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RESOLUCION DE RECURSO DE REVISION N° 001/06
Vistos:
El Recurso de Revisión de fecha 24 de noviembre de 2005 presentado por … contra la
Resolución N° 063/05 de la Defensoría del Asegurado, su fecha 16 de noviembre de
2005, que declaró fundado el reclamo interpuesto por don …, en representación de su
señora esposa doña …, correspondiente a la Póliza Medic Vida Nacional Nº …; así
como la absolución del traslado efectuada por el reclamante con fecha 7 de diciembre de
2005;
Que, en síntesis, la aseguradora sostiene que: (1) en la Resolución de vista se habría
incurrido en ‘extra petita,’ya que la reclamante ha pedido cobertura para un
medicamento y no el reembolso del gasto efectuado en la adquisición del mismo; (2) el
medicamento eritropoyetina, fue recetado directamente por el médico tratante contra la
anemia crónica ferropénica, según se desprende de su diagnóstico y de la ampliación del
mismo, no existiendo prueba alguna que indique que se recetó para aliviar el
diagnóstico de artritis reumatoide;(3) las lecturas ofrecidas versan sobre el tratamiento
de anemias por enfermedad crónica, verificándose que la eritropoyetina se indica para
casos muy puntuales de anemia por enfermedad crónica pero en ningún caso para el
tratamiento de la anemia crónica ferropénica. Al respecto se proporciona información
adicional; (4) la paciente no recibió tratamiento con eritropoyetina, ni ha presentado
documento alguno que acredite que compró o usó tal medicamento; y (5) el artículo 10º
de la póliza permite al asegurador negar cobertura a un medicamento cuya eficacia
terapéutica no esté debidamente documentada;
Que, igualmente en síntesis, el reclamante argumenta que: (1) efectivamente él solicita
cobertura para un medicamento y no el reembolso de un costo, ya que le interesa que se
reconozca que tal medicamento lo recetó la doctora tratante y es deber de la compañía
aseguradora cubrir los gastos de las medicinas indicadas que se adquieren por
recomendación del médico; (2) a pesar de presentar los informes solicitados donde la
profesional médico tratante indica el uso del citado medicamento y manifiesta las
mejoras presentadas, la aseguradora se niega a reconocerlo; y (3) está por demás
demostrado que su caso no es uno con tratamientos y medicamentos experimentales
cuya eficacia terapéutica no esté comprobada;
2
Por sus fundamentos, y considerando además:
Que, en su recurso de revisión, el reclamante precisa su pretensión, en el sentido que el
objeto de su reclamación es el reconocimiento de cobertura para un medicamento, en
este caso, para el fármaco eritropoyetina, y no el reembolso de su costo;
Que, aún cuando en la primera parte del tercer considerando de la Resolución de vista se
afirmó que del análisis de los medios de prueba presentados no quedaba claro si el
medicamento indicado se había usado o no en el tratamiento de la paciente, situación
que ahora mismo no queda finalmente precisada1, cierto es que se dispuso el reembolso
de los gastos correspondientes al medicamento eritropoyetina;
Que, de otro lado, el fármaco eritropoyetina se prescribió por la profesional médico
tratante para el tratamiento de la anemia crónica ferropénica y no para la artritis
reumatoide, conforme al informe diagnóstico y a su ampliación que obran en autos; por
lo que, en consecuencia, queda descartada la hipótesis formulada en la segunda parte
del tercer considerando de la Resolución de vista;
Que, conforme a lo dispuesto en el artículo 6º de su Reglamento, esta Defensoría debe
resolver conforme a derecho las reclamaciones que se le planteen sobre la base de lo
que obre en el expediente y, en consecuencia, quedan al margen de su competencia y
análisis situaciones que excedan dicho marco;
Que, mediante las comunicaciones de fechas 22 de febrero, 1 de marzo y 13 de abril del
año pasado, que obran en el expediente, la aseguradora cumplió con hacerle presente al
reclamante que el tratamiento del diagnóstico de anemia crónica ferropénica con el
medicamento eritropoyetina, estaba excluido de cobertura de la póliza por las razones
médicas que en dichas instrumentales se exponen;
Que, en ese sentido, pese a que es recién en este estado de la causa, en que la
aseguradora hace mención específica y trascripción literal del artículo 10º de su póliza,
para sustentar formalmente su derecho a negar cobertura a un medicamento cuya
eficiencia terapéutica no está debidamente acreditada para el tratamiento del diagnóstico
de anemia crónica ferropénica de la paciente, no puede dejar de reconocerse que tal
derecho le asiste a la aseguradora, conforme al indicado precepto y al artículo 380º del
Código de Comercio;
Que, la observación efectuada por la aseguradora se sustenta en amplia literatura
médica que obra en autos y que no ha sido observada ni rebatida por el reclamante,
quien tan solo se ha limitado a sustentar su punto de vista con la opinión del médico
tratante;
1
Ya que mientras la aseguradora afirma que no lo usó ni hay documento alguno que acredite que compró
o usó tal medicamento, el reclamante sostiene que, por un tema de principios, le interesa que reconozcan
que ese medicamento fue indicado por la doctora tratante y no que le devuelvan el dinero, o que su
reclamo quede como una referencia para otras personas que puedan pasar por el mismo problema pero
que no tengan los recursos necesarios para poder adquirir el medicamento con sus propios medios.
3
Que, en ese orden de ideas, esta Defensoría estima necesario precisar que por una póliza
de salud el asegurador asume la obligación frente al asegurado de cubrir, hasta el límite
de su beneficio, en atención hospitalaria y/o ambulatoria y dentro del área territorial
definida, todos aquellos gastos necesarios, correspondientes exclusivamente al
tratamiento de una enfermedad o accidente bajo cobertura, sea ésta principal o
especiales; pero este derecho del asegurado no es ni puede ser de naturaleza irrestricta,
en el sentido que necesaria y absolutamente todo medicamento o tratamiento indicado
por los médicos tratantes deba ser reconocido bajo cobertura, toda vez que el asegurador
tiene naturalmente también el derecho, a su vez, de exigir que tal medicamento o
tratamiento prescrito tenga relación o eficacia directa y probada con el diagnóstico de
que se trate. En caso contrario, el asegurador está en su derecho de negar cobertura a tal
medicamento o tratamiento;
Que, por todo ello, esta Defensoría, al amparo de lo establecido por los artículos 197º y
200º del Código Procesal Civil y los artículos 6º y 9º de su Reglamento
Resuelve:
Declarar fundado el recurso de revisión presentado por … contra la Resolución Nº
063/05, su fecha 16 de noviembre de 2005, siendo infundado, en consecuencia, el
reclamo presentado …, en representación de su señora esposa doña …, correspondiente
a la Póliza Medic Vida Nacional Nº …, dejando a salvo el derecho del reclamante de
recurrir a las instancias que le franquea la ley.
Lima, 11 de enero de 2006