Download iii. justificación

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA
RECINTO UNIVERSITARIO RUBÉN DARÍO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
PROTOCOLO DE INVESTIGACIÓN
Factores que predisponen a la aparición de infección en pacientes con
pie diabético y manejo terapéutico utilizado, 1º de enero al 30 de junio
de 2007, sala de Medicina Interna del Hospital Carlos Roberto
Huembes
Autor: Silvia Marlene Andrade Medina
Tutor: Dr. Manuel S. Alfaro González
Docente de Epidemiología
Managua, 09 de agosto de 2007
I.
INTRODUCCIÓN
El pie diabético es considerado como las diversas lesiones que puede presentar el
paciente diabético en sus pies como consecuencia de múltiples factores y entidades
como la enfermedad vascular periférica, neuropatía, deformidad ortopédica y
traumatismo. Es un motivo de consulta y de hospitalización muy frecuente en el
Hospital Carlos Roberto Huembes. (1)
La diabetes sacarina produce alteraciones devastadoras en vasos grandes y de
pequeño calibre, presentando aterosclerosis de vasos en edad mucho más temprana
que la población normal. En vasos finos ocurre microangiopatía por el
engrosamiento de la membrana basal con la resultante disfunción de dichas
estructuras. Como es sabido, unas de las complicaciones más graves de la diabetes
sacarina es la aparición de aterosclerosis en grandes y pequeños vasos
particularmente los de las piernas y pie. (2)
Las lesiones ulcerosas de los pies suelen ser causadas por isquemia, neuropatía o una
combinación de ambas las que pueden recibir tratamiento conservados técnicas
reconstructivas o de radical. (2)
Dentro de las complicaciones crónicas están las lesiones neuropáticas y el pie
diabético. Son las complicaciones crónicas incapacitantes más frecuentes de la
diabetes. Gran parte de la morbilidad y disminución de la calidad de vida puede
atribuirse a esta causa. (2)
El paciente diabético es más susceptible a la infección con disminución de los
mecanismos de defensa, que lo favorecen o lo predispone a la infección por lo cual
antes debe emplearse una antibiótico terapia oportuna ya que ésta en el paciente
diabético puede tener grandes consecuencias.(3)
Es bien sabido que la infección altera el requerimiento de insulina del diabético y a
menos que sea vigilada con el mayor cuidado, puede producir rápidamente
cetoacidosis, por lo tanto no debe omitirse esfuerzo alguno para prevenir la infección
pero cuando ocurre debe instruirse de inmediato la terapéutica adecuada.(1)
II.
ANTECEDENTES
La diabetes mellitus es un problema de gran importancia sanitaria, es una de las
enfermedades más frecuentes en clínica y afecta por igual a países de alto y bajo
desarrollo, aunque en los países en vías de desarrollo cobra menor magnitud, puesto
que las enfermedades que aportan la mayor mortalidad son las infectocontagiosas y
las muertes ocurren en edades más tempranas de la vida. (8)
La primera mención histórica de la enfermedad es la del papiro de Ebers (1550 antes
de Cristo), pero pasaron muchos años para poder conocer el impacto de esta
enfermedad dentro de la salud pública a escala universal. En términos generales
puede decirse que su prevalencia no ha dejado de aumentar en las últimas décadas
como consecuencia de una serie de factores, entre los que deben mencionarse la
mayor longevidad de la población y el progresivo incremento de la obesidad y el
sedentarismo. (8)
Actualmente se estima que su prevalencia es de aproximadamente el 2.5 % de la
población mundial, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas
geográficas y grupos étnicos, por ejemplo, en EEUU. Y la mayoría de los países
europeos es de alrededor del 5 %. (9)
En los países desarrollados la mortalidad por diabetes mellitus ocupa entre el 4to. Y
el 8vo.Lugar en cuanto a causa fundamental de muerte y en los países menos
desarrollados también ha venido ocupando un lugar importante dentro del cuadro
epidemiológico. (9)
Desde tiempos muy remotos ya se venia hablando de alguna lesión que se
presentaban en los pies con diabetes mellitas y fue Avicena (980- 1037 de C),
Medico árabe, quien introdujo el conocimiento de algunas complicaciones como la
gangrena. Oakley y colaboradores (1956) fueron quienes primero prestaron atención
a la enfermedad arterial, la neuropatía y a la infección, así como a su interrelación
con factores causales en el surgimiento de la lesión de la extremidad inferior del
diabético. Martorell (1967) plantea que la enfermedad arterial periférica del paciente
diabético se produce por lesión de las arteriolas y arterias de pequeño calibre.
Rosendalh (1972) plantea que la neuropatía diabética, al favorecer la infección y
destrucción del antepié, causa un 20% de las gangrenas diabéticas mientras que el
80% se deben a insuficiencia arterial. (5)
Actualmente en Nicaragua son pocos los estudios que se han realizado sobre pie
diabético propiamente dicho, aunque algunos fueron hechos a cerca de diabetes
arrojan datos asociados tales como: La monografía realizada en el HEADB (Hospital
Militar Escuela Alejandro Davila Bolaños) Acerca de las complicaciones de la
diabetes mellitas en pacientes ingresados se encontró al pie diabético como
complicación mas frecuente con 28.8 %. Otra investigación similar en el hospital
Hilario Sánchez de Masaya en 17 pacientes colocó la frecuencia de aparición en el
15.6%. Por otra parte se encontraron 3 estudios sobre pie diabético exclusivamente a
partir de 1993, la cual evidencia una mayor preocupación por conocer el
comportamiento de esta patología.
En un estudio realizado por el INACV, de 1750 pacientes examinados, 32.8 %
presentan, no se relación con el sexo y la prevalencia aumento con el incremento de
los años de evolución. En otras investigaciones de la frecuencia fue de 46.1 %: 16.5
% como lesión única y 29.6 % con lesiones de macroangiopatia. (3)
Cultivos de bacterias de las lesiones infectadas fueron positivos en el 58.8% de
casos, reportados Proteus mirabilis 31.1%, el mas frecuente y otros menos frecuentes
E. coli y P. aeruginosa 9%.(2)
Otro estudio determinó la alta incidencia de signos clínicos de osteomielitis en
paciente con ulceras infectadas en pie diabético, reportándose que en 33 de 50
pacientes 66% se diagnostico osteomielitis.
En el Hospital Carlos Roberto Huembes de los pacientes hospitalizados (61.1%)
ingresan con la complicación del pie diabético con o sin infección descompensada o
no metabolitamente. Por esta razón y todas la anteriormente mencionadas
consideramos la necesidad de conocer la situación del manejo del pie de diabético
haciendo énfasis en el uso de antibiótico terapia así como su correlación con los
cultivos. A la mayoría de los pacientes con pie diabético no se les envía cultivo de
exudado.
Generalmente son tratados con doble antibiótico basados únicamente en frecuencia
etiológica, siendo penicilina y gentamicina los antibióticos mas utilizados en la
terapéutica de estos pacientes. Un alto porcentaje se le aplica tratamiento radical, con
amputación a diferentes niveles, por su grado avanzado de necrosis. (3)
Se dice que la neuropatía es más común en diabéticos de más de 50 años de edad,
menos frecuentes en sujetos de menos de 30 años y rara en niños. Se considera a la
diabetes mellitas la causa más común de neuropatía, pues su prevalencia se estima en
no menos del 5 % de la población y aproximadamente del 15% al25 % de los
diabéticos consultan por neuropatía sintomática. (6)
III.
JUSTIFICACIÓN
El pie diabético sigue siendo una complicación de la diabetes muy frecuente en el
hospital Carlos Roberto Huembes es un motivo de consulta y hospitalización
La falta de cicatrización de las úlceras del pie diabético afecta al 10% de la población
diabética y es responsable de hospitalización prolongada, todo esto de la secuencia
