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Alianza para la Seguridad de los
Pacientes en Cataluña
PRINCIPALES ANTECEDENTES
INTERNACIONALES
Principales antecedentes. Situación en
el mundo: WORLD ALLIANCE FOR
PATIENT SAFETY
La OMS ha
puesto en
marcha una
Alianza mundial
para la mejora
de la seguridad
www.who.int/patientsafety
Principales antecedentes. Situación en
el mundo: Estados Unidos
· Dos estudios recogidos en el informe del IOM
“To err is human” estiman que entre 44.000 y
98.000 personas mueren cada año a causa de
los problemas de seguridad atribuibles a la
atención sanitaria en USA
· Los errores de medicación podrian producir
7.000 muertes al año (más que por accidentes
laborales: 6.000 muertes anuales)
· Sólo en el ámbito hospitalario los problemas de
seguridad prevenibles representan entre un 2 y
un 4% de los gastos sanitarios del país
Principales antecedentes. Situación en
el mundo: las propuestas europeas
El Comité de Ministros de los estados miembros de la UE
recomiendan:
1
2
3
4
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6
7
8
Asegurar que la seguridad del paciene ha de ser el centre de todas las políticas sanitarias
pertinentes, en especial como uno de los fundamentos de las políticas de mejora de la calidad
Elaborar un marco político coherente y completo y que promueva:
Cultura de seguridad a todos los niveles
Enfoque proactivo y preventivo
Situar la seguridad entre las prioridades del liderazgo y la gestión.
Aprender de los errores y problemas de seguridad
Elaborar un sistema de registro y notificación de incidentes acontecimientos adversos.
Examinar y utilizar otras fuentes de información: quejas, indemnizaciones, bases de datos clínicos,
etc.
Desarrollar programas de formación sobre la seguridad.
Cooperar en el terreno internacional para construir una plataforma de intercambio recíproco de
experiencias y aprendizaje en todos los aspectos de la seguridad de la asistencia sanitaria
Promover la investigación en seguridad
Realizar informes / memorias anuales
Alcance del problema. Con qué frecuencia
aparecen los acontecimientos adversos a
nivel internacional?
Alcance de los problemas de
seguridad
Año
Total
Nueva York MPS
‘91
3.7%
Colorado/Utah MPS
‘99
3.3%
Australia
‘94
13%
Estudio piloto Inglaterra
‘00
11%
Nueva Zelanda
‘01
13%
Alemania
‘01
9%
Canadá
’04
7.5%
Francia
04
8.9%
Muertes prevenibles
/1000
Total
EEUU
3
98.000
Australia
3
8.400
Estudio piloto Inglaterra
4
34.000
Nueva Zelanda
2
1.300
Alemania
3
30.800
Canadá
7
16.650
La mortalidad
atribuible a los
errores supera
a la mortalidad
por: accidentes
de tránsito,
cáncer de
mama y SIDA
Principales antecedentes. Situación en
el mundo: iniciativas en Cataluña
• Programa de prevención de
errores de medicación de
Catalunya
• Sistema de Hemovigilancia de Cataluña
·
Experiencias en el ámbito de la
infección:
• Projecto EPINE: Estudio de prevalencia de Infecciones nosocomiales en
España (1990)
• Proyecto ENVIN-UCI: Estudio de vigiláncia de infección nosocomial en
servicios de cuidados intensivos (1994)
• Projecto VINICS: Vigilancia de infección nosocomial del Instituto Catalán de
la Salud
“ Alianza
para la seguridad de
los pacientes en Cataluña “
· Convenio de colaboración para la formación de
la Alianza firmado por:
- Departamento de Salud
- Instituto Catalán de la Salud
- Consorcio Hospitalario de Cataluña
- La Fundación Unión Catalana de Hospitales
- Agrupación Catalana de Establecimientos
Sanitarios
- La Fundación Avedis Donabedian
Objectivos de la Alianza para la mejora
de la seguridad de los pacientes en Cataluña
1.
Promover la implicación de los profesionales en
la mejora de la seguridad de los pacientes
2.
Servir de guia para la aplicación de las
estrategias y metodologias
más avanzadas
que promuevan la seguridad de los pacientes
3.
Dar soporte a las iniciativas de mejora
seguridad de los pacientes
4.
Contribuir
al
diálogo
entre
ciutadanos,
profesionales, centros y administración para
que la sociedad pueda abordar éstos temas de
forma positiva
de
Proyectos estrella de la Alianza
· Identificación
inequívoca de pacientes
hospitalizados
(ahorra un 50 % de los errores por
confusión: fármacos, cirugia del
lugar equivocado, pruebas
diagnósticas, transfusiones..)
