. Motivación, incentivos y retribuciones de los
médicos de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud.
Rev Adm Sanit. 2005; 3 (1): 111-30.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
71
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
Editorial
Rol compartido de los Prestadores, Gestores y Pacientes en la Gerencia de la Atención Primaria
Shared roles of managers, providers and patients in
management of Primary Health Care
Miguel A. Suárez-Bustamante,
Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb.*
RESUMEN
Introducción: En la Atención Primaria (AP), múltiples participantes ―prestadores, gestores, usuarios/pacientes y financiadores―, deben distribuir importantes
recursos destinados a diversidad de áreas. Dadas las necesidades diferentes
y a veces contrapuestas de los participantes implicados, frecuentemente se
presentan desafíos para el manejo de dichos medios.
Objetivo: Exponer un modo alternativo de superar los desafíos en el manejo de
recursos de la AP, mediante soluciones compartidas previamente consensuadas
por los participantes del sistema.
Temas abordados: Desafíos en el manejo de recursos en la Atención Primaria,
Soluciones compartidas (Partnering). Pasos para la mejora de la calidad de la
atención y Gerencia del Conocimiento (Knowledge management).
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Gestión de Servicios de Salud,
Participación Comunitaria, Calidad de Servicios de Salud, Gerencia del Conocimiento
ABSTRACT
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 73-76
Introduction: In Primary Health Care, multiple stakeholders ―providers, managers, users/patients and financers― should to manage important resources
oriented to many areas. Since needs of health stakeholders are usually different
or yet opposites, frequently resources management challenges occur
Objectives: To explain an alternative mode to surpass Primary Health Care
resources management challenges, using concerted, shared solutions with
participation of all Health System stakeholders .
Reviewed topics: Resources management challenges in Primary Health Care,
Shared solutions (Partnering), Knowledge management.
Keywords: Primary Health Care, Health Services Management, Community
Participation, Knowledge management.
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima. Instituto de Desarrollo
Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima..
Méd.Dr.:Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.
Correspondencia para el autor: Dr. Miguel Suárez B:migsuarezb@yahoo.com
Púb.:Magíster en Salud Pública.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
73
COMENTARIOS EDITORIALES
Aunque no siempre es evidente, en la
Atención Primaria (AP) se invierten considerables recursos buscando mejorar
los indicadores relacionados primordialmente con la efectividad, eficiencia, resolutividad, accesibilidad, uso y
calidad de los servicios de salud [1]. La
efectividad en el logro de los objetivos
planteados para la AP dependerá tanto
de la cantidad total de recursos disponibles para esta inversión, como de la
calidad del gasto ejecutado. Entre los
factores que condicionan el monto total
invertido el determinante más directo
es obviamente la porción del Producto
Bruto Interno (PBI) que cada país invierte en salud, así como en otros sectores relacionados a la calidad de vida
―vivienda, trabajo, seguridad pública,
desarrollo social sustentable―. Esta
fracción del PBI orientada a los sectores sociales varía ampliamente entre
realidades. Más aun tratándose de
naciones en desarrollo con economías
emergentes o periféricas. Entre las situaciones que determinan este monto
del PBI invertido, las más importantes
son el nivel de desarrollo socioeconómico alcanzado por el país como un
todo, la tendencia a la exclusión de amplios sectores sociales empobrecidos
y marginados, los partidos políticos y
algunas consecuencias de la globalización, tales como las inversiones, los
capitales especulativos, los precios internacionales del petróleo, las bolsas de
valores, el cuidado medio ambiente, el
fantasma del desastre nuclear, e incluso
los gastos de defensa condicionados
por conflictos externos e internos y la
lucha contra el terrorismo.
La calidad del gasto, por su lado, dependerá de cómo se consiga equilibrar
la cobertura de las obligaciones y derechos de los diferentes actores de la AP,
los cuales pueden ser:
-Gestores:
Directores, gerentes o administradores,
tanto del propio servicio de AP como de
los niveles inmediatos superiores, sea
este municipal o regional. Su función
es promover y facilitar el cumplimiento
de la normatividad en salud, proveer
de insumos a los niveles operativos, y
verificar que los procesos, productos
intermedios y resultados, sean alcanzados por el sistema. No se considera
en este grupo al nivel encargado de
74
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
emitir la normatividad macro para la
conducción o rectoría del Sistema, sea
este regional (en países federados) o
central (nacional).
-Prestadores:
-Profesionales y técnicos que prestan
servicios directamente a los pacientes
o usuarios de la AP. Ellos incluyen a los
recursos humanos que trabajan en el
primer nivel de atención, y en algunos
sistemas también el segundo nivel.
-Usuarios/Pacientes:
Población que recibe las prestaciones
de salud, ya sean ellas demandadas
en respuesta a una necesidad de salud (pacientes), o como beneficios de
programas de prevención y promoción
de la salud (usuarios).
-Entidad Financiadora:
Proveedor de los recursos financieros
necesarios para que los gestores y
prestadores puedan desempeñar adecuadamente su labor. Suele tener un
rol asegurador, como los Institutos de la
Seguridad Social o del Seguro Integral
de Salud financiados vía impuestos.
Usualmente ejercen control indirecto
sobre los procesos prestacionales, con
la finalidad de optimizar su rentabilidad
sanitaria. En el ámbito no público, este
rol suele estar a cargo de los seguros
privados o Empresas Prestadoras de
Servicios.
A excepción de los montos para garantizar el pago de los trabajadores que
laboran en salud, y otros costos fijos,
existen múltiples opciones para invertir
los recursos destinados a la AP, y la
decisión sobre cuál tomar dependerá
de la perspectiva de quién determine
el gasto. Por ejemplo, la clase dirigente
podrá inclinarse por priorizar la compra
de equipos, así como la construcción,
reparación o reforma de la planta física
de establecimientos, los cuales dan
mayores réditos políticos. El público
podrá insistir en destinar fondos a proporcionar mayores y mejores existencias de medicamentos, especialmente
los más novedosos y que aparecen
como una promesa en las noticias.
Los prestadores, por su lado, podrán
pensar que la mejor inversión es comprar la última tecnología diagnóstica o
incrementar las competencias de los
propios recursos humanos, mientras
que los gestores encargados de dirigir
el sistema podrían apostar por medios
para incrementar la calidad de los serMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
vicios [2] o perfeccionar procesos de
desarrollo institucional [3].
Dadas las múltiples vertientes posibles para toda intervención, siempre
existirán situaciones que constituyan
desafíos en el manejo de recursos.
Ellos son retos extraordinarios para la
gestión, por cuanto pueden generar un
antagonismo encubierto entre actores
clave. Algunos ejemplos de desafíos en
el manejo de recursos pueden ser:
-Una infraestructura moderna y dotación de alta tecnología, juzgada ideal
por los prestadores y gestores, pero
percibida como deshumanizada por los
usuarios [4, 5].
-Los mecanismos de auditoría, que aun
cuando buscan proteger a los pacientes
de decisiones inadecuadas, y al sistema de un incremento de costos sin sustento, son percibidos como elementos
de agresión por los médicos [6].
-El monitoreo estrecho de los servicios
recibidos por los beneficiarios, que a
pesar de justificarse por la búsqueda
de la calidad en la asignación del gasto
sectorial, secundariamente generan un
incremento de trabajo administrativo
para el prestador, agravando su ya
recargada labor [7].
-La protocolización basada en la evidencia de los procesos asistenciales,
que aunque en principio es relevante
para mejorar la efectividad clínica y
aminorar costos, es vista como intrusión
en el acto médico [8].
-La distribución inequitativa de las
cargas de trabajo entre profesiones
corporativas, que ocasiona que un
personal desarrolle mayor número
de actividades mientras que otro, que
podría colaborar, es maniatado por
estatutos o normas institucionales que
no les permiten desempeñarse en un
área específica (por ejemplo entre médicos, enfermeras y auxiliares o entre
odontólogos y técnicos) [9].
Ante estos desafíos en el manejo de
los recursos, siempre es posible que
algunos actores de la AP perciban que
sus necesidades o expectativas no
son atendidas. Si la situación es inadecuadamente sobrellevada, ello podrá
conducir a un desempeño menor al
deseable en toda la organización [10].
Las respuesta a estos desafíos en el
manejo de recursos puede ser diversa.
www.idefiperu.org/rampa.html El modo más común es que los gestores o financiadores endurezcan su línea
e impongan una solución que debe ser
aceptada por los otros participantes.
Está actitud tiene cierta lógica por cuanto para la legislación y fiscalización, el
éxito o fracaso en la canalización de los
recursos destinados a la AP, sólo acarreará premios o castigos para estos
financiadores y gestores. No obstante,
la atención a las necesidades y expectativas de la población y de los prestadores, son estructural y funcionalmente
fundamentales para la efectividad del
trabajo realizado [11]. Por ello, cuando
estos últimos no se sienten escuchados, la salida que ocasionalmente les
queda es buscar que ejercer presión
a través de huelgas, favores políticos,
medios de comunicación o marchas y
otras manifestaciones populares. Con
ello, ocasionalmente consiguen forzar
a gestores y financiadores a aceptar su
posición, aunque con un costo secundario al desenlace. En ambos casos,
ya sea porque el modo de solución es
impuesto por autoridades con poco
conocimiento de la realidad local, o
porque se provoca una situación de
desasosiego o tensión, la solución
suele distar de ser la óptima.
En este artículo abogamos por la solución compartida a las situaciones
anteriormente descritas, concepto
relacionado al partnering propuesto
en documentos de origen anglosajón
[12]. Ello implica el establecimiento de
instancias formales o informales de
concertación que agrupen a los participantes previamente descritos, para
entre todos adoptar la salida que mejor
represente las opciones de los diversos
grupos implicados.
Este abordaje de roles compartidos
por actores múltiples, enfrenta la gran
dificultad de que tanto los financiadores
como los gestores deben ceder poder
a prestadores y usuarios/pacientes,
para lo cual se requiere una cuota de
humildad considerable. Las ventajas,
no obstante, son múltiples. Por un lado
permitirá aprovechar mejor el conocimiento de la realidad de quienes desde
diversos ángulos viven el día a día de
la AP. Este modo de actuar se relaciona a lo que se viene denominando la
Gestión del Conocimiento o Knowledge
management en inglés. Este concepto
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
75
MPA e-Journal MF&AP
COMENTARIOS EDITORIALES
se ha mostrado de gran relevancia para
mejorar los sistemas de Medicina Familiar y AP, en diversas realidades [13].
Por otro lado, los roles compartidos incrementan la satisfacción de pacientes
y prestadores, al sentirse en control de
las decisiones que los atañen. Ello es
más relevante con intervenciones dirigidas a poblaciones vulnerables, cuyas
necesidades deben moldear fuertemente los servicios a recibir [14].
Finalmente, diversas experiencias han
demostrado que un compromiso amplio de múltiples participantes, como
esta propuesta de roles compartidos,
incrementa la sostenibilidad en el
tiempo [15].
Diversas iniciativas de gestión com-
partida o cogestión de servicios,
especialmente desarrolladas en las
realidades latinoamericanas, han buscado asentarse en la colaboración de
múltiples participantes [16-18]. No obstante, lograr este anhelo es sumamente
difícil, e incluso en las experiencias
mencionadas se han reportado limitaciones patentes para lograr una real
representatividad de la comunidad, y
así efectivizar un real compartir en las
decisiones [19, 20].
Como ha sido mencionado en otro artículo de esta misma publicación [21],
está en cada uno de nosotros conseguir
espacios de participación y reflexión,
para lograr un real compartir de roles
en la Atención Primaria desde el lugar
que ocupemos.
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Salud y Med Fam. 2006; 1 (1): 7.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Autocuidado de los Pies de Diabéticos tipo 2 con
Régimen de Seguridad Social de México y Bolivia.
Foot Self Care in type 2 Diabetes Social Security Patients in Mexico and Bolivia.
RESUMEN
Rafael Bustos-Saldaña, Méd.Dr.,
MF, Mag.Med. (1), Irma PérezMacedo, Méd.Dr., MF (2), Pedro
Pérez-Quispe, Méd. Dr., MF (3),
Josefina Alfaro-Ramírez, Méd.Dr.,
MF (4), Eduardo García-Villalobos, Méd. Dr. MF, (5).
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 15 marzo 2008
Fecha de aceptación: 30 de agosto
2008
Fecha de publicación (on line): 11 de
Objetivos: Comparar el autocuidado de los pies de pacientes diabéticos tipo 2
en dos poblaciones con regímenes de seguridad social en América Latina.
Diseño: Estudio descriptivo, transversal, basado en servicios, multicéntrico,
comparativo entre realidades internacionales.
Ámbito: Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 9 (HGZ/MF 9) del
Instituto Mexicano del Seguro Social en Ciudad Guzmán, México y Policlínica
Manco Kapac de la Caja Nacional de Salud de La Paz, Bolivia.
Participantes: Muestra por conveniencia seleccionada de la consulta de Medicina Familiar de los ámbitos de estudio. Incluyó 354 pacientes del HGZ/MF
9 de Ciudad Guzmán, México y 384 de la Policlínica Manco Kapac de La Paz,
Bolivia.
Principales mediciones: Revisión de pies y zapatos, uso de espejo, tipo de
zapato, entre otros.
Resultados: Los pacientes en México y Bolivia presentaron características
semejantes a excepción de la escolaridad que era ligeramente superior en los
sudamericanos (p<0.0001). Se encontró un autocuidado menos adecuado en
los pacientes de Bolivia, en relación a sus pares mexicanos, particularmente
en lo relacionado a la frecuencia de revisión de sus pies (p<0.0001), revisión
de sus zapatos (p<0.0001), visitas al podólogo (p<0.0001), adecuado corte de
uñas (p<0.001) y aplicación de substancias lubricantes en sus pies (p<0.001).
Ambos grupos usaron poco el espejo para revisar sus pies.
noviembre 2008
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 77-84
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Conclusiones: Se encontró un autocuidado inadecuado en los pies de pacientes diabéticos estudiados, con riesgo importante para su bienestar. Los
pacientes diabéticos bolivianos presentaron mayores deficiencias en esta
práctica que los mexicanos.
Descriptores: Pie diabético, Autocuidado, Diabetes mellitus, México, Bolivia.
Filiación de los Autores:
Hospital General de Zona con Medicina Familiar No. 9 del Instituto Mexicano
del Seguro Social en Ciudad Guzmán, Jalisco (1, 2). Centro Universitario
del Sur de la Universidad de Guadalajara (1, 4, 5). Policlínica Manco Kapac
de la Caja Nacional de Salud de La Paz, Bolivia (3).
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag. Med.:
Magíster en Ciencias Médicas.
Correspondencia para el autor:
Dr. Rafael Bustos Saldaña. rafaelb@cusur.udg.mx
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
77
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
Objective: To compare self-care of type
2 diabetic patients on foot care in two
Latin American populations with social
security systems.
Design: Descriptive, cross-sectional, service-based study, multicentre
comparative between international
realities.
Settings: General Zone Hospital with
Family Practice # 9 (HGZ C/MF No.9)
of Mexican Social Security Institute in
Ciudad Guzmán, México and Manco
Kapac Policlinic of National Health Box
in La Paz, Bolivia.
Participants: Sample was selected by
convenience of Family Medicine consultation in 354 patients of HGZ C/MF
No.9 in Ciudad Guzmán, México and
384 of Manco Kapac Policlinic in La
Paz, Bolivia.
Main outcome measures: Monitor
feet and shoes, mirror utilization, shoes
types and others.
Results: General characteristics in
Mexico and Bolivia patients were similar
with the exception of the schooling that
was slightly superior in south Americans
diabetic patients (p<0.001). Bolivian
patients showed less foot self-care in
relation to his Mexican pairs, particularly
in the related concept in feet revision
frequency (p<0.001), shoes revision
(p<0.001), professional foot take care
visits (p<0.001), nails adequate cut
(p<0.001) and lubricant substances foot
application (p<0.001), among other points. Both groups of patients showed a
poor use of mirror to review their foot.
Conclusions: Diabetic patients had
bad foot self-care in both populations,
at important risk of their own well-being.
Bolivian diabetic patients had greater
deficiencies in their foot care customs
than de Mexicans patients.
Keywords: .Diabetic foot, Self-care,
Diabetes Mellitus, México, Bolivia.
INTRODUCCIÓN
78
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
La diabetes mellitus es uno de los
mayores problemas de salud pública
en el mundo [1]. Para un buen manejo
de la diabetes mellitus es fundamental
la prevención de complicaciones relacionadas al pie diabético, las cuales
constituyen el factor primordial del 90%
de las amputaciones no traumáticas de
miembros inferiores dentro del Instituto
Mexicano del Seguro Social [2, 3, 4].
Ello es crítico si consideramos que de
45% a 85% de los casos de las amputaciones descritas se pudieran prevenir
en forma eficaz al disminuir muchos de
sus factores de riesgo [5, 6].
A pesar de la relevancia del tema, en
los sistemas de seguridad social en
México (Instituto Mexicano del Seguro
Social) y en Bolivia (Caja Nacional de
Salud), hasta este momento no se ha
estudiado el autocuidado de los pacientes en sus pies como método preventivo de patologías agregadas.
El objetivo del estudio fue comparar el
autocuidado de los pies de pacientes
diabéticos tipo 2 de dos poblaciones
latinoamericanas con sistemas de seguridad social.
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio descriptivo, transversal, multicéntrico, comparativo entre realidades
internacionales, con base en servicios
de salud. Se entrevistó a la salida de la
atención médica a pacientes diabéticos
tipo 2 de los sistemas de seguridad
social de México y Bolivia. El trabajo
fue de tipo exploratorio, orientado a
cuantificar la prevalencia de los principales factores de riesgo para el pie
diabético.
Área y población de estudio
El estudio se realizó, en cuanto a México, en el Hospital General de Zona con
Medicina Familiar No. 9 del Instituto
Mexicano del Seguro Social en Ciudad
Guzmán, Jalisco; y por Bolivia, en la
Policlínica Manco Kapac de la Caja
Nacional de Salud de La Paz.
Muestra
Muestra por conveniencia de los pacientes diabéticos tipo 2 ya diagnosticados con anterioridad por sus médicos
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
tratantes, que acudieron a la consulta
externa de Medicina Familiar en las dos
instituciones ámbito de estudio, entre
enero del 2006 a diciembre del 2007.
Tamaño de la Muestra: Se calculó teniendo en cuenta:
Se realizó pruebas piloto en las dos
poblaciones de estudio, encontrando
en Bolivia un 34% de pacientes con un
índice de hábitos adecuados superior a
la mitad de los ítems investigados y en
México este valor fue del 45%
La fórmula aplicada para el cálculo del
tamaño muestral fue la utilizada para
estudios comparativos, teniendo un
nivel de confianza del 95% y un poder
de 80% [7]. Se obtuvo un tamaño mínimo para la muestra de 327 pacientes
para cada población (mexicana y boliviana). Hay que señalar que se obtuvo
una muestra mayor al mínimo tanto en
México ―354 pacientes― como en
Bolivia ―384 pacientes.
Se excluyó pacientes con alteraciones
mentales o psiquiátricas que impidieran
contestar la entrevista y con amputaciones de sus pies.
Variables de estudio:
Edad, sexo, escolaridad, antigüedad
del diagnóstico de diabetes mellitus,
lavado de pies, periodicidad y tiempo
de lavado, uso de zapato y calcetines
Cuadro 1. Características generales de los pacientes del estudio. México y Bolivia, 2007
usuales y para realizar caminatas, corte
de uñas y tijeras para realizarlo, uso de
substancias lubricantes o hidratantes,
uso de bolsas calientes para mejorar
circulación de sus pies, y de espejos en
el cuidado de sus pies, materiales utilizados para el aseo, revisión de pies.
Recolección de los datos:
Los pacientes elegibles fueron seleccionados en la misma sala de espera,
donde se les solicitó un consentimiento verbal con el fin de realizarles un
cuestionario acerca de los hábitos y
autocuidado de sus pies.
Análisis estadístico:
Para la descripción de las variables
numéricas se empleó la media ± 1
desviación estándar, las categóricas
con frecuencia simples y porcentaje.
Para la comparación de grupos se
utilizó t de Students para poblaciones
no pareadas, ANOVA de una vía y Chi
cuadrada. Se utilizó el programa estadístico de EPI INFO 6.04, se tomo una
significancia estadística de p<0.05
Aspectos éticos.
El trabajo fue autorizado por el Comité
Local de Investigación en Salud No
1311 del HGZ C/MF No.9 del IMSS en
Ciudad Guzmán, Jalisco y por el Comité
de Enseñanza de la Policlínica Manco
Kapa de la Caja Nacional de Salud de
La Paz, Bolivia.
RESULTADOS
Participaron del estudio un total de
354 pacientes diabéticos mexicanos
y 384 bolivianos. Puede notarse que
existen semejanzas en la presentación
de género y edad de los participantes,
sin embargo, los pacientes bolivianos
tuvieron un mayor número de individuos con secundaria y nivel profesional
que los mexicanos (p<0.0001; Cuadro
1). Por otra parte, la antigüedad en el
diagnóstico de diabetes mellitus era,
en las dos poblaciones estudiadas, de
alrededor de 10 años. Sin embargo,
los pacientes mexicanos presentaban
mayor antigüedad en el diagnóstico
de diabetes mellitus que los bolivianos
(p<0.0001).
En el cuadro 2 puede observarse que
los diabéticos mexicanos realizaban el
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
79
INVESTIGACIONES ORIGINALES
lavado de sus pies con mayor periodicidad que sus pares bolivianos (p<0.001),
sobre todo por la mayor frecuencia
en el lavado de sus pies en una sola
ocasión a la semana de estos últimos.
Sin embargo, los pacientes bolivianos
refirieron realizar su lavado de pies en
mayor cantidad de minutos que los
mexicanos (p<0.00001). En general
se puede observar que la mayoría de
los individuos estudiados en los dos
países tenía la tendencia a realizar
lavado de sus pies por lo menos cada
dos días. El cuadro 3 nos muestra que
los materiales para el lavado de los
pies eran diferentes en ambos países.
En Bolivia se utilizaba principalmente el
agua con esponja (44.01%), mientras
que en México predominaba el agua y
estropajo (45.2%; p<0.001).
El cuadro 4 nos muestra las substancias
utilizadas en la lubricación de la piel de
sus pies. Observamos que mayor cantidad de pacientes mexicanos utilizaban
en crema hidratante (p<0.001) mientras
que el uso de talco era mayor entre los
bolivianos (p<0.001).
Los pacientes mexicanos refirieron
revisar mucho más frecuentemente
sus pies que los bolivianos (p<0.0001;
Cuadro 5). Sin embargo, el espejo
como utensilio de revisión de sus pies,
fue usado en escasa cantidad de ocasiones por ambas poblaciones. Por otra
parte, los pacientes bolivianos presentaron con mayor frecuencia el corte de
sus uñas por sí mismos, usando una
técnica de incisión curva, a la vez que
tuvieron una mayor presencia de uñas
encarnadas que los pacientes mexicanos (p<0.001).
En el Cuadro 6 apreciamos que los
pacientes bolivianos usaron con mayor
frecuencia zapatos cerrados que los
mexicanos (p<0.0001). Es importante
señalar que 10 pacientes mexicanos
(2.82%) no podían caminar (se trasladaban en sillas de ruedas). No hubo
diferencia estadística significativa entre
los dos grupos de pacientes para el uso
de otros tipos de zapatos diferentes
para hacer ejercicio o caminar, o en
la utilización de plantillas especiales
para sus pies. En este aspecto se debe
resaltar que los pacientes de Bolivia en
40 casos (30.3%) usaban “chancletas”
para realizar caminatas, en el caso de
80
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 2. Frecuencia de lavado de pies en las dos poblaciones de estudio. México y Bolivia, 2007
Cuadro 3. Materiales utilizados por los pacientes en el lavado
de sus pies. México y Bolivia, 2007
los pacientes de México uno solo de
ellos refirió presentar zapatos especiales para su deambulación, además, fue
más frecuente el uso de zapatos tenis
(zapatillas) en los pacientes mexicanos
que en los bolivianos para realizar sus
caminatas (p<0.001). Los pacientes
mexicanos principalmente revisaban la
presencia de “bordos” o anormalidades
en el zapato en 12 (3.39%) ocasiones, o
la presencia de residuos en 14 (3.95%)
casos, mientras que el paciente boliviano investigaba acerca de la presencia
de residuos o basura en 12 (83.12%)
ocasiones y la presencia de clavos en
10 veces (2.6%). Se encontró mayor
frecuencia de deambulación sin zapatos en los pacientes bolivianos que en
los mexicanos (p<0.001).