de eventos neuropatía y enfermedad vascular periférica causan en determinadas
condiciones rotura de piel y pobre cicatrización. Esto favorece la infección, la
cicatrización prolongada y finalmente la amputación, lo cual significa un poco mas
del 50% de las amputaciones no traumáticas que son realizadas en pacientes
diabéticos. (1)
La infección es un evento secundario en muchos casos de ulcera diabética, la rotura
de la barrera de la piel del pie permite la entrada y la exposición a contaminación
por periodos que pueden ser prolongados a causa de la lenta cicatrización. (1)
Las infecciones en el pie diabético son polimicrobianas: estafilococo y estreptococo
son los más comunes; los anaerobios prevalecen en ulceras crónicas por lo cual el
antibiótico elegido debe ser orientado para darle cobertura a los aerobios y
anaerobios. (1)
Estudios realizados por el departamento de medicina interna del Taichung Veterans
hospital de Taiwán sobre infecciones en pie diabético dentro de las Estos parecen
Antecedentes: La infección del pie diabético continua siendo causa importante de
hospitalización, el rango de edad más frecuente 43-82 años con edad promedio de
62.5 años, con relación al sexo la relación hombre- mujer fue de 1.9-1años, referente
el sitio de infección mas frecuente: dedo gordo 53.8%, pierna 21.2%, celulitis mas
lesiones del pie 18.8% y otras áreas 25%; fueron amputados 53 pacientes 665.3%.
Los estudios que se han realizado reflejan un valor de 40.2% en la prevalencia de
arteriopatias oclusivas de miembros inferiores en la población de 65 años y más. En
el caso de los pacientes con diabetes mellitas a partir de los 10 años de evolución de
la enfermedad, entre el 50 y 61.5% de los enfermos tienen manifestaciones clínicas
evidentes en los sectores aorto-iliaco y femoropopliteo-tibial, las que se observan en
todos aquellos con una evolución de la enfermedad superior a los 25 años. (3)
Según la escuela cubana de angiologia entre el 28 y el 32 % de la población diabética
es portadora de macroangiopatia de la pierna y/o del pie, y los más afectados son los
mayores de 65 años de edad. Así mismo se registran tasas desde 8 a 19.5 por cada
100 000 habitantes. (6)
En Cuba a partir de estudios de la velocidad de conducción se constato una
frecuencia de neuropatía diabética de 36.2 % en diabéticos tipo I y de 65.2 % en
diabéticos tipo II. (6)
IV.
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
¿Cuáles son los factores que predisponen a la aparición de infección en pacientes con
pie diabético y cuáles son las intervenciones terapéuticas empleadas en esta
patología, en el período del 01 de enero al 30 de julio de 2007 en la sala de Medicina
Interna del Hospital Carlos Roberto Huembes?
V.
OBJETIVOS
Objetivo General:
Identificar los diferentes factores que inciden en la aparición de infección en úlceras
de pacientes con pie diabético y el manejo terapéutico empleado
Objetivos específicos
1) Determinar la proporción de diabéticos egresados y de pacientes diagnosticados
como pie diabético infectado, y el tiempo de evolución de la enfermedad en sala
de Medicina Interna
2) Determinar las características socio-demográficas de los pacientes egresados con
pie diabético infectado.
3) Valorar la clasificación de la lesión al ingreso según clasificación de Wagner e
identificar los agentes patógenos aislados en los pacientes con pie diabético
infectado
4) Identificar el manejo terapéutico incluyendo los esquemas de antimicrobianos
que se están utilizando en los pacientes con pie diabético infectado y la estancia
hospitalaria según estadio de la lesión
VI.
MARCO TEÓRICO
DIABETES MELLITUS:
DEFINICION: La diabetes mellitas es un síndrome con alteración del metabolismo e
hiperglucemia inadecuada con carencia absoluta de secreción de insulina,
disminución de sus eficacias biológicas o ambas.
La diabetes mellitas es responsable de la perdida de años de vida y disminución de la
productividad, sufrimiento físico y emocional y considerable costos médicos y
sociales. Las complicaciones crónicas de esta enfermedad constituyen un problema
de salud a gran escala. Entre estas complicaciones se encuentran aquellas que
aparecen en los pies, conocidas como úlceras diabéticas o síndrome del pie diabético,
que conducen a una alta incidencia de amputaciones, a demás de los efectos
secundarios negativos, como sufrimiento y costos para el paciente, su familia y la
sociedad.(7)
BASES PARA EL DIAGNOSTICO.
DM: Glucosa en ayunas mayor de 126 mg/dl en dos muestras distintas.
Glicemia mayor de 200 mg/dl a las 2hras luego de darle 75g de glucosa oral
Una glicemia mayor de 140 mg/dl en una toma al azar
La mayoría de los pacientes es de cuarenta años de edad y obesos.
Los síntomas incluyen polidipsia, poliuria, polifagia. Al momento del diagnostico, la
cetonuria y perdida de peso por lo general son pocos comunes. En mujeres una
manifestación inicial puede ser vaginitis por cambios. Muchos pacientes tienen pocos
síntomas o ninguno.
Glicemia en plasma es de 140 mg/dl. O mayor después de ayuno toda la noche, en
más de una ocasión. Después de 75 gramos de glucosa oral, los valores diagnósticos
son 200 mg/dl. o más, dos horas después de la glucosa oral y cuando menos una vez
entre cero y dos horas.
A menudo están relacionadas hipertensión, hiperlipidemia y aterosclerosis. (7)
PIE DIABETICO:
El síndrome de pie diabético es definido por la OMS como la ulceración, infección
y/o gangrena del pie, asociados a neuropatía diabética y diferentes grados de
enfermedad arterial periférica y es el resultado de la interacción compleja de
diferentes factores. Es la consecuencia de una descompensación sostenida de los
valores de glicemia, que van a desencadenar alteraciones vasculares de la micro y
macro circulación, alteraciones neuropáticas y propensión especial al padecimiento
de infecciones. (1)
Factores de riesgo del pie diabético:
El control de los factores de riesgo del pie diabético desempeña un papel fundamenta
en la reducción de la incidencia de esta afección. En el análisis de los factores de
riesgo que predisponen al pie diabético hemos encontrado en estudios
epidemiológicos como factores fundamentales: pacientes con diabetes mellitas con
tiempo de evolución de la enfermedad superior a 10 años, de edad del paciente,
especialmente en los individuos mayores de 50 años, antecedentes de ulcera o
amputación, presencia de neuropatía, artropatía o vasculopatia, presencia de otras
complicaciones diabéticas bajo el nivel socio económico del paciente y aislamiento
social, deficiencias en la dieta, deficiente educación en el cuido de los pies y otros
factores de riesgo asociados a la enfermedad vascular.(1)
Existe otro grupo de factores de riesgo en el paciente con pie diabético que están
muy asociados a un mayor riesgo de sufrir amputaciones de miembros inferiores,
estos son: presencia de infección severa, vasculopatia periférica, retinopatía
proliferativa, osteomielitis y amputación previa. (1)
PRINCIPALES FACTORES DETERMINANTES DEL PIE DIABETICO:
Neuropatía diabética.
Es la complicación más frecuente de la diabetes mellitus, sin embargo en la
actualidad no se han definido su verdadera incidencia y prevalencia debido a la falta
de consenso para emplear una metodología estandarizada para su diagnostico. No
obstante se acepta de forma general que la frecuencia de neuropatía diabética se
encuentra entre el 5 y 80% de los diabéticos examinados. Se presenta tanto en la
diabetes tipo 1, como en la diabetes tipo 2, y su incidencia aumenta de forma paralela
a la duración y severidad de la hiperglicemia. Es raro que ocurra en diabéticos de
menos de 10 años de evolución, aunque en pacientes con diabetes tipo 2, al existir
periodos largos de hiperglicemia asintomático, este tiempo puede ser más corto. (1)
Las úlceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de
