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BSA: porcentaje del área de superficie corporal que afectan,
Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ) y necrólisis epidérmica tóxica (NET) son reacciones
mucocutáneas graves, más comúnmente provocadas por medicamentos, que se
caracteriza por una extensa necrosis y desprendimiento de la epidermis.
SJS y TEN se consideran variantes de un continuidad de la enfermedad y se distinguen
principalmente por la gravedad, con base en el porcentaje de superficie corporal
involucrada con ampollas y erosiones
●SJS es la condición menos grave, en el que el desprendimiento de la piel es <10 por
ciento de la superficie del cuerpo. Las membranas mucosas se ven afectados en más
de 90 por ciento de los pacientes, por lo general en dos o más sitios distintos (oculares,
oral y genital).
●TEN implica desprendimiento> 30 por ciento de la superficie corporal. Las
membranas mucosas están implicados en la mayoría de los casos.
●Síndrome de sobreposición describe pacientes con desprendimiento de la piel de 10
a 30 por ciento de la superficie corporal.
Las estimaciones de la incidencia de síndrome de Stevens-Johnson (SSJ), necrólisis
epidérmica tóxica (NET), y SJS / TEN gama superposición de dos a siete casos por
millón de personas por año.
SSJ es más común, superando en número a las TEN por tanto como tres casos a uno.
En un gran estudio multinacional de casos y controles incluidos 379 casos de SSJ / NET
y 1505 controles, los siguientes agentes o grupos de agentes fueron más comúnmente
implicados
●
●
●
●
●
●
El alopurinol
anticonvulsivantes aromáticos
sulfonamidas antibacterianas
La lamotrigina
La nevirapina
AINE oxicam
References:
Roujeau JC, Kelly JP, Naldi L, et al. Medication use and the risk of Stevens-Johnson
syndrome or toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333:1600.
Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic
epidermal necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently
marketed drugs. The EuroSCAR-study. J Invest Dermatol 2008; 128:35.
Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al. ALDEN, an Algorithm for Assessment of
Drug Causality in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis:
Comparison With Case-Control Analysis. Clin Pharmacol Ther 2010; 88:60.
References:
1.
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toxic epidermal necrolysis. N Engl J Med 1995; 333:1600.
2.
Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal
necrolysis: assessment of medication risks with emphasis on recently marketed drugs. The EuroSCAR-study.
J Invest Dermatol 2008; 128:35.
3.
Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al. ALDEN, an Algorithm for Assessment of Drug
Causality in Stevens-Johnson Syndrome and Toxic Epidermal Necrolysis: Comparison With Case-Control
Analysis. Clin Pharmacol Ther 2010; 88:60.
En los niños, los medicamentos más frecuentemente asociados con SSJ / NET son
antimicrobianos sulfonamidas, fenobarbital, carbamazepina y lamotrigina. Una
asociación con acetaminofeno / paracetamol
ETIOPATOGENIA:
Infección - infecciones Mycoplasma pneumoniae y citomegalovirus son la siguiente
causa más común de SSJ / NET, particularmente en niños.
Otros - causas raras de SSJ / NET incluyen vacunas, enfermedades sistémicas, medio
de contraste, la exposición química externa, hierbas medicinales y alimentos
Los casos de SSJ / NET se han reportado después del trasplante de médula ósea.
La radioterapia, además del tratamiento con fármacos antiepilépticos (por ejemplo,
fenitoína, fenobarbital, carbamazepina).
La infección por VIH - Los pacientes con infección por el VIH se han notificado a
tener 100 veces más riesgo de SSJ / NET que la población general
El mecanismo de daño tisular no se conoce con precisión pero se sugiere una reacción
inmune citotóxica en contra de los queratinocitos que expresan antígenos de HSV o de
diversos medicamentos, que podrían actuar como haptenos provocando antigenicidad
de los queratinocitos y generar reacción que da por resultado apoptosis de
queratinocitos por efecto de los CD8 intraepiteliales.
Granulisina - granulisina es una proteína citolítica producida y secretada por
linfocitos T citotóxicos, células asesinas naturales (NK), y NK / T células.
Tanto el líquido y células de SJS / TEN obtenido de ampollas del paciente demostró
citotoxicidad cuando se incubaron con los queratinocitos, el efecto se redujo por el
agotamiento de granulisina.
Los niveles de granulisina en líquido de la ampolla están correlacionados con la
gravedad de la enfermedad.
Además, la inyección de granulisina de las ampollas del paciente en la piel del ratón
causó la formación de ampollas y necrosis dependiente de la dosis.
El mecanismo mediante el cual los linfocitos T citotóxicos y las células asesinas
naturales son estimulados para liberar granulisina es desconocida.
