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UNA CAUSA POCO COMUN
DE PROPTOSIS UNILATERAL
Dra. Arrabal Arrabal
Dra. García Butenegro
Dra . Tejeda Pérez
LXI Sesión Interhospitalaria Medicina Interna
17 de abril de 2015
Varón de 82 años:
NRAMC.
HTA de buen control.
DMNID tipo 2 en tratamiento con ADO.
Trastorno paranoide estable sin deterioro
cognitivo.
Ojo derecho amblíope.
Tto habitual: Citalopram 20 mg/d,
risperidona 0,5 mg /noche, furosemida 40
mg/12h y repaglinida 0,5 mg/8h.
MOTIVO DE CONSULTA
PROPTOSIS DOLOROSA DE OJO DERECHO
DISMINUCIÓN DE AGUDEZA VISUAL OD.
PTOSIS PALPEBRAL DERECHA.
48 HORAS ANTES TRAUMATISMO CON BARRA DE
MADERA
URGENCIAS
OFTALMOLÓGICAS
EXPLORACIÓN OFTALMOLÓGICA OD
Ptosis del párpado superior derecho.
Blefaritis mixta hiperémica.
Quemosis inferior marcada con latido.
Fondo de ojo imposible por catarata.
Midriasis media arreactiva.
Restricción/paresia a la supraversión,
infraversión y levoversión. Impresiona de
exoftalmos.
No se palpan escalones oseos, crepitantes
subcutaneos ni hipoestesia del infraorbitario.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
CT ORBITARIO:
• Ocupación del seno frontal derecho.
• Reacción cortical de la parte posterior del techo
de la órbita de 27x21x8 mm.
• Debajo de dicha reacción presenta aumento de
partes blandas extraconal de 18x19x5 mm con
pequeña colección en su interior con efecto
masa sobre musculo recto y oblicuo superior.
• Proptosis ocular de 5 mm.
DIAGNÓSTICO OFTALMOLÓGICO
SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON
CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO
ORBICULAR EXTRACONAL CON EFECTO
MASA SOBRE MUSCULO RECTO Y OBLICUO
SUPERIOR.
PROPTOSIS DE 5 MM.
URGENCIAS ORL
VALORACIÓN ORL.
NO EXISTE SINUSITIS FRONTAL .
FRACTURA DEL TECHO ORBITARIO DE OJO
DERECHO CON HEMATOMA/ABSCESO
SUBPERIÓSTICO SIN ACCESO INTRANASAL.
URGENCIAS MEDICINA
INTERNA
DERIVACIÓN POR OFTALMOLOGÍA
PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL DERECHO
EN PACIENTE CON FRCV.
- Ptosis palpebral derecha.
- Paresia de músculos oculares.
- Midriasis arreactiva.
- Dolor ocular.
PROPTOSIS DE OJO DERECHO.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
1. Analítica:
Bioquímica: Gluc: 161, PCR: 61.
Hemograma: Normal.
E.coagulación: Fibrinógeno: 763.
1. Rx de torax: Dentro de la normalidad.
2. TAC craneal: Normal para la edad del
paciente.
JUICIO CLÍNICO
SINUSITIS FRONTAL COMPLICADA CON
CAMBIOS FLEMONOSOS Y ABSCESO
ORBITARIO EXTRACONAL.
PLAN
ANTIBIOTERAPIA ( Vancomicina+
Metronidazol+ Ceftriaxona)
DRENAJE DE ABSCESO POR VÍA ORBITARIA.
INGRESO EN OFTALMOLOGÍA
RMN ORBITARIA:
- Lesión ósea en ala mayor de esfenoides
derecho de 28x28x15 mm que desplaza el
músculo recto superior y elevador del
párpado superior de aspecto neoplásico.
- Bultafmos y proptosis de globo ocular
derecho.
INTERCONSULTA A MEDICINA
INTERNA ( 5º DIA INGRESO)
-SOLICITUD DE TRASLADO A SERVICIO DE MI.
- COMPLETAR ESTUDIO DE MASA OSEA
ORBITARIA DE ASPECTO NEOPLÁSICO.
REHISTORIAR AL PACIENTE
-
Antecedentes de cirugía urológica por hematuria ¿?.
Niega síndrome constitucional.
Asintomático por órganos y aparatos.
Exploración física sin cambios.
* Ptosis palpebral derecha.
*Midriasis media arreactiva.
*Limitacion a la elevación y levoversion de la mirada
( recto superior e interno).
*Proptosis ocular derecha.
JUICIO CLÍNICO
LESIÓN DEL III PAR CRANEAL ( MOC)
PROPTOSIS OCULAR SECUDARIA A LESION
OSEA EXPANSIVA ORBITARIA.
ÓRBITA
CT ORBITA. CORTES SAGITALES OD
CT ORBITA. CORTES SAGITALES OJO IZQ-OJO DERECHO
CT ÓRBITA .CORTES CORONALES
RMN
CORTE AXIAL.
CORTE SAGITAL
CORTE CORONAL
LESIONES EXPANSIVAS ORBITARIAS
TRAUMATISMOS.
ENF. INFLAMATORIAS
- Celulitis orbitarias postseptales
- Orbitopatia tiroidea.
- Granuloma eosinófilo del ápex orbitario
ENFERMEDADES INFECCIOSAS.