patología en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropatía diabética;
la desnervación sensitiva dificulta la percepción de los traumatismos por causas tan
comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la
sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a
veces al desarrollo de articulaciones de Charcot. (1)
El riesgo de infección por hongos y bacterias aumenta debido a la disminución de la
inmunidad celular causada por la hiperglucemia y los déficit circulatorios originados
por la hiperglucemia crónica. Son muy frecuentes las infecciones cutáneas periféricas
y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infección micótica que
lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas que facilitan
una invasión bacteriana secundaria. Muchas veces los pacientes con úlceras de pie
infectadas no sienten dolor a causa de la neuropatía y no tienen síntomas sistémicos
hasta una fase posterior con una evolución desatendida. Las úlceras profundas, y en
especial las úlceras asociadas con algún grado detectable de celulitis, exigen
hospitalización inmediata, dado que puede aparecer toxicidad sistémica e
incapacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante gammagrafía
ósea. (1)
El desbridamiento quirúrgico temprano es una parte esencial del tratamiento, pero a
veces es imprescindible la amputación.
En la literatura se recoge que la mayoría de los diabéticos de más de 10-15 años de
evolución tienen alguna evidencia de neuropatía: en España esto ocurre en casi el
23% de los pacientes. En EEUU más del 25% de los pacientes con diabetes mellitas
padecen de neuropatía periférica. (1)
La enfermedad vascular periférica
Es el clásico estudio de Framinghan quedo establecido que la edad arterial oclusiva
tiene una prevalencia 4 veces mayor en la población diabética que en los que no
padecen esta enfermedad.
Balumbo y colaboradores han encontrado una prevalencia de la enfermedad arterial
de miembros inferiores del 8 % al comienzo de la diabetes. Otros estudios
epidemiológicos y clínicos plantean una prevalencia que oscila entre el 7.0 y el 40.0
% de los diabéticos examinados, en dependencia del uso de criterios clínicos, de
criterios de Doppler ultrasonográfico o de ambos procederes. (1)
Macro angiografía diabética
Al igual que la arteriosclerosis, la macroangiopatia diabética tiene como
característica primordial su desarrollo multifocal afectando de manera simultánea a
las arterias coronarias, cerebrales, mesentéricas, renales y de las extremidades. (5)
La isquemia tisular condiciona un cuadro clínico en dependencia de las estructuras
orgánicas cuyo aporte sanguíneo arterial resulta empobrecido; en el caso de las
extremidades inferiores su expresión máxima es la gangrena, proceso consecutivo a
lesiones estenooclusivas de las arterias correspondientes. (5)
Es frecuente la asociación de la macroangiopatia del diabético en los miembros
inferiores con otras entidades como cardiopatía isquémica e insuficiencia cerebro
vascular, lo que constituye un factor agravante del estado de salud de estos pacientes.
Estudios realizados McCooK y colaboradores reportan asociación a diferentes
afecciones, donde 30.4 % de los pacientes con macroangiopatia de miembros
inferiores presentaban cardiopatía isquémica, 5.5 % insuficiencia cerebro vascular,
1.8 % angina abdominal y 22.6 % hipertensión arterial. (5)
Microangiopatía diabética
Constituye un engrosamiento del endotelio que conforma la capa basal del capilar al
nivel del micro circulación. La epidemiología este engrosamiento no es oclusivo y se
destaca como el cambio dominante en la retinopatía y en la neuropatía, pero en las
extremidades inferiores se expresa con manifestaciones localizadas de gangrena seca
o húmeda.(1)
Infección
Constituye un factor agravante dentro este cuadro. Puede asociarse a lesiones
neuropáticas e isquemicas, pues los pacientes con este tipo de afecciones son más
susceptibles de sufrir infección y una vez que esta se ha establecido presentan una
gravedad y dificultades para el tratamiento. (2)
Estudios realizados en cuba demuestran que el pie diabético neuroinfeccioso es la
primera causa de ingreso en los servicios de angióloga: aproximadamente el 80 % de
los pacientes que ingresaron por pie diabético tienen sepsis, lo cual pone en
evidencia su frecuencia elevada como lesión importante del pie diabético. (2)
El pie diabético es un problema de salud que se ha incrementado en los últimos años
a pesar de los recientes avances en su tratamiento. (2)
Para lograr cambios en el comportamiento de este fenómeno se requiere de un
estudio profundo con un enfoque clínico, epidemiológico y social y lograr un
conocimiento integral de la problemática como pilar fundamental para su prevención.
(2)
La epidemiología es fundamental para logra mayor impacto en el programa de
control del paciente con diabetes mellitas, pero se necesita un personal de la salud
capacitado en todos los niveles del sistema, capaz de ejecutar todas las tareas que
impone la epidemiología para solucionar este problema de salud con un enfoque
comunitario. (2)
Factores que predisponen a la infección:
Para obtener unos resultados óptimos en el tratamiento del pie diabético, debemos
conocer tanto los factores etiopatogénicos que actúan en la producción. (2)
De las lesiones como la fisiopatología de las mismas. Por ello, difiere notablemente
el manejo de una ulcera isquémica, neuropatía o mixta. (2)
La infección se puede añadir a cualquiera de las anteriores o ser por sí misma el
factor predominante. (2)
Sólo un diagnóstico certero etiológico conducirá a los mejores resultados y a evitar
las frustraciones que producen las ulceraciones que evolucionan de forma tórpida a
pesar de que los tratamientos locales son considerados adecuados. (2)
Una secuencia fácil de realizar es la que mostramos en el algoritmo siguiente.
Pie diabético
Pulsos periféricos
Pulsos presentes
ausentes
pulsos
Descarta la isquemia
isquemia
Pruebas de sensibilidad
sensibilidad
Positivas
negativas
Etiología
Traumática
neuroisquémica
pruebas de
negativas
positivas
etiología
neuropática
etiología
etiología
isquémica
Infección
Como hemos reflejado en el algoritmo anterior lo primero que hay que realizar es
una palpación de los pulsos en ambas extremidades inferiores del paciente. Una
ausencia de pulsos, nos indicara que la isquemia se encuentra implicada en la
patógena de la lesión, aunque el desencadenante sea otro. No siempre es fácil la
palpación de los pulsos pedios ya que la presencia de edema o la no compresibilidad
de la arteria por calcificación de la misma puede dificultar La maniobra exploratoria.
(2)
Nos ayuda a valorar el componente isquémico la inspección del pie: la desaparición
del vello del dorso, el engrosamiento y deformidad de las uñas (onicogriposis), la
atrofia del tejido celular subcutáneo o el rubor que adopta el pie cuando se encuentra
colgando son signos de isquemia. (2)
El paciente también nos puede referir historia de claudicación intermitente o la
presencia de dolor en reposo, que suele ser de predominio nocturno y que calma al
colgar las extremidades de la cama. No es infrecuente que estas fases de la
enfermedad vascular periférica falten en el diabético debido a la presencia de
neuropatía concomitante y se presente en nuestra consulta con lesiones gangrenosas
en su extremidad. (2)
La polineuropatía distal mixta y simétrica constituye la forma mas frecuente de
neuropatía diabética. La afectación sensitiva, que generalmente predomina sobre la
afectación motora, aparece primero en las regiones mas dístales de la extremidad y
progresa hacia las regiones proximales adoptando una distribución “en calcetín”. (2)
El paciente diabético presenta una notoria predisposición a las infecciones dada
por:








La perdida de la barrera protectora de la piel
Por alteraciones de la inmunidad en la diabetes mal controlada.
Por la falta de vitalidad de la piel como consecuencia de la neuropatía y la
disminución del flujo causada por la vasculopatia.
Es muy común la micosis de uñas y tegumentos, lo cual favorece la infección
bacteriana.
Edad avanzada.
Más de 10 años de evolución de la diabetes.
Falta de cicatrización de las heridas.
Paciente que no haya recibido profilácticamente. (4)
Las infecciones de piel se clasifican en
Leves
Hay una ulcera superficial, mínimo pus celulitis, sin síntomas ni signos de
diseminación.
Moderadas
La ulcera es mas profunda, hay absceso, con celulitis del pie al tobillo. Hay fiebre
moderada y leucocitosis con desviación de la formula a la izquierda.
Severas
Los pacientes descompensación de la diabetes, estado séptico, difusión a la
pierna, letárgica, fiebre alta, gas y crepitación en el tejido. Hay que descartar la
infección por anaerobios, sugiriendo la misma el mal olor, la presencia de tejido
neurótico, gas en el tejido y drenaje espeso. (4)
Principales microorganismos que se presentan que se presentan en las
ulceras en pacientes con pie diabéticos:
Los gérmenes más frecuentes fueron: cocos gram positivos, bacilos gram
negativos, aerobios y anaerobios; el principal coco gram positivos es el
Streptoccocus aureus, también los Streptococcus del grupo B.
Los gram negativos comunes son la E. coli, Bacteriodes fragilis, así como:
Pseudomonas sp, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, klebsiela neumonie;
flora bacteriana muy similar a la cultivada en 1993 en este mismo hospital y la
reportada por la literatura internacional. (9)
INFECCIONES DEL PIE DIABETICO
En el diabético la infección del pie está favorecida por varios factores: alteraciones
de pequeños y grandes vasos, neuropatía, traumatismos, mala higiene.
Etiología
ETIOLOGÍAS DEL PIE DIABÉTICO
INFECCIONES DEL PIE DIABETICO:
GERMENES
1) leve (superficial, con extensa celulitis poco,
El más frecuente es S. aureus,
ausencia de isquemia significativa y de signos
siguiéndole Streptococcus spp.
de toxicidad sistémica): no ponen en peligro la facultativos. Poco frecuentes: bacilos
extremidad
Gram negativos y anaerobios.
2) grave (celulitis extensa, linfangitis, úlceras
profundas, isquemia pronunciada,
osteomielitis): amenaza la extremidad.
Flora polimicrobiana: S .aureus,
Streptococcus spp, Enterococcus spp.,
bacilos Gram negativos y anaerobios.
Pilares diagnósticos
a) clínicos.
Las lesiones del pie diabético se clasifican en diferentes grados de acuerdo a: la
profundidad de la lesión ulcerosa, la presencia o no de celulitis, el posible
compromiso óseo y la existencia de signos generales de toxiinfección. En ello se
basa la elección del plan terapéutico inicial. (8)
b) paraclínicos

