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Prevención de la Neumonía a través de la Inmunización Activa.
Vacunación antineumocócica, Vacunación Antigripal.
Documento de Consenso de Vacunación de la Neumonía.
Profilaxis Primaria y Secundaria de la Tuberculosis en A. Primaria.
Dr. Diego A. Vargas Ortega.
F.E.A Unidad de Hospitalización Hospital de Alta
Resolución el Toyo. Almería.
Impacto de la Neumonía de la Neumonía en España.
8333 muertes al año durante el 2013 por
Neumonía.
> 479 Millones de
Euros.
108.555 Hospitalizaciones por neumonía en
el año 2013.
13 Días de Estancia Hospitalaria de Media.
Pacientes tardaron mas de 3 semanas en
recuperar productividad laboral.
Instituto Nacional de Estadística. Encuesta de morbilidad hospitalaria. Defunciones según la causa de muerte. Año 2013. Gil Prieto R, et al. The burden of hospitalitations for Communityacquired pneumonia (CAP) and pneumococal pneumonia in adults in Spain (2003-2007). Vaccine. 2011; 29 (3) : 412-16.
10 de las principales causas de muerte en el mundo, 2013.
Cardiopatía isquémica
Enfermedad cerebrovascular
EPOC
41,7
Infecciones del tracto respiratorio inferior
Alzheimer/otras demencias
Cáncer pulmón, traquea, bronquios
Diabetes mellitus
Accidentes de tráfico
Tuberculosis
VIH/SIDA
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Nagavi M, et al. GBD 2013 Mortality and Causes of death collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of
death, 1990-2013: a sistematyc analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385(9963):117-71.
¿Cuáles son las comorbilidades más frecuentes en pacientes con ENI?
Estudio prospectivo, multicéntrico de la Enfermedad Neumocócica Invasora en España, 2010-2013 (Estudio ODIN).
Distribución según presencia de COMORBILIDADES. Cilloniz C, et al. E-Poster Abstract nº 1677. Presented at ERS. Munich, Sept 2014
Impacto de la Neumonía de la Neumonía en España.
Indicación de Vacunación Antineumocócica
SUJETOS CONSIDERADOS CON
–
Enfermedad de Hodgkin, leucemia, linfoma.
INMUNOSUPRESIÓN O
–
Mieloma múltiple.
INMUNODEPRIMIDOS
–
Enfermedad renal crónica estadio 4-5
–
Enfermedad renal crónica estadio 3 con riesgo aumentado (síndrome nefrótico, diabetes mellitus o tratamiento con
inmunosupresores)
SUJETOS INMUNOCOMPETENTES
–
Trasplante de órgano sólido o de células hematopoyéticas
–
Tratamiento quimioterápico o inmunosupresor
–
Infección por VIH
–
Enfermedad reumatológica inflamatoria autoinmune
–
Enfermedad inflamatoria intestinal (incluye enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa)
–
Enfermedad respiratoria crónica (incluye EPOC, asma y patología intersticial difusa pulmonar)
CON OTRAS PATOLOGÍAS DE BASE O –
Enfermedad hepática crónica (incluye cirrosis)
FACTORES DE RIESGO
Enfermedad cardiovascular crónica (incluye cardiopatía coronaria, insuficiencia cardiaca congestiva y
–
accidente cerebrovascular)
–
Diabetes mellitus en tratamiento con ADO o insulinodependientes
–
Tabaquismo
–
Abuso del alcohol
Incidencia anual de neumonía neumocócica en adultos por número de
comorbilidades, 2007-2010
Pelton Sl, et al. Rethinking risk for pneumococcal disease in adults: the role of risk stacking. Open Forum Infect Dis. 2015;2 (1); ofv020
Indicación de Vacunación Antineumocócica
Vacuna polisacárida
• 25 µg del polisacárido capsular de 23 serotipos de
Streptococcus pneumoniae:
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14,
15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F, 33F
• Jeringa precargada: 0,5 ml
Niveles de anticuerpos
disminuyen progresivamente
Ausencia memoria inmune
(Respuesta T independiente)
Vacuna conjugada
• 2,2 µg del polisacárido capsular de 13 Serotipos de
Streptococcus pneumoniae: (excepto 6B: 4,4 µg)
– 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
– 1, 3, 5, 6A, 7F, 19A
• Conjugados con proteína diftérica CRM197
• Adsorbida en fosfato de Aluminio (0,125 mg de
aluminio)
• Jeringa precargada: 0,5 ml
Fenómeno de
hiporrespuesta
No actúa sobre colonización
nasofaríngea
Estudio CAPITA ( Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial Adults)
CAPiTA
(Community-Acquired Pneumonia
Immunization Trial in Adults)
Ensayo clínico fase 4, aleatorizado, controlado con placebo para evaluar la
eficacia de la vacuna antineumocócica conjugada 13 valente en la prevención
de neumonía neumocócica adquirida en la comunidad y enfermedad invasiva
por serotipos vacunales.