Cuadro 4. Substancias utilizadas en la hidratación de la piel de los pies en los pacientes diabéticos
del estudio. México y Bolivia, 2007
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Cuadro 5. Revisión de pies y corte de uñas en los pacientes. México y Bolivia, 2007
Los pacientes mexicanos presentaron
mayor frecuencia de cambio de calcetines o medias que los bolivianos
(p<0.001; Cuadro 6).
DISCUSION
En el presente estudio se encontró un
inadecuado autocuidado de los pies de
los pacientes diabéticos analizados, los
cuales en su mayoría no cumplían con
las atenciones específicas que debían
mantener con sus pies para evitar
complicaciones, y algunos evidenciaban hábitos nocivos para su salud. Un
mayor porcentaje de pacientes bolivianos que mexicanos presentó actitudes
o hábitos en los cuidados de sus pies
que les conferían mayor riesgo de
padecer alteraciones en su estructura
Cuadro 6. Uso de zapatos y cambios de calcetines en los pacientes diabéticos estudiados.. México
y Bolivia, 2007
o función.
Vale la pena resaltar que, por tratarse
de un estudio exploratorio, nuestra
investigación presentó varias limitaciones tales como: a) La identificación
probablemente no adecuada de los
individuos de estudio y b) el tamaño de
muestra probablemente no de acuerdo
a las características particulares de
cada uno de los países.
Cabe resaltar que este estudio presenta la gran fortaleza de comparar dos
escenarios latinoamericanos, además
de observar las realidades de cada uno
de los grupos estudiados y analizar
sus costumbres y hábitos en el autocuidado de sus pies. Sin embargo, es
muy importante señalar que al manejar
muestras no aleatorizadas de la población los resultados que se obtienen
pueden no reflejar adecuadamente el
universo de donde provienen tanto en
México como en Bolivia.
La prevalencia de diabetes mellitus se
ha incrementado en los últimos años.
En América Latina y el Caribe millones
de personas la padecen y aproximadamente 300,000 pacientes mueren cada
año por este problema [8].
En Bolivia se ha estimado que la
prevalencia de diabetes mellitus se
encuentra en 7,2% entre la población
mayor de 25 años [9], mientras que en
México se incrementó del 6,3% al 7,5%
de 1993 al año 2000 en individuos de
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
81
INVESTIGACIONES ORIGINALES
20 a 65 años [10].
Uno de los aspectos fundamentales del
autocuidado de los pacientes diabéticos lo constituye la revisión diaria de
sus pies [11]. Esta exploración diaria
está encaminada fundamentalmente a
tres aspectos: a) el uso adecuado de
zapatos diarios para su deambulación
[12], b) el pie propiamente dicho, y c) las
prendas que se utilizan para protegerlo
[13]. El autocuidado diario de sus pies
también está encaminado a actividades diarias o muy cercanas, como la
inspección con espejo [14], mantenerlos limpios y secos, lavarlos en forma
adecuada, revisar las características
diarias de los zapatos [15], evitar temperaturas extremas, uso con cambio
diario de medias o calcetines anchos,
sin costuras y sin bandas elásticas.
Es muy frecuente que los pacientes
que asisten a la consulta por diabetes
mellitus sean en su mayoría de género femenino [16, 17, 18], como en el
presente estudio, donde cerca de dos
terceras partes de los pacientes eran
mujeres. Esto fundamentalmente se
podría deber a que los hombres tienen
menor acceso al autocuidado de su
enfermedad por sus labores económicas que impidan o eviten el acudir
a consulta.
El estudio nos muestra pacientes diabéticos casi adultos mayores muy semejantes a los de estudios anteriores,
tanto en México [16, 17, 18] como en
Bolivia [10]. Por su edad, estos pacientes podrían tener factores importantes
que alteran el estado de salud de sus
pies, tales como la mayor antigüedad
en el diagnóstico de diabetes mellitus
y por lo tanto mayor posibilidad de
presentar alteraciones neuropáticas
[19, 20] o circulatorias [21]. Por otra
parte, es frecuente la presencia de
alteraciones en la deambulación que
afecten su marcha [22], o enfermedades concomitantes que pueden agravar
la circulación o la percepción nerviosa
en sus extremidades inferiores.
Por desgracia, la escolaridad de los
pacientes fue muy precaria en las dos
poblaciones, con niveles que abarcan
principalmente el analfabetismo y la
educación primaria. Debemos señalar
que el porcentaje de pacientes con
educación secundaria y profesional fue
82
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
mayor en los pacientes de Bolivia que
en México. A pesar de esto, las costumbres y tradiciones ancestrales en el
cuidado del diabético (en ocasiones no
adecuadas) son mucho más frecuentes
en este grupo de pacientes [23, 24].
Por ello llama la atención que entre
los diabéticos bolivianos más de una
cuarta parte refirió no hacer la revisión
de sus pies.
El uso del espejo como herramienta
del cuidado de sus pies ha demostrado
mejoría en las expectativas de salud
del paciente [11, 12]. Ha sido realmente impactante encontrar en el estudio
prácticamente la nula utilización de este
aditamento en las dos poblaciones.
Encontramos que casi la mitad de los
pacientes refirieron hacer el lavado de
sus pies diariamente, sin embargo, un
número importante de pacientes de
Bolivia lo realizaban en una ocasión o
menos a la semana. Hay que señalar
que los pacientes bolivianos mostraron
un promedio de tiempo de realización
de lavado mucho mayor que los mexicanos. Esto se podía deber a la técnica
de lavado que se emplea en cada una
de las realidades estudiadas. Por motivos culturales y geográficos existen
diferencias en los materiales utilizados
para el lavado en cada una de las poblaciones. En el caso de los pacientes
de Bolivia predominó la utilización de
piedra pomex (una piedra caliza que
sirve como exfoliante muy activo) y entre los diabéticos de México fue común
el uso de estropajo (tubérculo fibroso
y áspero). Estos dos materiales son
potencialmente dañinos si se utilizan
sin cuidado en los pies porque pueden
causar irritaciones o laceraciones de
la piel.
Los pacientes diabéticos deben de
mantener una hidratación adecuada
de su piel, para lo cual pueden utilizar
substancias humectantes que no irriten
la dermis [15]. Nuevamente los pacientes mexicanos refirieron mayor uso de
cremas hidratantes que los bolivianos.
En el caso de los pacientes mexicanos,
llama la atención el uso de substancias
peligrosas para la integridad de los
pies como la utilización de limón (fruta), alcohol y lociones, y en el caso de
los bolivianos, refirieron usar alcohol,
formol y lociones.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Las diferencias en las condiciones
geográficas entre las dos poblaciones
determinan las desiguales costumbres
en el uso de zapatos. Los pacientes
bolivianos se encuentran a una altitud
de 3.600 metros sobre el nivel del mar,
con un clima seco frío, lo cual obliga
al paciente a mayor uso de zapatos
cerrados. Los pacientes mexicanos
viven a una altitud de 1.500 metros
sobre el nivel del mar y con un clima
predominantemente templado, lo que
puede predisponer al uso de zapatos
abiertos. Es muy importante mencionar
que en las dos poblaciones no es muy
frecuente el uso de zapato diferente al
cotidiano para realizar caminatas. La
práctica de caminar sin zapatos fue
mucho más frecuente en los pacientes
bolivianos; esto, pone en riesgo frecuentemente su integridad, puesto que
se debe proteger al máximo los pies de
los pacientes diabéticos con el uso adecuado zapatos para cualquier momento
en que se deambula. Los pacientes
mexicanos refirieron mayor frecuencia
de revisión de sus pies principalmente
en la búsqueda de anormalidades en
su forma o presencia de residuos que
los bolivianos, los cuales realizaron revisión de residuos o basura, o presencia
de clavos.
En cuanto al cuidado de las uñas de
los pies, mayor porcentaje de pacientes
bolivianos refirió el hábito de cortárselas
por sí mismos, y a diferencia de los
mexicanos, lo hacían en su mayoría con
cortes curvos. El cortarse las uñas por
sí mismo en el paciente diabético eleva
la posibilidad de que se presente algún
percance en su ejecución, si a esto le
agregamos la edad de los pacientes
(adultos mayores), con promedio de
antigüedad del diagnóstico cercana a
los 10 años y con escolaridad baja, nos
encontramos que este paciente puede
presentar más frecuentemente heridas
o abrasiones de la piel de sus ortejos
y, como consecuencia, potenciales
infecciones en sus pies, Además, mayor porcentaje de pacientes bolivianos
refirieron cuadros de uñas encarnadas.
El realizar corte de sus uñas con técnica
curva, predispone al pinchamiento o
heridas en el tejido circundante. Por último, es importante señalar que además
de las posibles condiciones clínicas que
puede presentar el paciente, la realizawww.idefiperu.org/rampa.html ción de corte de uñas por sí mismo y el
uso inadecuado de tijeras curvas favorece la presencia de uñas encarnadas,
pudiendo ser la causa en el aumento
de su frecuencia en los pacientes bolivianos. La asistencia a la atención de
especialistas en el cuidado de sus pies
es muy escasa en ambas poblaciones,
siendo prácticamente nula en el caso
de los pacientes de Bolivia, a pesar de
estar localizados en un medio urbano
moderno, con amplias oportunidades
para realizarse una revisión por parte
del podólogo o pedicurista.
Es necesario que los pacientes diabéticos se cambien a diario sus calcetas,
calcetines o medias, con el fin de que
no sean medios de infección de sus
pies. Sin embargo, esta práctica es más
frecuente en los pacientes bolivianos
que en los mexicanos, las condiciones
de temperatura ambiental (mucho
más cálido en estos últimos) debería
de favorecer su cambio frecuente, sin
embargo no es así, constituyéndose en
un factor de riesgo importante para el
bienestar de sus pies.
Como podemos observar, el paciente
requiere de un manejo personal independiente del recomendado por el
médico tratante. Es necesario que todo
paciente diabético perciba su propia
conducta como parte de la responsabilidad en el control de la enfermedad
[25], A partir de los conocimientos adquiridos, el paciente comprenderá que
no es el médico el único responsable de
mantener el control de su enfermedad
[26, 27].
Por último, los médicos debemos tomar
en cuenta que educar no es solamente
informar; para que el paciente aprenda, deberán de tomarse en cuenta los
aspectos de conocimientos previos,
factores personales (edad, educación,
creencias, experiencias, factores psicológicos) y ambientales. El proceso de
educación en los pacientes diabéticos
deberá por lo tanto transformar los aspectos de actitudes y comportamiento,
para que haya cambios permanentes y
por ende mejoría en la calidad de vida
de los mismos [28, 29], por lo que es
muy importante que el paciente participe tanto con sus experiencias como
en la forma de obtener su aprendizaje
[30, 31].
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
83
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
El estudio es parte de una línea de investigación cuya finalidad es la de valorar la importancia de la educación en los
pacientes diabéticos tipo 2 como medio
de disminuir su morbilidad y sobre todo
mejorar su calidad de vida. Por lo que
los resultados iníciales que tuvimos en
nuestras muestras de estudio darán pie
para que se realicen medidas de intervención en los pacientes, por medio de
clubes de atención de sus pies.
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MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Necesidades Básicas Insatisfechas y Uso de los servicios de Atención Primaria en Arequipa, Perú
Basic Unmet Needs and Primary Health Care Services Utilization in Arequipa, Peru
RESUMEN
María Sofía Cuba-Fuentes.Méd. Objetivos: Determinar la asociación entre el uso de los servicios de salud y
Dr., MF.
pobreza.
Diseño: Estudio de corte transversal, basado en servicios de salud, complementado con una encuesta domiciliaria.
Ámbito: Distrito de Hunter, Arequipa, Perú. Área urbana.
Participantes: 1.061 familias del censo comunal del año 2002. Encuesta domiciliaria en submuestra de 71 familias en estado de pobreza.
Principales mediciones: Las familias se clasificaron según el índice de necesidades básicas insatisfechas (NBI), en pobres (dos o más NBI) y no pobres
(sin NBI). El uso de los servicios de salud en el año previo fue medido usando
las historias clínicas acumuladas anualmente. Los motivos del menor uso se
evaluaron en la encuesta domiciliaria.
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 01 octubre
2007
Fecha de aceptación: 29 de enero 2008
Fecha de publicación (on line): 11 de
Resultados: Se apreció un uso de los establecimientos de salud por las familias pobres —62%— significativamente menor que en las no pobres —71%—
(p=0.031). Los niños no tuvieron esta tendencia, con un uso mayor entre los
pobres —64.7%— que en lo no pobres —53.7%— (p=0.001). Los hallazgos
fueron atribuidos mayoritariamente a factores dependientes de la demanda.
noviembre 2008
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 85-90
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Conclusiones: Los adultos pobres usaban menos los servicios que sus contrapartes no pobres. Se recomiendan medidas para incrementar la equidad del
sistema en este grupo etario.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Accesibilidad a los Servicios de
Salud, Pobreza, Necesidades Básicas.
Filiación de los Autores:
Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Residencia de Medicina Familiar. Seguridad Social en
Salud (ESSALUD) Policlínico JJ Rodríguez.
Correspondencia para el autor: Dra. M. Sofía Cuba: sofiacuba@hotmail.com
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
85
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Objectives: To study the association
between Primary Health Care Services
Utilization and Poverty.
Los principales métodos para medir la
pobreza son: el método indirecto, o del
ingreso o consumo, y el método directo,
o de las necesidades básicas insatisfechas (NBI) [1, 2]. Este último método
define a un hogar como pobre cuando
tiene menor acceso a educación, salud,
nutrición, vivienda, servicios urbanos
y oportunidades de empleo, consideradas necesidades básicas [3].
Design: Cross transversal, health services-based study, complemented with
a domiciliary survey.
Settings: Hunter district, Arequipa,
Peru. Urban area.
Participants: 1.061 families of 2002
community census. In a sub-sample
of 71 families in poverty, was applied a
domiciliary survey.
Main outcome measures: Poverty was
measured using Non-satisfied Basic
Needs (NBI) index. Poor families had
two or more NBI and not-poor families
have not NBI. Health care services
utilization in the previous year was
measured using health records. Causes
of lesser health care services use were
evaluated in the domiciliary survey.
Results: It was founded that poor
families use lesser health care services —62%— than non-poor families
—71%— (p=0.031). This tendency
was not reported in children, that had
a higher use of health care services
for poor families —64.7%— than in
not poor people —53.7%— (p=0.001).
Findings were principally caused for
demand variables.
Conclusions: Adult poor people used
lesser health care services than not
poors. It is recommended to take actions to increase system equity in this
age group.
Keywords: Primary Health Care,
Health Services Accessibility, Poverty,
Needs Assessment.
Clásicamente, la pobreza se ha encontrado relacionada a un menor uso
de los servicios públicos [4]. Entre los
pobres, la atención en salud se obstaculiza debido a barreras en la demanda
―como el menor reconocimiento de
estar enfermo, conflictos interculturales
o un limitado acceso geográfico― o
en la oferta, ―como una menor disponibilidad o una baja calidad de los
servicios.
Aunque la asociación entre pobreza y
uso de servicios ha sido bastante explorada en países en desarrollo [5], dicho
estudio ha sido menor en realidades
latinoamericanas [6-8]. Nuestro trabajo
aborda esta temática para una población peruana, tomando como medida
de pobreza el índice de necesidades
básicas insatisfechas (NBI).
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño de estudio
Estudio de corte transversal con base
en servicios de salud, complementado
por una encuesta domiciliaria, realizada
en una submuestra de familias.
La hipótesis de partida fue que las familias pobres, por su mayor exposición
a problemas de salud, debían usar más
los servicios de salud públicos que las
familias no pobres, cuya situación de
menor riesgo les conferiría menores
probabilidades de enfermar.
Área y población de estudio
El estudio se realizó en las familias adscritas al Puesto de Salud de Ampliación
Pampas del Cusco, en el sector 2 de la
Microrred de salud Hunter, del distrito
del mismo nombre.
Este distrito, localizado al suroeste
86
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
del núcleo urbano de la provincia de
Arequipa, fue fundado como un asentamiento humano hace cerca de 50 años,
estando en la actualidad urbanizado en
su mayor parte.
La población total del área de estudio
fue de 4.822 habitantes (total de habitantes de la jurisdicción del puesto de
salud de la microrred Hunter), siendo
predominantemente joven con alrededor de 45% de menores de 20 años.
Muestra
Las 1.061 familias estudiadas constituyeron una muestra no aleatoria, pero
próxima a la totalidad de la población
del distrito. Sus registros provenían de
un censo comunal realizado en el año
2002.
Además, se encuestó a una muestra
aleatoria 71 familias pobres cuyos
miembros no acudían a atenderse en
el puesto de salud, buscando estudiar
los motivos del no uso.
Variables
Las variables principales de este estudio fueron:
-La utilización de los servicios de salud
entre las familias estudiadas, definida
como la atención a por lo menos un
miembro de la familia durante el año
previo en el puesto de salud local.
y la
-Calificación de pobreza según NBI. Los
indicadores empleados para medir las
NBI en los hogares —Ver Anexo— fueron:
-Déficit de servicio eléctrico,
-Déficit de agua potable,
-Déficit de alcantarillado,
-Hacinamiento,
-Analfabetismo,
-Insuficiente escolaridad,
-Insuficiente matrícula escolar,
-Deficiente atención de salud y
-Baja participación laboral.
El instructivo para determinar las Necesidades Básicas Insatisfechas se
muestra en el Anexo
Según los resultados obtenidos las
familias fueron clasificadas en:
-Familias no pobres: Familias sin NBI.
-Familias pobres: Familias con dos o
más NBI.
-Familias con clasificación incierta:
Familias con una NBI.
Recolección de los datos
Se revisó todos los registros disponibles
en el puesto de salud consistentes en:
historias clínicas, partes de atención y
fichas familiares para categorización
por NBI. Los datos de estos registros
fueron vaciados a fichas, para luego ser
transcritos en una base de datos.
La obtención de datos se realizó en
los domicilios de las unidades familiares seleccionadas, en diciembre del
2002.
Análisis
El análisis se desarrolló comparando
familias no pobres y familias pobres,
según la clasificación NBI. Para la
comparación entre grupos se aplicó
una prueba de Chi cuadrado de doble
cola y 95% de confianza.
RESULTADOS
Un total de 190 familias (Ver figura
1), esto es 17,9% de la población estudiada, eran familias no pobres (no
tuvieron ninguna NBI), mientras que
467 familias, o 44,0% de la población,
Figura 1. Pobreza medida según Necesidades Básicas Insatisfechas en las unidades familiares
estudiadas. Arequipa, Perú, 2002.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
87
INVESTIGACIONES ORIGINALES
eran familias pobres (con dos o más
NBI). Un 38,1% de la población, es decir 404 familias, tenían una clasificación
incierta (tuvieron una NBI).
En el Cuadro 1 puede verse que 70,6%
de las familias estudiadas (749 unidades familiares) tuvieron por lo menos
un miembro de la familia atendido en
el puesto de salud durante el año previo. La enfermedad como motivo de la
consulta estuvo presente en 64% de
las familias pobres y 52% de las no
pobres.
Se encontró que 71% de las familias
no pobres utilizaban el servicio de
salud, mientras que sólo 62% de las
familias pobres lo hacían (Cuadro 1).
Esta asociación entre pobreza y uso del
servicio de salud fue estadísticamente
significativa con un valor p=0.031.
Al hacer el análisis según miembro de
familia (Ver figura 2) se aprecia que casi
una cuarta parte de las madres de las
familias pobres usaban los servicios,
algo que ocurría en 32,3% de las no
pobres, alcanzando una diferencia
marginal entre grupos, con un valor
p de 0.052. Entre los padres no hubo
diferencia significativa, notándose que
el uso de servicios llegó a 11% en las
familias pobres y casi 14% en las no
pobres. Ocurre lo contrario para los
hijos de las familias estudiadas, con un
uso significativamente mayor (p=0.001)
entre los pobres (64,7%) que entre los
no pobres (53,7%).
MPA e-Journal MF&AP
Cuadro 1. Uso de los servicios de salud, según necesidades básicas insatisfechas. Arequipa, Perú,
2002..
manda como la falta de percepción de
la enfermedad, en el 51% de los casos,
y el preferir acudir a otro tipo de establecimientos (como centros de salud,
hospitales y/o particular), en el 19%
de las respuestas. Las encuestas domiciliarias también mostraron que casi
un quinto de las inasistencias reflejan
problemas de la oferta como horario,
demora en la atención, maltrato, etc.
A pesar de ser familias pobres, sólo el
3% apuntó a la falta de recursos económicos como una barrera para llegar
a los servicios (Ver figura 3).
Figura 2. Intensidad del uso de los servicios por tipo de
miembro de las unidades familiares según pobreza medida por
NBI. Arequipa, Perú, 2002.
Las explicaciones más comunes, ofrecidas por las familias pobres para su
menor uso del servicio de salud (Ver
figura 3), fueron problemas de la deFigura 3. Motivo principal de la falta de uso de los servicios por las familias pobres que no
acudieron al servicio, medidas por NBI. Arequipa, Perú, 2002.
88
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
DISCUSION
Nuestros resultados generales encuentran que la fracción de la población
pobre (con dos o más NBI) tenía un
menor uso de establecimientos de salud que las familias no pobres (sin NBI).
El estudio, además, identificó patrones
diferenciales para niños y adultos. Así,
mientras los adultos guardaban correspondencia con el resultado general,
en la población infantil el resultado fue
inverso, y los niños de familias pobres
tuvieron mayor uso de los servicios de
salud que las no pobres. Este hallazgo
puede deberse a la percepción de
mayor urgencia en las necesidades de
salud de los niños, o en las facilidades
provistas por el Seguro Integral de Salud que cubre las prestaciones de este
grupo etario.
Si bien esta investigación es importante
porque constituye uno de los primeros
intentos de medir la problemática en
el contexto estudiado, debemos considerar las restricciones en su alcance,
producto de diversos factores como
su limitada validez externa, debido al
ámbito reducido en el que fue desarrollado; su dependencia de registros
que pueden presentar problemas de
confiabilidad, debido a que es un estudio basado en servicios de salud;
su muestra no aleatoria (dificultad que
puede haber sido reducida por la gran
extensión cubierta); y por último los indicadores empleados para medir pobreza
y uso de servicios, los cuales pueden
ser menos sensibles y específicos que
otros medios[1]. Por todo ello, aunque
los hallazgos reportados parecen
consistentes con el conocimiento acumulado para realidades semejantes,
es importante considerarlos con dicha
perspectiva.
Nuestros resultados concuerdan con
los obtenidos en otros países en desa-
rrollo con sistemas de salud inequitativos, donde la pobreza se relaciona a
un menor uso de los establecimientos
de salud [9-11]. Así, a pesar de ser una
población más vulnerable y probablemente con mayor morbilidad, los más
pobres suelen tener menor acceso a la
salud por diferentes barreras relacionadas a la oferta y demanda. Esto difiere
de países desarrollados con sistemas
más equitativos en los cuales esta brecha en la accesibilidad se ha reducido
o eliminado [12, 13].
En nuestra investigación se constató el
menor uso de los servicios por las familias pobres. Esto puede ser explicado
por la falta de percepción de enfermedad, el preferir un establecimiento de
mayor nivel, la falta de confianza en
el servicio, el horario inadecuado, el
maltrato del personal, la demora en la
consulta y la falta de recursos económicos. Ello concuerda con lo reportado
en la literatura del área, tanto en países
desarrollados como en desarrollo [911, 14].
Se concluye que, para la población
estudiada, la utilización de servicios
de salud estuvo asociada a la pobreza
medida por NBI. Este comportamiento
se aplica básicamente a los adultos,
dado que en los niños el sistema parece
más equitativo.
Para compensar esta situación, los servicios de salud que atienden a poblaciones pobres deben orientar esfuerzos
y destinar recursos a la población con
mayor cantidad de necesidades básicas insatisfechas. Debe mantenerse
el trabajo presente en los niños, que
parece estar bastante adelantado en su
nivel de equidad, e incrementando las
actividades preventivo–promocionales
y las orientadas a reducir las barreras
económicas que afectan la atención de
salud de los adultos.
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ANEXO
Instructivo para Determinar las Necesidades
Básicas Insatisfechas (NBI)
90
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Investigación Original
Modelo para medir el acceso equitativo a la Atención
Primaria: estudio de caso de São Paulo, Brasil
Model to measure equity on Access to Primary Health Care: case study of São Paulo, Brasil
RESUMEN
Antecedentes: Según Andersen, son equitativos los sistemas de salud cuando
Miguel A. Suárez-Bustamante, , el acceso a servicios de salud sólo es dependiente de factores de necesidad
Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb. (1); o la actitud en salud y no de aspectos socioeconómicos.
Chester Luiz Galvão César, Méd.