Toma de material de la profundidad para estudio microbiológico, mediante
hisopo o aspiración con aguja.

Radiografía de pies.

Hemocultivo (2), si hay síntomas generales de infección. (8)
CLASIFICACION DE PIE DIABETICO:
Es importante seguir clasificaciones y graduaciones que evalúen el estado y
evolución de las ulceras. Una de estas escalas es el sistema de Wagner (6), que
clasifica el pie diabético desde una condición con laceraciones pre-ulcerativas grado
0 – hasta una condición con gangrena extensa- grado 5 de forma objetiva y valorando
fundamentalmente el grado de profundidad y afectación de tejido y la infección.
Aunque esta escala deja al margen algunos aspectos de isquemia, sigue siendo de
gran utilidad. (6)
A medida que las lesiones aumentan a grados superiores, aumenta la posibilidad de
sufrir una amputación y aumenta asimismo la mortalidad asociada. Los grados I, II,
III. Se correlacionan con lesiones neuropáticas y los IV Y V con lesiones isquemias.
(6)
ESCALA DE WAGNER
….Grado
Ninguna, pie riesgo
0
Características
Callos gruesos, cabezas metatarsianas prominentes,
dedos en garra, deformidades óseas
1
Ulceras superficiales
Destrucción total del espesor de la piel
2
Ulceras profundas
Penetra en la piel, grasa, ligamentos pero sin afectar
hueso, infectada
3
Ulceras profundas más Extensa, profunda, secreción y mal olor
absceso
4
Gangrena limitada
Necrosis de parte del pie
5
Gangrena extensa
Todo el pie afectado, efectos sistémicos.
SIGNOS Y SINTOMAS DE PIE DIABETICO:
MANIFESTACIONES
Complicaciones vasculares
SINTOMAS
SIGNOS
Pulsos podálicos, poplíteos
o femorales ausentes.
pies fríos
Sonidos femorales
Claudicación intermitente. Rubor dependiente
Dolor
en
reposo, Palidez
plantar
a
la
principalmente nocturno.
elevación
Tiempo prolongado de
llenado capilar
Disminución
de
la
temperatura de la piel.
Sensoriales
-sensación de calor y
hormigueo
-dolor
-hipersensibilidad
-pies fríos
Complicaciones
Neurológicas
Motoras
-debilidad (pie caído)
Autónomas
Sudación disminuida.
Manifestaciones músculo
esqueléticas
Dermatológicas
-cambios graduales en la
forma del pie.
-cambios repentinos, sin
dolor en la forma del pie,
com. Inflamación y sin
trauma.
-heridas tremendamente
dolorosas o sin dolor.
- herida que sanan
lentamente, no sanan o se
necrosan.
-cambios en el calor de la
piel (cianosis, rubor)
-descamación y comezón
crónica o resequedad de los
pies.
-infección recurrente
( paroniquia, pie de atleta)
Sensoriales:
-déficit vibratorio y
propioceptivo, luego
disminución de la
percepción, de la
temperatura y del dolor.
Motoras
-los reflejos de los tendones
de Aquiles disminuidos o
ausente, luego el patelar y
debilidad
Autónomas
-sudación disminuida o
ausente.
Pie cavo con dedos en garra
-pie caído
- pie con arco bajo
(articulación de charcot)
artropatía neuropática
Piel
Resequedad anormal
-infección crónica, lesiones
queratóticas con o sin
hemorragia (plantares o
digitales)
-ulceras tróficas
- pelo escaso o ausente.
DIAGNOSTICO DE PIE DIABETICO:
-Historias clínicas del paciente
 Anamnesis
 Examen físico.
Doppler y/o arteriografía (cuando esta indicado cirugía arterial directa)
- bacteriología del exudado (cultivo de la lesión)
PREVENCION
Aproximadamente 40% de las lesiones se pueden evitar y tratar de forma más
temprana. En los pacientes diabéticos existe uno más de los siguientes factores de
riesgo: falta de cuidados sobre el pie, manipulación inadecuada o retraso diagnóstico
terapéutica.
Los dos primeros se hubieran evitado con una adecuada educación de los pacientes.
Una educación sobre los cuidados del pie para la prevención de las lesiones, ha
mostrado que puede reducir el número de lesiones así como la severidad de las
mismas.
Con respecto al retraso diagnostico y terapéutico se considera que un fácil acceso de
los pacientes a centros especializados, complementado con programas de formación
destinados a los médicos que se enfrentan a diario a esta compleja patología, debe
conducir a una disminución en el numero de amputaciones que sufren nuestros
diabéticos(5)
1. PREVENCION PRIMARIA
El paciente diabético debe utilizar siempre zapatos amplios, confortables y bien
acojinados. Tampoco deben ser demasiado holgados porque producen rozaduras.
Son preferibles las medidas y calcetines de algodón o lana, de tamaño adecuado y
sin costuras, remiendos o dobleces. Se evitaran las ligas. Es necesario lavarse los pies
diariamente, con agua tibia o fría, durante unos 5 minutos. No remojar durante
periodos más prolongados para evitar la maceración. Es preferible usar un gel o
jabón de ph ácido. Los pies deben ser inspeccionados a diario. La planta de los pies
debe ser vista con la ayuda de un espejo. Si usted no puede hacerlo de forma
adecuada por problemas de artrosis o porque su vista esta afectada por la diabetes es
recomendable que lo haga un familiar. Tras el lavado es importante secar
cuidadosamente los pies, evitando n lo posible la fricción con toallas muy rugosas.
Es importante mantener bien secos los pliegues entre los dedos, después de un
correcto lavado y secado, se puede emplear polvos talco con oxido de zinc sobre las
zonas donde se acumula la humedad. (5)
En caso de que el pie presente abundante callosidad (sobre todo en los talones),
sequedad o grietas, se utilizara una vez realizada la limpieza una crema hidratante a
base de lanolina. La crema hidratante no debe ser colocada en los pliegues entre los
dedos ya que conduce a maceración y a una puerta de entrada a la infección. (5)
No utilice callicidas, ni manipule los callos u otras lesiones de los pies deben ser
tratadas por un podólogo, evitar mejorar los pies en agua demasiado caliente. No
utilizar almohadillas eléctricas o botellas de agua caliente para calentarse los pies.
Los diabéticos al tener alterada la sensibilidad pueden producirse quemaduras. Antes
de introducir el pie en el agua caliente, se debe comprobar la temperatura del agua
introduciendo el codo. (5)
Una regla muy importante es no cortar las uñas sino limarlas. Si se utilizan objetos
cortantes (tijeras, corta uñas, cuchillas) se puede lesionar la piel y ser el punto de
partida de una infección, debe utilizarse lima de cartón (no metálica), las uñas deben
limarse no mas allá del limite de los dedos y sus bordes han de quedar rectos. (5)
Nunca caminar descalzos sobre cualquier tipo de superficie o piso.
Camine diariamente y no fume.
Solicite atención médica inmediata en caso de lesión, ampolla o supuración. Una
infección banal en el pie de un diabético puede tener graves consecuencias. (5)
2. PREVENCION SECUNDARIA
Evitar la gangrena en los grados 1 y 2 mediante el cuidado adecuado de las úlceras y
corrección de los factores desencadenantes (aliviar puntos de presión, alzado
ortopédico, tratamiento podológico de deformidades ungüeales, riesgo sanguíneo,
etc) debe intervenir el equipo multidisciplinario especializado. (5)
3. PREVENCION TERCIARIA
Evitar amputación en los grados 2 y 5 debe intervenir el equipo multidisciplinario
especializado. Suele requerir tratamiento intensivo multidisciplinario. (5)
USO PROFILACTICO DE ANTIBIOTICO:
La aplicación de la terapéutica antibiótica, es casi tan antigua como la misma ciencia
biológica y microbiológica. Actualmente existe menos controversia sobre la
indicación correcta de antibióticos profilácticos en el paciente quirúrgico. Se ha
estandarizado la elección de los agentes, la oportunidad y la vía de administración,
sobre la base de numerosos estudios prospectivos bien planificados, lo que han
demostrado menor tasa de infección de las heridas en el grupo de profilaxis
antibiótica que en los grupos no tratados o tratados con placebo. La evidencia sugiere
que la profilaxis puede ser beneficiosa en los procedimientos quirúrgicos limpios o
limpios contaminados. (9)
Los antibióticos profilácticos los podemos definir como aquellos que se emplean
para prevenir infecciones. (9)
TRATAMIENTO
LOCAL
1) Desbridamiento químico (ENZIMAS) y/o quirúrgico.
2) Antisépticos orales.
3) Cura seca.
4) No se aconseja crema en lesiones abiertas.
Los antibióticos tópicos o soluciones son efectivos para las bacterias pero tóxicos
para las células de la cicatrización.
El desbridamiento quirúrgico es necesario para limpiar la ulcera infectada en su
profundidad y remover todo el tejido neurótico. (9)
GENERAL:
1)
2)
3)
4)
5)
Antibioticoterapia
Vasodilatadores.
Cirugía arterial directa
Tratamiento de neuropatía periférica.
Tratamiento ortopédico
Los antibióticos pueden ser administrados inmediatamente después de que se han
tomado las muestras apropiadas para cultivos. La selección de este inicialmente se
basa en la sospecha del agente patógeno (tratamiento empírico)
Hay que tomar en cuenta el grado de infección, es decir que amenaza el miembro
infectado o la vida del paciente. Recordar que los amino glucósidos deben ser
evitados al, máximo por su nefrotoxicidad. (9)
De no responder la infección al tratamiento empírico, antimicrobianos deben ser
cambiados según resultados bacteriológicos.
La duración optima de la terapia antimicrobiana:
Infección de tejidos blandos: 2 a 3 semanas
Osteomielitis: 4 a 6 semanas.
Terapéutica
Principios:

Para iniciar una antibioterapia por vía sistémica se requiere una clara
evidencia clínica de signos de infección.

La sola presencia de microorganismos sin una clínica de proceso
inflamatorio debe ser considerada como colonización y sólo requiere
control evolutivo.

El hallazgo de gas en los tejidos orienta a infección por anaerobios o
enterobacterias.

La existencia de signos de osteitis u osteomielitis con frecuencia se
relaciona con infección por Staphylococcus aureus, Streptococcus
spp. y anaerobios.

Si la infección es grave es necesario internar al enfermo y usar la vía
intravenosa.

En lo posible evitar los aminoglucósidos por el riesgo de lesión renal.

En todas las situaciones el tratamiento está a cargo de un equipo
médico-quirúrgico. (9)
PLANES DE ANTIBIÓTICOS
Tratamiento del pie diabético
Infección del pie diabético
Leve (S.aureus, Streptococcus
pyogenes)
ATB de elección
-aminopenicilina/IBL 500mg/IBL c/6
horas v/o por 2 sem.
-o cefalosporina 1ªG 1 g c/6 horas v/o por
2 sem.
-o clindamicina 300 mg c/8 horas v/o por 2
sem.
Grave (S.aureus, Streptococcus
pyogenes, Enterococcus spp, y
bacilos gram negativos aerobios,
anaerobios en asociación.
-aminopenicilina/IBL 1.5 g c/6-8 h i/v + FQ (o
aminósido)
-o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o
ceftriaxona) i/v (o ciprofloxacina) i/v +
clindamicina 300 mg c/6 h i/v (o
metronidazol)-ó imipenem 500 mg c/6 h i/v
VII.
DISEÑO METODOLÓGICO
Tipos de estudios; descriptivo, retrospectivo de corte transversal.
Universo: 150 pacientes egresados con diagnóstico de diabetes mellitus en el
hospital Carlos Roberto Huembes en el servicio de medicina interna, en el periodo
del 1° de enero al 30 de junio de 2007.
Muestra: en el estudio no se seleccionará una muestra, se tomarán todos los 150
pacientes que presentaron pie diabético infectado, egresados en el hospital Carlos
Roberto Huembes durante el periodo del 1° de enero al 30 de junio del 2007.
Unidad de análisis y de observación: Expedientes clínicos de los pacientes
seleccionados con diagnóstico de pie diabético egresados de la sala de Medicina
Interna del hospital Carlos Roberto Huembes en el periodo del 1° de enero al 30 de
junio de 2007.
Criterios de inclusión:
Están incluidos en el estudio los pacientes que cumplen con los criterios de pie
diabético infectado:








Infección crónica
Ulceras tróficas
Resequedad anormal,
Lesiones queratóticas con o sin hemorragia
Cambios de coloración de la piel
Ausencia o disminución de pulsos pedíos
Disminución de la temperatura,
Disminución de la propiocepción, percepción y dolor
Pacientes tratados con antimicrobianos y otras medidas de sostén, ingresados en el
periodo de enero a junio 2007, en la Sala de Medicina Interna del Hospital Carlos
Roberto Huembes
Criterios de exclusión:
Pacientes hospitalizados en sala de Servicios Privados
Pacientes con expediente incompleto
Pacientes menores de 20 años de edad
LISTA DE VARIABLES
Variable dependiente: pie diabético
Variables independientes:
Para determinar la proporción de diabéticos egresados y de pacientes diagnosticados
como pie diabético infectado, y el tiempo de evolución de la enfermedad en sala de
Medicina Interna
 Proporción de diabéticos egresados
 Proporción de pie diabético egresados

Tiempo de evolución de diabetes

Tratamiento para control de la diabetes

Tratamiento recibido previo a hospitalización
Para determinar las características socio-demográficas de los pacientes egresados con
pie diabético infectado

Edad

Sexo

Procedencia
Para valorar la clasificación de la lesión al ingreso según clasificación de Wagner e
identificar los agentes patógenos aislados en los pacientes con pie diabético infectado

Nivel de clasificación según la escala Wagner

Gérmenes aislados de la lesión
Identificar el manejo terapéutico incluyendo los esquemas de antimicrobianos que se
están utilizando en los pacientes con pie diabético infectado y la estancia hospitalaria
según estadío de la lesión
 Otras medidas terapéuticas