- Pseudotumor inflamatorio orbitario
- Celulitis
- Aspergilosis
- Mucormicosis
- Leishmaniasis
NEOPLASIAS
- Primarias
- Metástasis
- TBC
NEOPLASIAS ORBITARIAS
PRIMARIAS ( 92%-98%):
- BENIGNAS:
Hemangioma cavernoso
Fibrohistiocitoma
Meningioma
- MALIGNAS:
Linfoma
Melanoma
Mieloma
Leucemia
METÁSTASIS ( 2%.8%):
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Rx de tórax ( revisión):
ICT en el límite alto de la normalidad. Senos
costofrénicos libres . No condensaciones ni
masas pulmonares .
Analítica:
Hemograma y coagulación normal
VSG: 54 mm
Bioquímica: FA : 1511. LDH:619
PSA: 2.722 ( 0-4)
*
Prostatectomia ( 1991): Pieza quirúrgica de 60 gr. Biopsia compatible con HBP
TAC TORACOABDOMINOPÉLVICO
Próstata de morfología irregular y aumento de tamaño
de aspecto maligno infiltrando vesículas seminales y
cara anterior de recto.
Afectación de ambos meatos ureterales que
condiciona una ureterohidronefrosis izquierda .
Metástasis ósea de la rama isquiopubiana derecha y
probable metástasis ósea del cuerpo del esternón.
PRUEBAS UROLÓGICAS DIRIGIDAS
TACTO RECTAL: Próstata grado I.
Consistencia petrea.
BIOPSIA PROSTÁTICA: Adenocarcinoma
pobremente diferenciado grado 4+5 de
Gleason.
DIAGNÓSTICO
ADENOCARCINOMA DE PRÓSTATA
AVANZADO CON METÁSTASIS OSEAS
MÚLTIPLES .
PARÁLISIS DEL III PAR CRANEAL Y
PROPTOSIS DERECHA POR METÁSTASIS
ÓSEA ORBITARIA .
TRATAMIENTO
CORTICOIDES.
Predisona 5 mg/12horas vo.
ANTIADRÓGENO.
Bicalutamida 50 mg /dia vo
ANÁLOGO LHRH
Zoladex ® ( Goserelina) trimestral depot
QUIMIOTERAPIA
BIFOSFONATOS ( Zoledronato) + CALCIO + VITAMINA D
METÁSTASIS ORBITARIAS
Raras (2-8%) de tumores orbitarios.
En neonatos y en adultos a partir 7ª década.
Crecimiento rápido ( proptosis bruscas).
La gran mayoría extraconales.
Sobre todo en techo y cara lateral de órbita ( 71%).
Modo de presentación:
- Debut de neoplasia (20%).
- En el seno de neoplasia avanzada ( 80%).
METÁSTASIS
ORBITARIAS.ETIOLOGÍA.
48% Mama.
18% Pulmón.
12% Próstata ( osteoblásticas).
12% Piel.
11-19%: Origen desconocido.
Otros : Riñón, TGI.
METÁSTASIS ORBITARIAS.
DISEMINACIÓN
VÍA HEMATÓGENA ARTERIAL.
( émbolos tumorales que sobrepasan el filtro
pulmonar)
* Arteria oftálmica ( agujero óptico) :
CLÍNICA DE MTX ORBITARIAS
MÁS FRECUENTES :
- Alteración de la motilidad ocular (50%).
- Proptosis (26%) y enoftalmos.
- Dolor ocular.(20%).
- Disminución de la agudeza visual ( 20%)
POCO FRECUENTES:
- Pulsación del globo ocular (1,5%)
sincrónica con latido cardiaco ( osteolisis
del techo orbitario).
DIAGNÓSTICO DE MTX ORBITARIAS
CT ORBITARIA ( Elección): Imagen hipodensa
RMN ORBITARIA.
T1: Lesión hipointensa.
T2: Lesión hiperintensa.
ECOGRAFÍA ORBITARIA.
CITOLOGÍA-MICROBIOPSIA MEDIANTE PAAF (marcadores
hormonales).
MARCADORES ANALÍTICOS.
Próstata: PSA ,FA .
Seminoma: Gonadotropina coriónica ( hCG) .
Carcinoide: Acido 5-hidroxi- indolacético en orina.
OTROS ( mamografía en mujeres , estudio de próstata,
radiología torácica ).
PRONÓSTICO:
Mal pronóstico : 7-30 meses
TRATAMIENTO :
*Tratamiento del tumor primario.
*Tratamiento local de MTX ( RT o QX):
1.- Dolor ocular.
2.- Pérdida de agudeza visual.
CONCLUSIONES
Precisa de un abordaje multidisciplinar.
En toda sospecha de MTX orbitaria:
* Examen de mama en la mujer.
* Examen de próstata en varones.
* Examen broncopulmonar en ambos sexos.
Se deben sospechar en paciente anciano ante una masa de
localización extraconal en zona superior o lateral de órbita con
destrucción ósea.
Tras prostatectomía por HBP ( se conserva la cápsula prostática)
se deben seguir revisiones urológicas con tacto rectal y PSA por
riesgo aumetado de CP.
MUCHAS GRACIAS
POR VUESTRA
ATENCIÓN