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SÍNDROMES DOLOROS EN PACIENTES ONCOLÓGICOS
Los síndromes dolorosos asociados al cáncer pueden ser agrupados en dos
grandes grupos:
-
Síndromes dolorosos agudos, habitualmente derivados de las
maniobras terapéuticas.
-
Síndromes dolorosos crónicos, habitualmente derivados de la propia
enfermedad oncológica o del tratamiento quimioterápico (QT).
SÍNDROMES DOLOROSOS AGUDOS:
Un 40 % de los pacientes oncológicos presentarán dolor. Un 70 % de
aquellos en fase terminal. Se asocia a depresiones o ansiedad. Habitualmente
el dolor agudo se asocia a estados de ansiedad, mientras que el dolor crónico
lo hace a reacciones depresivas.
Aunque en realidad la intensidad de la
respuesta depende del significado que el sujeto dé al tipo del dolor. En el dolor
agudo el estado de ansiedad asociado lleva a la búsqueda urgente de
soluciones que alivien ese cuadro doloroso, a una especial preocupación por
las causas que lo provocan y a un bajo umbral
ante otros estímulos
sensoriales.
1. RELACIONADOS CON EL CÁNCER
-
Hemorragia intratumoral: típico del hepatocarcinoma; se acompaña
de dolor importante en hipocondrio derecho, siendo una complicación
amenazante para la vida del paciente.
-
Fractura patológica: es una fractura que ocurre en una lesión
preexistente, habitualmente una metástasis o un tumor primario de
hueso (p.e: osteosarcoma). Suele cursar con dolor de espalda o en el
propio miembro, con o sin traumatismo previo.
-
Obstrucción/perforación de víscera hueca: obstrucción de la vía
biliar,
obstrucción
uretral,
neumoperitoneo
en
carcinomatosis
peritoneal...
-
Estados de inmunosupresión: neuralgia postherpética.
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-
Eventos trombóticos: síndrome postflebítico tras una trombosis
venosa profunda o el síndrome de vena cava superior.
2. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO
-
Mucositis: es el síndrome doloroso agudo más frecuente en
pacientes que reciben tratamiento antineoplásico; la mucositis puede
afectar a todo el tracto gastrointestinal, pero el dolor suele ser
experimentado a nivel de la mucosa oral (estomatitis); se suele ver a
partir de los 7-10 días después de haber recibido el tratamiento QT.
Depende del esquema utilizado (los fármacos que más la producen
son la adriamicina, el 5-Fluorouracilo y el metotrexate), de la dosis
(es mucho más frecuente en pacientes que reciben dosis altas, como
en los acondicionamientos para el trasplante de médula ósea [70%
de todos ellos]), de si el paciente recibe tratamientos concomitantes,
como por ejemplo, en pacientes diagnosticados de tumores de
cabeza y cuello que reciben QT y radioterapia (RT) a la vez
(afortunadamente, gracias a los tratamientos RT cada vez más
precisos, como la RT conformacional en 3D o la RT de intensidad
modulada [IMRT], podemos reducir la incidencia de mucositis en
pacientes en tratamiento QT-RT concomitante.
El dolor de la mucositis es mayor y prolongado si las úlceras se
sobreinfectan por hongos, bacterias o en el contexto de la
enfermedad injerto contra huésped.
Aunque se utilicen analgésicos tópicos como la lidocaína, muchos
pacientes necesitan analgesia basada en opiáceos mayores.
-
Neuropatía inducida por QT: suelen ser referidas como parestesias,
disestesias acrales, o incluso espasmos faringolaríngeos y dolor
orofacial y mandibular; la neurotoxicidad de la QT suele mejorar tras
suspender el tratamiento o reduciendo la dosis del mismo; sin
embargo, en algunos casos, puede ser causa de dolor neuropático
crónico. Los fármacos que asocian neurotoxicidad son los platinos
(oxaliplatino, cisplatino y, en menor medida, el carboplatino), los
taxanos (paclitaxel y docetaxel), los alcaloides de la vinca (como la
vincristina), la talidomida y bortezomib.
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-
Plexopatía rádica (plexitis braquial): se caracteriza por parestesias
y debilidad en el hombro, brazo y mano; suele ser autolimitada, pero
puede ser causa de dolor crónico y de impotencia funcional. Puede
ocurrir desde los meses posteriores a la administración de la RT,
hasta años después. Se debe descartar la progresión de la
enfermedad.