Hak E, Grobbee DE, Sanders EAM, et al, Netherlands J Med,
2008;66:378-383.
Bonten MJM, et al. N Eng J Med 2015;372:1114-25
Análisis comparativo con los ensayos clínicos de eficacia frente a neumonía en niños
con diferentes vacunas antineumocócicas conjugadas.
70
60
50
45,56
40
35
37
30
22,7
20
25,2
10
0
KAISER 2002, California
PCV7
Gambia 2005, PCV9
COMPAS 2011, Suramérica
PCV10
FinIP 2013, Finlandia
PCV10
CAPiTA 2014, Holanda
PCV13
1. Prevenar13 SmPC. 2. Cutts et al, Lancet 2005; 3. Synflorix SmPC. 4: Kilpi et al, ESPID; May 30, 2013; 5. Bonten MJM, et al. N Eng J Med 2015;372:1114-25
La prevención comenzó pronto tras la vacunación y persistió durante todo el estudio
(3,97 años)
1er episodio NAC STV
1er episodio NAC NB/NI STV
1er episodio ENI STV
La base inmunológica para la persistencia de la eficacia puede reflejar tanto la calidad como la cantidad de la respuesta inmune
generada, como el establecimiento de la memoria inmune producida por PCV13
22 Enero 2015: El CHMP recomienda la
ampliación de la indicación de PCV13 para
neumonía en adultos1
3 Marzo 2015: la EMA aprueba la
ampliación de la indicación de PCV13 para
la neumonía en adultos2
1
1. Disponible en:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Summary_of_opinion/human/001104/WC5
00180913.pdf
2. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/documents/community-register/html/h590.htm
Secuencia de Vacunación Antineumocócica
NO VACUNADOS PREVIAMENTE
PREVIAMENTE VACUNADOS CON VNP23 (≥
1 AÑO)
INMUNODEPRIMIDOS
FÍSTULAS DEL LCR
IMPLANTES COCLEARES
ASPLENIA ANATÓMICA O FUNCIONAL
VNC13
INMUNOCOMPETENTES CON OTRAS
PATOLOGÍAS DE BASE
VNP23
VNC13
(intervalo mínimo 8 semanas)
Revacunación con VNP23 sí ≥ 5 años de la 1ª dosis1
VNC13
VNC13
La prevención comenzó pronto tras la vacunación y persistió durante todo el estudio
(3,97 años)
Medidas de Aislamiento y Prevención en la Tuberculosis
Medidas en pacientes
tuberculosos
Medidas de prevención en
Contactos
la principal medida que permite
cortar la cadena epidemiológica de la enfermedad es el
diagnóstico
temprano de los pacientes con TB pulmonar o laríngea y el
aislamiento de los mismos hasta que dejen de ser
contagiosos.