Objetivos: Desarrollar y validar una propuesta para medir la equidad en el
Dr., Dr.Sal.Púb. (2)
acceso a servicios de atención primaria de salud, aplicando el modelo de
Andersen.
Diseño: Análisis secundario de un estudio de corte transversal poblacional y
basado en entrevistas domiciliarias.
Ámbito: Región sudoeste de la Gran São Paulo.
Participantes: Familias con niños menores de un año. Muestra estratificada
por conglomerados.
Principales mediciones: Utilización del servicio en respuesta a la morbilidad
y por motivos diferentes a la morbilidad, factores predisponentes (relacionados
a la madre y familia), mediadores (marcadores del nivel socioeconómico) y de
necesidad (morbilidad referida).
Investigación original sujeta a arbitraje.
Fecha de presentación: 28 octubre
2007
Fecha de aceptación: 25 marzo 2008
Fecha de publicación (on line): 11 de
noviembre 2008
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 91-96
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Resultados: El análisis multivariado encontró que la escolaridad del jefe de
familia y de la madre, el ingreso familiar per cápita, la edad de la madre y el
control prenatal estuvieron asociados a la utilización del servicio en respuesta
a la morbilidad (p<0.01). La edad del niño (p<0.01) y la morbilidad referida
(marginalmente, p=0.05) se asociaron al uso de servicios por motivos diferentes
a la morbilidad.
Conclusión: Dado que la utilización de servicios en respuesta a la morbilidad
se asoció a factores predisponentes y factores mediadores, el sistema no fue
equitativo en el acceso. Para el uso de servicios por motivos diferentes a la
morbilidad si existía una adecuada equidad en el acceso.
Descriptores: Acceso a Servicios de Salud, Equidad en el acceso, Análisis
Multivariado.
Filiación de los Autores:
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Residencia de Medicina Familiar, Lima (1); Instituto de Desarrollo Familiar y
Social del Perú (IDEFIPERU) (1), Facultad de Salud Pública de la Universidad
de São Paulo. Departamento de Epidemiología (2).
Correspondencia para el autor: Dr. Miguel Suárez B:migsuarezb@yahoo.com
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar, Mag.Sal.
Púb.: Magíster en Salud Pública, Dr.Sal.Púb.: Doctor en Salud Pública.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
91
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
ABSTRACT
INTRODUCCIÓN
Background: According Andersen,
Health Systems are equitative when
access to health services do not depend
on socioeconomic aspects, but only on
health attitude or need factors.
En Latinoamérica son escasos los
estudios que evalúan la equidad en el
acceso a servicios de atención primaria de salud [1], entre otros motivos,
porque existe un limitado instrumental
epidemiológico disponible para estudiar
esa materia [2].
Objectives: To develop and to validate
a proposal to measure equity on access to primary health care services,
applying the Andersen Model.
Design: Secondary analysis of a crosssectional, population based and home
visits based study.
Settings: Southwest region of São
Paulo City.
Participants: Under-one year children.
Stratified, clusters sample.
Main outcome measures: Health
services utilization secondary to morbidity, and not secondary to morbidity,
predisposal factors (mother and family
variables), enabling factors (socioeconomic factors) and need factors (referred morbidity).
Results: Multivariate model found that
school level of family chief, school level
of mother, family per capita rent, age
mother and prenatal care were related
to Health services utilization secondary
to morbidity(p<0.01). Child age (p<0.01)
and referred morbidity (marginally,
p=0.05) were related to health services
utilization not secondary to morbidity.
Conclusions: Since health services
utilization secondary to morbidity was
associated to predisposal factors and
enabling factors, did not had equity in
the health system studied. In contrast,
enabling factors was not associated to
health services utilization not secondary
to morbidity, then was considerate that
for this variable, the health system
studied really had an adequate quality
of access .
Keywords: Quality of Care, Health
Services Access, Equity on Access,
Multivariate Analysis.
92
www.idefiperu.org/rampa.html Este artículo pretende contribuir a una
mejor medición de la equidad en el
acceso, empleando datos de estudios
de morbilidad y uso de servicios, usualmente levantados en grandes encuestas poblacionales [3]. La equidad en el
uso de servicios es un buen indicador
de la calidad de los sistemas de salud,
por cuanto mide hasta qué punto ellos
ofrecen prestaciones adecuadas a
sus estratos más vulnerables [4]. De
acuerdo a la metodología propuesta, un
sistema tiene una adecuada equidad en
el acceso a servicios de atención primaria de salud, sólo cuando estos tienen
vías de ingreso igualmente permeables
para toda la población.
Buscando validar una metodología
para medir la equidad en el acceso a
servicios de atención primaria de salud,
aplicamos el modelo de Andersen [5, 6],
el que a pesar de ser clásico, continúa
siempre vigente en la bibliografía especializada [7]. Con este fin, empleamos
datos del acceso a establecimientos de
salud de atención primaria, por niños
menores de un año de la Región sudoeste de la gran São Paulo, Brasil.
METODOLOGIA PROPUESTA PARA
MEDIR LA EQUIDAD EN EL ACCESO, EMPLEANDO EL MODELO DE
ANDERSEN
Para explicar lo que motiva a algunas
personas a acudir a un servicio de
salud en un momento determinado,
Andersen [5, 6] propuso un modelo por
el cual dicho uso era determinado por:
1. Factores predisponentes (predisposing factors): Valores culturales, psicosociales o demográficos que influyen
en la decisión de buscar atención en
un servicio. 2. Factores mediadores
(enabling factors): Aspectos ligados a
la condición financiera de las familias
y a la disponibilidad, distancia, y otras
características de los servicios, los
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
cuales influyen en la decisión de acudir
a éstos una vez establecida la necesidad inicial. 3. Factores de necesidad
(need factors): Sensación de riesgo o
gravedad del problema, incluyendo su
urgencia asignada, la que en esencia
motivaría la utilización.
corte transversal poblacional y basado
en entrevistas domiciliarias, tomando
como un estudio de caso, a la información reportada por la Encuesta de Morbilidad de São Paulo (EM-SP) realizada
por la Facultad de Salud Pública de la
Universidad de São Paulo.
Para medir la equidad en el acceso a
los servicios de atención primaria de
salud de un sistema determinado, nos
basamos en la idea de Andersen de que
“… si la utilización de los servicios es
primariamente una función de la necesidad o de variables demográficas que
miden los grados de necesidad sin ser
determinada por los factores mediadores, entonces puede decirse que existe
un sistema equitativo” [5].
Área y población de estudio
Por ello, la metodología propuesta
consiste en:
1. Levantar datos de la morbilidad referida y demanda de servicios por parte
de la población general, incluyendo
información sobre sus determinantes
de uso.
2. Emplear un análisis multivariado adecuado para aislar el peso determinante
de los diferentes factores asociados al
uso de servicios de salud, y así verificar
si su utilización se relaciona exclusivamente a la necesidad percibida y
factores predisponentes, o también a
factores mediadores.
3. Luego del análisis respectivo, calificar al sistema según su calidad en
el acceso. Si el uso de servicios de
salud estuviese asociado sólo a la
necesidad percibida y a factores predisponentes (características culturales
y/o psicológicas) estaríamos ante un
sistema con un acceso equitativo a
servicios de atención primaria de salud. Si por el contrario el uso de los
servicios depende, exclusivamente o
de manera complementaria, de factores mediadores (relacionados a los
recursos disponibles en la familia o a
la disponibilidad y aceptabilidad de los
servicios existentes), el sistema sería
inequitativo [5, 6].
MATERIAL Y MÉTODOS
Diseño
Para la validación de un método para
medir la equidad en el acceso a servicios de atención primaria se realizó el
análisis secundario de un estudio de
www.idefiperu.org/rampa.html Para esta validación se analiza el caso
de la región sudoeste de la Gran São
Paulo entre 1989 y 1990. De manera
deliberada se trabaja sobre una base
antigua, con el fin de resaltar que no
buscamos evaluar el actual sistema
sanitario brasileño, sino validar esta
construcción metodológica.
La región estudiada incluye los municipios paulistas de Taboão da Serra, Embú, Itapecirica da Serra, São
Lourenço da Serra, Embú-Guaçú,
Juquitiba, Cotia e Vargem Grande Paulista, los cuales se caracterizan por ser
densamente poblados, combinar asentamientos humanos pobres (“favelas”)
con urbanizaciones de clase media y
alta, y ser “ciudades-dormitorio” para
trabajadores del núcleo urbano de São
Paulo.
Si bien la EM-SP abarcó a niños de un
grupo etario amplio, en este análisis
de validación nos concentramos en los
menores de un año por su interés para
la metodología estudiada.
Muestra
Las características del muestreo del estudio original y recolección de datos ya
han sido descritas previamente [8]. La
muestra de la EM-SP fue estratificada
por conglomerados, con definición de
dominios muestrales por sexo y edad
y usando oversampling para garantizar
números mínimos en cada dominio.
Variables
Se consideraron como variables dependientes a:
La utilización del servicio en respuesta
a la morbilidad: Niños con alguna morbilidad referida que buscaron atención
en algún servicio de salud.
El uso de servicios por motivos diferentes a la morbilidad: Prestaciones diferentes a la consulta secundaria a algún
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
93
INVESTIGACIONES ORIGINALES
evento mórbido. Estas incluían motivos
como: vacunas, control de crecimiento,
chequeos médicos, certificados, etc.
Como variables independientes se seleccionó 28 características referentes a
factores predisponentes (edad y escolaridad de la madre, tipo de familia, cuidado prenatal adecuado, etc.), factores
mediadores o del nivel socioeconómico
(escolaridad y ocupación del jefe de
familia, ingreso familiar, hacinamiento,
relación adulto/niño, entre otros) y como
factores de necesidad se estudió la
morbilidad referida.
Recolección de datos
Las entrevistas fueron realizadas en los
domicilios de las familias de la muestra,
empleando un cuestionario estandarizado. Participaron entrevistadores sin
profesiones relacionadas a la salud,
para evitar la interferencia con la información recogida.
MPA e-Journal MF&AP
En el cuadro 2 puede apreciarse que
para el período evaluado, algo más de
la tercera parte de los niños estudiados
usó los servicios por motivos diferentes
a la morbilidad (básicamente se trató de
requerimientos administrativos y actividades preventivas como vacunaciones,
control de crecimiento y desarrollo,
chequeos médicos; entre otros).
El modelo multivariado para la utilización del servicio en respuesta a la
morbilidad, mostró que entre las 28
Cuadro 1. Proporción de menores de un año con morbilidad
referida en los 15 días previos y utilización de servicio en
respuesta a la morbilidad. Región sudoeste de la Gran Sao
Paulo, 1990.
Análisis
Consecuente con el objetivo de validar
la metodología propuesta, el fin principal del análisis fue diferenciar si el
uso de los servicios de salud dependía
de la necesidad percibida y factores
predisponentes ―Ver características
culturales y/o psicológicas), en cuyo
caso el sistema sería equitativo, o
también de los factores mediadores,
situación en la que sería inequitativo.
Para poder conseguir este objetivo
se desarrolló una regresión logística
múltiple, con un proceso de modelaje
jerárquico adaptación del usado por
Berkanovic [9], también basado en el
modelo de Andersen descrito líneas
arriba (Ver figura).
RESULTADOS
Cuadro 2.. Proporción de menores de un año que utilizaron
servicios de salud por motivos no relacionados a morbilidad.
Región sudoeste de la Gran Sao Paulo, 1990.
Figura. Modelo jerárquico para la regresión logística de la utilización de servicios de salud en
niños menores de 1 año de la Región sudoeste de la Gran Sao Paulo, 1990.
Para esta validación se incluyó 396
niños menores de un año incluidos en
la EM-SP. El cuadro 1 muestra que
cerca de 40% de los niños estudiados
reportó por lo menos una morbilidad
en los 15 días previos a la entrevista.
La proporción de uso de algún servicio
entre la submuestra del grupo anterior
―aquellos que utilizaron algún servicio
en respuesta a la morbilidad― fue de
poco más de 7 de cada 10 niños.
94
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
Cuadro 3. Resultados de la regresión logística para los factores determinantes de la utilización de
servicios en respuesta a la morbilidad. Región sudoeste de la Gran Sao Paulo, 1990.
variables estudiadas, sólo la escolaridad del jefe de familia y de la madre, el
ingreso familiar per cápita, la edad de
la madre y el control prenatal adecuado estuvieron asociados a la variable
dependiente (Ver Cuadro 3). Según
el Modelo de Andersen empleado, las
variables asociadas pertenecen a los
bloques de factores predisponentes y
factores mediadores. Para el uso de
servicios de salud por motivos diferentes a la morbilidad, sólo la relación
adultos por niño, edad del niño y presencia de morbilidad se encontraron
asociadas a dicha variable (Ver Cuadro
4). En el Modelo de Andersen, estas
variables son factores predisponentes
y de necesidad.
DISCUSION
Este artículo buscó validar una metodología basada en el Modelo de
Andersen para medir la equidad en el
acceso a servicios de atención primaria
de salud, mediante el análisis de los
determinantes del uso de servicios por
Cuadro 4. Resultados de la regresión logística para los factores determinantes del uso de servicios
por otros motivos no realacionados a morbilidad. Región sudoeste de la Gran Sao Paulo, 1990.
www.idefiperu.org/rampa.html niños menores de un año en municipios de la región sudoeste de la Gran
São Paulo. Se pudo comprobar que la
metodología propuesta fue capaz de
diferenciar dos situaciones: una en la
que el sistema de salud estudiado fue
inequitativo en su acceso a servicios
de atención primaria de salud (el uso
de los servicios de salud dependía de
factores predisponentes y factores
mediadores), y otra situación en la
que el sistema fue equitativo, y por lo
tanto el uso de los servicios dependía
exclusivamente de la necesidad percibida y factores predisponentes. Tales
resultados validan la pertinencia de la
metodología planteada y del modelo
de Andersen como herramientas para
medir adecuadamente la equidad del
sistema en el acceso a los servicios
de salud.
Antes de extraer mayores conclusiones
es importante resaltar las limitaciones
de este trabajo, que a pesar del rigor
colocado en el proceso de recolección
y análisis de datos, se mantienen vigentes para el diseño empleado. En primer
lugar está el hecho de ser un estudio
transversal, lo que limita la posibilidad
de captar las relaciones temporales
entre variables. En segundo lugar,
por haber trabajado con una base de
datos y cuestionarios de usos múltiples
previamente desarrollados, no se pudo
evaluar mejor diversos factores que podrían haber esclarecido algunas de las
relaciones estudiadas. Finalmente, es
necesario insistir en que, por haberse
trabajado deliberadamente con una
base de datos antigua, el objetivo del
estudio no es presentar información
actual sobre la situación vigente en la
ciudad de São Paulo, sino ejemplificar
el uso de la metodología propuesta
para aplicarla en posteriores estudios.
El ensayo de validación identificó dos
situaciones. La primera fue una situación inequitativa para la utilización de
servicios en respuesta a la morbilidad,
la cual no es un fenómeno aislado para
la realidad estudiada, sino una condición compartida por muchos sistemas,
tanto de países en desarrollo como
desarrollados [10-15]. En todas estas
realidades, la inequidad en el acceso a
servicios de atención primaria está determinada por las características de los
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
95
MPA e-Journal MF&AP
INVESTIGACIONES ORIGINALES
sistemas de salud. En el caso particular
ejemplificado en este artículo, el nivel
de equidad en el acceso del sistema
brasileño a inicios de la década de los
90, dichos resultados sin duda deben
haber sido influidos por las dificultades
que dicho país enfrentaba en la época
del estudio [16].
Por otro lado, en la validación se comprobó un patrón equitativo para el uso
de servicios por motivos diferentes a
la morbilidad, los cuales, como ya se
mencionó, son servicios que se refieren
básicamente a inmunizaciones, control
de crecimiento del niño y visitas por
chequeos preventivos. Este hallazgo es
importante para la validación metodológica perseguida, pues permite contrastar los resultados en una situación de
acceso equitativo a la atención primaria
y otra sin esta característica. Al revisar
la bibliografía puede evidenciarse que
existen también múltiples sistemas de
salud que para variables específicas
se comportan de manera equitativa,
y que al no encontrarse asociación
entre las variables socioeconómicas
y la utilización de servicios de salud,
se concluye que han podido superar
sus inequidades [17- 20]. En el caso
brasileño estudiado, los resultados
hallados guardan relación con lo que
se conoce sobre el sistema preventivo
materno-infantil brasileño y su gran
extensión y desarrollo existente desde
hace décadas, motivo por el cual ya
tenía un reconocido lugar en la atención
preventiva, particularmente para los
niños menores de un año de esta área
semiurbana, al momento de realizar el
estudio [21].
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MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Actualización en Atención Primaria
Uso de Antiinflamatorios Inhibidores Selectivos de la
COX-2 en Atención Primaria
Use of Ant-iinflammatories COX-2 inhibitors in Primary Health Care
RESUMEN
Introducción: La evidencia reciente sugiere que la mayor seguridad de los
Grupo peruano para el estudio de Inhibidores selectivos de la COX-2 (COXIBS) ha sido sobreenfatizada.
la evidencia en Atención Primaria
Objetivo: Esta revisión narrativa buscó ponderar la menor gastrolesividad y
otros efectos colaterales de los COXIBS, en relación a los antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) convencionales y el paracetamol (acetaminofen).
Temas abordados: Enzimas COX-1 y COX-2. Eficacia del paracetamol y los
AINES convencionales como analgésicos y antiinflamatorios. Efectos adversos
de los AINES convencionales. Eficacia y efectos adversos de los COXIBS. Uso
mal intencionado de la metodología científica.
Información Complementaria: Se encontró que los COXIBS efectivamente
presentan menor gastrolesividad que los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) convencionales, con semejante poder analgésico y antiinflamatorio. Sin
embargo, la incidencia de efectos adversos gástricos de los COXIBS no es
menor que la alcanzada por el uso combinado de AINES con inhibidores de la
bomba de protones (IBPs). En contraste, y para desalentar su uso, se viene
acumulando evidencia sobre nuevos efectos adversos de los COXIBS que llevaron al retiro del mercado de algunos fármacos de este grupo. Adicionalmente,
se ha denunciado un uso mal intencionado de la metodología científica, por los
grupos farmacéuticos promotores.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 97-103
Este artículo esta disponible en www.
Conclusiones: En Atención Primaria, es recomendable usar inicialmente
Paracetamol, y cuando se requiera mayor poder antiinflamatorio usar AINES
convencionales combinados con IBPs. Los COXIBS serían especialmente útiles en quienes tengan mayor riesgo de gastrolesividad y no pueden consumir
IBPs, ni tengan factores de riesgo cardiovasculares.
Descriptores: Inhibidores selectivos de la COX-2, Antiinflamatorios no Esteroideos (AINES), Atención Primaria de Salud.
idefiperu.org/mpa.html
Filiación de los Autores:
*Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Medicina. Departamento de Medicina. Residencia de Medicina Familiar.
Correspondencia para el autor: mpaejournal@idefiperu.org
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
97
ARTICULOS DE DIFUSION
ABSTRACT
Introduction: Recently found evidence
suggests that safety of COX-2 inhibitors
have been over-emphasized.
Objective: This narrative review intend
to assess the lesser gastrointestinal
toxicity and other collateral effects of
COXIBs, when compared with other
Non-Steroideal Anti-Inflammatory drugs
(NSAID), to evaluate its use in Primary
Health Care.
Reviewed topics: COX-1 and COX-2
enzymes. Efficacy of Paracetamol (Acetaminophen) and conventional NSAIDs
as a analgesic and anti-inflammatories.
Adverse reactions to conventional
NSAIDs. Efficacy and adverse reactions
of COXIBs. Malicious use of scientific
methodology.
Complementary Information: It was
found that COXIBs really have lesser
gastrointestinal toxicity than other
NSAID with similar analgesic and antiinflammatory power. However, gastric
damage of COXIBS is not lesser than
caused by combined use of NSAIDS
and protons pump inhibitors. In contrast,
and to discourage its use, evidence
recently founded shows new adverse
effects of COXIBS that caused cancellation of registrations of some drugs
of this group. Morover, malicious use
of scientific methodology, by promoter
pharmaceutical groups.
Conclusions: Literature reviewed
suggests that, in Primary Health Care,
is yet valid to use paracetamol when
its analgesic power be enough to relieve the patient, and use conventional
NSAIDS plus protons pump inhibitors
when more anti-inflammatory power is
required. COXIBS would be specially
useful when patients can not consume
protons pump inhibitors or had enough
resources to pay for comfort of to
consume only one pill, instead of the
combination of NSAIDS plus protons
pump inhibitors.
Keywords: COX-2 inhibitors, NonSteroideal Anti-Inflammatory drugs
(NSAID), Primary Health Care.
98
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Los motivos de consulta que requieren
el uso de analgésicos y antiinflamatorios, tales como dolores articulares y
periarticulares, lesiones musculares, y
otros, están entre los más prevalentes
en la práctica del médico de Atención
Primaria. Con frecuencia el profesional
que asiste a los pacientes con estos
problemas de salud se enfrenta ante
la decisión de qué fármaco emplear.
Si bien el uso de antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) convencionales se
convirtió desde hace unos años en el
“patrón oro” en materia de prescripción
ante pacientes que requieren acción
analgésica y antiinflamatoria, siempre
existieron serias dudas sobre su pertinencia, particularmente por la incidencia de efectos adversos ligados a este
uso, tales como la gastrolesividad y el
potencial de daño renal [1]. Esta encrucijada de decisiones se incrementó con
la llegada de los Inhibidores Selectivos
de la Ciclooxigenasa de tipo 2 (COX-2)
también denominados COXIB, los cuales fueron lanzados al mercado portando evidencia, en principio contundente,
de que reducía significativamente la
gastrolesividad [2].
Ante este panorama, el médico de
Atención Primaria con frecuencia se
pregunta si ante un problema que requiere acción analgésica y antiinflamatoria debe usar paracetamol o AINES
(y si esta respuesta es afirmativa, la
pregunta inmediata es qué AINES) o,
en el contexto actual, si deberá usar un
COXIB. Esta revisión narrativa (búsqueda sistemática pero sólo parcialmente exhaustiva) pretende ponderar
la menor gastrolesividad y otros efectos
colaterales de los COXIBS, en relación
a los antiinflamatorios no esteroideos
(AINES) convencionales y al paracetamol (acetaminofen).
¿Cuál es el alcance de la acción
analgésica y antiinflamatoria del
paracetamol?
Es conocido que para el manejo del
dolor leve a moderado con inflamación
mínima, el medicamento de primera
elección es el paracetamol a dosis de
1g cada 6 horas. A esta dosis, el alivio
del dolor es de por lo menos un 50%
en relación al placebo, con un número
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
necesario de pacientes a tratar (NNT)
de 4,6 (IC 95% 3,8 a 5,4), y con un bajo
índice de complicaciones gastrointestinales o renales [3].
Aunque originalmente se pensaba que
el paracetamol no debería usarse en
reemplazo de los AINES, puesto que
es conocido que no tiene efecto antiinflamatorio, tal vez porque en muchos
casos la acción analgésica del fármaco
se complementa con la propia antiinflamatoria endógena al organismo, una
revisión con datos contundentes sobre
este fármaco concluye que:
“El acetaminofen (paracetamol) es frecuentemente efectivo en la osteoartritis
y está asociado con menos reacciones
adversas que los AINES. La evidencia
disponible soporta la recomendación de
recientes guías de usar el acetaminofen
como terapia inicial para la osteoartritis, además de las intervenciones
no farmacológicas (…) es importante
que el tratamiento sea ajustado a los
pacientes individuales, tomando en
cuenta la severidad de los síntomas,
el uso previo de acetaminofen y el conocimiento, expectativas y preferencias
del paciente” [1].
Desafortunadamente, como se deduce
del párrafo anterior, el paracetamol tiene un empleo limitado para problemas
donde el componente inflamatorio es
importante, por su carencia de efecto
sobre éste. En esos casos es prácticamente mandatorio el uso de un
antiinflamatorio.
¿Qué se conoce sobre las enzimas
COX-1 y COX-2 y cuál es su relación
con la eficacia y efectos adversos de
los AINES?
La enzima COX-1 se encuentra especialmente en plaquetas, estómago
y riñón, y entre otras funciones es
responsable de la protección del estomago contra su propio ácido. La
COX-2 se produce fundamentalmente
en respuesta a la inflamación inducida,
aunque también en riñón. Dado que los
AINES convencionales no son selectivos, ellos actúan tanto en la COX-1
como en la COX-2, y sus efectos adversos incluyen el sangrado y perforación
gastrointestinal, la disfunción renal y
plaquetaria [4]. Entonces, según la
teoría fisiopatológica relacionada a
www.idefiperu.org/rampa.html estas enzimas, Un medicamento que
sólo inhiba la enzima COX-2, no tendría
estos efectos adversos, siendo ésta
la base del esfuerzo por sintetizar los
COXIBs.