-
Enteritis y proctitis rádica: se dan en pacientes que son sometidos
a irradiación abdominal, experimentando calambres, náuseas y
vómitos. La proctitis cursa con tenesmo doloroso, diarrea mucosa,
sangrado...Los síntomas pueden ocurrir a las horas del inicio del
tratamiento RT, sin embargo, suelen ser más habituales semanas
más tarde de haber iniciado el mismo.
-
Mielopatía rádica: el dolor es urente, y cursa con déficit motor
posterior, así como disautonomía.
-
Linfedema braquial: Un tercio de las pacientes que reciben
radioterapia tras una linfadenectomía completa, tienen dolor y
tirantez, por daños en el plexo nervioso o por atrapamiento neuronal.
El dolor intenso de inicio y progresivo, con sospecha de celulitis que
no responde a los tratamientos antibióticos sistémicos, nos obliga a
descartar una segunda neoplasia (Síndrome de Stewart-Treves o
linfangiosarcoma secundario a linfedema crónico)
-
Osteonecrosis mandibular: secundaria a tratamiento RT en
tumores de cabeza y cuello
-
Complicaciones óseas derivadas del tratamiento corticoideo:
como por ejemplo, la osteoporosis y la necrosis avascular de la
cabeza femoral o humeral.
-
Pseudorreumatismo
esteroideo
o
miopatía
esteroidea:
se
produce por la utilización de corticoides a dosis altas (> 16 mg/día de
dexametasona) durante cierto tiempo o por una pauta descendente
rápida de los mismos; cursa con astenia, mialgias, artralgias... El
tratamiento consta de la reintroducción de los corticoides, realizando
un descenso más paulatino.
-
Ginecomastia dolorosa: secundaria a tratamiento antiandrogénico
prolongado por cáncer de próstata.
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SÍNDROMES DOLOROSOS CRÓNICOS:
1. DOLOR SOMÁTICO
-
Dolor por afectación ósea: la causa más frecuente son las
metástasis óseas.
Ocurre por invasión directa, por afectación de estructuras adyacentes o
por fractura patológica.
a) Metástasis óseas: la causa más frecuente son los tumores de mama,
próstata y pulmón. El dolor está bien localizado, aumenta con la carga y
disminuye con la descarga, comienza de forma insidiosa y a veces cursa con
apofisalgia. Si existe déficit motor o sensitivo con o sin alteración del control de
esfínteres, se debe sospechar una compresión medular.
Excepciones:
Afectación C2: irradiado a región occipital
Afectación lumbar: irradiado a alas sacroilíacas
C7-D1: dolor interescapular
Afectación del simpático paravertebral: Síndrome de Horner
Afectación del canal medular: compresión medular
El tratamiento es paliativo y se basa en analgesia intensa (incluso
con opiodes) y RT; si existe una compresión medular, además de la
RT se debe considerar, si el pronóstico de la enfermedad es mayor
de 6 meses, la cirugía descompresiva, para intentar recuperar el
déficit.
b) Metástasis óseas múltiples: el dolor es intenso e invalidante, y mejora con el
reposo; el tratamiento es la RT paliativa, los bifosfonatos y tratamiento
ortopédico conservador.
c) Fracturas costales: se caracteriza por dolor torácico tipo pleurítico,
relativamente bien localizado, que aumenta con los cambios de posición, tos,
torsión del torso y con la inspiración.
d) Metástasis pélvicas: la clínica cursa con dolor al caminar, a nivel inguinal, en
muslo y en rodilla. El síndrome del piriforme se caracteriza por dolor en la
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nalga, que aumenta con la rotación de la cadera. El síndrome del periné cursa
con dolor en ambas nalgas, en periné y en la parte posterior del muslo.
Dolor neuropático relacionado con el tumor:
a) Compresión medular: ocurre en el 2-5% de los pacientes oncológicos y en
un 70% se localiza en la columna dorsal; la clínica cursa con dolor en el raquis
en el 90% de los casos, que se acentúa en decúbito supino, y mejora con la
bipedestación o en sedestación; suele conllevar una alteración de la fuerza y
sensibilidad en extremidades, junto con incontinencia esfinteriana y, en algunos
casos, disautonomía; a la exploración física existe un nivel sensitivo-motor, por
encima del cual, la exploración neurológica es normal; a la exploración física
podemos objetivar un déficit motor, arreflexia o hiperreflexia, reflejo cutáneoplantar extensor (signo de Babinsky), disminución o abolición de los reflejos
abdominales
y
cremastéricos
en
lesiones
dorsales
y
lumbares,
respectivamente, junto con una disminución del tono esfinteriano rectal. La
prueba diagnóstica de elección es la Resonancia Magnética (RM); el
tratamiento se basa de forma conjunta (en función de la expectativa de vida) en
RT y cirugía (vertebroplastia/corporectomía), que deben ser lo más precoz
posible, puesto que cuanto antes iniciemos las maniobras terapéuticas, más
posibilidades hay de recuperar el déficit.
