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COMPARTIENDOINFORMACIÓNCONMEDICAID/SCHIP
QueridoPadredeFamilia/Encargado:
Sisusniñosrecibencomidasgratisoaprecioreducido,ellospodríanrecibirseguromédicogratisoabajocostoa
travésdeMedicaidoElProgramaEstataldeSegurodeSaludparaNiños(SCHIP,porsussiglas,eninglés).Los
niñosconsegurodesaludtienenmásoportunidadderecibircuidadoregulardesaludysonmenospropensosa
ausentarsedelaescuelaporrazonesdeenfermedad.
Debidoaqueelsegurodesaludestanimportanteparaelbienestardelosniños,laleynospermitenotificara
MedicaidySCHIPquesusniñoscalificanparacomidasgratisoaprecioreducidoanoserqueustednos
digaquenolohagamos.MedicaidySCHIPsolamenteusanlainformaciónparaidentificaraniñosquepodrían
calificarparasusprogramas.Losoficialesdedichosprogramaspodríancontactarleparaofrecerqueinscribaasus
hijos.(ElhechodellenarlasolicitudparaComidasEscolaresGratisoaPrecioReducidonoinscribe
automáticamenteasushijosparaseguromédico).
SiustednoquierequenosotroscompartamoslainformaciónconMedicaidoSCHIP,llenelaformaqueaparece
abajoyenvíela.(Elenviarestaformanocambiaráelquesushijosrecibancomidasgratisoaprecioreducido).

No.YoNOQUIEROquelainformacióndemisolicitudparaComidasEscolaresGratisoaPrecioReducido
seacompartidaconMedicaidoconelProgramaEstataldeSegurodeSaludparaNiños.
FirmadelPadre/Encargado:____________________________Fecha:_____________
Nombredeletreado:____________________Dirección:________________________
____________________________________________________________________________
SíNoMishijostienenseguromedico(incluyendoCHIPoMedicaid).
CHIP
AsegurandoalosNinosdeUtah
CHIPesunplanestataldesegurodesaludparaniños.
LasfamiliasdeUtahquenotienenotrosegurodesaludpuedencalificar.
LlamepararecibirunasolicitudopresentesuaplicaciónenInternet:
1‐877‐543‐7669
www.health.utah.gov/chip
Susniñospodrían
TABLAFEDERALDEINGRESOS
calificarparacomidasgratisoaprecio
ParaelAño2011‐2012
reducidosielingresofamiliarestádentro
TamañodelHogar
Anual
Mensual Semanal
deloslímitesdeestatabla.
20,147
1,679
388
1
27,214
2,268
524
2
34,281
2,857
660
3
41,348
3,446
796
4
48,415
4,035
932
5
55,482
4,624
1,067
6
62,549
5,213
1,203
7
69,616
5,802
1,339
8
7,067
589
136
Cadapersonaadicional:
DeclaracióndelActadePrivacidad:Estoexplicacomonosotrosusaremoslainformaciónqueustednos
provea.
LaLeyNacionaldeAlmuerzoEscolar,RichardB.Russell,exigelainformaciónenestasolicitud.Ustednotieneque
proveerlainformaciónperosinolohace,nosotrosnopodemosautorizarquesushijosrecibancomidasgratisoa
precioreducido.SerequiereelnúmerodeSeguroSocialdelmiembroadultodelhogarquienfirmalasolicitud.El
númerodeSeguroSocialnoesnecesariosiustedestásolicitandoparaunhijodecrianzaoustedanotaelnúmero
decasodeCuponesparaAlimentos(SNAP),AsistenciaTemporeraparaFamiliasNecesitadas(TANF/FEP,porsus
siglaseninglés)oelProgramadeDistribucióndeAlimentosenReservacionesIndígenas(FDPIR,porsussiglasen
inglés)asignadosalosniñosparaloscualesestásolicitando.TampocoesnecesarioproveerelnúmerodeSeguro
SocialsiustedindicaqueelmiembroadultodelhogarquefirmólasolicitudnotieneunnúmerodeSeguroSocial.