¿Qué se conoce sobre la potencia
antiinflamatoria de los AINES y cuál
es su relación con la eficacia y efectos adversos?
Los AINEs son excelentes analgésicos y antiinflamatorios, superiores al
paracetamol para dolores de mayor
intensidad y con componente inflamatorio. Por ejemplo el ibuprofeno tiene
un perfil de analgesia que casi duplica
el del paracetamol (NNT= 2,7) [5]. El
poder antiinflamatorio es notoriamente
variable, siendo de 1,5 para el ibuprofeno 4,6 para el naproxeno, 5,3 para
el diclofenaco, 7,0 para el piroxicam y
7,1 para la indometacina [6].
Específicamente para los efectos adversos gastrointestinales, que han sido
los más estudiados, se ha encontrado
que el poder gastrolesivo no es semejante para todos los antiinflamatorios.
El menor lugar en la escala para este
efecto adverso entre los inhibidores
equivalentes de la COX-1 y COX-2 lo
tiene el ibuprofeno a dosis habitual, con
un riesgo relativo de efectos adversos
es de 1,09 a 1,25 en relación al acetaminofen. Ya los AINES con mayor
poder inhibitorio de las COX como el
piroxicam y derivados, la indometacina
y el sulindac, tienen un potencial gastrolesivo mayor con un riesgo relativo
comparativo de 1,12 a 2,06 para otros
AINES convencionales [6].
Entonces la conclusión general es
clara, el riesgo de muerte por todas
las causas está relacionado al poder
antinflamatorio del fármaco, siendo
menor para el Ibuprofeno, y mayor
para los otros AINES. Anualmente se
producen miles de muertes por causa
de los AINES en el mundo entero [7]
y, según la evidencia encontrada, una
fracción importante de estas podría ser
evitada si se iniciara siempre la terapia
farmacológica con el AINES de menor
potencia antiinflamatoria, y siempre y
cuando el problema no fuese tributario
de ser tratado con paracetamol [1].
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
99
ARTICULOS DE DIFUSION
¿Qué se conoce sobre la potencia
antiinflamatoria y gastrolesividad de
los COXIBS?
Los COXIBS fueron agresivamente
lanzados al mercado aprovechando
los resultados de dos ensayos aleatorizados que lanzaron la idea de que los
COXIBS eran superiores en seguridad
gastrointestinal a los AINES convencionales: fueron los estudios CLASS para
Celecoxib y VIGOR para Rofecoxib [2,
8]. Para la fecha del lanzamiento ya
se tenían indicios de una efectividad
consistente de los COXIBS para reducir
scores de dolor en diversidad de problemas [9]. Así, una revisión documentó
que los COXIBS tenían una analgesia
similar a los AINEs convencionales
(NNT 2,8 para celecoxib y NNT 1,9
para rofecoxib), lo que configura una
efectividad semejante a la de los AINES
convencionales [5]. Adicionalmente, se
acumuló evidencia de que los COXIBS
originaban una reducción en el número
de úlceras gastroduodenales identificados por endoscopía [10]. Sin embargo,
a pesar de las diferencias teóricas, dos
revisiones Cochrane encontraron que,
en la práctica, los pacientes tratados
con COXIBS, no tuvieron menor sintomatología o retirada de los estudios
por síntomas gastrointestinales que
aquellos tratados con AINES [11, 12].
Aunque diversos estudios confirmaron los hallazgos iniciales de que los
COXIBS presentan menor gastrolesividad que los AINES en general [13],
posteriores reportes mostraron que
este efecto no es mayor al que se alcanzaría empleando AINES combinadamente con inhibidores de la bomba de
protones (PPI) [14]. Incluso se dispone
de una revisión Cochrane que reporta
una equivalencia en efectividades y
aconseja su uso [15]. Esto es muy
relevante dado que la combinación de
AINES e IBPs tiene un costo menor al
de los COXIBS, y en consecuencia, la
razón costo efectividad debe ser mayor.
Esto es, un análisis empírico de costos
permitiría deducir que los pacientes que
consumen COXIBs pagarían más por
recibir igual potencia antiinflamatoria y
gastroprotección (incluso con mayores
efectos adversos, como se verá en la
siguiente sección) que la que obtendrían recibiendo la combinación de
AINES e IBPs. Al respecto, se publicó
100
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
recientemente un análisis de costo
efectividad sobre las diversas opciones
de tratamiento, COXIBs vs. AINES vs.
AINES e IBPs, el cual, si bien sugiere
que esta última opción puede ser la
más ventajosa, no tuvo suficientes datos para concluir al respecto [16].
Algo incluso más ilógico, y que nos lleva
a preguntarnos el porqué de exponer a
los efectos adversos que se presentarán a continuación y al exceso de costos previamente descritos, son aquellos
estudios que muestran algo que puede
deducirse por sentido común. Para la
mayoría de problemas que requieren
de una acción antiinflamatoria moderada, los COXIBS no tienen ninguna
ventaja sobre el paracetamol [17].
¿Qué se conoce sobre los otros efectos adversos de los COXIBS?
Existe evidencia de alta calidad de que
los COXIBS, en una característica que
parece más asociada al tipo farmacológico que a una droga en particular,
incrementan el riesgo de eventos cardiovasculares cuando son comparados
con los AINES convencionales [18, 19].
Ello genera una mayor incidencia de infarto de miocardio (como fue el caso del
rofecoxib, que fue retirado del mercado
por dicho motivo). Este mayor riesgo
cardiovascular, por lo menos de una
forma contundente, no ha sido encontrado en otros AINES convencionales,
por lo que las guías más recientes no
mencionan ninguna restricción en este
sentido [20].
Por otro lado, se han presentado algunos reportes adicionales de efectos
colaterales como la hepatotoxicidad
en algunos casos mortal, que recientemente llevó al retiro del mercado
australiano del lumiracoxib [21].
Aunque se sigue acumulando información sobre las vías fisiopatológicas
implicadas en estos efectos colaterales, y el modo en que los COXIBS son
diferentes de los AINES [22], existe
un consenso en que se debe ser muy
prudente con el uso de estos fármacos,
dado su potencial.
¿La industria farmacéutica propició la
diseminación de información tendenciosamente errónea o incompleta?
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
En relación a los COXIBS, como ha
ocurrido no pocas veces en la historia
de este ramo industrial, se han venido
descubriendo una serie de hechos
que orientan a pensar que algunas
compañías farmacéuticas han operado
con malicia y un afán desmedido de
introducir este producto indiscriminadamente, y maximizar sus retornos en
plazo breve, desarrollando para ello
distorsiones en la metodología científica habitualmente empleada.
La primera alerta se dio cuando una
publicación denunció que el análisis
favorable presentado en los primeros
reportes relacionados a los COXIBs,
y que fueron masivamente difundidos
por los laboratorios productores, fue
tendenciosamente recortado, y las diferencias reales entre los grupos no eran
tan importantes como se mostraban
inicialmente [23].
Por otro lado, cuando se demostró
contundentemente que el rofecoxib
estaba asociado una mayor cantidad
de eventos coronarios, como es natural
se levantaron sus sospechas sobre el
hecho de que esta situación no hubiera
sido evidenciada por los ensayos realizados para lanzar el producto [2, 8].
Varios editoriales entonces exploraron
cómo podía haber sucedido algo así y
encontraron que para varios estudios,
los autores no habían reportado los
eventos adversos cardiovasculares, o
sólo habían mostrado los resultados
para períodos de seguimiento más
cortos, aunque se disponían de seguimientos más largos que permitían
verificar la mayor incidencia de efectos
adversos [24].
Más recientemente, a raíz de la revisión
de documentos legalmente obtenidos
de Merck relacionados a su producto
Vioxx, se ha demostrado que, en relación al estudio ADVANTAGE (Assessment of Differences between Vioxx
and Naproxen To Ascertain Gastrointestinal Tolerability and Effectiveness):
el ensayo fue totalmente diseñado por
la división de Marketing de Merck, los
datos científicos fueron manipulados
libremente por la misma división de
Merck, publicando lo que consideraba
útil para sus fines de mercadeo, nada
de esto era conocido por los diversos
www.idefiperu.org/rampa.html participantes [25]. El artículo reporta
que aunque se tienen indicios de que
algo semejante ocurrió con otros seis
estudios, ellos no pudieron obtener
datos para demostrar esa hipótesis.
También a raíz de los conflictos legales en relación a Vioxx, se ha podido
demostrar la existencia de una práctica
de la que se tenía sospechas pero no
había sido comprobada, la de los “escritores fantasma”. Esta práctica consiste
en que empleados-investigadores de
Merck, todos los cuales eran escritores
desconocidos, diseñaban, escribían y
contactaban con editoriales médicas
que los irían a publicar. Para aparecer
como autores en la edición pública de
la revista, reclutaban a personalidades científicas influyentes afiliadas al
mundo académico, las cuales recibían
honorarios por aparecer como primero
o segundo autor [26].
Los hechos antes mencionados son
sólo unos cuantos ejemplos de una
práctica sistemática de algunas compañías farmacéuticas, las cuales difícilmente pueden ser comprobadas, pero
es ampliamente conocido que ejercen
prácticas vedadas [27].
Conclusiones
En la Atención Primaria hay condiciones particulares que deben ser
consideradas al momento de elegir un
medicamento con propiedades analgésicas y antiinflamatorias para nuestros
pacientes:
-Primeramente, la probabilidad pretest
o postest de problemas de mayor
severidad que requieren un fármaco
de elevado poder antiinflamatorio es
intrínsecamente baja.
-En segundo lugar, en muchos de los
pacientes que requieren estos fármacos hay un importante componente
psicosocial, que requiere un abordaje
integral no relacionado al tratamiento
antiinflamatorio.
-Por último ―y particularmente en
aquella práctica ejercida en contextos
de restricción de recursos como en
Latinoamérica y donde no hay acceso universal a la seguridad social en
los cuidados médicos y los recursos
invertidos en recuperación de la salud
deben ser retirados de otros rubros
como alimentación, vivienda, vestido o
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
101
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
educación― la prescripción de un fármaco costoso sólo debe considerarse
cuando la ganancia para la persona y
la familia sea más importante que la de
los productores del medicamento.
Considerando los elementos anteriormente colocados, la ya conocida gastrolesividad y otros efectos conocidos
de los AINES convencionales, la efectividad de los COXIBS no muy diferente
a los de los otros AINES y la presencia
de diversos efectos adversos en estos
últimos, que ponen en tela de juicio no
sólo la relevancia de emplear COXIBS
sino la propia necesidad de prescribir
AINES como fármacos de primera
línea, proponemos la siguiente recomendación basada en la evidencia:
● Realizar una adecuada ponderación
de la severidad del problema que trae
el paciente, de modo que si éste puede
ser resuelto con acetaminofen, sea ésta
la primera opción para intentar resolver
los problemas que requieren analgesia
antiinfalmatoria y acuden a servicios de
Atención Primaria [1]. El acetaminofen
debe ser empleado a la dosis recomendada (1g cada 6 horas).
● Cuando el acetaminofen no sea suficiente para el control de los síntomas,
o exista un componente inflamatorio
manifiesto, la elección debe ser por el
fármaco inhibidor no selectivo con la
menor potencia antiinflamatoria posible
[20] (Ver la escala de potencia antiinflamatoria en el texto de la sección 4 de
este artículo).
● Considerar la existencia de factores
de riesgo para mayor gastrolesividad
en el paciente, tales como edad mayor
de 60 años, antecedentes de síndrome
ulceroso, entre otros, los cuales harían
más importante la necesidad de protec-
ción gástrica [3]. En caso de requerir un
fármaco diferente al acetaminofen, añadir al AINES no selectivo con la menor
potencia antiinflamatoria posible para
controlar los síntomas, los inhibidores
de la bomba de protones, el cuyo uso
combinado ha sido igualmente efectivo
que los COXIBS y a un costo considerablemente menor [14, 15].
● Reservar el uso de los COXIBS para
aquellos pacientes que requieren la
terapia descrita en el punto anterior,
y que por algún motivo no pueden
consumir inhibidores de la bomba de
protones. Opcionalmente incluir en
este grupo a aquellos pacientes con
recursos económicos suficientes para
hacer indiferente la brecha en costo
entre el uso de COX-2 o AINES combinados con inhibidores de la bomba
de protones. Particularmente en estas
circunstancias, la comodidad de consumir un solo comprimido en vez de dos,
podría justificar su uso, pero considerar
el riesgo cardiovascular.
● Dado el importante componente
psicosocial que acompaña a muchos
de los portadores de estos síntomas,
es importante complementar el uso de
cualquier fármaco, pero especialmente
de los AINES, de una adecuada visión
de contexto, implementando una adecuada relación médico-paciente con
información complementaria extensiva
y un abordaje complementario de los
componentes personal y familiar que
agraven el evento. Se debe establecer una alianza con el paciente y su
familia para monitorizar los efectos
adversos que originen el tratamiento
recomendado, e interrumpir su uso
inmediatamente que se presenten
efectos adversos, para así evitar complicaciones mayores.
Reconocimiento
Colaboraron en esta “Actualización en Atención Primaria” los siguientes miembros del GEVAP:
Dr. Miguel A. Suárez Bustamante, Dra. María Sofía Cuba Fuentes, Dr. Arturo Jurado Vega, Dra. Mirtha
Terrones Cóndor.
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
103
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Fascículos de Educación Continua
Como Introducir a los Médicos Generales a nuestra
especialidad: Tópicos elementales en Medicina Familiar y Atención Primaria para Tutores y Profesores
How to introduce General Physicians to our specialty: Elemental topics about Family Medicine and Primary Health Care for Preceptors and Professors
Miguel A. Suárez-Bustamante,
Méd.Dr., MF, Mag.Sal.Púb.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 105-117
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
RESUMEN
Introducción: Es difícil escoger los tópicos sobre Medicina Familiar (MF) y Atención Primaria (AP) que se incluirán en programas de formación para médicos y
otros profesionales que por primera vez toman contacto con la especialidad.
Objetivo: Presentar información puntual sobre algunos temas instigadores en
MF y AP, y proporcionar amplia bibliografía para invitar a cada tutor o docente
a construir su propio conocimiento.
Temas abordados: Definición, importancia y rol de la MF. Definición, importancia y relevancia política de la AP. Atributos, características y medios de
evaluación de la AP. Costo-efectividad de la MF para el trabajo en AP y sus
ventajas competitivas: Especialidad altamente adecuada para la Atención Primaria, Enfoque integral de la persona (biopsicosocial), familia y comunidad.
Atención basada en la evidencia y la afectividad.
Descriptores: Atención Primaria de Salud, Servicios de Salud, Medicina
Familiar, Modelo Biopsicosocial, Atención a la Familia, Participación de la
comunidad.
ABSTRACT
Introduction: It is difficult to choice topics about Family Medicine (MF) and
Primary Health Care (AP), to include in training programs to physicians and
other health professionals, that approach to our specialty by firs time.
Objectives: To show precise information about instigation topics in MF and
AP, and provide numerous bibliographic references to invite each professor or
preceptor to built his/her knowledge.
Reviewed topics: Definition, importance and role of MF, Definition, importance
and politic relevance of AP. Attributes, characteristics and evaluation means of
AP. Cost-effectiveness of MF to work in AP, and competitive advantages: Specialty highly adequated to AP, Integral approach of whole person (biopsicosocial),
family and community. Evidence-based and Affectivity-based care.
Keywords: Primary Health Care, Health Care Services, Family Medicine,
Biopsicosocial Model, Families Care, Community participation.
Filiación de los Autores:
Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Facultad de Medicina,
Residencia y Maestría de Medicina Familiar, Lima. Instituto de Desarrollo
Familiar y Social del Perú (IDEFIPERU), Lima.
Méd.Dr.: Médico Titulado. MF: Especialista en Medicina Familiar. Mag.Sal.
Correspondencia para el autor: Dr. Miguel Suárez B:migsuarezb@yahoo.com
Púb.: Magíster en Salud Pública.
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
105
ARTICULOS DE DIFUSION
Cuando los profesores o tutores debemos preparar un programa formativo
en Medicina Familiar, ya sea dirigido a
residentes (candidatos a ser especialistas, pero médicos generales aún) u
otros profesionales de la salud que por
primera vez toman contacto con nuestra especialidad, siempre nos queda
la sensación de no saber por dónde
empezar. Dado que son tan numerosos
los temas a tratar al iniciar el recorrido
formativo, y es siempre limitado el tiempo disponible, la elección de tópicos
siempre es difícil.
A continuación se colocan algunos
elementos sobre Medicina Familiar y
Atención Primaria que pueden ayudar
en los programas de formación que
recién inician, o aquellos con mucha trayectoria que desean una mirada fresca
a su aproximación a la especialidad. La
lista no pretende ser extensiva, ni abarcar todos los aspectos relacionados a
la especialidad que deben ser cubiertos
en un programa curricular general. Por
el contrario, en este artículo queremos
aproximarnos, aunque sea vagamente,
al celebre “Manual del Tutor” del profesor Saura [1], colocando información
puntual sobre algunos temas instigadores, y amplia bibliografía para invitar
a cada tutor o docente a construir su
propio conocimiento.
¿Por qué la Medicina Familiar?
La Medicina Humana, como rama de
la ciencia, ha alcanzado un imponente
desarrollo desde el siglo pasado, debido a múltiples factores, entre los cuales
sin duda destaca la especialización.
En EEUU, el informe Flexner [1910]
introdujo las pautas para la educación
moderna basada en la ciencia médica,
e indirectamente alentó el florecimiento
de las especialidades. Como consecuencia, las facultades de Medicina
de las universidades de todo el mundo
priorizaron el desarrollo de planes de
estudio asentados en las especialidades médico-quirúrgicas básicas y sus
subespecialidades [2], Esta tendencia
a la sobreespecialización tuvo su reflejo
en los sistemas de atención, para los
cuales los hospitales pasaron a ser las
nuevas mecas del desarrollo técnicocientífico, y sus especialistas simbolizaban el avance en el control sobre las
enfermedades y la muerte [3].
106
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
En el otro extremo, se generó una
notoria devaluación de la atención en
el nivel básico, la cual durante siglos
se había ejercido al lado de las familias en el ámbito extrahospitalario. De
este modo, los consultorios, centros
o puestos de salud donde se ofrecía
atención a los problemas de salud de
la comunidad, al quedar al margen de
la corriente especializada, sufrieron un
notorio atraso [3, 4].
Si bien una alternativa aparentemente
válida era generar una mayor cantidad
de especialistas de las especialidades
médico-quirúrgicas convencionales
(especialistas lineales) para que se
abocarán a trabajar en los niveles
básicos de atención, ello demostró no
ser procedente por tres motivos [5].
Primeramente porque los especialistas buscan quedarse en los hospitales
donde se formaron, o localizaciones
semejantes, difícilmente se logra cubrir las zonas periféricas donde debe
concentrarse la atención básica. En segundo lugar porque, donde quiera que
ellos trabajen, los especialistas buscan
reproducir los patrones de conducta
diagnóstico-terapéuticos vigentes en
los hospitales, requiriendo una gama de
equipos, exámenes auxiliares y otras
facilidades, las cuales originan una
elevación en el costo de la atención.
Y la última, y tal vez más relevante
razón, fue que particularmente en los
países más desarrollados, comenzó a
sentirse el fraccionamiento y la despersonalización derivadas del enfoque
especializado, y a extrañar la figura
del médico integrador de funciones, o
médico de cabecera [3].
Ello llevó a replantear la cuestión
original, y en vez de generar más especialistas lineales para la atención de
las familias y comunidades en el nivel
básico, proponer formar un tipo de especialidad a la medida de esta realidad
[4, 6]. Estos especialistas, por naturaleza son los médicos familiares. Ellos
son médicos de Atención Primaria, los
cuales entienden que la salud excede
al marco de la lucha contra la enfermedad en el hospital, y reconocen que su
lugar de trabajo para proveer salud son
unidades descentralizas, menores pero
altamente eficientes. Ellos, como toda
especialidad, tienen una formación de
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
postgrado, que los capacita para satisfacer la mayor parte de las necesidades
de salud que puedan presentarse en las
comunidades donde trabajan.
¿Que es la Atención Primaria de
Salud?
Existen diversos modos de conceptuar
la Atención Primaria (AP) de Salud.
Como un nivel de complejidad de
servicios, haciéndola equivalente a un
primer nivel de atención, como un paquete de servicios, o finalmente como
una estrategia para lograr un conjunto
de resultados sanitarios [7].
Si bien el concepto original más consolidado fue aquel promovido en la
conferencia de Alma Ata [8]:
“Una atención a la salud esencial, basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente comprobadas y
socialmente aceptadas, garantizando
la participación de todos los estratos
sociales, a un costo que el país y las
comunidades puedan soportar, en
todas las etapas de su desarrollo, y
con espíritu de autorresponsabilidad y
determinación”.
No obstante, la Organización Mundial
de la Salud ―el propio organismo propulsor de esta iniciativa― ha reconocido que dicha definición fue demasiado
ambiciosa y algo vaga, por lo que “el
mensaje principal se distorsionó debido a los cambios de orientación que
adoptaron las agencias internacionales
de salud… y su ejecución se hizo más
estrecha” [9] .
En contraposición, particularmente en
los países de Europa, la AP ha sido
considerada como el conjunto de elementos relacionados al espacio donde
se operativiza la puerta de entrada al
sistema de salud ―denominado primer
nivel de atención― y sus atributos
relacionados, tales como el primer contacto, la longitudinalidad o continuidad,
la integralidad e integridad, la coordinación entre niveles y otras características
relacionadas [2] .
En este documento adherimos a la definición del Institute of Medicine (IOM)
norteamericano que afirma que la AP
es “La provisión de servicios de salud
integrados y accesibles, por profesiowww.idefiperu.org/rampa.html nales eficientes en la cobertura de la
mayoría de las necesidades de salud
de las personas, que desarrollan una
relación continuada con sus pacientes,
y que realizan su práctica dentro del
contexto de la familia y la comunidad”
[10].
Aunque en la mayoría de los países
de Iberoamérica la AP está vigente
desde los años 80, en muchos países
no ha sido aplicada con la amplitud de
concepción exhortada en Alma Ata o
por el IOM, sino como una desviación
de la propuesta original, denominada
Atención Primaria de Salud Selectiva
[9]. Esta estrategia, cuyo desarrollo
más emblemático han sido los programas verticales, ha sido duramente
criticada por ser descontextualizada
(reduccionista y no orientada a enfocar
los determinantes), discriminatoria (se
enfoca en el grupo madre-niño y no
aborda otra población vulnerable), de
poca sostenibilidad (como lo atestiguan
los programas que al caer de prioridad
y dejar de recibir ingentes recursos,
desaparecen), y desintegrada (como si
cada persona presentase un solo problema a la vez, el del programa vertical,
y no el conjunto amplio de necesidades
que todos conocemos) [9]. Este enfoque difiere notablemente del concepto
de AP, integrador, con continuidad,
longitudinalidad, integralidad, calidad
humana y técnica, y adecuado a cada
realidad, personal, familiar y cultura,
promovido por los grupos de médicos
familiares encabezados por WONCAOMS, en distintos foros tales como los
desarrollados en London, Ontario en
1994 [11], en Buenos Aires en 1996
[12], y los más recientes desarrollados
en Sevilla, España en el 2002 [13], en
Santiago, Chile, el 2005 y en Fortaleza,
Brasil, el 2008 [14].
En años recientes, la AP ha vivido una
revigorización en los diferentes organismos internacionales promovidos por
la Organización Mundial de la Salud
y diversos fondos de las Naciones
Unidas, los cuales la proponen como
una estrategia útil para alcanzar los
objetivos del milenio [9]. Los dos más
recientes desarrollos en este sentido
fueron la conferencia, denominada
“Buenos Aires 30 /15: de Alma-Ata a
la Declaración de los objetivos del milenio: Derechos, hechos y realidades”
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
107
ARTICULOS DE DIFUSION
[15], y el Informe sobre la salud en el
Mundo del año 2008 cuyo título es “La
Atención Primaria de Salud. Más necesaria que nunca” [16] .
¿Por qué es importante la AP?
Aunque información general ha reportado un avance desigual de la AP
en Iberoamérica [17], la falta de un
marco referencial para evaluarla había
impedido merituar el avance de diversos sistemas de salud al implementar
dichos principios. Esa situación cambió
con desarrollo del repertorio teórico organizado por la Dra. Barbara Starfield
[7, 18, 19], quien definió los siguientes
atributos de la Atención Primaria:
-Acceso como primer contacto, expresado en que sólo pueda llegarse
a los especialistas lineales, mediante
referencias realizadas por médicos
de AP. Ello está muy relacionado a la
resolutividad y costo-efectividad de la
AP, controlando a un costo accesible
el mayor porcentaje de problemas de
salud y actuando para prevenir su
aparición.