· Promoción del lavado de
manos
(existe un nivel máximo de evidéncia
sobre que es el sistema más efectivo
para reducir la infección nosocomial)
Proyectos estrella de la Alianza: Sistema de Registro y
Notificación de acontecimientos Adversos (SiReNA)
Aparición y
notificación del
incidente
Proceso de
notificación
Notificación
web/e-mail
Codificación
Q
Control de calidad
Resultados del
proceso
Evaluación inicial
Envío a
especialistas
Agregación de
resultados
Introducción
de datos
• Alertas
• Publicaciones
• Estudios de investigación
Posibles
alertas
Destrucción de
originales
• Bases de datos
• Banco de lecciones aprendidas
Otros proyectos de la Alianza
1.- Realización del Plan Estratégico para la creación y desarroyo de la Alianza para la Mejora en
Cataluña de la Seguridad de los pacientes (AMiCS) (nombre provisional)
2.- Constitución, difusión y promoción de la red AMiCS de seguridad de los pacientes
3.- Diseño y aplicación de un programa formativo para fomentar la cultura de la seguridad en las
organizaciones
4.- Desarrollo de la biblioteca de seguridad y difusión de las alertas de seguridad
5. Implantación y mejora de sistemas de notificación de acontecimientos adversos (EA)
6.- Realización de una experiéncia piloto en hospitales catalanes sobre un proyecto de mejora de
la cultura de la seguidad
7.- Diseño de un sistema de evaluación de la seguridad en los hospitales mediante la explotación
de bases de datos administrativos
8.- Facilitar informació a los pacientes para que tengan un papel activo ante los problemas de
seguridad
9.- Realización de un sistema de notificacin de problemas de seguridad en Atención Primaria
10.- Potenciación de programas de formación de pacientes para la utilización segura de
medicamentosotros dispositivos
11.- Desarrollar la política de comunicación a los pacientes sobre los problemas de seguridad
12.-Proponer a todas les facultades y escuelas de ciencias de la salud formación en seguridad de
los pacientes
Líneas estratégicas
Plan
estratégico
Elaboración
cuestionaroi
Distribución
cuestionario al
grupo impulsor y
a profesionales
Elaboración
del borrador
del plan
estratégico
Presentación
al Grupo
Impulsor para
la discusión y
aprobación
Puesta en
marcha del
plan
estratégico
PROFESIONALES
Proyectos
estrella
Proyectos
piloto
HOSPITALES:
Identificación
Inequívoca de
pacientes
Lavado de
manos
ATENCIÓN
PRIMARIA:
Lavado de
manos
Sistema de
Notificación de
Acontecimientos
Adversos
HOSPITALES
ATENCIÓN
PRIMARIA
HOSPITALES:
Proyecto de
miejora de la
cultura de la
seguridad
ATENCIÓN
PRIMARIA:
Proyecto de
mejora de la
cultura de la
seguridad
Formación
Comunicación
pacientes y
sociedad
Formación a
directius
Informacinó
sobre
seguridad
en los
pacientes
Formació a
pregrado
Comunicació
n errores en
los pacientes
Formación a
profesionales
Formación
de
comisiones
de mortaldad
Medios de
comunicación
Calendarización de proyectos
3ª fase (enero-junio
2007)
1.- Desarrollarr una política de
accountability sobre la
seguridad de los pacientes
1ª fase (julio-diciembre 2005)
A1.Participación en un estudio de ámbito
español sobre acontecimientos adv ersos
relacionados con la hospitalización
A2. Realización de un estudio a niv el de
Cataluña sobre acontecimientos adv ersos
relacionados con la ’hospitalización
A3. Implantación o mej ora de sistemas
de notificación de acontecimientos
adv ersos
B.- Formación de profesionales y técnicos
C.- Desarrollo de sistemas de
identificación de pacientes ingresados
2ª fase (enero-diciembre 2006)
1.- Desarrollar la política de
comunicación a los pacientes
sobre los problemas de
seguridad
Experiéncia piloto en tres hospitales y tres
centros de atención primari sobre un proyecto de
mej ora de la cultura de la seguridad
1.- Ev aluar la cultura de segurIdad de la
organización
2.- Elaborar un sistema d indicadores de
seguridad
3.- Desarrollar un sistema de diagnóstico de los
problemas de seguridad
4.- Desarrollar los obj etiv os de seguridad
2.- Difundir y mantener el sistema de registro y
notificación de acontecimientos adv ersos
5.- Implantación de las mej oras
de seguridad
6.- Monitorización de los
indicadores (obj etiv os de
seguridad)
7.- Difusión de resultados yi
realización de j ornadas para
compartir resultados
1.- Desarrollar un currículum formativ o a
directiv os, profesionales médicos y enfermeras
en formación
2.- Realizar activ idades formativ as a directiv os y
profesionales del ámbito hospitalario y de
Atención primaria
1.- Desarrollo de la biblioteca de seguridad
2.- Difusión de las alertas de seguridadt
3.- Facilitar información a los pacientes para que
tengan un papel activ o ante los problemas de
seguridadt
3.- Ev aluar el impacto en los
conocimientos sobre la
seguridad de los pacientes
3.- Compartir experiencias y
lecciones aprendidas
4.- Potenciar los programas de
formación de pacientes para la
utilización segura de
medicamentos y otros
dispositiv os
ALIANZA PARA LA
SEGURIDAD
DE LOS PACIENTES
Clústers
FAD
Departamento
Grupo
Impulsor/
Coordinador
Comité
operativo
Departamento
Grupo de
profesionales de
los centros
FAD
Clústers
FAD
Departamento
Projectos Piloto
Son grupos de trabajol enfocados a áreas específicas para
desarrollar estratégias concretas de intervención.