Nosotrosusaremossuinformaciónparaevaluarsisushijoscalificanparacomidasgratisoaprecioreducido,para
desarrollarelprograma,yparahacercumplirconlasreglasdelprograma.NosotrosPODRÍAMOScompartirsu
informacióndeelegibilidadconprogramasdeeducación,saludynutriciónparaayudaraesosprogramasa
evaluar,financiarodeterminarbeneficios;conauditoresquerevisanprogramas;yconpersonaldejusticiapara
ayudarlesainvestigarviolacionesalasreglasdeestosprogramas.
DeclaracióndeNo‐Discriminación:Estoexplicaquéhacersiustedcreequeselehatratadoinjustamente.
DeacuerdoconlaleyFederalylapolíticadelDepartamentodeAgricultura,estáprohibidoqueestainstitución
discriminepormotivoderaza,color,nacionalidad,sexo,edadoincapacidad.Parapresentarunaquejapor
discriminación,porfavorescribaaUSDA,Director,OfficeofAdjudication,1400IndependenceAvenue,SW,
WashingtonDC20250‐9410ollamegratisal(866)632‐9992(Voz).Losindividuosquesonsordosotienen
discapacidadesdelhablapuedencomunicarseconelUSDAatravésdelServicioFederaldeRetransmisionenel
(800)877‐8339,o(800)845‐6136(español).USDAesunproveedordeigualdaddeoportunidadesyempleo.
INSTRUCCIONESPARALLENARLASOLICITUD
SOLICITUDPARACOMIDASESCOLARESGRATISOAPRECIOREDUCIDO
SisufamiliarecibeCUPONESDEALIMENTOS(SNAP)oFEPoFDPIR,sigaestasinstrucciones:
Parte1:Anotelosnombresdelosniños,escuela,y#dealumnoogrado.
Parte2:Anoteelnúmerodecasodecuponesparaalimentos(SNAP)oMarquelacasillasiesniñodecrianzatemporalo
sielniñonotieneingresosFEPoFDPIR.
Parte3y4:Salteestaparte.
Parte5:Firmelasolicitud.ElnúmerodeSeguroSocialnoesnecesario.
Parte6:Contesteestapreguntasilodesea.
SiustedestásolicitandoparaunHIJODECRIANZA,sigaestasinstrucciones:Nonecesitallenarunasolicitudparacada
niñodecrianza.Sitodoslosniñosenelhogarsondecrianza:
Parte1:Anotelosnombresdelosniños,escuela,y#dealumnoogrado.Siestasolicitudesparaniñosdecrianzamarquelacasilla
Parte2,3y4:Salteestaparte.
Parte5:Firmelasolicitud.LosúltimoscuatronúmerosdeSeguroSocialnoesnecesario.
Parte6:Contesteestapreguntasilodesea.
Sisolamentealgunosdelosniñossondecrianzatemporalenelhogar:
Parte1:Anoteodoslosmiembrosquevivenenelhogaryelnombredeescueladecadaniño.Paracualquierpersona,
incluyendoniñossiningreso,marquelacasilladenoingresosMarquelacasillasielniño/aesdecrianza.
Parte2:Sielhogarnotienenúmerodecasosalteestaparte.
Parte3:Sialgúnniñoqueestáaplicandonotienehogar,emigranteofugitivomarquelacasillaynombrealcoordinador
delapersonasinhogar.Elnombreyelnúmerodelcoordinadoraparecenenlacartaenviadaconestaaplicación.Sino
tieneesainformaciónsalteestaparte.
Parte4:Sigaestasinstruccionesparareportarlosingresosdeestemesoelmespasado.

Casilla1‐Nombre:Anotetodoslosmiembrosconingresoensuhogar.

Casilla2‐Ingresosycuantasvecesfuerecibido:Porcadamiembroensuhogarapuntequetipodeingresofue
recibidomensual.Quéfrecuenciarecibeeldinero,semanal,cadadossemanas,dosvecesalmesomensual.