Los resultados de un estudio sugieren que la interacción entre el CD94 /
NKG2C receptor en linfocitos T citotóxicos y HLA-E, una molécula de MHC de clase Ib,
expresado por los queratinocitos en pacientes con SJS o TEN, puede promover la
degranulación.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Pródromo - Fiebre, a menudo superior a 39 ° C (102,2 ° F), y similares a la gripe
síntomas preceden por uno a tres días el desarrollo de lesiones mucocutáneas
La fotofobia y conjuntival picazón o ardor y dolor al tragar pueden ser los primeros
síntomas de afectación de la mucosa.
Malestar general, mialgias, artralgias y están presentes en la mayoría de los pacientes.
Los signos y síntomas que deben alertar al clínico sobre la posibilidad de StevensJohnson / síndrome tóxico necrólisis epidérmica (SSJ / NET) incluyen fiebre> 38 ° C
(100,4 ° F), mucositis, sensibilidad de la piel, y ampollas
Las lesiones cutáneas - Placas circulares u ovales como una papula eritematosa o
vesicula que desarrolla un halo de eritema rodeado por una zona palida con un halo
externo de eritema ” tiro al blanco”
De tamaño variable y tienden a coallescer formando áreas circinadas
Puede haber ampollamiento con zonas denudadas evidentes
sanguíneas principalmente en mucosas orales o vulvalres.
que forman costras
La afección renal, hematuria y células epiteliales en orina (necrosis tubular aguda)
Muchos casos de SSJ / NET pueden presentar eritema difuso.
L.
La piel es a menudo sensible al tacto y el dolor de la piel puede ser prominente y fuera
de proporción con los hallazgos cutáneos.
Las lesiones comienzan en la cara y el tórax antes de extenderse a otras áreas y se
distribuyen simétricamente
El cuero cabelludo es típicamente perdonó, y palmas y plantas rara vez se involucró
A medida que la enfermedad progresa, vesículas y bullas forma y en cuestión de días
la piel comienza a desprenderse.
La epidermis necrótica se desprende como papel mojada y deja extensas zonas
denudadas
Signo Nikolsky puede ser positivo.
El signo Asboe-Hansen o "señal de propagación bulla" (una extensión lateral de bullas
con presión)
Lesiones mucosas - la participación de la mucosa se produce en aproximadamente
el 90 de los casos de SSJ / NET y puede preceder o seguir a la erupción de la piel
Costras y erosiones dolorosas pueden ocurrir en cualquier superficie de la mucosa
Oral - La mucosa oral y el borde bermellón están casi invariablemente involucrados,
con erosiones hemorrágicas dolorosas cubiertas con una membrana de color blanco
grisáceo
Conducen a la
deshidratación.
ingesta
oral
deteriorada
con
la
consecuente
desnutrición
y
Ocular - Ocular participación se presenta en aproximadamente el 80 por ciento de los
pacientes. El cambio más común en los ojos es una conjuntivitis severa con una
secreción purulenta
Ulceración de la córnea es frecuente, y puede ocurrir uveítis anterior o panoftalmitis. El
dolor y fotofobia acompañan síntomas.
Urogenital - La uretritis se desarrolla en un máximo de dos tercios de los pacientes,
y puede conducir a la retención urinaria. Erosiones genitales son frecuentes.
Vaginitis erosiva y ulcerativa, bullas vulvar y vaginal sinequias, y puede dar lugar a
secuelas anatómicas a largo plazo. Estos incluyen labial y adherencias vaginales y
estenosis, chorro urinario obstruido y retención urinaria, cistitis recurrente, o
hematocolpos.
Las anormalidades de laboratorio - anomalías hematológicas, en particular la
anemia y linfopenia, son comunes
La eosinofilia es inusual; neutropenia está presente en alrededor de un tercio de los
pacientes, y se correlaciona con un mal pronostico.
CURSO CLINICO La fase aguda de Stevens-Johnson / síndrome tóxico necrólisis epidérmica (SSJ /
NET) tiene una duración de 8 a 12 días y se caracteriza por fiebre persistente, la
participación de la membrana mucosa grave y descamación epidérmica que se pueden
generalizar y dar lugar a grandes, áreas dolorosas de la piel desnuda.
Reepitelización puede comenzar después de varios días, y por lo general requiere de
dos a cuatro semanas
Complicaciones.
Fase aguda - pérdida masiva de fluidos a través de la piel desnuda, desequilibrio
electrolítico, shock hipovolémico con insuficiencia renal, bacteriemia, resistencia a la
insulina, el estado hipercatabólico, y el síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Infección bacteriana. Sepsis y shock séptico, lo más a menudo causada
por S. aureus y P. aeruginosa, son la principal causa de muerte en estos pacientes
Las complicaciones pulmonares (por ejemplo, neumonía, neumonitis intersticial) son
frecuentes.