-Longitudinalidad, o continuidad en el
tiempo, que asegura una interacción
médico-paciente-familia prolongada,
con atención de cada dolencia hasta
controlarla, del riesgo hasta retirarlo
o compensarlo, y con seguimiento
regular de los problemas crónicos. Integralidad de la atención ―también
denominada atención centrada en
la persona y la familia―, implica un
abordaje pormenorizado y con enfoque
biopsicosocial, mediante una acción
preventivo-curativo-reahabilitadora,
y con abordajes individual, familiar y
comunitario.
-Coordinación ―también denominada
continuidad vertical―, que implica la
articulación entre niveles de atención,
con vistas a abordar los diferentes problemas de la persona o familia, en el
nivel donde su solución sea posible.
A nuestro juicio, el desarrollo de instrumentos para evaluar estos cuatro atributos y sus características relacionadas
[7] marca la consolidación del estudio
de la AP. Estas escalas (scores) o cuestionarios disponibles en la bibliografía
especializada [20, 21], han permitido
medir la orientación hacia la AP de los
sistemas de salud de diversos países,
y con esta información construir la
108
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
denominada clasificación de la Fuerza
de la Atención Primaria [7]. Un análisis
específico pudo verificar una correlación inversa entre dicha Fuerza de la
Atención Primaria y el desempeño del
país como Sistema de Salud. Así, países como el Reino Unido, Finlandia o
Países Bajos, con sistemas orientados
hacia la AP altamente consolidados,
tienen los mejores desempeños, seguidos de Canadá, Suecia y España en un
nivel medio en ambas escalas, por encima de por ejemplo Alemania y EEUU,
cuya Fuerza de la Atención Primaria es
incipiente y tienen pobres desempeños
como sistema. No se ha medido aún la
Fuerza de la Atención Primaria para los
países de Latinoamérica, aunque algunos reportes aislados permiten avizorar
resultados semejantes [22].
Los resultados anteriores fueron confirmados con evidencia múltiple de
que sistemas orientados hacia la AP
experimentaban logros importantes en
la globalidad, continuidad y longitudinalidad de la atención, posibilitando una
mejor cobertura de las necesidades de
su población [22-24]. A partir de ello,
muchos países y entidades multilaterales comprendieron la importancia
de expandir los sistemas orientados
hacia la AP como un modo de obtener
mejores resultados sanitarios en sus
regiones [3, 25].
Si bien la implementación de la Atención Primaria de Salud es una tarea que
requiere de equipos multidisciplinarios
constituidos por diversos profesionales
como las enfermeras, asistentes sociales, obstetras, odontólogos, psicólogos,
etc., es el médico quien debe estar
capacitado para resolver los principales
problemas de salud, proporcionando
una atención resolutiva, eficiente y de
primera calidad. Este médico deberá
asumir el inmenso reto de cambiar su
visión reactiva a los problema intercurrentes hacia una actitud proactiva para
ofrecer a la población asignada a su
cuidado, una atención oportuna, eficaz
y con costos posibles de ser asumidos
por el país [2, 18, 26].
La importancia de este profesional ha
sido remarcada por la Dra. Starfield
al formular las características de los
sistemas de salud orientados hacia la
Atención Primaria [7]:
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
–
Regulación sobre el sistema de
parte de la Atención Primaria.
–
Financiamiento con esquema
de Seguro Universal.
–
Remuneración adecuada de
los médicos de APS en relación a los
especialistas.
–
Población definida a cargo en
esquema de listas de adscripción.
–
Tipo de profesional de Atención
Primaria.
En otras partes del mundo, este “Tipo
de profesional de Atención Primaria”
es encarnado por el médico familiar,
cuya actividad central es brindar una
atención integral a la persona, familia
y comunidad, superando el paradigma
biomédico y asumiendo el paradigma
biopsicosocial. Por todo ello, la Medicina Familiar está llamada a constituirse
en el futuro en la base de los sistemas
sanitarios, pieza fundamental del sistema de salud y eje integrador de los
equipos de AP [27-29].
¿Qué es la Medicina Familiar?
En 1986 la Sociedad Americana de
Medicina Familiar adoptó la siguiente
definición: “La Medicina Familiar es la
especialidad a la cual concierne la salud
total del individuo y su familia, dentro de
ella se integran las ciencias biológicas,
clínicas y de la conducta. La visión de
la Medicina Familiar no se limita por la
edad, sexo, sistema de órganos o tipo
de enfermedad del paciente” [2].
Aceptamos que la Medicina Familiar
(MF) es la especialidad que se fundamenta en principios como continuidad,
acción anticipatoria e integralidad de
la intervención que habilitan al profesional para proveer cuidados de salud
continuos e integrales en el contexto de
la familia y comunidad, a toda la población, sin limitaciones de sexo, edad u
otro tipo [3, 5, 30-32].
Para captar el valor de la MF como
especialidad, es necesario entender
que, como tal, tiene los mismos componentes que las otras especialidades.
Es decir:
•Un objeto-sujeto de trabajo, que es el
foco de la atención de la especialidad.
Mientras que la cardiología trabaja sobre el corazón y aparato cardiovascular,
la Medicina Familiar se centra en la
www.idefiperu.org/rampa.html persona en el contexto de su familia y
comunidad.
•Una disciplina, que es el cuerpo de
conocimientos que la especialidad
usa cotidianamente. En el caso de la
Medicina Familiar, es lo que le posibilita
estudiar a la persona integral y a su
contexto familiar y comunitario.
•Una práctica (practice), que es el modo
como socialmente nos organizamos
para poder ejercer nuestra especialidad.
Esta organización varía de realidad a
realidad.
El objeto de la especialidad de la MF
puede parecernos extraño ya que
estamos acostumbrados a que sea
un órgano (corazón, riñón, etc.) que
focaliza la acción especializada. Al final,
existe la idea generalizada de que especializarse significa renunciar al todo
para quedarnos con una parte en la que
nos hacemos expertos. Sucede que a
diferencia de las otras especialidades
lineales que abordan el 100% de los
trastornos y problemática relacionados
al órgano que constituye su objeto-sujeto de acción, la medicina familiar es
transversal, y aunque sólo aborde el
10-30% de los problemas y diagnósticos más frecuentes relacionados a
cada órgano, con ello puede resolver
hasta el 90% de la demanda que normalmente acude al primer y segundo
nivel de atención. Además puede ver
las relaciones entre estos problemas
“que tejen a la persona como un ser
integro”, y entre esta persona, su familia
y comunidad “que tejen a la sociedad
en su conjunto”.
La disciplina de la MF está constituida
por conocimientos, destrezas y actitudes que los residentes y postgraduandos deben recibir durante su entrenamiento para ejercer profesionalmente
como verdaderos médicos familiares.
Aunque esta disciplina se nutre de
múltiples ramas de las ciencias clínicas y de la salud pública, así como de
los campos de la terapia y asistencia
individual y familiar, ella también ha
generado sus propios conceptos e
instrumentos como los relacionados al
estudio e intervenciones de la familia
en la atención primaria, los cuidados
de la salud a través del ciclo de vida,
entre otros. En alguna medida, somos
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
109
ARTICULOS DE DIFUSION
semejantes a otros especialistas, por
ejemplo el nefrólogo, que requiere saber la anatomía e histología del riñón,
la clínica de las enfermedades renales,
la farmacología de los medicamentos
que emplea, etc. y sólo una fracción de
dichos conocimientos que constituyen
su disciplina, fueron producidos por
nefrólogos.
La disciplina de nuestra especialidad
está representada por la información,
ideas, saber y ciencia que aparecen
en nuestros principales libros de texto, los cuales reflejan la combinación
de erudición, talento y percepción de
nuestros grandes pensadores, y que
nos identifican como especialidad [1,
2, 4-6, 30-38].
La MF habilita a sus especialistas
para ocuparse del mantenimiento de
la salud y resolución de los problemas
frecuentes en los individuos, familias o
comunidades, tomando en cuenta su
contexto social [39, 40]. Los principios
reconocidos para la MF, según fueron
propuestos por McWhinney en 1981,
son los siguientes [32]:
1.
El médico de familia está comprometido con la persona más que con
un cuerpo particular de conocimientos,
grupo de enfermedades o una técnica
especial.
2.
El médico de familia se esfuerza por comprender el contexto de la
enfermedad.
3.
El médico de familia ve cada
contacto con sus pacientes como una
oportunidad para la prevención y la
educación para la salud.
4.
El médico de familia ve a su práctica como una «población en riesgo».
5.
El médico de familia se ve a sí
mismo como parte de una amplia red
comunitaria de organizaciones para la
atención de la salud.
6.
Idealmente, el médico de familia
debe compartir el mismo entorno que
sus pacientes.
7.
El médico de familia ve a sus
pacientes en las casas así como en el
consultorio y el hospital.
8.
El médico de familia es gerente
de recursos.
9.
El médico de familia agrega
importancia a los aspectos subjetivos
de la medicina.
Diversos estudios han demostrado que
110
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los médicos familiares pueden desempeñarse con un nivel de resolutividad
y costo-efectividad adecuados, alcanzando una mayor satisfacción entre sus
usuarios y pacientes, y modificando significativamente indicadores sanitarios
generales [7]. Este nivel de eficiencia
alcanzado por los médicos familiares
es posible, entre otros aspectos, por
tres ventajas competitivas:
-Poseemos una especialidad altamente
adecuada para la atención primaria.
-Desarrollamos un enfoque integral
e integrado: centrado en la persona
(biopsicosocial y por necesidades de
salud), y complementado por el abordaje de la familia y en la comunidad.
-Ofrecemos una atención basada en
la evidencia y la afectividad (humanidad).
A continuación nos ampliaremos en
cada uno de estos puntos.
Especialidad altamente adecuada
para la Atención Primaria
Como ya se mencionó, la AP tiene
características particulares que la diferencian de la atención especializada,
especialmente de aquella que transcurre en el ámbito hospitalario [41].
Algunas de estas diferencias propias
del entorno de la AP son:
-La abundancia de problemas que se
encuentran aún en estadio indiferenciado, y por lo tanto generan dudas
sobre el poder diagnóstico de nuestras
herramientas semiológicas y exámenes
o imágenes auxiliares [5].
-La multiplicidad de problemas presentes en las diferentes poblaciones en
todas sus etapas del ciclo de vida, lo
que le da un tono diferenciado incluso a
los mismos problemas, cuando se presentan en diferentes personas [2], y
-Las limitaciones para el uso de exámenes auxiliares y de imagenología,
debido a restricciones económicas o a
la distancia física. Aunque en realidad
esta es una particularidad de algunos
sistemas, este rasgo es incluso más
importante en sistemas relacionados a
seguros, donde hay fuertes restricciones para pedir exámenes complejos en
el primer nivel [7].
-Otras múltiples diferencias entre la
Atención Primaria y la atención especializada, las cuales pueden resumirse
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
en las siguientes líneas [5, 41]:
Necesidades de Salud: Necesidad
única en la atención especializada vs.
múltiples necesidades en simultáneas
en la AP. Necesidad aguda y bien precisada en la atención especializada vs.
cronicidad y trasfondo psicosomático o
funcional en la AP.
Percepción de la necesidad de salud
usualmente precisa en la atención
especializada vs percepción indiferenciada en la AP.
Acción tomada: preponderancia de los
cambios de comportamiento en la AP.
Los especialistas en MF son médicos
de AP, cuya formación de postgrado se
centra precisamente en las necesidades de salud que pueden presentarse
en pacientes de cualquier edad, en el
contexto de la comunidad y que necesariamente acuden a los servicios
de este nivel de atención [42, 43]. En
consecuencia, un médico familiar debe
estar preparado para [26]:
“-Prestar atención medica integral a
niños, adolescentes, mujeres embarazadas y otros grupos poblacionales
mediante acciones de promoción del
individuo, la familia y la comunidad.
-Detectar las afectaciones negativas del
ambiente y del hombre mismo.
-Ejecutar acciones administrativas de
acuerdo a la organización de salud
pública.
-Participar activamente en la información necesaria a la población y en la
educación para la salud del individuo,
la familia y la comunidad.
-Aplicar el método científico al diagnóstico y solución de los problemas
de salud del individuo, la familia y la
comunidad.”
Ello incluye priorizar en su formación
el reconocimiento de la totalidad de
formas graves que requieran pronta
referencia a los servicios de mayor
complejidad, y el abordaje integral
(según parámetros que se verán en la
siguiente sección) de los problemas de
salud que comúnmente afectan a su
población [2].
El médico familiar es un recurso óptimo para la AP por su experiencia
invalorable en presentaciones clínicas
tempranas y sus habilidades médicas
variadas y numerosas [36]. Además por
los cuidados longitudinales prestados, y
www.idefiperu.org/rampa.html su compromiso más allá del problema
que lleva al paciente a la consulta, el
médico familiar adquiere información
del contexto de la persona y familia, así
como de los múltiples problemas que
haya padecido en su vida, que puede
integrar a su conocimiento clínico, y
así cumplir más fácilmente su objetivo
de cuidar la salud de las personas, familia y comunidad [32]. Por otro lado,
esta misma aproximación longitudinal
posibilita que el médico familiar pueda
emplear el tiempo como su principal
herramienta diagnóstica, ya que un
seguimiento estrecho permitirá discriminar oportunamente los problemas
banales de aquellos importantes [30].
Los roles que desempeña el especialista en MF, aunque inspirados en una
disciplina común a la especialidad, pueden ser muy diferentes de país a país o
entre ámbitos rurales y urbanos [1, 26,
42]. A estos roles diversos que constituyen el ejercicio profesional cotidiano, y
que son inherentes al modelo de salud
en el cual el médico se desenvuelve y
están íntimamente relacionados a la
organización del sistema de AP [44], se
les ha denominado la práctica (por la
denominación anglosajona practice, de
donde viene el término Family Practice)
del médico familiar [6].
Una gran dificultad para establecer
una adecuada práctica de la MF para
nuestra AP, es el modelo fragmentado
existente en muchos países de América Latina, con componentes estancos
divorciados entre sí [2]. Así, tal vez
exceptuando el modelo brasileño de
Sistema Único de Salud [45] y otros
pocos ejemplos más, en la mayor
parte de Latinoamérica prevalece el
desorden de los servicios de AP, con
una muy pobre integración entre el
sistema público del Ministerio de Salud,
la seguridad social, los sistemas para
las Fuerzas Armadas y Policiales, u
otros subgrupos sociales, y el sistema
privado. Ello, desafortunadamente,
facilita la alta presencia de especialistas con libre acceso de pacientes,
encareciendo y haciendo ineficiente al
sistema de salud [18].
Enfoque integral de la persona (biopsicosocial), familia y comunidad.
Para poder entender mejor el enfoque
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
111
ARTICULOS DE DIFUSION
MPA e-Journal MF&AP
integral que promueve la disciplina de
la MF para trabajar en el ámbito individual familiar y comunitario [26], es
útil desagregar nuestro sujeto-objeto
de la especialidad en diferentes focos
que constituyen partes diferenciadas
sobre las que nuestra disciplina aporta
elementos para su abordaje.
no abordando los índices sumados de
las disciplinas de otras especialidades,
sino concentrándose en sus problemas
más frecuentes y relevantes, así como
en criterios para referencia al especialista cuando se requiera [2].
Existe un primer grupo de pacientes
que portan eventos bien delimitados
que no requerirán un abordaje de la
persona en su integridad. En estas
situaciones, la persona se encontraba
en las previamente sana, adquiriendo
de manera súbita un problema circunscrito, localizado y de poca interrelación
con otros órganos y sistemas, poco
prevenible y de limitada afectación de
su funcionalidad general. Buenos ejemplos son traumas poco relevantes, o
infecciones agudas en un adulto joven,
que en general está sano y sin factores
de riesgo aparentes.
Un siguiente grupo porta problemas
con marcada influencia sobre otros
sistemas o el organismo en su conjunto,
por lo que el sujeto-objeto a ser tratado
debe realmente ser la persona como
un todo [31]. Ejemplos de estos casos
son pacientes con síntomas atípicos o
médicamente inexplicados, trastornos
múltiples (polisintomáticos) o síntomas
que no mejoran con la terapia habitual.
Cuando esta situación se instala, uno
de los sistemas que casi siempre suele
afectarse es el neurovegetativo, derivando de ahí muchas de las enfermedades consideradas psicosomáticas.
En este tipo de casos, la visión del
médico es fundamentalmente episódica
y luego de la prescripción finaliza con
el cierre del evento, sin mayor esfuerzo por contactos o planes de trabajo
posteriores.
Para el abordaje de este tipo de pacientes se requiere concretamente que el
médico [30, 33]:
-Supere la fijación en la búsqueda de un
diagnóstico preciso y considere al síntoma como un marcador de necesidad
mayor, y de carácter global.
-Sepa cómo realizar un inventario de las
necesidades emocionales del paciente,
y el modo de responder a ellas.
-Aprenda a manejar los síntomas médicamente inexplicados, activando los
diferentes recursos internos y externos
que el paciente dispone.
Para el abordaje de este tipo de pacientes, se requiere concretamente que el
médico:
-Sepa cómo manejar la secuencia de
diagnósticos que pueden asociarse
directamente a la queja (diagnósticos
diferenciales).
-Sepa qué exámenes auxiliares confirmatorios solicitar, si ellos son requeridos, y
-Sepa realizar la prescripción correspondiente para el problema.
Todo ello en un contexto de AP, basado en la continuidad y la economía de
recursos.
Dado que el objetivo de la MF es
habilitar al especialista para abordar
los problemas que aparecen en la AP,
su disciplina representa un cuerpo de
conocimientos bastante extenso [31,
32, 38, 39], y su parte más voluminosa
siempre se refiere a las enfermedades
y su abordaje diagnóstico y terapéutico.
En tal sentido, abrir un libro de MF es
muchas veces como abrir un compendio de libros de Medicina Interna, Ginecología, Pediatría, entre otros, aunque
112
www.idefiperu.org/rampa.html La persona como paciente.
Para poder responder a este tipo de
pacientes se requiere conocer algunos
elementos que forman parte de la disciplina de la MF, tales como:
El proceso salud-enfermedad, que
determina que diferentes personas no
vivan por igual sus cambios fisiológicos, síntomas y disturbios orgánicos
[2]. Un ejemplo de ello es el climaterio,
que para algunas mujeres es incapacitante y para otras pasa inadvertido.
Este proceso se explica por la trilogía
“illness-sickness-disease” de difícil traducción al español. Así, debemos poder
resolver el problema del paciente, sea
este una “disease” (enfermedad bien
caracterizada), un “sickness” (conjunto
de síntomas poco estructurados) o un
“illness” (malestar inespecífico). Es
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
importante permanecer atentos y receptivos al dolor y disfuncionalidad que
también los cuadros poco estructurados
y no bien clasificados por la medicina
clínica convencional pueden generar
al paciente.
El modelo biomédico y el modelo
biopsicosocial. El modelo biomédico,
imperante desde fines del siglo XIX,
afirma que el ser humano es como
una máquina compuesta de piezas, de
modo que al descomponerse una pieza,
la habilidad para curar se basará en la
capacidad para identificar la pieza estropeada y llevarla a su estado inicial o
al mejor posible. El buen funcionamiento de la pieza restablece el adecuado
funcionamiento del organismo. Contrariamente, el modelo biopsicosocial
indicaba que las esferas biológica,
psicológica y social del ser humano
están íntimamente relacionadas, y por
ello deben ser manejadas integralmente, dado que el mal funcionamiento de
una pieza podría indicar un problema en
cualquier otro componente del sistema
que afecta al organismo [2]. Esta concepción tiene relevancia práctica para
la MF en los dos momentos cruciales
del acto médico: el diagnóstico y la terapéutica. Así, el modelo biopsicosocial
orienta al médico a no considerar como
posibilidad única o máxima de diagnóstico a los problemas estrictamente
biológicos, evaluando con semejante
intensidad tanto las posibilidades biológicas como las psicosociales, y no
necesariamente esperando a descartar
todas las potenciales afecciones físicas
antes de explorar la esfera psicosocial.
En el tratamiento, al emplear el modelo
biopsicosocial, el médico debe reconocer y confiar en el potencial terapéutico
de aproximaciones no farmacológicas,
de las cuales la más poderosa puede
ser simplemente conversar con el paciente (como decía Balint, “el propio
médico es la medicina más empleada
en la consulta de AP” [46]), y si está
bajo gran tensión emocional dejar que
se desahogue expresando su ira o su
tristeza. La posibilidad de confortar
emocionalmente al paciente, ya sea
individualmente o a través de una interacción modificadora con su familia,
debe ser independiente del diagnóstico
al que se llegue [46].
La familia como paciente.
www.idefiperu.org/rampa.html Existen dos situaciones en las cuales
el médico familiar debe tratar con la
familia para poder contribuir a mejora
la salud de su paciente. En el primero
la persona, que es el paciente real,
requiere de potenciar a su familia como
un recurso para mejorar su salud individual, Un ejemplo típico de este foco
es el manejo de pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles
(ENT) en los cuales son necesarios
cambios de comportamientos, ya sean
en la dieta consumida, actividad física
o acciones en cualquier otra esfera de
la vida [37]. En estos casos, el cambio
individual se favorece grandemente con
la acción colaboradora de la familia,
favoreciendo la sostenibilidad de la
adherencia a las recomendaciones [2].
Por tal motivo, se recomienda convocar
a la familia de los pacientes con una
ENT, ofrecerles información detallada
y comprometer su participación para,
juntamente con el equipo de salud,
modificar el entorno del paciente. Una
lógica semejante se emplea cuando
el objetivo es identificar contactos o
potenciales infectados a partir del foco
primario que es el paciente, por ejemplo en una enfermedad infecciosa, o
cuando se trata de intervenir en la prevención de enfermedades que pueden
afectar a varios miembros de la familia.
En estos casos el médico familiar tiene
la ventaja de conocer los riesgos y
realizar diagnósticos tempranos, lo que
implicaría una intervención oportuna.
En todos estos casos, la consejería
a la familia puede ser muy relevante
para asegurar las medidas de control
del problema individual.
En la segunda situación, identificamos
que los problemas individuales del
paciente se originan en que ésta no
constituye un entorno que favorezca el
desarrollo humano, crecimiento y desarrollo de los miembros de la familia,
pues no puede cumplir adecuadamente
con sus funciones fundamentales [47,
48]. Ante esta situación, es común que
las quejas somáticas manifestadas por
una persona, en realidad indican que la
familia como un todo puede estar funcionando disarmónicamente. En estos
casos, además de nuestro paciente
individual, la propia familia, como un
sujeto-objeto plural y de trabajo independiente, debe ser también nuestro
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
113
ARTICULOS DE DIFUSION
paciente [2].
Para este abordaje se requiere concretamente que el médico familiar [47]:
-Sepa manejar bien los elementos de
la escuela sistémica para la orientación
familiar, verificando la evolución de las
familias, sus elementos y su funcionalidad, así como los recursos con los que
cuenta para una adecuada adaptación
a los estresores esperados en su ciclo
vital familiar.
-Sepa aplicar algunas pruebas diagnósticas de atención a la familia y según
sus hallazgos definir tareas conjuntas y
acciones modificadoras o movilización
de los recursos familiares, orientándolos a mejorar la salud general del grupo
familiar.
Para poder responder a este tipo de
pacientes y sus familias se requiere
conocer algunos elementos, que forman parte de la disciplina de la MF,
tales como:
-Los tipos de familia [31, 47], entre ellos
la Familia Nuclear: adultos, cónyuges y
sus hijos comunes; Familia Extendida:
más de dos generaciones conviviendo
en el hogar; Familia Nuclear Ampliada
con miembros adicionales: Pareja sin
Hijos por imposibilidad de procrear
o por su etapa en el ciclo de vida;
Familia Monoparental: un solo padre
y su(s) hijo(s); Familia Reconstituida
dos adultos previamente separados o
divorciados y por lo menos un hijo de
un compromiso anterior. Estos tipos de
familia, aun cuando no son definitivos
en su influencia sobre la funcionalidad
familiar, pueden tener gran relevancia.
Así, una familia monoparental (con un
solo padre) y con varios hijos, puede
desarrollarse de modo totalmente funcional si moviliza los recursos adecuados, pero en muchos casos, este tipo de
familia puede dificultar en gran medida
una adecuada funcionalidad.
-El Ciclo Vital Familiar, que es el conjunto de etapas de complejidad creciente
que atraviesa ésta, desde su creación
hasta su disolución, y que varían según
sus características sociales y económicas [31, 47]. El ciclo vital familiar constituye la expresión de la evolución de la
familia a partir del estadio de evolución
de sus miembros. Hay diversas clasificaciones para el Ciclo Vital Familiar.