b) Plexopatía C1-C4: las causas más frecuentes son los tumores de cabeza y
cuello y las compresiones adenopáticas cervicales extrínsecas. Cursa con dolor
neuropático en región cervical, posterolateral y retroauricular; puede existir
otalgia cuando exista afectación de los pares craneales VII, IX y X.
c) Plexopatía C5-C8, D1: la etiología habitual es el cáncer de pulmón (tumor de
Pancoast), el cáncer de mama y los linfomas. Cursa con dolor
neuropático, debilidad muscular y trastornos tróficos; en función de la
localización de la lesión tenemos la plexopatía C5-C6 (afectación de hombro,
brazo, región radial del antebrazo, dedos índice y pulgar), la plexopatía C8-D1
(afectación de hombro, brazo, región cubital del antebrazo, mano y síndrome
de Horner [ptosis palpebral, miosis, enoftalmos y anhidrosis]). Siempre se debe
realizar un diagnóstico diferencial con la plexopatía por RT (ésta cursa con
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parestesias, atrofia, linfedema, escaso dolor, hiperpigmentación y el síndrome
de Horner es muy poco frecuente).
d) Plexopatía lumbar (D12, L1-L5) y sacra (L5, S1-S4): las causas más
frecuentes son los tumores genitourinarios, el cáncer de mama, el cáncer
colorrectal, los sarcomas y linfomas. Cursa con dolor neuropático y en más del
85% de los casos existe afectación radicular. Las lesiones D12-L1 se
manifiestan con dolor infraumbilical referido a la articulación coxofemoral, junto
con afectación sensitiva. Cuando existe afectación de las raíces lumbosacras,
se ponen de manifiesto alteraciones sensitivo-motoras y tróficas, siguiendo el
territorio de la raíz. El síndrome de la cola de caballo cursa con dolor radicular
ciático, hipo o anestesia en silla de montar e incontinencia feco-urinaria.
e) Carcinomatosis meníngea o diseminación leptomeníngea: el 10% de todos
los cánceres la producen, entre ellos el cáncer de pulmón, el de mama, las
leucemias y linfomas, así como el cáncer gástrico. La clínica es derivada de la
infiltración meníngea carcinomatosa, pudiendo aparecer cefalea, alteraciones
de pares craneales, convulsiones, alteración en el nivel de conciencia, dolor de
espalda por irritación meníngea y de los nervios espinales, ataxia, deterioro
cognitivo, paresias, etc. El diagnóstico definitivo es la punción lumbar, pero la
RM nos puede acercar al diagnostico mostrando realce meníngeo.
f) Dolor simpático: por irritación de los nervios simpáticos regionales; suele
afectar más a miembros inferiores que superiores, la extremidad suele estar
fría, con atrofia muscular y con trastornos tróficos cutáneos; puede conllevar
alodinia e hipoestesia; habitualmente se acentúa con el frío y la sudoración. La
maniobra diagnóstica y terapéutica es la misma: el bloqueo simpático.
g) Neuralgias craneales: la causa más frecuente de éstas es la diseminación
leptomeníngea o las metástasis en base de cráneo; la neuralgia del
glosofarínego o IX par craneal se manifiesta por dolor lancinante unilateral en
garganta o cuello irradiado a oído/mastoides, que empeora al tragar, masticar,
toser, hablar, bostezar, con determinados sabores y al tacto del cuello o
conducto auditivo externo; la neuralgia del trigémino o V par craneal es similar
clínicamente a la idiopática.
h) Radiculopatías: son consecuencia, habitualmente, de la extensión a raíz
nerviosa de la metástasis de una vértebra, previamente enferma. Otras
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etiologías son las metástasis leptomeníngeas o un tumor intradural que se
extiende al espacio
epidural. El dolor puede ser continuo o intermitente,
tipo pinchazo, quemazón o descarga eléctrica; a veces no se asocia a otros
síntomas neurológicos.
2.