Los síntomas de presentación incluyen tos y la frecuencia respiratoria elevada.
Vigilancia clínica estricta es necesaria para estos pacientes, debido al riesgo de
progresión a síndrome de distrés respiratorio agudo.
Las complicaciones gastrointestinales pueden resultar de necrosis epitelial del esófago,
el intestino delgado o el colon. La diarrea, melena, pequeñas ulceraciones intestinales,
perforación del colon y el intestino invaginación intestinal se han reportado en algunos
pacientes .
El pronóstico de los pacientes individuales puede ser evaluada rápidamente en las
primeras etapas de la enfermedad mediante la aplicación de un sistema de puntuación
pronóstica llamada SCORTEN, basado en siete variables clínicas y de laboratorio
Histopatología.
Arquetipo de la dermatitis de interfase de tipo vacuolar.
Infiltrado inflamatorio linfocitario perivascular e intersticial, superficial, que
borra la interfase dermoepidérmica, con exocitosis, espongiosis y
vacuolación, necrosis de queratinocitos aislados que pueden dar amplias
zonas necróticas de epidermis, se pueden formar ampollas o vesículas.
EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y DIAGNÓSTICO
Los hallazgos clínicos e historia - No hay criterios diagnósticos universalmente
aceptados de síndrome de Stevens-Johnson / síndrome tóxico necrólisis epidérmica (SSJ
/ NET),
A pesar de estas limitaciones, el diagnóstico de SJS o TEN sería apropiado en un
paciente con las siguientes características clínicas:
●Una historia sugerente de la exposición al fármaco o enfermedad. La exposición al
fármaco comúnmente precede a la aparición de los síntomas por una a cuatro semanas
(promedio de 14 días), pero puede resultar en la reexposición inicio de los síntomas en
tan poco como 48 horas
●Un pródromo de enfermedad febril aguda de comienzo y malestar
● Lesiones en “ tiro al blanco” o eritema difuso que progresan a vesículas y bullas
●signo de Nikolsky positivo y / o "signo propagación bulla"
● lesión ocular, oral, y / o mucositis genitales con erosiones mucosas dolorosas
●La necrosis y desprendimiento de la epidermis de grado variable
Biopsia de piel - biopsia de piel para su examen histopatológico de rutina y de
inmunofluorescencia directa,
En las primeras etapas de la enfermedad, los queratinocitos apoptóticos se encuentran
dispersos en la capa basal de la epidermis y hay un infiltrado inflamatorio perivascular
mononuclear en la dermis papilar compuesto principalmente de linfocitos T
Este infiltrado no es diagnóstico, y puede ser visto en una amplia variedad de
condiciones, incluyendo un sencillo exantema inducido por fármacos.
A medida que las lesiones progresan, bullas subepidérmico franca desarrollar, con
necrosis grosor epidérmico completo. La inmunofluorescencia directa es siempre
negativa.
Dx diferencial:
El eritema multiforme - El eritema multiforme generalmente se presenta con
lesiones diana típicos, atípicos o lesiones targetoid planteadas que se encuentran
predominantemente en las extremidades
pustulosis exantemática aguda generalizada - Los casos graves de pustulosis
exantemática aguda generalizada puede ser difícil de diferenciar de SSJ / NET
Típicamente desarrolla dentro de unos pocos días de la exposición al fármaco
responsable, con mayor frecuencia un antibiótico betalactámico, y se resuelve sin
tratamiento en una o dos semanas después de la interrupción del tratamiento.
síndrome de la piel
epidermolítica producidas
los recién nacidos y los
rápidamente
por
el
escaldada por estafilococos - causado por toxinas
por ciertas cepas de estafilococos y por lo general se ve en
niños pequeños. Presenta eritema generalizado seguido
desarrollo
de
ampollas
flácidas
y
descamación
pénfigo paraneoplásico - pénfigo paraneoplásico es un trastorno poco común que
puede representar a la presentación inicial de un tumor maligno o producirse en un
paciente con un proceso neoplásico conocido, como el linfoma no Hodgkin en adultos o
la enfermedad de Castleman en niños. Los pacientes pueden desarrollar una
enfermedad mucocutánea grave con ocular y ampollas orales y lesiones en la piel
Tratamiento:
hospitalizarlo de preferencia en una Unidad de Cuidados Intensivos o Unidad de
Quemados para proporcionar manejo integral temprano.
El transporte hacia las mismas debe realizarse evitando el traumatismo de la piel.
Suspensión temprana de medicamentos no destinados a sostener una función vital
Uso de camas fluidificadas
nutrición enteral hipercalórica e hiperprotéica mediante una sonda de silicona