Las etapas más usadas son: Pareja
114
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
sin hijos o nido sin usar, Nacimiento
del primer hijo, Primer hijo/a en edad
escolar, Primer hijo/a adolescente,
Plataforma de despegue, Nido vacío
y Familia anciana. Cuando la familia
enfrenta dificultades para adaptarse al
tránsito entre etapas del Ciclo Vital Familiar, o no ejerce los roles requeridos
en ésta, puede provocarse una crisis
familiar. Así, este ciclo es el primer
marco al que puede recurrir el médico
familiar cuando detecta conflictos en la
dinámica familiar. Igualmente, dado que
estos cambios familiares tienen cierta
predictibilidad, la comprensión del Ciclo
Vital Familiar permite orientar efectivamente a las familias sobre cambios en
el contexto físico, psicológico y social
que más adelante pueden amenazar la
salud familiar (consejería anticipatoria)
y discutir los ajustes para enfrentar
etapas futuras.
-El abordaje de la familia como paciente requerirá conocer también muchos
otros aspectos del estudio familiar y
la orientación familiar, los cuales no
podrían ser tocados en toda su extensión en este artículo, por lo que, para
conocer mayores detalles de dicha
materia, es recomendable referirse a
otros artículos de esta publicación [49,
50], o a textos específicos [31-33, 37,
38, 47].
El trabajo con la comunidad
Hay algunas circunstancias en las cuales las familias traen problemas colectivos que sólo podrían resolverse desde
un ámbito más amplio que el individual
o familiar. Algunos ejemplos pueden ser
las enfermedades gastrointestinales
por focos infecciosos en la comunidad
o la sensación de inseguridad crónica
producto de la violencia callejera. Para
responder a estros problemas, se requiere movilizar a la comunidad para
que pueda actuar organizadamente
para resolver dichos problemas [2].
Aunque no todos los médicos familiares
consideran que este foco sea una de
sus responsabilidades, se acepta que
parte inherente de nuestra especialidad es la total identificación con la
comunidad a la que servimos [26]. El
desarrollo más importante contemplado
en la disciplina de la MF, para el trabajo
con este foco de acción, es la denominada Atención Primaria Orientada a la
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Comunidad [51-53].
Para este objetivo, también podría
emplearse la Promoción de la Salud,
orientada a abordar los determinantes
finales de la situación de salud existente, o la medicina ocupacional, que se
enfoca al aspecto laboral de la persona,
cuyas interrelaciones sociales ocupan
más de la mitad del tiempo individual
efectivo de la persona.
Atención basada en la evidencia y la
afectividad (humanidad)
La Medicina Basada en la Evidencia
(MBE), entendida como el uso conciente, explícito y empleando el juicio crítico
de las mejores evidencias actualmente
disponibles, con la finalidad de alimentar nuestras decisiones en la práctica
médica, buscando ofrecer la mejor
atención posible a nuestra población,
surge a partir del trabajo pionero del Dr.
David Sackett y otros médicos internistas y generales, quienes postulan que
siempre que nos preguntemos porqué
tomamos tal o cuál decisión, nuestra
respuesta debe ser mostrar una evidencia [54, 55].
En esta época en la que se produce
tanta información, la MBE es la mejor
manera de alcanzar una rutina de actualización constante y autoaprendizaje
permanente [5]. Si bien ella tiene su origen en la metodología sistemática para
revisar, evaluar y usar los hallazgos de
las investigaciones realizadas sobre la
materia de nuestra duda, en realidad
incorpora también, en fuerte dosis, el
uso práctico de la experiencia clínica
para ponderar la utilidad específica de
esos estudios. Se dice que sin el uso
de esta experiencia clínica, la MBE
conduciría a una tiranía de la evidencia
externa, no siempre aplicable a cada
paciente individual, mientras que la
experiencia clínica sin MBE se traduce
en una mirada a veces subjetiva, desactualizada y de menor costo-eficiencia
para el paciente y el sistema como un
todo. Por todo ello, las mejores decisiones se toman cuando experiencia
clínica y MBE son combinadas en dosis
proporcionales [56].
Pero debemos tener presente que no
sólo lo basado en la evidencia es válido.
En muchas situaciones, la demostrawww.idefiperu.org/rampa.html ción de afecto es más importante que
el diagnóstico brillante, particularmente
si éste varía poco el pronóstico de la
persona.
Entonces también se requiere desarrollar un adecuado manejo comunicacional: Empatía. Información. Asertividad.
Intención Positiva. Explicitación de las
consecuencias. Considerar que con el
paciente no debe haber imposiciones,
sino que todo debe desarrollarse dentro
de un proceso de negociación, ofreciendo los elementos y soporte para
que la elección de la persona sea la
más adecuada para ella, para su familia
y la sociedad [30]. La persona es dueña
de su cuerpo.
Algunos aspectos que ayudan a ajustar
los conocimientos basados en la evidencia a las necesidades individuales
de cada persona forman parte de la
disciplina de la MF, tales como:
El ciclo de vida individual, marca una
vivencia y un significado particular de
un mismo síntoma para las diferentes
etapas de la vida de la persona, por
ejemplo en un adolescente, como en
un adulto mayor. Adicionalmente, este
enfoque debe guiar la práctica preventivo-promocional inherente al trabajo del
médico familiar, la cual debe adaptarse
a las necesidades de cada momento
en la historia de la persona; y a la
consejería anticipatoria, por la cual el
prestador aprovecha cualquier contacto
para alertar sobre los cambios que les
esperan a la persona y familia, en la
siguiente etapa de sus vidas [31].
El modelo cultural etnomédico, intrínsecamente impregnado en la disciplina de la medicina familiar impulsa
a los médicos familiares a tomar en
consideración el modelo de creencias
que cada persona trae de acuerdo a
su cultura, y que determina el valor
que ella le atribuye a sus síntomas (es
un castigo, es consecuencia de algo,
etc.). Igualmente lo invita a entender la
búsqueda de otras fuentes de provisión
de cuidado de salud, provenientes de
la medicina alternativa o complementaria, antes de llegar al médico. Es
extremadamente importante cuando se
debe ofrecer atención en un contexto
intercultural [57].
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
115
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
En consecuencia, los conocimientos
especializados en MF no sólo deben
abordar los adecuados estándares de
calidad basados en la aplicación de la
evidencia científica más reciente, sino
también le deben ayudar a alcanzar
una relación médico-paciente-familia
humanizada y con mayor continuidad.
Además, los conocimientos antes mencionados deben ayudarle al profesional
a ampliar el abanico de respuestas de
alcance intercultural, lo que particularmente en medios como los nuestros,
contribuirá a conferirle un elevado
índice de resolutividad.
Conclusiones
En este fascículo de educación continua
se revisa algunos puntos relacionados
a la MF y la AP, cuyo abordaje debe
considerarse prioritario en los programas de formación en la especialidad.
Este tipo de contenidos debe ser parte
de un esfuerzo mayor por impulsar la
formación de especialistas adecuadamente entrenados en nuestra disciplina
“a través de programas residencia
médica u otros alternativos”, estableciendo mecanismos para garantizar la
calidad de los colegas egresados de
nuestros programas y de los docentes
que los forman. Sólo alcanzando este
grado de consolidación podremos
efectivamente ser un espejo en el que
el sistema pueda mirar el rumbo que
desea seguir para reformar su modelo
de AP, y así conseguir un sistema más
justo, equitativo, eficiente y solidario,
como el propuesto por la MF.
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MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
117
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
Reseña Histórica en Atención Primaria
A Experiência Brasileira em Saúde Da Família:
Avanços, Limites e Desafios
La Experiencia Brasileña en Salud de la Familia:
Avances, Límites y Desafíos
The Brazilian Experience in Family Health: Advances, Limits and Challenges
RESUMO
Introdução: Os indicadores de saúde apresentados pelo Brasil na década de
90 deixavam clara a necessidade de se investir em iniciativas que consolidasAntônio Carlos Gomes do Espíritosem os princípios de universalização, integralidade e equidade, previstos na
Santo, Méd.Dr., Dr.Sal.Púb. (1), constituição de 1988. O
Virgínia Conceição Nascimento Objetivo: Mostrar al Programa de Saúde da Família que teve inicio em 1994, e
Fernando, Enf.(2).
à posterior Estratégia de Saúde da Família (ESF) ,como formas de reorganizar
o sistema de saúde com base na Atenção Primária à Saúde.
Documento de posición editorial no
sujeto a arbitraje.
MPA e-Journal Med. Fam. & At. Prim.
Int. 2008, 2 (2): 119-128
Este artículo esta disponible en www.
idefiperu.org/mpa.html
Informação complementar: A operacionalidade da ESF é marcada pela
instalação de equipes formadas por médico generalista, enfermeiro, dentista,
auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde, sendo estes recrutados nas áreas onde devem atuar. A cada equipe se acham adstritas cerca
de 800 famílias. A ênfase é dada no desenvolvimento de ações de prevenção e
de promoção sem prejuízo do diagnóstico, tratamento e reabilitação. A atuação
é pautada pela eficácia, baixa densidade tecnológica e formação de vínculo.
Em 15 anos de existência, é inegável os resultados positivos, tanto do ponto de
vista epidemiológico, como no que toca à extensão da cobertura assistencial.
Persistem como desafios a substituição em definitivo do modelo tradicional de
atenção ainda focado em grande parte na abordagem individual e curativa, a
dificuldade para suprir as equipes com recursos humanos na quantidade e na
qualidade demandadas pelo ritmo de expansão do programa e a articulação
com a assistência de média e alta complexidade.
Descritores: Atenção Primária à Saúde, Saúde da Família, Administração de
Recursos Humanos em Saúde, Sistema Único de Saúde , Brasil.
Filiación de los Autores:
Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pernambuco,
Brasil (UFPE) (1), Curso de Graduação em Enfermagem da UFPE (2),
Grupo de Pesquisa em Economia Política da Saúde do Depto. de Medicina
Social da UFPE (1 y 2).
Méd.Dr.: Médico Titulado. Dr.Sal.Púb.: Doctor en Salud Pública. Enf:
Correspondencia
para el autor: Dr. Antônio Carlos Santo: ag.santo@yahoo.com.br
Enfermera Titulada.
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119
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción: Los indicadores de salud
presentados por Brasil en la década
de los 90 dejaban clara la necesidad
de invertir en iniciativas que consolidasen los principios de universalización,
integralidad e equidad, previstos en la
constitución de 1988.
Introduction: According to Brazilian
health indicators in 90´s decade, it was
needed to invest in initiatives oriented to
consolidate 1988 Constitution principles
like universal health care, comprehensive care and equity.
Objetivo: Mostrar al Programa de Saúde da Família que se inició en 1994, y
a la posterior Estratégia de Saúde da
Familia como formas de reorganizar el
sistema de salud, basados en la Atención Primaria.
Información complementaria: La operacionalización de la ESF se basa en
la instalación de equipos formados por
un médico generalista, un enfermero,
odontólogo, auxiliares de enfermería y
agentes comunitarios de salud, siendo
éstos reclutados en las áreas donde deberían actuar. A cada equipo se le adscriben cerca de 800 familias. El énfasis
está dado en el desarrollo de acciones
de prevención y de promoción, sin
perjuicio del diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación. Las pautas de actuación
se basan en la eficacia, baja densidad
tecnológica y formación del vínculo con
la población. En 15 años de existencia,
son innegables los resultados positivos,
tanto del punto de vista epidemiológico
como en lo tocante a la extensión de
cobertura asistencial. Persisten como
desafíos, la substitución definitiva del
modelo tradicional de atención, que
aún está mayoritariamente enfocado
en el abordaje individual y curativo, la
dificultad para suplir los equipos con
recursos humanos con la cantidad y
calidad demandadas por el ritmo de la
expansión del programa, y la articulación con la asistencia de mediana y alta
complejidad.
Descriptores: Atención Primaria de
Salud, Salud de la Familia, Gestión de
Recursos Humanos en Salud, Sistema
Único de Salud, Brasil.
120
www.idefiperu.org/rampa.html Objectives: To provide information
about the Family Health Program (Programa de Saúde da Família), and the
Family Health Strategy (Estratégia de
Saúde da Familia - ESF) as ways to
reorganize a health system oriented to
Primary Health Care.
Complementary Information: Operative work of ESF is based in the implementation of health teams that included
a general physician, a nurse, a dentist,
nurse assistants and community health workers, all of them selected in the
same areas they should work. Each
health team have around of 800 ascribed families. The emphasis is putted on
health promotion and prevention, but
also is provided diagnostic, treatment
and rehabilitation care. Operation norms are based in the efficacy, low-level
technology and people link formation.
In 15 year, positive results are evident,
not only in epidemiologic indicators
but also in increased areas covered
with health care. At present, keep like
unsolved challenges the definitive replacement of traditional model of health
care, basically focused in the individual
and curative approach, the difficulty to
supply health teams in the quantity and
quality required to expand the program,
and to articulate with middle and high
complexity health care services.
Keywords: Primary Health Care,
Family Health, Human Resources Management, Integrated Health System,
Brazil.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
ANTECEDENTES
O contexto sanitário no qual emergiu o
Programa de Saúde da Família do Brasil, na primeira metade dos anos 90, era
marcado por indicadores de saúde ainda
bem distantes dos valores idealizados
pela reforma sanitária, que teve início
com a aprovação da Constituição Federal
de 1988. Assim é, que em 1994 a mortalidade infantil ainda girava em torno de
40 por mil nascidos vivos, as coberturas
vacinais estavam longe de atingir a meta
de 100% e as doenças crônico-degenerativas se achavam em franca ascensão
[1]. Ao mesmo tempo, identificava-se uma
extrema desigualdade entre as condições
de saúde das diversas regiões do país, a
mesma que em muitos casos continua até
hoje. Enquanto na Região Sul do país, em
1997, o coeficiente de mortalidade infantil
era de 17,54 na Região Nordeste chegava
a 50,36 por mil nascidos vivos [2]. No que
diz respeito à oferta de serviços de saúde,
computava-se naquele ano 1,23 consultas
por habitante/ano na Região Norte e 2,24
na Região Sudeste [2]. Quanto ao gasto
por internação hospitalar, se contabilizava
uma média por leito de 202,07 reais na
Região Norte contra 411,36 na Região
Sul [3].
Fazia-se necessário investir em iniciativas
capazes de consolidar o Sistema Único de
Saúde (SUS), efetivando as suas diretrizes de universalização do atendimento e
consolidação do processo de descentralização. Além das pressões internas para
a superação deste quadro, os organismos
internacionais de desenvolvimento , como
o Banco Mundial (BIRD) e o Fundo Monetário Internacional (FMI) e as agências
sanitárias, entre elas a Organização Panamericana de Saúde (OPAS), também se
manifestavam cobrando medidas concretas de redução das desigualdades [3] .
Enquanto isso, avultavam na produção
científica os estudos segundo os quais os
sistemas nacionais orientados pela lógica
da Atenção Primária à Saúde, apresentavam melhores indicadores de saúde,
menor relação custo-benefício e maiores
níveis de satisfação da clientela [4]. Experiências de países europeus, do Canadá e
da Nova Zelândia, que a exemplo do SUS,
tinham proposta universalizante, reforçavam o papel positivo da APS como primeiro
contato com a clientela e como instrumento
www.idefiperu.org/rampa.html de coordenação do sistema como um
todo. Os trabalhos destacavam ainda a
sua capacidade de ampliação da oferta
de atendimento à população, de utilização mais racional da média e da alta
complexidade e do fortalecimento da
longitudinalidade da atenção, ou seja,
do vínculo entre a equipe de saúde e
os usuários [5].
Face a esta conjuntura, pensar na
Atenção Primária à Saúde (APS) como
base do Sistema Único de Saúde, foi
um projeto que alcançou ressonância
positiva nas diferentes esferas federativas de gestão, entre os trabalhadores
de saúde e também no meio acadêmico
[6]. As medidas tomadas pelo governo
federal na segunda metade dos anos
90 e que alteraram significativamente a
gestão financeira do SUS, propiciando
uma divisão mais eqüitativa dos recursos entre as regiões do país, instituindo
a transferência direta dos mesmos
para os fundos municipais de saúde e
assegurando um piso de investimento
governamental na saúde, se mostraram
de fundamental importância para o
êxito da proposta.
É necessário pontuar que a concepção
da estratégia brasileira de Saúde da
Família articulou noções, conceitos e
experiências oriundos de diferentes correntes de pensamento e de práticas da
Saúde Pública e da Saúde Coletiva [7].
A estratégia nutriu-se de experimentos
inovadores de modelos de atenção estavam sendo desenvolvidos nesta época por diferentes grupos e instituições
que haviam militado no movimento sanitário, e de um amplo arco de alianças
responsável pelo desenho da Reforma
Sanitária no país, tendo como marco
a VIII Conferência nacional de saúde
[8], e pela defesa da incorporação de
seus princípios na Constituição de 1988
[9]. Entre estas correntes de influência
estavam aquelas designadas como
“Em defesa da Vida”, “Ação Programática de Saúde” e “Sistemas Locais
de Saúde (SILOS)” [3, 10]. Ao mesmo
tempo, porém, recebeu influências de
programas alternativos implementados
por instituições de ensino, entre eles
aquele desenvolvido pelo Instituto
Materno-infantil de Pernambuco (IMIP)
em comunidades da periferia do Recife,
e inspirou-se em programas verticais
do Governo Federal, como o que foi
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
121
ARTICULOS DE DIFUSION
implantado no início dos anos 90, nas
regiões norte e nordeste do país, para
interrupção da epidemia de cólera, que
grassava àquela época [7].
Apesar da tensão sempre presente com
o modelo flexneriano hegemônico, as
discussões e as experiências pontuais
oriundas destas propostas iam servindo de amadurecimento da perspectiva
coletiva da APS que haveria de predominar na estratégia brasileira de saúde
da família. As bases da estratégia
se iniciam em 1991 com o Programa
de Agentes Comunitários de Saúde
(PACS) [11], é formalmente instituído
como Programa de Saúde da Família
(PSF) em 1993, e a partir de 1998 rompe definitivamente com qualquer laço
que o pudesse ligar a uma concepção
de APS restrita a populações excluídas,
colocando-se como uma estratégia
de mudança do modelo de atenção
à saúde em larga escala [7]. Não se
constituía, diziam os seus formuladores, numa mera replicação de modelos
internacionais de medicina da família ou
de atenção simplificada de saúde [12].
Sinalizavam para um projeto claro de
reorganização da prática da atenção
à saúde em novas bases, substituindo
o modelo tradicional, levando a saúde
mais perto das famílias e com isso melhorando a qualidade de vida dos brasileiros e que era entendida como uma
resultante social de construção coletiva
dos padrões de conforto e tolerância,
que determinada sociedade estabelece
como parâmetros para si [7].
A ESTRATÉGIA BRASILEIRA DE
SAÚDE DA FAMÍLIA E OS CONCEITOS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA DE
SAÚDE
O conceito de Atenção Primária como
item das políticas nacionais de saúde
foi firmado por ocasião dos eventos que
marcaram o seu surgimento na segunda metade dos anos 1970, a saber: a
Conferência Internacional sobre Cuidados Primários em Saúde, em 1978
e a Assembléia Mundial de Saúde, em
1979, onde foi definida a estratégia de
Saúde para Todos no ano 2000: uma
atenção à saúde essencial, baseada
em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente comprovadas e socialmente aceitas, garantindo a plena
participação de todas as camadas so-
122
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
ciais, a um custo que o país e as comunidades pudessem suportar, em todas
as etapas de seu desenvolvimento,
com espírito de auto-responsabilidade
e determinação [5]. Antes e após a
ocorrência destes marcos, no entanto,
propostas que abraçaram estes princípios em diferentes regiões do planeta
acabaram por tornar o termo alvo de
ampla polissemia. Hoje, abrange desde
propostas como a da Atenção Primária
Orientada para a Comunidade [13],
que remonta a experiências feitas nas
áreas rurais da África do Sul nos anos
40 até o paradigma mais recentemente
em discussão, da Atenção Primária
Renovada [14], passando pela Atenção
Primária Seletiva, com seu pacote de
atividades e serviços direcionados para
as necessidades específicas de uma
determinada “população de risco” [6].
Formaram-se, portanto, diversas acepções de APS, em razão da trajetória
histórica do conceito, dos diferentes
contextos sociais e econômicos onde
foi aplicado e do significado que lhe deram diferentes escolas do pensamento
sanitário, principalmente na América
Latina. Cada uma destas acepções,
seja dito, traziam consigo implicações
bem distintas para a sua operacionalização. Algumas traduziam APS como
uma programação destinada a satisfazer algumas necessidades elementares
de grupos marginais em condições de
extrema pobreza, mediante utilização
de recursos de baixa densidade tecnológica, de pessoal pouco qualificado e
de custos mínimos, o que revela uma
concepção de estado executor de políticas compensatórias, consolidando e
não reduzindo as desigualdades pessoais e regionais. Este modelo ocorreu
com certa freqüência na América Latina
, em caráter complementar à prática
flexneriana e não raro focado em “grupos de risco”. Uma outra acepção de
APS é aquela que nela enxerga uma
estratégia de organização do primeiro
nível de atenção do sistema de saúde,
onde os cuidados possuem menor
densidade porém maior complexidade
tecnológica. Por fim, a acepção de APS
como estratégia de reordenamento do
setor saúde, alcançando portanto todo
o sistema e toda a população deste sistema é a que foi tomada como suporte
doutrinário da estratégia brasileira de
saúde da família [5]. De outro modo,
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
a Saúde da Família seria uma política em
franco descompasso com os princípios
doutrinários do SUS, os quais se apóiam
sobre a universalidade do acesso, a integralidade da atenção e a equidade das
oportunidades [15]. Não se trata de uma
proposta de simples adstrição de determinado número de famílias a uma equipe,
que por vezes atua com lógica medicalizadora, mas prevê o exercício do paradigma
da produção social da saúde.
Uma proposta com estas características
constitui-se numa estratégia e não em um
programa, mas foi com o nome de Programa de Saúde da Família que popularizou-se sendo hoje designado desta forma
até mesmo em documentos oficiais[12].
Autores como Vilaça [5] defendem esta
tolerância lembrando que toda iniciativa
governamental precisa ser absorvida pela
população de alguma forma. Do mesmo
modo, as Unidades de Saúde da Família continuam sendo designadas pelos
usuários do SUS como Postos de Saúde.
Por outro lado, embora tenha uma base
doutrinária que não admite uma tradução
de APS como versão da medicina simplificada dirigida exclusivamente a grupos e
regiões excluídos, elege como prioridade
estratégica os excluídos e a utilização de
tecnologias custo/efetivas, como requisito
para promover a equidade [16].
O esforço para demarcar com clareza o
campo de conceitos e práticas adotado
pela Estratégia brasileira de Saúde da
Família de modo a não produzir nenhuma
confusão desta política com a de uma APS
que poderia ser traduzida como atenção
primitiva, que vigorou em várias conglomerados de extrema pobreza espalhados
por diversas regiões do país na primeira
metade dos anos 80, o Ministério da Saúde
adotou nos primeiros anos de implantação
do SUS a expressão ATENÇÂO BÀSICA.
Hoje, no entanto, o termo APS volta a ser
outra vez utilizado pelos diferentes atores
do campo da saúde incluindo as instituições de ensino e de pesquisa [6].
Ainda assim, em documento produzido
pelo Conselho Nacional de Secretários
de Saúde admite-se que nos mais de
5.000 municípios brasileiros, ainda hoje,
é possível encontrar diversas propostas
de APS sendo executadas sob o manto
da estratégia de Saúde da Família[6].
Esta heterogeneidade se deve, em parte,
às diferentes influências internacionais
www.idefiperu.org/rampa.html abraçadas pelos atores institucionais
que capitanearam a implantação da
estratégia nas diversas regiões do país,
notadamente aqueles que atuavam no
meio acadêmico, o qual teve influência
marcante e decisiva em toda a reforma
sanitária brasileira [17]. Em uma mesma região, no caso a região sul do país,
o município de Porto Alegre, no estado
do Rio Grande do Sul recebeu forte
inspiração do conceito de APS vigente
na Inglaterra enquanto Curitiba, no
estado do Paraná, agregou elementos
das experiências de Cuba e de Toronto, no Canadá. Outros determinantes
devem ser argüidos para explicar esta
heterogeneidade de práticas vigentes
no país e, entre eles, se acham a forte
resistência que sofre a proposta de
saúde da família, enquanto modelo
contra-hegemônico, o que leva políticos
conservadores, administradores de serviços privados de saúde e operadores
do complexo de produção de insumos
de saúde a desenvolverem formas de
atenuar o impacto da estratégia [5].