Paragananciasporfavoranoteelingreso,cantidadganadaantesdelosimpuestosyotrasdeducciones.Porotros
ingresos,anotelacantidadquecadapersonaquerecibióenelmes,deasistenciasocial,manutencióndehijos,pensión
alimenticia,pensiones,jubilación,SeguroSocial,SeguridaddeIngresoSuplementariobeneficiosdeveteranosy
beneficiosdeincapacitados.Anoteenotrosingresos,compensacióndeltrabajador,desempleobeneficiosdehuelga,
contribucióndepersonasquenovivenensuhogarycualquierotroingreso.NoincluiringresosdeSNAP,FDPIR,WIC,
beneficiosfederalesparaeducación,pagosdecrianzaquelafamiliarecibiódelaagenciadecolocación.Sison
trabajadoresporcuentapropiareportarlosgasto/costosbajolagananciadeltrabajo.Estoesparasunegocio,granjao
propiedaddealquiler.SiustedestáenlaIniciativadeviviendamilitarprivatizadaorecibepagoporcombate,notiene
queincluireseingreso.
Parte5:Miembroadultosdelhogardebendefirmarlasolicitudylistarlosúltimoscuatronúmerosdesusegurosocial.(o
marquelacasillasinotieneuno)
SinadieensufamiliarecibebeneficiosdeSNAPoFEPoFDPIRysialgúnniñoensucasanotienehogar,unemigranteo
quehaabandonado,SIGAESTASINSTRUCCIONES:
Parte1:Anoteelnombredecadaniño,escuelay#dealumnoogrado.
Parte2:Salteestaparte.
Parte3:Marquelacasillaapropiado.
Parte4:Salteestaparte.
Parte5:Firmelasolicitud.ElnumerodeSeguroSocialnoesnecesario.
PARATODOSLOSDEMÁSMIEMBROSDELAFAMILIA,incluyendolosquerecibenWIC,sigaestasinstrucciones:
Parte1:Anoteelnombredecadaniño,escuelay#dealumnoogrado.Silosniñosensuhogarnorecibeningresos
marquelacasilla.
Parte2y3:Salteestaparte.
Parte4:Sigaestasinstruccionesparareportarelingresototaldelafamiliadelmespasado.
Columna1–Nombre:Anoteelnombreyapellidodecadaunadelaspersonasqueviveensuhogarquerecibeningresos
yaseanonoparientes(talcomoabuelos,otrosparientesoamigos).Añadeotrapáginasiesnecesario.
Columna2–Marquesinohayingresos:Silapersonanotieneingresos,marqueelbloque.
Columna3–Ingresodelmespasadoycuantasvecesfuerecibido:Alladodelnombredecadapersonaescribalos
tiposdeingresosquerecibieronelmespasadoycuantasveceslosrecibieron.Porejemplo,Ingresosdeempleo:Escribael
ingresoquecadapersonaganó.Estacantidadnoeslomismoqueustedllevaacasa.Ingresobrutoeslacantidadque
ustedganaantesdeimpuestosydeducciones.Lacantidadapareceráensucomprobantedepagoosujefelepuede
decir.Alladodelacantidad,escribacuantasveceslarecibió(semanalmente,cadaotrasemana,dosvecesalmeso
mensualmente).OtrosIngresos:Anotelacantidadquecadapersonarecibióelmespasadode;asistenciapública,
sustentodemenores,pensióndedivorcio,(segundacolumna),pensióndejubilación,SeguroSocial(terceracolumna)y
CUALQUIEROTROINGRESO(cuartacolumna).Enlasdemáscolumnasincluya,compensaciónlaboral,desempleo,
beneficiosdehuelga,IngresoSocialSuplementario(SSI,porsussiglaseninglés),beneficiosdeVeteranos,beneficiospor
incapacidad,contribucionesregularesdepersonasquenovivenensucasa,yCUALQUIEROTROINGRESO.Declareel
ingresonetoporserdueñodenegociopropio,fincaoalgúnotroingresoderenta.Alladodelacantidad,escribacuán
frecuentementelorecibiólapersona.SiustedespartedelaIniciativadePrivatizacióndeViviendasparaMilitaresno
incluyaelsubsidioparavivienda.