Estudio de
contactos se realizara en el momento actual mediante la
PT y la
radiografía de tórax
La permanencia de los
pacientes en habitaciones
individuales de aislamiento,
tanto en el
hospital como en el domicilio
Empleo de sistemas de
protección individual (mascarillas,
respiradores de seguridad
biológica) que eviten la llegada de
las micobacterias en suspensión
Muy recientemente se ha recomendado que el aislamiento se
mantenga como mínimo durante 3 semanas, ampliándose si es
necesario hasta tener 3 esputos con baciloscopia negativa
obtenidos en días distintos, siempre que exista además respuesta
clínica al tratamiento
Forma sistemática a
los contactos más cercanos del paciente (esto es, a los que convivan
con este un mínimo de 6 h diarias), pudiendo ampliarse este
estudio a otras personas en función de la existencia de contactos
especiales (colectivos de riesgo especial, etc.)
PT inicial fuese negativa,
esta se repetirá a las 8–12 semanas para detectar contagios que no
hubiesen convertido aún dicha prueba en el primer estudio.
Vacunación frente a la Tuberculosis
La única vacuna disponible hoy en día frente a la TB es la
vacuna BCG.
Es eficaz en la prevención de la TB
meníngea y diseminada en población pediátrica, pero su utilidad
frente a los casos de TB pulmonar es discutible, aproximadamente
de un 50%.
Uno de los inconvenientes asociado a esta vacuna es
la conversión de la PT en un porcentaje variable de la población
vacunada. Aunque dicha positividad se va perdiendo con el
tiempo en la mayoría de los casos, puede dar lugar a falsas
conversiones en estudios de contactos posteriores.
Debido a este hecho, y a que en poblaciones con baja incidencia de TB la principal estrategia de
prevención se basa en la detección temprana de contagios a partir de pacientes con enfermedad, no
se recomienda en el momento actual la vacunación sistemática de la población pediátrica en España.
Quimioprofilaxis Primaria en la Tuberculosis
La quimioprofilaxis primaria (tratamiento de
personas no infectadas)
Niños y
Adolescentes.
Susceptibles a desarrollar TB
grave y rápidamente progresiva.
Personas con infección por el VIH e
inmunodeprimidos.
Debe repetirse la PT a las 8–12
Semanas.
Continuando el tratamiento si se positiviza y
retirándolo si sigue siendo negativa a no ser que exista una causa
de resultado falso negativo de la tuberculina (VIH, inmunodepresión intensa).
Quimioprofilaxis Secundaria en la Tuberculosis
El tratamiento de la infección
tuberculosa (TIT) se iniciará una
vez descartada la enfermedad.
Iniciar tratamiento en los casos en que
mejor se ha demostrado su efectividad
Infección reciente
(contactos infectados y personas
que presentan una conversión de
la PT)
Infección por el VIH
Pacientes
infectados que han de iniciar
tratamiento con fármacos anti-TNFa
o candidatos a trasplante.
Lesiones residuales en la
radiografía de tórax y sin
tratamiento previo.
Quimioprofilaxis Secundaria en la Tuberculosis
El TIT más estudiado y con eficacia demostrada es con Isoniacida. Se
considera pauta estándar el tratamiento de 6 meses (AI). Prolongar el
tratamiento hasta 9 o 12 meses aumentaría la eficacia, si bien no está
claramente demostrado en la práctica clínica.
En los niños, en infectados por el VIH y en personas con
lesiones radiológicas residuales de TB, se recomienda prolongar
el tratamiento de 6–9 meses (A II).
Cuando no pueda utilizarse Isoniacida debe utilizarse la
Rifampicina como
alternativa, administrada durante 4 meses (BII).
En contactos de TB multirresistente no se dispone de ninguna
pauta recomendada y demostrada que sea efectiva, y se cree
preferible la vigilancia (CIII).
Diaria (Según Peso)
Fármaco
<40Kg
40-90 Kg
>90Kg
Isoniacida
5–7 mg/kg
300mg
450mg
Rifampicina
10 mg/kg
600mg
(máximo
600 mg)
600mg
Prevención de la Neumonía a través de la Inmunización Activa.
Vacunación antineumocócica, Vacunación Antigripal.
Documento de Consenso de Vacunación de la Neumonía.
Profilaxis Primaria y Secundaria de la Tuberculosis en A. Primaria.
Dr. Diego A. Vargas Ortega.
F.E.A Unidad de Hospitalización Hospital de Alta
Resolución el Toyo. Almería.