Não é raro levantarem-se vozes taxando de anacrônica a concepção de APS
adotada pelo SUS, incompatível segundo aqueles grupos com o atual nível
de desenvolvimento científico e tecnológico das ciências médicas. Deve ser
ainda considerada a descentralização
com ênfase municipalizante, instituída
no país com a Constituição de 1988,
que produziu uma certa autonomia,
na condução das políticas públicas
loco-regionais [9]. Esta autonomia,
ocorrendo em um país de dimensões
continentais, desafia os mecanismos
de controle da política de saúde da
família, exercidos principalmente pelo
Ministério da Saúde mediante uma
farta normatização e o manejo do
repasse, aos municípios, de recursos
que representam hoje metade da verba
que eles dispõem para aplicar no setor
[18]. Têm também a sua parcela de
responsabilidade nesta problemática
a questão da formação das equipes
responsáveis pelo trabalho realizado
na ponta do sistema, uma formação
ainda em descompasso com o ritmo
de expansão quantitativa da experiência [19, 20]. A esta realidade deve ser
acrescida a dificuldade para atrair e
fixar profissionais, principalmente nas
áreas que se acham mais distantes
dos grandes centros urbanos. Por fim,
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
123
ARTICULOS DE DIFUSION
desempenham importante papel nesta
questão a arraigada cultura medicalizante absorvida pela população ao longo de muitas décadas de contato com
o modelo assistencial anterior e de um
acúmulo de necessidades de grandes
contingentes populacionais no acesso
aos serviços de saúde [19].
A ESTRATÉGIA
A realização da proposta prevê que no
primeiro nível do sistema, uma equipe
atuando em território de abrangência
definida, desenvolva ações de saúde
dirigidas às famílias e ao seu habitat,
de forma contínua, personalizada e
ativa, com ênfase na promoção da saúde e na prevenção das doenças mas
também no diagnóstico, tratamento e
reabilitação. A expectativa é de que
se trabalhe com alta resolubilidade e
custos econômicos e sociais compatíveis [5] . Cada Equipe de Saúde da
Família (ESF) abrange em torno de 800
famílias, dependendo da densidade
demográfica da área onde atua mas
em nenhuma situação este número
pode ultrapassar 4000 pessoas [11,
12, 21]. Cada equipe é composta por 1
médico/a generalista, 1 enfermeiro/a, 1
auxiliar de enfermagem e 4 a 6 agentes
comunitários de saúde (ACS). Mais
tarde, foi instituída a Equipe de Saúde
Bucal (ESB), formada por 1 dentista, 1
auxiliar de consultório dentário (ACD)
e um/a técnico/a em higiene dentária
(THD). Esta equipe, nos municípios que
a adotaram, funciona acoplada a uma
ou duas ESF. A jornada de trabalho na
estratégia de saúde da família é de 40
horas semanais. As equipes podem
dividir o espaço de uma mesma Unidade de Saúde da Família (USF), até
o limite de 4 ESF por unidade. A USF
é as base de atuação das ESF e nela
é realizada parte das ações, havendo
forte ênfase nas ações desenvolvidas
na comunidade.
Embora esta equipe seja considerada
como a equipe mínima necessária
para funcionamento do programa,
podendo ser complementada com um
número maior de profissionais e com
a introdução de profissionais de outras
categorias, é esta a composição que
opera a ESF na grande maioria dos
municípios brasileiros [22]. A crítica
à limitação imposta pela composição
124
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biologicista das ESF e a dificuldade
experimentada, principalmente nos
grandes centros urbanos, para se conseguir alta resolubilidade da mesma,
motivou a instituição, pelo Ministério
da Saúde, em 2008, dos Núcleos de
Apoio à Saúde da Família (NASF), os
quais poderão contar, de acordo com
as necessidades de cada região, com
médicos ginecologistas, pediatras e
psiquiatras, além de homeopatas, acupunturistas, professores de educação
física, nutricionistas, farmacêuticos,
assistentes sociais, fisioterapeutas,
fonoaudiólogos, psicólogos e terapeutas ocupacionais [21]. Serão equipes
de 3 a 6 integrantes, encarregadas
de fornecer apoio técnico às ações
desenvolvidas por equipes de saúde
da família em suas áreas geográficas
de atuação.
As áreas de abrangência das equipes
da ESF são definidas não como um
recorte territorial estático, mas como
um espaço vivo, em constante movimento, onde se constitui uma teia de
relacionamentos sócio-ambientais, nos
quais a equipe de saúde deve estar
imersa na busca permanentemente de
conhecê-los e reconhecê-los.
Como princípios organizativos, estão
definidos [23]:
-Produção de impacto, traduzida como
capacidade de alterar positivamente a
morbidade, a mortalidade e a incapacidade;
-Orientação por problemas;
-Intersetorialidade, o que significa a
articulação com outras políticas sociais desenvolvidas a nível local, como
aquelas voltadas para a educação, o
trabalho e o meio ambiente;
-Ação planejada, devendo a equipe, em
conjunto com a comunidade, identificar
os problemas prioritários da área e
desenhar o plano local de saúde;
-Atuação pautada pela hierarquização
da atenção e pela intercomplementariedade da rede de serviços, estabelecendo com as unidades de média e
alta complexidade fluxos efetivos de
referência e contra-referência;
-Responsabilidade pelo primeiro contato do usuário com o sistema, salvo
quando este demandar assistência de
urgência ou emergência;
-Formação de vínculo e responsabilização pela longitudinalidade do
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
atendimento;
-Adstrição de clientela, mediante o mapeamento e fixação dos limites das microáreas
sob responsabilidade de cada equipe;
-Caráter substitutivo, de modo a assumir
plenamente o espaço ocupado pelo modelo tradicional de atenção básica e pelos
programas verticalizados voltados tradicionalmente para determinadas patologias ou
grupos de risco.
OS RESULTADOS
Desde os primeiros anos de sua implantação, a estratégia de saúde da família
conta com um extenso número de estudos
avaliativos dando conta, ora do seu ritmo
de expansão pelo território nacional [24],
ora do incremento que tem provocado na
oferta de procedimentos [25] ou ainda no
possível impacto epidemiológico que tem
produzido [26]. Esta apreciação positiva
sempre esteve acompanhada de uma
crítica referente às dificuldades para se
produzir a mudança em definitivo do
modelo de atenção de modo a superar a
constatação de que boa parte dos municípios implantou a estrutura do programa
mas não a sua filosofia.
A verdade é que muitos estudos demonstram resultados positivos em aspectos
específicos, obtidos em determinados
municípios e regiões do país mas tais
estudos não permitem ainda a realização,
por exemplo, de um estudo de metaanálise. O estudo intitulado “Avaliação
do Impacto da Estratégia de Saúde da
Família sobre a Mortalidade Infantil, 19902002”, realizado pelo Ministério da Saúde
com a colaboração da Universidade de
Nova York, analisou o comportamento
de vários indicadores de saúde ao longo
deste período de 13 anos concluindo que
para cada aumento percentual equivalente a 10% na taxa de cobertura do PSF
constatou-se uma redução de 4,6% na
taxa de mortalidade infantil, superando
os percentuais de redução deste indicador frente ao mesmo aumento percentual
da taxa de abastecimento de água e da
disponibilidade de leitos hospitalares.
Indicadores relacionados com a saúde da
mulher em áreas cobertas pelo PSF também parecem animadores. Entre 2000 e
2006 o percentual de gestantes que iniciou
o pré-natal nos 3 primeiros meses de gestação aumentou de 62 para 77%. Mulheres
residentes em municípios com cobertura
de PSF acima de 90% apresentaram
www.idefiperu.org/rampa.html 34% de realizar 7 ou mais consultas
de pré-natal [27]. Pesquisas independentes têm igualmente demonstrado a
existência de uma associação inequívoca entre o aumento na cobertura e
a melhora dos indicadores de atenção
básica, entre eles e a redução da taxa
de mortalidade infantil, principalmente
aquela produzida por diarréias. Esta
melhora ocorreu, de acordo com um
estudo que cobriu os anos de 1999
a 2002, nos municípios com cenários
mais desfavoráveis do ponto de vista
sanitário e sócio-econômico.
Uma outra ordem de resultados diz
respeito ao aporte de capacidade instalada e de recursos humanos alavancada pelo PSF para o setor público. O
CONASS destaca que a implantação
do programa elevou o número de unidades de saúde mantidas exclusivamente pelo poder público para 50.000
e estudos idôneos demonstram que
entre 1997 e 2002 houve o aumento de
12.586 equipes de saúde da família e
de 104.350 vagas de ACS [22, 23]. Números como estes são frequentemente
apresentados pelos governantes como
indicadores do impulso que estariam
dando ao programa e à saúde da população. Reforçando a magnitude do
porte da estratégia, dados de setembro
de 2008 davam conta de 29.820 equipes instaladas, cobrindo 82 milhões
de habitantes ou 46% da população
do país [2, 27].
A análise mais detalhada destas estatísticas revela que, em 2003, 70% dos
municípios que tinham o PSF implantado em seu território eram aqueles
com população abaixo de 50.000
habitantes [27]. Nos municípios com
quantitativo populacional até 20.000
habitantes, a cobertura do programa
em 2006 era de 76%; naqueles com
população entre 20.000 e 80.000 habitantes, era de 55% e nos municípios
acima de 80.000 habitantes era de
34% [27]. Estes últimos se constituem,
portanto, espaços onde a disponibilidade de serviços, notadamente os de
média e alta complexidade é elevada,
ao mesmo tempo em que prevalece
uma profunda desigualdade no que diz
respeito ao acesso à atenção primária.
A distribuição segundo a renda per
capita familiar média mostra que nos
municípios onde esta renda em 2006
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125
ARTICULOS DE DIFUSION
era de até 1 salário mínimo, a cobertura
do PSF era de 75%; nos municípios
onde esta renda estava situada entre
1 e 2 salários mínimos, era de 50%
e naqueles onde os valores de renda
média superava 2 salários mínimos
a cobertura do PSF era de 30% [27].
Com o objetivo de apoiar a expansão
da cobertura e a qualificação da Saúde
da Família nos municípios com mais
de 100.000 habitantes foi criado por
iniciativa do Ministério da Saúde mediante acordo de empréstimo firmado
com o Banco Mundial (BIRD) o Projeto
de Expansão e Consolidação da Saúde
da Família (PROESF) [21]. Dados da
primeira fase deste Projeto, concluída
em 2007, demonstrou que houve um
aumento de 43% no número de equipes
de PSF nestes municípios passando a
cobertura de 25 para 35%.
A QUESTÃO DOS RECURSOS HUMANOS
Quanto à qualificação de profissionais
para o PSF, a variedade é grande no
país, em decorrência dos diferentes
modelos de formação. Em alguns lugares, se dá sob a forma de Cursos de
Residência em Saúde da Família; em
outros, assume a estrutura de Cursos
de Aperfeiçoamento ou de Especialização havendo ainda a modalidade de
Educação Permanente [20]. Tomando
por base a categoria médica, aquela
que desde a implantação do programa tem se revelado como a de mais
difícil vinculação, é possível verificar
que em 1994, contava-se com 328
profissionais integrados ao programa.
Até 1998, a proporção dos que tinham formação específica em saúde
da família era de 14%, proporção que
teve grande redução à medida que
se expandia o programa, chegando
em 2008 a um quantitativo de 27.764
médicos [6, 27]. Para alguns autores,
seria preciso que as Escolas Médicas
tivessem 2/3 dos profissionais que
formam a cada ano direcionados para
esta especialidade. Face à impossibilidade de se obter uma mudança desta
ordem no curto e mesmo no médio
prazo, outras alternativas chegam a
ser ventiladas, entre elas a exigência
de estágio obrigatório em saúde família para todos os egressos dos cursos
médicos. De concreto, houve a criação,
em 2003, da Secretaria de Gestão do
126
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Trabalho e da Educação em Saúde no
organograma do Ministério [28]. O seu
objetivo é a formulação de uma política
de organização dos Pólos de Educação
Permanente, no sentido de fazer frente às necessidades de formação de
profissionais para o PSF, em parceria
com as instituições de ensino superior.
Na mesma linha, foi instituído em 2007
o Programa Nacional de Telessaúde,
possibilitando um contato mais permanente das equipes de saúde da
família com especialistas capazes de
apoiá-los tecnicamente, possibilitando
discussão de casos e ministração de
aulas [29]. Nesta primeira fase, 9 núcleos estão sendo implantados em 9
estados do país, contemplando desde o
Amazonas até o Rio Grande do Sul. Na
segunda fase do projeto, está prevista
a implementação de pelo menos um
núcleo do Telessaúde em cada estado
da federação. A nível da graduação
universitária, o Programa Nacional de
Reorientação da Formação Profissional (Pró-Saúde), criado por iniciativa
conjunta dos Ministérios da Saúde e
da Educação em 2005, tem induzido
mudanças nos cursos de graduação da
área de saúde com vistas à formação
de profissionais capazes de dar respostas concretas às necessidades de
saúde da população.
Pagar salários competitivos tem sido
uma outra estratégia para atrair os
profissionais de saúde para o programa. Não são poucos, porém, os
municípios onde mesmo a oferta de
salários elevados não sana o déficit de
profissionais para compor as equipes
[20]. A elevação do valor do salário
oferecido tem se mostrado diretamente
proporcional à distância do município
contratante aos grandes centros urbanos, situação que tem provocado
uma ampla variação de salários.
Uma vez que o profissional médico
é aquele mais difícil de atrair, dentro
das equipes é comum a desigualdade
salarial desta categoria em relação às
demais. Este aspecto vem se somar
aos já conhecidos obstáculos para a
efetivação do trabalho interdisciplinar.
A renda média mensal dos médicos, em
2000 era de 2.229 dólares variando, de
acordo com a região do país, de 1.058
a 2.324 dólares. A renda média mensal
dos enfermeiros era de 1.123 dólares,
com uma variação interregional de 961
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MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
a 1.332 dólares [30]7.
Uma outra questão diz respeito à dificuldade
de contratação de profissionais com perfil
adequado para o trabalho em saúde da
família o que se deve em parte à já aludida
defasagem na formação o que, como se viu,
se deve à oferta de vagas mas também ao
desinteresse dos possíveis candidatos em
abraçar esta especialidade [19]. As deficiências na formação contínua do profissional
uma vez contratado, pela ocorrência rara
de um efetivo processo de educação permanente, aliada à precarização da infraestrutura necessária ao trabalho, a falta de
oportunidade para participação em eventos
científicos e para a produção de trabalhos,
são também citados como desestímulo para
a atração de profissionais para o PSF [20].
Não há como deixar de reconhecer que tal
desestímulo também está ligado à precariedade do vínculo trabalhista, regido via de
regra por um contrato temporário por serviço
prestado. Desta forma, são bem poucos os
municípios nos quais se conta com uma
admissão de profissionais para o PSF feita
mediante concurso público e mesmo nestes,
inexiste um Plano de Cargos, Carreiras e
Salários [6].
OUTROS DESAFIOS
Além daqueles já discutidos em parágrafos
anteriores, apresentam-se como desafios
a serem superados pelo PSF, aqueles ligados à economia do SUS, como um todo. A
expectativa de que a implantação do PSF
produziria uma redução dos gastos com a
média e alta complexidade não se confirmou.
Pelo contrário, os custos com a produção de
procedimentos de maior complexidade se
mostram em franca ascenção [31].
A dificuldade de compreensão do novo
modelo pela população, que reage à perspectiva de estar vinculada a um único médico, com o qual nem sempre interage bem
e o ceticismo quanto à sua capacidade de
responder com qualidade às demandas dos
diversos segmentos da clientela exige que a
capacidade resolutiva seja uma marca do
PSF e não um achado presente em algumas
de suas unidades.
À dificuldade - já aludida e ainda verificada
em muitos lugares - para superação do
modelo médico-assistencial tradicional,
pautado no atendimento curativo, focado
no indivíduo e dirigido para a demanda espontânea; a resolutividade, que por vezes
www.idefiperu.org/rampa.html tem se mostrado baixa levando à sobrecarga de outros níveis do sistema de
saúde; e o gerenciamento do trabalho,
dificultado pela proliferação de formulários e de documentos normativos,
também se apresentam como desafios
a serem vencidos [19].
Por fim, identifica-se ainda como frentes de luta a integração com os demais
níveis do sistema, de modo a reduzir o
tempo de espera para o atendimento
das consultas, exames e terapias especializadas e a integração comunitária,
de modo a facilitar a compreensão da
população acerca do modelo e de levála à defesa do mesmo.
CONCLUSÕES
O Programa de Saúde da Família tem
se mostrado um dos componentes essenciais para a implementação efetiva
dos princípios do SUS, sejam aqueles
ditos doutrinários – a universalidade,
a integralidade e a equidade – sejam
aqueles ditos organizativos – a descentralização, a hierarquização e a
regionalização e o controle social. Ao
se contabilizar 15 anos de sua implantação, são inegáveis os seus resultados
positivos, tanto a nível de impacto epidemiológico quanto - e principalmente
- de ampliação das oportunidades de
acesso a uma população de pelo menos 120 milhões de habitantes – se
considerada a chamada população dependente - espalhada por um território
de dimensões continentais [32].
É preciso, no entanto, levar em conta
que ainda se acha longe de cumprir as
suas metas de extensão de cobertura,
notadamente nos grandes conglomerados urbanos, onde vive hoje quase
metade da população do país. O seu
triunfo, enquanto modelo substitutivo
de atenção, também ocorre de forma
bastante desigual entre os 5.500 municípios brasileiros, travando-se uma
luta renhida com o modelo médico
assistencial de inspiração flexneriana.
As dificuldades que enfrenta têm motivado medidas concretas para fortalecer
a sua implementação bem discussões
profundas e permanentes acerca da
necessidade de ajustes da sua estrutura e funcionamento à heterogeneidade
de contextos sociais, econômicos,
culturais e sanitários encontradas nas
diferentes regiões do país.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
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MPA e-Journal MF&AP
ARTICULOS DE DIFUSION
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Brasília: Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento de
128
www.idefiperu.org/rampa.html Atenção Básica; 2002.
21. Atenção básica e a saúde da família - diretrizes (página web
en internet). Brasília: Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de
Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica; c:2008
(actualizada: 2008; citado en: 15 de Julho de 2008). Disponible
en: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/atencaobasica.php .
22. Atenção básica e a saúde da família - números da saúde
da familia (página web en internet). Brasília: Brasil, Ministério
da Saúde, Secretaria de Políticas de Saúde, Departamento
de Atenção Básica; c:2007 (actualizada: 2008; citado en: 15
de Julho de 2008). Disponible en: http://dtr2004.saude.gov.
br/dab/abnumeros.php .
23. Bettiol LM, edit. Saúde e participação popular em questão:
o programa de saúde da família. São Paulo: Editora UNESP;
2006.
24. Escola Nacional de Saúde Pública, Ministério da Saúde,
Saúde da família, avaliação da implementação em dez grandes
centros urbanos: síntese dos principais resultados. Série C.
Projetos, programas e relatórios. Rio de Janeiro: ENSP, Departamento de Administração e Planejamento em Saúde; 2005.
25. Machado-Peixoto MG, Geraldo-Pierin AM,. Avaliação de
pacientes hipertensos acompanhados pelo Programa Saúde da
Família em um Centro de Saúde Escola. Acta paul enfermagem.
2005; 18: 269-75.
26. Serra-Moreno RA. Uma avaliação empírica do impacto do
programa saúde da família sobre a saúde infantil no estado de
São Paulo. En: ed. Piola SF, E.J., edit. Prêmio em economia da
saúde: coletânea premiada-2004. Brasília: Instituto de Pesquisa
Econômica Aplicada; 2005. p. 79-112.
27. Brasil, Ministério da Saúde, Painel de Indicadores do SUS,
4 - Temático Saúde da Família. Brasília: Ministério da Saúde,
Organização Pan-americana da Saúde; 2008.
28. Gestão do trabalho e da educação em saúde (página web
en internet). Brasília: Brasil, Secretaria de Gestão do Trabalho
e da Educação em Saúde; c:2003 (actualizada: 2008; citado
en: 15 de Julho de 2008). Disponible en: http://portal.saude.
gov.br/saude/area.cmf?id_area=382 .
29. Telessaúde, atenção primária à saúde (página web en internet). Brasília: Brasil, Ministério da Saúde, Programa Nacional de
Telessaúde; c:2007 (actualizada: 2008; citado en: 15 de Julho
de 2008). Disponible en: http://telessaudebrasil.gov.br/ .
30. Machado MH, edit. Perfil dos médicos e enfermeiros do
Programa de Saúde da Família: relatório final. , edit. Brasília:
Ministério da Saúde; 2000.
31. Espírito-Santo ACG, Tanaka OY,. Financiamento, gasto e
oferta de serviços de saúde em grandes centros urbanos do
estado de São Paulo [monografía en Internet]. Revista Ciência
e saúde coletiva; Sao Paulo: ABRASCO; 2008. (consultado en:
15 de setembro de 2008). Disponible en: http://www.abrasco.
org.br/cienciaesaudecoletiva/
artigos/artigo_int.php?id_artigo=2520
32. Saúde da família comemora 15 anos em grande estilo, III
mostra nacional de produção em saúde da familia (página web
en internet). Brasília: Brasil, Ministério da Saúde, Secretaria de
Políticas de Saúde, Departamento de Atenção Básica; c:2008
(actualizada: 2008; citado en: 15 de Setembro de 2008). Disponible en: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/evento/mostra.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Cartas
En este espacio publicamos las cartas o e-mails que los lectores envien a nuestro Comité editorial.
Pueden hacernos llegar sus comentarios, observaciones, sugerencias, dudas o cualquier otro Anuncio que consideren que puede ser compartido con nuestros lectores al e-mail: mpaejournal@idefiperu.
Parte de la correspondencia enviada por los suscriptores de MPA
- e-Journal de MF y AP Int.
Sres Editores:
Recibo con mucha alegría la revista
MPA e-Journal de Medicina Familiar
y Atención Primaria Internacional del
IDEFIPERU. Mis felicitaciones por el
duro trabajo científico que supone tener al día los conocimientos y buenas
prácticas en APS, tan necesarios para
incrementar la I+ D en este área de
conocimientos, en habla hispana.
Como le comenté, desde la Asociación Iberoamericana estamos dispuestos a colaborar con originales
sobre Medicina Escolar, así como a
divulgar esta revista electrónica entre
nuestros países miembros de Europa,
América del Norte, América Central y
Caribe, y América del Sur.
Esperando sus siempre gratas noticias, quedo a su disposición,
Prof. Dr. Antonio Sáez. MD, PhD,
MPH & MBA.
Catedrático EU de Salud Pública.
Universidad Complutense. Madrid.
Presidente Asociación Iberoamericana de Medicina y Salud Escolar y
Universitaria.
Presidente Asociación Española de
Medicina y Salud Escolar y Universitaria.
Miembro del Grupo Asesor Técnico
de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia
(GATA). OPS-OMS.
Sres Editores:
¡¡Un estupendo esfuerzo!!
Permítanme felicitarlos. Por propia
experiencia sé que el obtener el
producto que han logrado ha sido a
cambio de largas jornadas de arduo
trabajo; aunque probablemente no se
vea la trascendencia de esta labor de
www.idefiperu.org/rampa.html manera tan inmediata, el tiempo recompensará el ímpetu que ha impreso en favor de la medicina familiar.
Un atento saludo.
Dr. Arnulfo Irigoyen
Profesor de la Facultad de Medicna de la Universidad Autónoma de
México.
Sres Editores:
Muchas gracias por su correo.
Felicitaciones por la iniciativa y el
excelente trabajo.
Mi especial reconocimiento por la
oportunidad que me brindan de suscribirme a su interesante revista, lo
que gustoso hago con mucho entusiasmo.
Reciban mis deseos de éxito en su
importante actividad.
Muy atentamente,
Dr. Jorge Berríos R.
Profesor de la Facultad de Medicna
de la Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Sres Editores:
El motivo de este correo radica en
que me concedieran el placer de
suscribirme a su revista de medicina familiar y atención primaria.
Soy psiquiatra infantil y master en
educación especial, radico en un
centro comunitario de salud mental,
donde realizo actividad asistencial,
docente, de promoción y prevención.
Desempeño actividades en escuelas
primarias y secundarias en particular
con los maestros de reciente graduacion, imparto docencia en la sede
universitaria, la carrera de educacion
especial,me gustaria me respondieran pues resultara para mi de gran
interes .
Muchas gracias
Dra María del Carmen Hernández
Sáenz de Calahorra.
Cuba
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
129
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Sres Editores,
Para felicitarles, por esta contribución
en aras del desarrollo profesional,
ciencia e investigación, continuemos
sembrando nuevos conocimientos y
propuestas promoviendo el bienestar
de la familia y comunidad. Difundiré lo
recibido a todo nivel.