DOLOR VISCERAL es aquél derivado de la compresión extrínseca o
intrínseca del cáncer sobre otras vísceras.
a) Síndrome de compresión gástrica: la causa más frecuente es la
hepatomegalia,
generalmente por hígado metastásico, o masas que
comprimen el estómago. Suelen existir molestias epigástricas postpandriales,
con sensación de plenitud precoz, náuseas, hipo y pirosis; como maniobra
terapéutica podemos utilizar los procinéticos (no muy eficaces).
b) Estreñimiento: las causas más frecuentes de estreñimiento en el paciente
oncológico son los tumores del tracto gastrointestinal, los tratamientos QT, la
carcinomatosis
peritoneal,
las
bridas
quirúrgicas,
los
opiodes
y
los
antidiarréicos. Se manifiesta por un dolor tipo cólico difuso, con distensión
abdominal, pudiendo existir dolor anal cuando hay un fecaloma. La exploración
física (dolor abdominal generalizado, con ruidos hidroaéreos aumentados [si no
se evidenciaran éstos, se debe sospechar una obstrucción intestinal y un tacto
rectal) es la prueba de elección diagnóstica; también nos podemos ayudar de
una radiografía de abdomen; el tratamiento son los enemas, laxantes e incluso
quirúrgico (colostomía de descarga).
c) Obstrucción intestinal: la etiología más frecuente es el cáncer de ovario
(40%), seguido del de colon (25%). El dolor puede conllevar una distensión,
hasta una obstrucción de segmento de delgado, isquemia de la pared o
distensión del
mensenterio.
Cursa
con
náuseas,
vómitos,
estreñimiento y ausencia de ventoseo; en la radiografía de abdomen se pueden
evidenciar niveles hidroaéreos y el TAC es el diagnóstico para intentar filiar la
causa primaria.
d) Carcinomatosis peritoneal: el origen habitual más convencional es el cáncer
de ovario, seguido del carcinoma colorrectal y del gástrico. El dolor, difuso o
focal es tipo pinchazo, empeora tras la ingesta y puede ponerse de manifiesto
como una obstrucción intestinal. El TAC objetiva la ascitis, infiltración de
omentos y los implantes peritoneales.
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e) Dolor hepático: secundario generalmente a hígado metastásico, por
distensión de la cápsula y retracción de los ligamentos hepáticos. El dolor se
localiza en hipocondrio derecho, aumenta con el movimiento, la bipedestación,
la deambulación y con la flexión anterior del tronco. El tratamiento son
corticoides y analgesia intensa.
f) Dolor pancreático: el motivo del mismo es la infiltración del plexo celíaco
(90% de los cánceres de páncreas se localizan en la cabeza). Es un dolor mal
localizado, incluso dorso-lumbar, irradiado en cinturón, que aumenta con el
decúbito supino y disminuye con la flexión anterior del tronco. La analgesia
debe ser intensa, basada en opiodes, corticoides, antidepresivos tricíclicos, e
incluso los pacientes precisan de neurolisis del plexo celíaco.
g) Dolor pélvico: la causa más frecuente es la progresión local de los tumores
gastrointestinales y genitourinarios; el dolor aumenta con la sedestación,
existiendo una sensación de ocupación perineal, con sensación imperiosa y
dolorosa de defecar. El “recto fantasma” es el dolor neuropático secundario a la
amputación abdominoperineal. Como maniobras terapéuticas tenemos la
analgesia intensa, los bloqueos nerviosos y los catéteres espinales.
h) Espasticidad vesical: el origen más común es la progresión tumoral, aunque
existen también otras causas como la hematuria, el sondaje vesical, las
infecciones de orina que lo pueden causar. El dolor se localiza en la región
suprapúbica y se irradia a genitales. El tratamiento
son los espasmolíticos.
i) Obstrucción ureteral: habitualmente secundaria a la presión peritoneal de
tumores gastrointestinales y genitourinarios; el dolor generalmente es cólico, en
flanco e irradiado a ingle ipsilateral; cursa con hidronefrosis. Puede ser
necesaria la derivación de la vía urinaria (nefrostomía).
j) Síndrome del psoas maligno: el origen del dolor es la hemorragia
intramuscular secundaria a lesión metastásica. El dolor se localiza en piso
inferior y se irradia a extremidad de psoas afecto; aumenta con la extensión y
la movilización del miembro; el tratamiento es la analgesia, aunque si existe
hemorragia intramuscular, se debe valorar una actuación quirúrgica.
k) Síndrome del dolor adrenal: la causa son metástasis suprarrenales de otro
tumor (cáncer no microcítico de pulmón); el dolor se localiza en flanco, es
irradiado tanto a cuadrante superior como inferior del abdomen; si éste es
brusco e intenso, debemos sospechar hemorragia suprarrenal.
