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RESOLUCION DE RECURSO DE REVISION N° 021/06
Vistos:
El Recurso de Revisión presentado el 7 de junio de 2006 por …. contra la Resolución
N° 033/06 de la Defensoría del Asegurado, su fecha 29 de mayo de 2006, mediante la
cual se declaró fundado el reclamo de don … contra dicha aseguradora por su negativa
de atención del siniestro Nº …, correspondiente a la póliza SOAT Nº …; así como la
absolución al traslado hecho valer por el reclamante con fecha 16 de junio último;
Que, en forma esquemática, la aseguradora sostiene: (1) “…que la Defensoría incurre
en error al resolver que las enfermedades preexistentes no se encuentran excluidas de
la cobertura del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito – SOAT, …”; (2) que su
“…representada acreditó de manera contunde (SIC) con los diversos informes y
exámenes médicos que en su oportunidad fueran practicados al reclamante, que la
lesión que requiere la intervención quirúrgica solicitada, es de naturaleza evolutiva , es
decir anterior a la fecha en que se produjo el siniestro cubierto con la póliza del
SOAT.”; (3) que “ Sin embargo, la Defensoría del Asegurado esgrimiendo un
argumento que va en contra de la propia naturaleza jurídica del Reglamento del SOAT,
resuelve declarar fundado el reclamo, fundamentando su decisión en que ‘en la póliza
del SOAT no están las preexistencias excluidas de cobertura, conforme a lo
establecido en el artículo 37 del Reglamento SOAT (…), por lo que en consecuencia
los rechazos de siniestros no pueden sustentarse validamente en tal causa’”; (4) que
“Si bien el artículo 37º del Reglamento establece cuales son las coberturas (SIC) que
se encuentran excluidas de la póliza, el objetivo de la norma es cubrir aquellos daños
ocasionados como consecuencia directa de un accidente de tránsito. Es así que el
artículo 4º concordante con el artículo 28 del Reglamento es claro al establecer que ‘el
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito cubre a todas las personas, sean
ocupantes o terceros no ocupantes de vehículo automotor, que sufran lesiones o muerte
como consecuencia de un accidente de tránsito1, y no como consecuencia de lesiones o
dolencias preexistentes.; y (5) que “… de la documentación médica alcanzada por mi
representada que obra en el expediente como al de fecha 05 de enero del 2006, se
acredita de manera contundente que no existe una relación de causa –efecto entre la
dolencia preexistente en la columna del reclamante con el siniestro que obligue a mi
representada a asumir el costo de la intervención quirúrgica solicitad, situación que
además es reconocida por la propia Defensoría al señalar en el tercer párrafo de la
parte considerativa de la resolución materia de revisión ‘que el accidente de forma
general no puede ser la causa de las lesiones de naturaleza evolutiva; , mas aún si
se toma en cuenta la actividad laboral desarrollada por el reclamante (estibador)
así como su historia médica”2;
Que, de la misma forma, el reclamante en su absolución al traslado refiere que la
aseguradora debe atenderlo y evitar el final fatal a consecuencia del accidente de
tránsito que le ocasionó el conductor infractor, asumiendo los gastos de la operación
1
2
Subrayado en el original del recurso de revisión.
Destacado en ‘negritas’ en el original del recurso de revisión.
2
quirúrgica indicada para restablecerse de los dolores intensos, con adormecimiento de
la pierna derecha, con origen en la zona lumbar, que en estos momentos lo inmoviliza
para poder caminar;
Por sus fundamentos, y considerando además:
Que, conforme a lo sostenido en el primer y segundo de la Resolución de vista, esta
Defensoría es de opinión que la póliza SOAT no tiene exclusiones por preexistencias,
como es práctica usual en las pólizas de asistencia médica, por ejemplo, por lo que, en
su caso, el asegurador para liberar su responsabilidad deberá probar fehaciente que las
lesiones reclamadas no son consecuencia del accidente de tránsito;
Que, de acuerdo a lo expresado en el tercer y cuarto considerando de la resolución
materia de revisión, y en forma contraria a lo afirmado nuevamente por la recurrente,
los informes médicos3 que obran en el expediente, incluso los emitidos en el mismo
día del accidente por Clave Médica, a pedido de la aseguradora, con la única
excepción del emitido con fecha 5 de enero de 2006 por su médico consultor4, indican
que el reclamante sufre lesión post traumática, por lo que no resulta acreditado
fehacientemente la afirmación de la aseguradora en el sentido que no existe relación de
causa a efecto entre el accidente y la lesión materia de reclamo;
Que, de otro lado, no resulta aceptable que la recurrente, en su afán de sustentar su
punto de vista, saque de contexto, corte y hasta agregue su propio dicho, a la parte
final del tercer considerando de la resolución de vista, destacando todo el
razonamiento en caracteres en ‘negrita’, como si todo fuese una afirmación de esta
Defensoría;
Que, en efecto, la recurrente sostiene textualmente en la segunda parte del punto 5 de
su recurso, de lo cual se da cuenta en el punto 5 del visto que resume sus puntos de
vista en la presente Resolución, lo siguiente: “situación que además es reconocida por
la propia Defensoría al señalar en el tercer párrafo de la parte considerativa de la
resolución materia de revisión ‘que el accidente de forma general no puede ser la
causa de las lesiones de naturaleza evolutiva; , mas aún si se toma en cuenta la
actividad laboral desarrollada por el reclamante (estibador) así como su historia
médica”5;
Emitidos por médicos especializados en ‘Ortopedia y Traumatología’, como los doctores Elio
Filomeno García (con registro CMP Nº 09379 y de especialidad Nº 4999) y Javier Altamirano del Rio
(con registro CMP Nº 07821 y de especialidad Nº 5885), y en ‘Neurocirugía’ como el Dr. Luis Michilot
Ramos (con registro CMP Nº 21489 y de especialidad 13507); todos en calidad de ‘Activo’, según
puede verse en la página Web del Colegio Médico del Perú, en www.cmp.org.pe.
4
Es de anotar que la Dra. Emma Rosa Rivera La Plata, que suscribe el referido informe, tiene registro
Nº 13486 como ‘Médico–Cirujano’; registro Nº 5939 en la especialidad de ‘Medicina Física y
Rehabilitación’ y registro Nº 10538 en la especialidad de ‘Pediatría’; todos en calidad de ‘Activo’,
según puede verse en la página Web del Colegio Médico del Perú, en www.cmp.org.pe.
5
Destacado en ‘negritas’ en el original del recurso de revisión.
3
3
Que, no obstante, el considerando original de la Resolución de vista, en la parte
pertinente dice textualmente lo siguiente: “siendo claro, por lo demás, que si el
accidente de forma general no puede ser la causa de lesiones de naturaleza evolutiva,
sí puede perfectamente constituir un desencadenante de la lesión diagnosticada, o un
agravamiento de la que previamente al accidente pudo tener el reclamante, que
naturalmente sí serían materia de cobertura”6, razonamiento completo de esta
Defensoría que tiene un alcance, una significación y un propósito totalmente distinto y
contrario al punto de vista de la recurrente;
Que, de conformidad con lo dispuesto por los artículos 196º, 197º y 200º del Código
Procesal Civil y los artículos 6º y 9º de su Reglamento, esta Defensoría concluye su
valoración razonada y conjunta sin encontrar razón válida para revisar la decisión
adoptada mediante la Resolución de vista.
Resuelve:
Ratificar la Resolución materia del presente Recurso de Revisión.
Lima, 26 de junio de 2006
6
Destacado aquí en letra cursiva, para identificar la integridad del razonamiento de este Colegiado.