Parte5:UnadultodebefirmarlasolicitudyanotarlosúltimoscuatronúmerosdelSeguroSocialomarcarlacasillasi
notieneuno.
Parte6:Contesteestapreguntasilodesea.
Parte1.Niños
Nombresdetodoslosniños
(Nombre,InicialdelSegundoNombre,
Apellido)
NombredelaEscuela
#de
alumnoode
Grado
Marquelacasilla
silosniñossonde
crianzatemporal








Parte
Marquesi
nohay
ingresos








2.
#deCupones de
Alimentos(SNAP),FEP,
FDPIR.Vayaalaparte
5sianota#de
CuponesdeAlimentos
Parte3.Sielniño paraelqueustedsolicitaesunniñosinhogar,emigranteoquehaabandonadosuhogar,marqueelbloque
apropiado.SinHogar EmigranteAbandonósuHogar
Parte4.Ingresobrutodesuhogar—Usteddebedecirnoscuantoesycuandolorecibe
1.Nombre
(Listadetodoslosotrosmiembrosdelhogar.)
2.
3.Ingresobrutoyfrecuencia
Marque Gananciasdeltrabajo
Asistenciade
sinohay antesdededucciones
beneficiossociales,
ingresos
sustentodemenores,
pensióndedivorcio
Ingreso
Veces
Ingreso
Veces
Pagado
Pagado





Pensiones,pensiones OtrosIngresos
dejubilación,Ingresos
deSeguroSocial
Ingreso
Veces
Pagado
Ingreso
Veces
Pagado
$
$
$
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$
Parte5.FirmayNúmerode SeguroSocial(UnAdultodebefirmar)
Unmiembroadultodelafamiliadeberáfirmarestasolicitud.Sicompletalaparte4,eladultoquefirmalasolicituddeberá anotarlosúltimos
cuatronúmerosdelSeguroSocialomarcarelbloquequeindicaquenotienenúmerodeSeguroSocial.(VeaelActadePrivacidadaldorso.)
Prometoquetodalainformaciónenestasolicitudesverdaderayquehereportadotodoslosingresos.Entiendoquelaescuelarecibiráfondos
Federalesbasadoenlainformaciónqueyoprovea.Entiendoquelosoficialesdelaescuelapuedenverificardichainformación.Entiendoquesi
deliberadamenteproveoinformaciónfalsa,misniñospodríanperderlosbeneficiosdecomidasyyopodríaserprocesadolegalmente.
FirmeAquí:X______________________________Nombredeletreado:__________________________Fecha:_________
Dirección:_________________________________________________________________________Teléfono:______________
NúmerodeSeguroSocial:***‐**‐________NotengonúmerodeSeguroSocial
Parte6.Identidadétnicayracialdelosniños(opcional)
Marqueunaomásdelasidentidadesraciales: Marqueunaidentidadétnica:
 AsiáticoIndígenaNorteamericanooNativodeAlaskaHispanoLatino
 BlancoHawaianoodeotraisladelPacíficoNoHispanoniLatino
 DerazanegraoAfro‐AmericanoOtro
Noescribaenestaárea.Estoesparausooficialdelaescuela.
AnnualIncomeConversion:Weeklyx52,Every2Weeksx26,TwiceAMonthx24Monthlyx12
TotalIncome:____________Per:Week,Every2Weeks,TwiceAMonth,Month,YearHouseholdsize:________
CategoricalEligibility:___DateWithdrawn:________Eligibility:Free___Reduced___Denied___Reason:_______________________
Temporary:Free_____Reduced_____TimePeriod:___________(expiresafter_____days)
DeterminingOfficial’sSignature:________________________________________________Date:______________ErrorProne:
ConfirmingOfficial’sSignature:__________________Date:_______Follow‐upOfficial’sSignature:__________________Date:______