Se ha contactado con grupos relevantes para cada una de las
áreas específicas (sociedades científicas, colegas
profesionales, asociaciones de pacientes...)
Se han diseñado 19 P. Piloto:
UCI (2)
URG (1)
Medicación (2)
Atención Primaria (3)
E-learning (2)
Anestesia (1)
Cirugia (1)
Información al paciente (2)
Infección (4)
SOCIEDAD DE MEDICINA INTENSIVA
SEGURIDAD Y RIESGO EN EL ENFERMO CRÍTICO”
· HIPÓTESIS:
- El conocimiento de la frecuencia y distribución de
los acontecimientos adversos, así como, los
sistemas de notificación voluntaria y anónimos son
herramientas que pueden permitir prevenir y
promocionar la seguridad del enfermo crítico.
· OBJECTIVO PRINCIPAL:
· Estudio epidemiológico de los acontecimientos
adversos a 10 Servicios de Medicina Intensiva
de hospitales de Cataluña.
· Creación y desarrollo de un sistema de
notificación voluntaria y anónimo de
acontecimientos adversos relacionados con el
ámbito del enfermo crítico.
· METODOLOGIA:
· Estudio retrospectivo multicéntrico de incidentes y
acontecimientos adversos relacionados con la atención
del enfermo crítico mediante la revisión de 1000
historias clínicas.
· Estudio transversal, prospectivo multicéntrico de
incidentes y acontecimientos adversos durante un
periodo de 15 dias en los diferentes centros
participantes.
· Creación y desarrollo de un sistema de notificación
voluntario y anónimo de acontecimientos adversos.
· RESULTADOS ESPERADOS:
· Mejorar el conocimiento de los profesionales del
enfermo crítico relacionado con la seguridad y riesgo
asistencial.
· Cuantificar la incidencia, distribución y caracterización
de los acontecimientos adversos relacionado con la
atención del enfermo crítico.
· Fomentar la notificación de acontecimientos adversos.
· Disminuir la incidéncia de acontecimientos adversos
mediante el análisis de los acontecimientos notificados.
Administración Pública
Colegios profesionales
Profesionales sanitarios
Pacientes
A.Primària
Sociedades científicas
Hospitals
Directivos
Centres sociosanitaris
os
or ajo
s
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G
Pr
Co
Centres de salut mental
Marco de desarrollo
Síntesis histórica
2 de octubre 2006
24 de febrero 2006
Enfoque propuesto para las línias de
actuación
1 . Abordar temas concretos que pueden
mejorar
la
seguridad:
“proyectos
estrella”
2 . Cambiar la cultura
3 . Implicar
el
máximo
número
de
profesionales y gestores en los próximos
años
4 . La seguridad de los pacientes requiere
un enfoque estratégico a largo plazo.
PRINCIPALES LÍNEAS DE ACTUACIÓN PARA EL
DESARROLLO DE LA ALIANZA PARA LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES EN CATALUÑA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Difusión de la iniciativa del Departamento de Salud para la seguridad de los
pacientes: constitución, difusión y promoción de la Alianza para la seguridad de
los pacientes
Realización del Plan Estrategico para la creación desarrollo de la Alianza
Realización de un estudio a Cataluña sobre acontecimientos adversos
relacionados con la hospitalización
Proyectos estrella iniciales de la Alianza (I): Identificación inequívoca de
pacientes hospitalitza
Proyectos estrella iniciales de la Aliança (II): Promoción del lavado de manos
Formación de profesionales, directivos y alumnos de pregrado
Realización de una experiéncia piloto en hospitales y centros de atención
primaria catalanes sobre un proyecto de mejora de la cultura de la seguridad
Implantación de DOS sistemas de notificación de acontecimientos adversos
A LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y A LA ATENCIÓN PRIMÀRIA
Desarrollo de una propuesta para una política de comunicación a los
pacientes sobre los problemas de seguridad
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
1.- Difusión de la iniciativa del
Departamento de Salud para la mejora de
la seguridad de los pacientes:
Constitución, difusión y promoción de la
Aliança para la seguridad de los pacientes
ACTIVIDADES
1.1.- Realizar una presentación al grupo impulsor y al
coordinador.