Que sigan los éxitos!
Saludos.
Dr. César Cavero Bendezú y Familia
Master en Salud Pública
Perú
Sres. Editores
Me dirijo a ustedes con el fin de suscribirme a la revista MPA e-JOURNAL
para la Medicina Familiar y Atención
Primaria Internacional, asi como
enviarles una gran felicitacion por la
calidad de dicha revista y el contenido
tan acertado, y aprovechar esta oportunidad para enviarle una felicitacion
especial y sobre todo un gran agradecimiento a la distinguida Dra. Laura
Baillet Esquivel Editora Ejecutiva de
esta revista, primeramente por que
tuve la dicha de ser su alumno este
año, por la calidad tematica de sus
clases, por ser un gran ser humano,
y finalmente por hacer llegar esta
revista a nosotros como estudiantes
de medicina y preocuparse por la
informacion que adquirimos dia a dia
130
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
como medicos en formacion.
Gracias!!!
Julio Cesar Fuentes Calzada Estudiante de Medicina UNAM
Mexico D.F
Sres. Editores:
He recibido el Vol. 2 de la revista y
me está siendo útil en la docencia de
pregrado. Me interesa la parte II del
artículo sobre Historia Clínica Orientada al Problema. Espero recibir el
Vol I o como accedería a este artículo?
Felicitaciones por su gran aporte y
esfuerzo.
Muchas gracias
Víctor Hugo Mena Maldonado
Médico de Familia de Ecuador
Sres. Editores:
Recibi la publicación sin problemas.
Me surge una pregunta que quizas la
respuesta esté en el material que
enviaron y no lo lei aun.
¿Cuales son las condiciones para
realizar publicaciones?. Contamos
con una Investigacion de Salud Familiar que podriamos darle forma para
publicarla.
Saludos
Graciela Alva
Uruguay
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Noticias
En este espacio publicamos noticias sobre Eventos científicos, Becas u otras noticias académicas
de interés para los Equipos de Atención Primaria de Salud, cuya realización es conocida por nuestro
comité editorial. Los invitamos a que nos envien noticias al e-mail: mpaejournal@idefiperu.org.
Próximos Eventos en Medicina
Familiar y Atención Primaria
2009
WONCA-Iberoamericana-CIMF, VI
Región de WONCA
II Congreso Regional WONCA-Iberoamericana-CIMF
Convención Anual de la Academia de
Médicos Familiares de Puerto Rico.
“El médico de familia en el servicio, la
educación y la investigación”.
23 al 26 de Abril de 2009
Centro de Convenciones, San Juan,
Puerto Rico.
Informes:
http://www.amfpr.org/index.html
Colegio Méxicano de Medicina Familiar A.C.
XXII Congreso Nacional de de
Medicina Familiar 2009
“Envejecimiento Poblacional y Calidad de Vida: El gran reto de la Medicina Familiar”
28, 29 y 30 de Mayo de 2009.
Colima, México. Centro de Convenciones de Allegra, Colima.
Informes:
http://www.colegiomexicanomedfam.
org.mx/colima/colima2009.html
Universidad Peruana Cayetano Heredia
Maestría en Medicina Familiar y
Atención Primaria de Salud
Informes e Inscripcione: Hasta el 06
de agosto
Entrevistas: 08 de agosto
Matrícula del 1er. ciclo: 12 al 14 de
agosto
Inicio de clases primer ciclo: 28 de
agosto
www.idefiperu.org/rampa.html Informes:
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Dirección Asociada de Maestrías y
Doctorado
Telf. 319-0040 Telefax: 319-0008
E-mail: fms7@upch.edu.pe
Web: www.upch.edu.pe/famed/md
Sociedad Española de Médicos de
Atención Primaria, SEMERGEN.
31º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de
Atención Primaria, SEMERGEN
“Atención Primaria: Prioridad y Compromiso“
21 al 24 de octubre de 2009
Zaragoza,
España
Informes:
www.semergenzaragoza.com
Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria
29º Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina de
Familia y Comunitaria
“Médicos de Familia. Ante todo“
Barcelona,
España
Informes:
http://www.semfyc.es/barcelona2009
Sociedad Peruana de Medicina
Familiar, Integral y Gestion en Salud
(SOPEMFIG)
III Congreso Nacional de la Sociedad Peruana de Medicina Familiar,
Integral y Gestion en Salud
III Jornadas Docentes en Medicina
Familiar y Comunitaria
III Jornada de Investigación en Atención Primaria de Salud
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
131
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
II Jornadas de Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria
“La Medicina Familiar como efectora
de la Atencion Primaria en el Perú”
5, 6 y 7 de Noviembre del 2009
Lima – Perú.
Informes:
http://medicinafamiliarperu.blogspot.
com
egoico11@hotmail.com
sofiacuba@hotmail.com
sopemfigperu@yahoo.com
Asociación Latinoamericana de Profesores de Medicina Familiar
III Congreso de Medicina Familiar a
Distancia
132
www.idefiperu.org/rampa.html Noviembre del 2009
Vía INTERNET en el sitio Web del
Congreso
Informes:
http://www.alpmf.org/congreso-alpmf
2010
Colegio Mundial de Médicos Familiares (WONCA)
19º Congreso Mundial de Medicina
Familiar (Wonca Cancún 2010)
“Los objetivos de desarrollo del
milenio (ODM): La contribución de la
Medicina Familiar”
19 al 23 de mayo del año 2010
Cancún, México
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Anuncios
En este espacio publicamos anuncios académicos que docentes, autoridades gubernamentales o
no gubernamentelse, directivos de Sociedades Científicas y líderes de otros grupos relacionados al
desarrollo de capacidades para los Equipos de Atención Primaria de Salud, hagan llegar a nuestro
comité editorial. Los invitamos a que nos envien sus textos estructurados como un anuncio al e-mail:
mpaejournal@idefiperu.org.
Maestría en Medicina Familiar y
Atención Primaria de Salud de la
Universidad Peruana Cayetano
Heredia
Con la “Maestría en Medicina Familiar y Atención Primaria de Salud”,
la Universidad Peruana Cayetano
Heredia (UPCH) busca formar recursos humanos con competencias en la
gestión del primer nivel de atención y
los servicios no especializados del segundo y tercer nivel de atención, así
como en la docencia e investigación
en estas áreas.
Esta maestría ya tiene comprometida
la participación de una diversidad de
profesores extranjeros especialistas
en las materias de la maestría (presenciales y a distancia) de universidades del continente americano y de España, y cuenta con el aval académico
de la Sociedad Española de Médicos
de Atención Primaria (SEMERGEN),
la cual también contribuirá con profesores y materiales educativos, para la
formación de los maestrandos.
ESTRUCTURA DEL PLAN DE ESTUDIOS
Áreas curriculares
El plan de estudios se organiza en
cuatro áreas curriculares ques se
complementan entre sí para el logro
del objetivo general del programa.
Las áreas son las siguientes:
Atención Integral Individual, Familiar
y Comunitaria. Gestión en Atención
Primaria de Salud. Investigación en
Atención Primaria de Salud. Docencia en Medicina Familiar y Atención
Primaria de Salud.
Horario de clases: Viernes de 5p.m
a 10:00 p.m, Sábados de 2:30 p.m.
www.idefiperu.org/rampa.html a 8:30 p.m. y los domingos de 9:00
a.m. a 1:00 p.m. quincenalmente,
desarrollándose dos ciclos de viernes
a domingo por mes.
Dedicación: Obligatoria para las
clases presenciales y se exige cumplimiento estricto de las actividades
tutoriales a distancia.
Lugar de clases: Casa Honorio Delgado. Av. Armendáriz 445, Miraflores
Proceso de admisión 2009
Informes e Inscripcione: Hasta el 06
de agosto
Evaluación de expedientes: 07 de
agosto
Entrevistas: 08 de agosto
Publicación de los resultados: 10 de
agosto
Matrícula del 1er. ciclo: 12 al 14 de
agosto
Inicio de clases primer ciclo: 28 de
agosto
INFORMES E INSCRIPCIONES
Facultad de Medicina Alberto Hurtado
Dirección Asociada de Maestrías y
Doctorado
Telf. 319-0040 Telefax: 319-0008
E-mail: fms7@upch.edu.pe
Web: www.upch.edu.pe/famed/md
_________________
Mensaje de bienvenida del presidente honorario del comité del 19º
Congreso Mundial de Medicina
Familiar (Wonca Cancún 2010),
En nombre del Comité Organizador
tengo el gran placer de invitarle a
unirse a nosotros y a más de 5.000
de nuestros colegas internacionales en Cancún, Mexico, en mayo
del 2010. Dénos la oportunidad de
compartir con usted nuestra cultura y
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
133
INFORMACION COMPLEMENTARIA
hospitalidad.
A través de Wonca Cancún 2010
revisaremos temas relacionados con
el rol técnico y social de los Médicos
Familiares en el logro de los principales objetivos internacionales propuestos durante la Cumbre del Milenio del
año 2000: los Objetivos de Desarrollo
del Milenio (ODM).
El Programa Científico de Wonca
2010 Cancún será estructurado en
torno a los ODM más estrechamente ligados a la Medicina Familiar, y
responderá también a los objetivos de
Wonca y a las necesidades científicas
de las siete regiones geográficas de
Wonca.
Las sesiones plenarias serán presentadas por los líderes del Sistema de
las Naciones Unidas, así como representantes de otras organizaciones
internacionales. El programa también
incluirá una serie de actividades
orientadas a incrementar y fortalecer
los conocimientos y habilidades de
los posibles participantes: ponencias,
talleres, simposios, presentaciones
por póster y actividades académicas
de Asociados de Wonca, grupos de
trabajo y grupos de intereses especiales.
El Congreso, por primera vez organizado en un país de América Latina,
promete ser un evento internacional
muy estimulante con participantes
procedentes de todas las regiones de
Wonca. El Congreso Mundial Wonca
2010 Cancún ofrecerá la oportunidad
de reunir a expertos en medicina
familiar y atención primaria de todo
el mundo para intercambiar ideas, información y los descubrimientos más
recientes que nos permitan mejorar la
salud familiar en las diversas culturas.
Y para los participantes y sus familias
las posibilidades de entretenimiento,
aventura y contacto con la historia y
la naturaleza son infinitas. Cancún
verdaderamente lo tiene todo.
¡Esperamos verle en el Congreso
Wonca Cancún 2010!
Dr. Javier Dominguez del Olmo
Presidente Honorario
Comité Organizador
Wonca Cancún 2010
_________________
134
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
Pasantía internacional de desarrollo docente en Medicina Familiar de
Baylor
Baylor College of Medicine. Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria. Centro Colaborador para la
Medicina Familiar y Comunitaria de la
Organización Pan-Americana de Salud. 4 de Mayo al 12 de Junio, 2009.
Houston, Texas, U.S.A.
Descripción General:
El Departamento de Medicina Familiar y Comunitaria de Baylor College
of Medicine ofrece una pasantía de
seis semanas para docentes (o candidatos a la docencia) en programas
de Medicina Familiar alrededor del
mundo. La pasantía enfatiza la adquisición y perfeccionamiento de conocimientos, actitudes y habilidades en
las áreas fundamentales a la Medicina Familiar académica. A través de
un diverso programa que incluye clases, talleres, seminarios, actividades
individuales y observaciones clínicas,
educacionales y administrativas, la
pasantía tiene por meta proporcionar
a los participantes los instrumentos
necesarios para enseñar, reflexionar,
desarrollar, implementar y evaluar
programas educacionales en Medicina Familiar.
Metas de la Pasantía:
1.
Comprender los principios
de Medicina Familiar expresados y
aplicados en ambientes clínicos y
educacionales.
2.
Desarrollar habilidades
académicas básicas en las áreas de
educación, investigación y liderazgo,
con planes de formarse como docentes y líderes eficaces en instituciones
internacionales de Medicina Familiar.
Fechas y Requisitos de Idioma:
El término de la Pasantia es de seis
semanas y se ofrece en Español.
Cuotas:
El costo de la matrícula a la Pasantia
es de US$1,000
Para registro e información:
Complete la información que se
requiere en éste formulario y envíela
a nuestra oficina por email a la Sra.
Rosa I. Contreras a la siguiente dirección rolvera@bcm.tmc.edu
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
Instrucciones para los Autores
INSTRUCCIONES PARA LA PRESENTACION DE MANUSCRITOS
1. Información General
El Instituto de Desarrollo, Familiar, Integral y Socia del Perú (IDEFIPERU)
es una organización no gubernamental que trabaja en temas relacionados
a la salud de la persona, la familia y
la comunidad. MPA – e-Journal Internacional de Medicina Familiar para
la Atención Primaria de Salud, reemplazó en el año 2008 a la Revista de
Atención Integral de Salud y Medicina Familiar para equipos de Atención
Primaria (RAMPA). Como su predecesora, MPA–e-Journal publica, bajo
un proceso INTERNO de arbitraje de
expertos, los aportes de profesionales,
técnicos, investigadores, profesores y
estudiantes de ciencias de la salud
que trabajan en campos relacionados a la Atención Primaria de Salud.
MPA–e-Journal es una publicación de
acceso sin costo y descarga libre a
texto completo. En tal medida, MPA–
e-Journal cuenta con su propio sitio
interactivo en INTERNET (http://idefiperu.org/mpa.htm) donde se ofrece
acceso gratuito a todo su contenido.
2. Contenido de MPA–e-Journal
MPA–e-Journal presenta materiales relacionados a la investigación,
enseñanza y gestión de la práctica
asistencial y trabajo comunitario en
los campos clave de la revista: Atención Primaria de Salud, Atención Integral de Salud, Medicina Familiar,
y sus múltiples disciplinas relacionadas. Se incluyen tanto resultados de
trabajos científicos, como textos con
bases y planteamientos conceptuales debidamente fundamentados en
la literatura académica disponible.
Los contenidos son presentados
en Español, Portugués o Ingles,
sin restricciones, dependiendo del
idioma materno de los autores.
www.idefiperu.org/rampa.html El contenido de la revista se ordena
secciones, cuyos manuscritos deben
tener las siguientes características(*):
2.1 Editoriales (máximo 10 pag.):
Abordan temas generales de campos clave de la revista, o comentan
artículos publicados en MPA–e-Journal. Reflejan las opiniones y posturas
personales de quienes los escriben,
que pueden ser miembros del equipo editorial o autores independientes. Requiere un mínimo de 5 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.2 Investigaciones Originales (máximo 35 pag. incluyendo cuadros, tablas y gráficos): Son informes inéditos de investigaciones sobre temas
de interés para los campos clave de
la revista. Los autores deben proveer
a estos artículos de una estructura
estandarizada del tipo: resumen, introducción (incluyendo antecedentes
y objetivos), métodos (incluyendo diseño, población, muestra, variables y
principales medidas de resultado, según aplique), resultados y discusión.
El resumen deberá tener la estructura que se indica en la sección 3.3 y
ser seguido por hasta 5 descriptores
reconocidos por el Index Medicus y
Pubmed. Requiere un mínimo de 15
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.3 Artículos de revisión (máximo 30
pag. incluyendo cuadros, tablas y
gráficos): Incluyen revisiones críticas
de bibliografía, o reportes especiales
que contribuyan significativamente al
conocimiento y desenvolvimiento de
los campos clave de la revista. Se
recomienda una estructura en la que
se presentan los antecedentes del
tópico abordado, los aspectos considerados críticos, un resumen de la
evidencia disponible, resultados o
reflexiones con base académica en(*)Las páginas a las que se refieren en los siguientes acápites, son páginas del manuscrito
con las características descritas en la sección 3.3
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
135
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
contradas en la literatura consultada,
y las conclusiones a las que llega el
autor. Requiere un mínimo de 25 referencias bibliográficas actualizadas y
relevantes para el tema presentado.
2.4 Reportes Breves (máximo 10
pag., incluyendo cuadros, tablas y
gráficos). Resultados preliminares de
investigaciones aun no concluidas, o
de estudios con otras publicaciones
complementarias, y aspectos innovadores en los campos clave de la
revista. No deben contener mas de
una tabla y una figura. La estructura
es la misma de un artículo original
(Introducción, Métodos, Resultados y
Discusión), hasta donde aplique. Requiere un mínimo de 2 y máximo de 5
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.5 Puntos de vista (máximo 20 pag.).
En esta sección, autores independientes presentan sus reflexiones y
opiniones en torno a tópicos de interés y actualidad sobre los campos clave de la revista. A diferencia de otras
secciones, Puntos de Vista no necesariamente refleja los resultados de
investigaciones directamente relacionadas, sin embargo los autores deben
mantener la mayor objetividad posible
al emitir sus opiniones. Se recomienda
una estructura en la que se presentan
la definición y antecedentes del tópico
abordado, los aspectos considerados
críticos, y las principales recomendaciones propuestas por el autor en base
a la literatura disponible o su propia
experiencia. Requiere un mínimo de 5
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.7 Comunicaciones al Editor (máximo
3 pag., incluyendo cuadros, tablas y
gráficos). Cartas que clarifican, discuten o comentan de una manera constructiva las ideas expresadas en artículos publicados en MPA–e-Journal. Las
cartas deben ser firmadas por el autor
y especificar su afiliación profesional y
dirección e-mail para ser publicada. Requiere un mínimo de una y máximo de 3
referencias bibliográficas actualizadas
y relevantes para el tema presentado.
2.8 Fascículos de Educación Continua. Artículos que resumen el estado actual del conocimiento e incer-
136
www.idefiperu.org/rampa.html tidumbre en relación a la prevención
y tratamiento de condiciones individuales o poblacionales, basadas
en busquedas completas y una revisión crítica de la literatura científica. Sección desarrollada por miembros del equipo editorial o invitados.
3. Preparación del Manuscrito
Por favor, antes de enviar sus artículos,
sírvanse consultar los Términos de la
Colaboración y proceso de aceptación
de manuscritos, que se encuentran
disponibles en nuestra página web.
3.1 Orientación General
En
general,
MPA–e-Journal adhiere a los requerimientos uniformes para manuscritos
enviados a revistas biomédicas, aprobados por las siguientes instituciones:
Comité Internacional de Diretores de Revistas Médicas (ICMJE) (Normas de Vancouver). Dirección
web:
www.icmje.org
Estándares
consolidados
para
reportar
ensayos
aleatorizados (CONSORT). Dirección web:
w w w. c o n s o r t - s t a t e m e n t . o r g .
Guías para preparar revisiones sistemáticas de los efectos de intervenciones en Salud (COCHRANE).
Dirección web: www.cochrane.org.
3.2 Idioma
Los manuscritos pueden ser enviados
en español, portugués e inglés. Los
artículos en español y portugués, además del resumen en su respectivo idioma, deberán ser acompañados de un
resumen en inglés. Para artículos presentados en portugués será necesario
un resumen en español. Para artículos
presentados en portugués e inglés, los
autores no necesitan traducir sus resúmenes al español, dado que ello será
realizado por nuestro comité editorial.
Los títulos de las referencias
y nombres de las instituciones no deben ser traducidos.
3.3 Requerimientos generales para la
elaboración del manuscrito
Para situaciones específicas se sugiere leer los requerimientos uniforMPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
MPA e-Journal MF&AP
INFORMACION COMPLEMENTARIA
mes para manuscritos enviados a
revistas biomédicas del ICME. Algunos puntos esenciales en estos
requerimientos son los siguientes:
-El manuscrito completo no debe
exceder el número de páginas descrito en las secciones 2.1 a 2.8.
-Use un procesador de texto
con caracteres de 12 pt. en Times New Roman o 11 pt. in Arial.
-Las páginas del manuscrito deben ser
hechas a doble espacio, con márgenes
de por lo menos 25mm y ser numeradas.
-Mantenga la siguiente secuencia
de secciones en su manuscrito: Página del título, resumen con descriptores, texto, agradecimientos,
referencias, tablas e ilustraciones, leyendas de las ilustraciones. Empiece
cada sección en una nueva página.
-La página del título debe llevar el título, nombres completos de los autores,
grados y títulos, afiliaciones, departamentos, dirección para correspondencia, e información sobre cualquier
descargo o fuente de financiamiento.
-El título no debe exceder las 25
palabras. Este debe describir los
contenidos del artículo en corma especifica, clara y concisa.
-El resumen de Artículos Originales
y Artículos de Evaluación de Intervenciones de Atención Primaria debe
tener alrededor de 250 palabras, y
estar dividido en las siguientes secciones: (a) Objetivos, (b) Diseño, (c)
Ámbito, (d) Participantes, (e) Intervención, (f) Principales mediciones,
(c) Resultados, y (d) Conclusiones,
según aplique. Los resúmenes de
otras secciones --exceptuando los
comentarios editoriales-- tienen la
siguiente estructura: (a) Introducción,
(b) Objetivos, (c) Temas Abordados,
(d). Información complementaria.
-La estructura “IMRAD”: Introducción,
Métodos, Resultados, y Discusión
debe ser usada en la organización del
cuerpo de de Investigaciones Originales. Ellos deben ser presentados con
los encabezados correspondientes
(Introducción, Métodos, Resultados,
y Discusión). Otras secciones pueden requerir otro tipo de encabezados, dependiendo de su contenido.
-Las referencias bibliográficas deben
ser citadas en el “Estilo de Vancouver”
promovido por el ICMJE, de acuerdo
al cual las referencias deberán ser citadas en el texto con números consewww.idefiperu.org/rampa.html cutivos, entre paréntesis. La lista de
referencias debe ser numerada consecutivamente en el orden en el cual las
citaciones aparecen en el texto. La lista
de referencias o bibliografía debe iniciarse en una página separada al final
del manuscrito, y el formato debe seguir las instrucciones que aparecen en:
h t t p : / / w w w. n l m . n i h . g o v / b s d /
uniform_requirements.html.
-Tablas e ilustraciones (gráficos,
diagramas, figuras, esquemas, mapas y fotografías) deben ser enviadas en hojas o archivos separados.
Deben ser enviados en su formato
original (tales como Excel or Power
Point). Mapas y fotografías deben
ser enviadas en formato “.jpg”. La
calidad de las ilustraciones debe permitir la reproducción de copias de
diferentes tamaños, si es necesario.
-Cada tabla o ilustración debe ser
enviada en una página aparte. Las
leyendas de tablas e ilustraciones deben ser incluidas en una página aparte y como parte de la propia figura si
hay suficiente espacio. Si la figura es
tomada de otra publicación, la fuente
debe ser identificada y se debe obtener el permiso para su publicación.
-En la medida en que sea posible,
deben evitarse las abreviaturas.
La primera vez que una abreviatura o acrónimo sea mencionado en
el texto, el nombre completo debe
ser usado, seguido por la abreviatura del acrónimo entre paréntesis.
-Los autores deben usar el Sistema
Internacional de Medidas (SI). Considere que en este sistema las abreviaturas de unidades no están en plural
(use por ejemplo 15 km y no 15 kms)
y ellas no son seguidas de punto (use
por ejemplo 10 mL, y no 10 mL.) excepto al final de una oración. Los números
deben ser agrupados en grupos de 3
dígitos a la izquierda y derecha del punto decimal, los cuales deben estar separados por un espacio en blanco (por
ejemplo, 11 800 550 = once millones
ochocientos mil quinientos cincuenta o
cinco mil seiscientos y 8 centesimos).
3.4
Material
suplementario
Contenidos de soporte que pueden
ser de utilidad para el lector, podrán
hacerse disponibles como Material
suplementario on line a través de la
página web de MPA–e-Journal. Dicho
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).
137
INFORMACION COMPLEMENTARIA
material contendrá datos adicionales o complementarios, directamente
relevantes para el artículo, pero no
esenciales para entender sus conclusiones, tales como: aspectos más
detallados del marco conceptual, de
la metodología, del manejo de datos, del análisis o figuras adicionales.
Todo contenido a ser considerado
como material suplementario deberá
ser enviado en archivos separados a
los del manuscrito principal, pero simultáneamente al mismo, e indicando
claramente que aparecerá como material suplementario. Dicho material
no podrá ser alterado o reemplazado
138
www.idefiperu.org/rampa.html MPA e-Journal MF&AP
luego que el manuscrito principal haya
sido aceptado para publicación. El
autor debe asegurarse que el material suplementario sea adecuadamente citado en el manuscrito principal.
4. Enviando su manuscrito
Los manuscritos deben ser enviados
por e-mail a la dirección electrónica
del comité editorial de MPA–e-Journal:
mpa@idefiperu.org. Los autores serán
notificados por e-mail de que sus manuscritos han sido recibidos. Los autores pueden saber en todo momento
el estatus de sus manuscritos enviando un e-mail a mpa@idefiperu.org.
MPA e-Journal de Med.Fam. & At. Prim, 2008. 2(2).