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3. SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS DOLOROSOS
a) Neuronopatía sensorial subaguda: el motivo es la inflamación del ganglio de
la raíz dorsal de la médula espinal (la causa más frecuente es el carcinoma
microcítico de pulmón). Cursa con la pérdida de la sensibilidad vibratoria y
posicional, seguido de la pérdida de la sensibilidad dolorosa y térmica. Los
pacientes refieren una sensación de pinchazos de “agujas y alfileres”;
comienza con la afectación de una única extremidad, aunque progresivamente
se afectan las cuatro extremidades, la cara, el abdomen, junto con la aparición
de ataxia sensitiva; otros casos se caracterizan por ausencia de ataxia
sensorial, pero con hiperalgesia y dolor espontáneo.
b) Osteoartropatía hipertrófica: se denomina como tal a la proliferación anormal
de la piel y tejido óseo; la causa más frecuente es el cáncer de pulmón. Cursa
con dedos en palillo de tambor, dolor y periostosis.
4. SÍNDROMES DOLOROSOS QUIRÚRGICOS
a) Dolor postmastectomía: ocurre en el 5% de todas las pacientes y es
consecuencia de la sección de la rama cutánea del nervio intercostobraquial
(D1-D2) con la linfadenectomía; es un dolor típicamente neuropático, tras
pocas semanas de la cirugía, localizado en región axilar, cara interna del brazo
y de la región torácica más próxima a la axila; puede existir hiper o hipoestesia,
junto con alodinia.
b) Dolor postoracotomía: la etiología es la sección de los nervios intercostales
en el acto quirúrgico; también es neuropático y sucede al mes o dos meses de
la cirugía.
c) Otros: dolor derivado de la cirugía del suelo pélvico y dolor por miembro
fantasma.
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ANEXO 1
CLASIFICACIÓN
ESQUEMÁTICO
DE
LOS
SÍNDROMES
DOLOROSO
AGUDOS ONCOLÓGICOS:
1- Relacionados con el cáncer
a) Hemorragia intratumoral
b) Fractura patológica sobre metástasis ósea o tumor óseo
primario
c) Obstrucción o perforación de víscera hueca
d) Infecciones: neuralgia postherpética
e) Complicaciones trombóticas: Síndrome postflebítico tras TVP
y SVC
2- Relacionados con la quimioterapia (QT)
a) Mucositis: adriamicina, 5 FU y Metotrexate. Más frecuente e
intenso si se administra concomitantemente,
b) Neuropatía aguda inducida por QT: neuropatía motora,
síndrome de Raynaud, sensitiva.
c) Artralgias/ mialgias
d) Cefaleas (Metotrexate y Ara C intratecal )
e) Eritrodistesia palmo-plantar. Síndrome de mano-pie
f) Angor secundario a Fluoropirimidinas
g) Ginecomastia dolorosa
h) Mialgias secundarias al Interferón
i) Artromialgias secundarias al Factor estimulante de colonias
3- Relacionadas con la Radioterapia (RT):
a) Plexopatía rádica: ocurre a los meses o años después de la
radiación. Produce un dolor de leve a moderado, tipo quemazón. Hay
que hacer el diagnóstico diferencial con la progresión de la enfermedad.
b) Enteritis y proctitis rádica: diarrea, tenesmo doloroso,
sangrado, tardío, tras llevar una temporada con RT
c) Mielitis rádica: Dolor urente, déficit motor y disautonomía.
d) Dolor vertebral tras administración de Radioterapia
e) Linfedema: 1/3 de los pacientes presentan dolor y tirantez. La
causa es los daños en el plexo nervioso y el atrapamiento neuronal.
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Síndrome de Stewart-Treves: dolor intenso y progresivo en miembro
edematoso.
f) Osteonecrosis mandibular: secundaria a RT en pacientes con
tumores de cabeza y cuello.
4- Complicaciones óseas derivadas del tratamiento corticoideo:
a) Osteoporosis
b) Necrosis avascular de la cabeza humeral/ femoral
5- Pseudorreumatismo corticoideo
Producido
por
la
utilización
de
corticoides
a
dosis
altas
(dexametasona 16 mg al día), durante varios días y pauta descendente
rápida de corticoides. Se producen mialgias, artralgias y astenia. Hay
que reintroducir los corticoides y hacer una pauta descendente más
paulatina.
6 - Derivados del tratamiento hormonal: GINECOMASTIA DOLOROSA: se
produce en el cáncer de próstata secundario al tratamiento antiandrogénico
prolongado.