1.2.- Hacer diferentes presentaciones sobre esta iniciativa
a los principales grupos de interés.
1.3.- Impulsar un movimiento de participación de los
directivos y líderes de las organizaciones sanitárias en la
Alianza para la seguridad de los pacientes.
1.4.- Desarrollar y potenciar una red de conocimiento
sobre la cultura de la seguridad de los pacientes.
.
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
2.- Realización del Plan Estratégico para la
creación y desarrollo de la Alianza
para la Seguridad de los pacientes
ACTIVIDADES
2.1.- Elaboración del documento que servirá de base para
la
realización del Pla Estratégico.
2.2.- Creación de un grupo de trabajo para la discusión del
documeno base.
2.3.- Presentación al Grupo Impulsor para la discusión y
aprobación.
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
3.- Realización de un estudio a Cataluña sobre
acontecimientos adversos relacionados con la
hospitalización
ACTIVIDADES
3.1.- RealizacióN del trabajol de campo de un estudio sobre la
frecuencia de aparición de acontecimientos adversos a los hospitales
de Cataluña.
3.2.- Tabulación y análisis de los datos
3.3.- Definición de la estratégia de publicación
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
4 i 5.- Proyectos estrella iniciales:
Identificación inequívoca de
pacientes hospitalizados y
Promoción del lavado de manos
ACTIVIDADES
4.1.- Conocer la situación actual de los sistemas
de identificación y del lavado de manos en Cataluña y
a nivel internacional.
4.2.- Fomentar la implantación de sistemas de
identificación
y de lavado de manos en los hospitales de Cataluña.
4.3.- Medir nuevamentet el nivel de implantación de los
sistemas.
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
6.- Formación de profesionales, directivos y
alumnos de pregrado
ACTIVIDADES
6.1.- Realización de cursos de formación sobre la seguridad de los
pacientes para los profesionales sanitarios
6.2.- Diseño y aplicación de un programa formativo para fomentar
la cultura de la seguridad a las organizaciones
6.3.- Fomentar la puesta en marcha de iniciativas formativas sobre
la seguridad en los alumnos de pregrado
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
7.- Realización de una experiéncia piloto en
hospitales y centros de atención primaria
catalanes sobre un proyecto de mejora de la
cultura de la seguridad
ACTIVIDADES
7.1.- Evaluar la cultura de seguridad de algunas áreas hospitalárias
y de primaria y formar los sus profesionales
7.2.- Diagnosticar la seguridad de algun de lo s principales procesos
7.3.- Medirr el impacto de la intervención y difondir resultados
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
8.- Implantación de DOS sistemas de
notificación de acontecimientos adversos
A LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA Y A
LA ATENCIÓN PRIMARIA
ACTIVIDADES
8.1.- Se estudiarán los precedentes de los sistemas de registro y
notificación y se estudiará la viabilidad y características que
habría de tener un sistema para su implantación en
Cataluña.
8.2.- Se identificaran los principales aspectos legales que pueden
influir en el desarrollo del sistema.
8.3.- Se diseñará, se probará y se pondrá en marcha un
sistema de registro y notificacin a través de una web
que se creará para este fin.
El registro y notificación
como un sistema de
aprendizaje
LÍNEAS DE ACTUACIÓN
9.- Desarrollar una propuesta para una
política de comunicación a los pacientes
sobre los problemas de seguridad
ACTIVIDADES
9.1.- Formular una propuesta de política de comunicación con
los pacientes y familiares sobre problemas de seguridad.
9.2.-Formar un núcleo de profesionales que puedan actuar de
formadores en diferentes niveles y ámbitos asistenciales
para mejorar la comunicación con los pacientes en cas que
aparezca un problema de seguridad.
Propuesta de objectvos para los centros
· Establecer una cultura no punitiva
· Facilitar la creación de una infraestructura básica a
cada centro / SAP (1 directivo + 2 profesionales:
médico y enfermera)
· Adjudicar las tareas de mejora de seguridad a alguno/s
grupos / comisiones de los centros/ SAPS
· Facilitar la incorporació a los centros de los objectivos
estrella del año 2006:
- objectivos específicos para la Primária
- identificación de pacientes (encuesta e implantación)
- lavado de manos: solución hidroalcohólica
· Facilitar la formación interna: kit formativo
· Facilitar projectes de intervención