Antimicrobianos para el pie diabético

Días de hospitalización
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE
Proporción de
diabéticos
egresados
DEFINICIÓN
INDICADOR...
OPERACIONAL
Proporción de
Diabéticos
diabéticos egresados egresados/total de
por sala
pacientes x 100
Proporción de
pie diabético
egresados
Proporción de pie
diabético egresados
por sala
Tiempo de
evolución de la
diabetes
Años que tiene el
paciente de ser
diabético
Pie diabéticos
egresados/total de
pacientes
diabéticos
egresados x 100
Años
de
evolución de la
diabetes
ESCALA
VALOR
25%
50%
75%
100%
25%
50%
75%
100%
Menor de10
10 a 20
21 a 30
31 a mas
Hipoglicemiante
Insulina
Dieta
Tratamiento para Tipo de tratamiento
control de la
que recibe para el
diabetes
control metabólico.
Tratamiento
recibido previa
hospitalización
Tipo de tratamiento
que el paciente recibió
antes de acudir al
hospital para el
tratamiento del pie
diabético.
Curaciones
Antibióticos
Ninguna
Edad
Tiempo que una
persona ha vivido,
Años de edad
contabilizándose
desde el nacimiento
hasta la fecha en que
se realiza este
trabajo
20-29
30-39
40-49
50-59
60 a más
Sexo
Diferencia física
constitutiva del varón
y la mujer.
Masculino
Femenino
Procedencia
Lugar donde vive el
paciente.
Estado clínico del pie
diabético del paciente
según clasificación
Wagner
Nivel de
clasificación
según la escala
Wagner
O
Urbana
rural
Nivel de
severidad de la
infección.
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Grado V
Gérmenes
aislados de la
lesión
Gérmenes aislados
en los cultivos de
exudados de las
lesiones.
Gram. positivos
Bacilos Gram.
negativos
Anaerobios
Otras medidas
terapéuticas
Otros manejos
terapéuticos para la
lesión
Antimicrobianos
indicados
empíricamente
Tipo de antibiótico que
recibió el px. al
momento de
ingresarlo, basado en
datos clínicos
Días de
hospitalización
Tiempo que
permanece en el
hospital.
Curaciones
desbridamiento
pediluvio
Quirúrgico
penicilina
gentamicina
ceftriaxona
clindamicina
otros
Días de estancia
hospitalaria.
0–9
10 – 19
20 - 29
> 30
Fuente de información: fuente secundaria representada por los expedientes clínicos
de los pacientes con pie diabético seleccionados.
Instrumento: se elaborará una ficha de recolección de datos que reúnen los ítems
correspondientes a cada variable del estudio. Se hará una prueba de validación de 10
expedientes por un médico especialista en Medicina Interna. Posteriormente la
recolección se hará… Los datos serán capturados en una Base de Datos diseñada en
el Programa EpiInfo 3.3.2 y se expresarán en tablas y gráficos para su posterior
análisis.
Técnica es el análisis de expedientes clínicos. La ficha de recolección de datos es el
instrumento que mejor se adecua al estudio ya que la información requerida se
encuentra en los expedientes clínicos de los sujetos en estudio. El propósito de la
ficha de recolección de datos es recabar información relacionada con las
características de los pacientes con pie diabético en base a nuestros objetivos
propuestos para este estudio.
Esta ficha de recolección de datos está estructurada en dos partes: los datos generales
donde incluimos: No de expediente, sala(s) donde estuvo hospitalizado el paciente,
fecha de ingreso, fecha de egreso del paciente y los datos específicos donde
incluimos: edad, sexo, procedencia, período de estancia intrahospitalaria estado
nutricional, tipo de alimentación, comorbilidad, días de evolución del cuadro
complicaciones, plan terapéutico y valoración final. Estos datos se obtendrán de: La
historia clínica, notas de ingreso, notas de recibo, nota de evoluciones, notas de
visitas en pm y notas de enfermería. Está diseñada con preguntas cerradas en su
mayoría Para su administración se seguirán los siguientes pasos:
1. Se obtendrá el número de expedientes clínicos consignados en nuestra
población en el departamento de Registro del hospital, previa autorización de
la dirección.
2. Se revisará el orden lógico que debían de tener los expedientes clínicos y en
el caso de los que no estaban ordenados los ordenamos.
3. Se extraerá los datos generales que están plasmados en la ficha de recolección
de datos.
4. Se extraerá los datos específicos que están consignados en la ficha de
recolección de datos.
Plan de análisis: Cruces de variables
Para profundizar en la información se hará cruces de variables de acuerdo a los
propósitos del estudio, tales como:
1.
Proporción de diabéticos egresados del total de pacientes.
2.
Proporción de pie diabético egresados del total de diabéticos
3.
Diagnóstico de pie diabético y evolución de la diabetes
4.
Morbilidad por pie diabético y tratamiento previo a la hospitalización
5.
Morbilidad por pie diabético según Edad , sexo y procedencia
6.
Morbilidad por pie diabético según clasificación
Wagner y días de
hospitalización.
7.
Morbilidad por pie diabético y Otras medidas de sostén
8.
tratamiento antimicrobianos para pie diabético y gérmenes aislados
Conocer las características socio-demográficas de los pacientes ingresados con
pie diabético infectado
Pie diabético según edad, sexo, procedencia, tiempo de evolución de la diabetes,
tratamiento para la diabetes, Díaz de hospitalización, nivel de clasificación según la
escala Wagner, tratamiento recibido previo a la hospitalización, antibióticos
empleado empíricamente.
BIBLIOGRAFIA
1-Tratado De Patología Quirúrgica, Bases Biológicas De La
Moderna. D. C. Sabiston. 13ª. Edición (Pag 161-167)
Práctica Quirúrgica
2- Consejo Sobre Prevención, Control, Tratamiento De La Diabetes Mellitus No
Insulinodependiente. Alad.Oct 1995.
3- Abordaje Del Pie Diabético En El Servicio De Medicina Interna Del Hospital Carlos
Roberto Huembes 01 De Enero Al 30 De junio del 2007 (Nombre Del Doctor Que Nos Dio
La Información)
4- Principios De Medicina Interna. Harrison. 13ª Edición .Vol 2
5- Tratado De Medicina Interna. Cecil. Wyngaaden Y Smith. V18 Edición. Vol 2
6- Medicina Interna. Jayh. Stein. 3era. Edición.Tomo 2.
7-Diagnóstico Clínico Y Tratamiento. Lawrence M. Ternier, Jr Stephen J. Mc Phee.
Maxina A. Papadakiis. 1996. 31 Edición.
8-Endocrinología. Fundamentos De Medicina. Arturo Orrego M.3 Edición.
9-Diabetic Foot Infection: A Preliminary Report Department Of Internal Medicine. KaoHajung-Ihsuch. Teaching Veteran General Hospital, Taiwan Republic Of China.
HOSPITAL CARLOS ROBERTO HUEMBES
MEDICINA INTERNA
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
MANEJO DEL PIE DIABETICO INFECTADO
I- DATOS GENERALES
Expediente____________
Edad_____________________
Sexo_____________________
Procedencia___________________________________________
Escolaridad _____________________
II- MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS
Años de ser diabético: _________________
Hospitalizaciones previas: ____________________________________
TRATAMIENTO:
Insulina: ___________________
Hipoglicemiantes: ____________________
Dieta: ________________________
NIVEL DE CONTROL:
Hospitalizaciones:___________________________________________________________
Número de veces que se hospitaliza por mes:_________________
III- CARACTERISTICAS DEL PIE DIABETICO (WAGNER)
Clasificación según evolución de las ulceras
Grado I:_ ___________________________________________________
Grado II:______________________________
Grado III:______________________________
Grado IV:______________________________
Grado V:_____________________________
Tiempo de evolución:_____________________
Tratamiento previo: SI _____________
NO _____________
Antibioticos:________________________________________________________________
_________________________________________________
Curaciones:___________________________________________________
Ninguno:______________________________________________________
IV- MANEJO HOSPITALARIO:
Especialidad tratante:_______________________________________
SERVICIOS INTERCONSULTANTES:
Cirugía plástica:____________________________________________
Ortopedia:__________________________________________________
Cirugía vascular:___________________________________________
Otros:______________________________________________________
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO AL INGRESO:
Tipo y dosis:___________________________________________________
Duración:_____________________________________________________
Vía de administración:_________________________________________
MANEJO NO FARMACOLOGICO:
Cura seca:
SI __________
NO _________
Debridacion:
SI __________
NO _________
Pediluvio:
SI __________
NO _________
Quirúrgico:
SI __________
NO __________
NIVEL DE AMPUTACION:
Desarticulación: __________________________________
Supracondilea: ____________________________________
Infracondilea _____________________________________
Rayos: _____________________________________________
BACTERIOLOGIA:
Cultivo de exudado: SI ________
NO ________
Germen aislado: ___________________________________
Sensibilidad antibiótica:______________________________________
Recibió tratamiento indicado: SI _________
Reingresos: SI _________
NO _________
NO ________
CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO
Actividad
Fecha
Elaboración de
primera parte del
trabajo
2/07/07
5/07/07
9/07/07
12/07/07
Segunda parte del
trabajo
Tercera parte del
trabajo
16/07/07
20/07/07
23/07/07
Cuarta parte del
trabajo
Trabajo final
Lugar
Biblioteca
UNAN
Biblioteca
UNAN
HCRH
HCRH
27/07/07
30/07/07
Biblioteca
UNAN
6/08/07
Levantado de texto e
Internet
Impresión de trabajo
final
Tutorías
Refrigerios
TOTAL GASTOS
CYBER
Descripción
Gastos
Costo U$
Tema, planteamiento
Transporte
del problema, objetivos, papelería
revisión bibliográfica
10.00
Justificación,
introducción
antecedentes, variables,
Operacionalización de
variables
10.00
Transporte
papelería
Transporte
papelería
Transporte
Papelería
Recolección de los datos Pago por
llenado de
instrumento
Últimos detalles en la Transporte
organización del trabajo papelería
10.00
Marco teórico
final.
Introducción de los datos Transporte
en la computadora.
Papelería,
40.00
10.00
50.00
40 horas
8/08/07
UNAN
02/07/07
al
06/08/07
FCM
HFVP
Cafetín
UNAN,
HCRH Y
HFVP
Impresión del protocolo Transporte
final
Papelería
Asesoramiento para la
elaboración del
protocolo
impresión
Pago al
tutor 22 hrs.
Transporte
papelería
Refrigerios totales de
todos los encuentros del Once
grupo para la
encuentros
elaboración del
protocolo.
40.00
350.00
10.00
40.00
U$ 570.00