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Hepatitis C. Prevalencia Prevalencia mundial: 2.2 %. 130 millones de personas en el mundo están infectadas por el virus de Hepatitis C. La prevalencia varía en las distintas regiones geográficas. Control de Virus C en Bancos de Sangre en Argentina desde Diciembre de 1993. En Argentina la prevalencia en donantes de sangre es de 0.77% (0.13 - 1.8%). Hepatitis C. Prevalencia Hepatitis C. Factores de riesgo/transmisión Principal forma de transmisión: Parenteral Principales factores de riesgo: Drogadicción IV Transfusiones antes de 1993(Sangre/hemoderivados) Hemodializados Hepatitis C. Factores de riesgo/transmisión Formas de transmisión menos frecuentes y efectivas Sexual Intrafamiliar Piercing, tatuajes Cocaina inhalatoria Punción Accidental (laboral) Perinatal Nosocomial, Iatrogénica Forma de transmisión desconocida: 10% Hepatitis C. Factores de riesgo/transmisión Hepatitis C. Características del Virus FLAVIVIRUS •Cubierta •Nucleocápside •RNA cadena simple Hepatitis C. Características del Virus En Argentina 70-80 % Genotipo 1 20-30% Genotipo 2 y 3 Hepatitis C. Mecanismo de lesión Hepatitis C. Mecanismo de lesión Hepatitis C. Biopsia. Grados de inflamación 0 - Sin inflamación 1 2 3 4 Las células estrelladas son activadas durante la injuria hepática por la producción de citoquinas provenientes de: Hepatocitos, Linfocitos, Cel. Endoteliales y Macró- fagos FIBROSIS Hepatitis C. Biopsia. Estadio de Fibrosis 0- Sin fibrosis 1-Fibrosis Portal 2-Fibrosis Portal expansiva 3-Fibrosis 4-Cirrosis en puentes Nódulos de regeneración Hepatitis C. Mecanismo de lesión 10 a 40 años Hepatitis C. Mecanismo de lesión La progresión de la fibrosis no sigue un curso linear Hepatitis C. Determinantes de progresión Factores inmunológicos Factores virales Factores del huésped: Edad en el momento de la infección Sexo Duración de la infección Ingesta de alcohol Coinfección HIV y Virus B Esteatosis / Obesidad / Sobrecarga de Fe Hepatitis C. Historia Natural Infección Virus C Infección crónica 80% Recuperación espontánea 20% Hepatitis estable 30% Progresión variable 40% 20% Progresión severa 30% Cirrosis 3- 5% x año Hepatocarcinoma 1- 3% x año Cirrosis Descompensada Hepatitis C. Manifestaciones Clínicas La mayoría (75%) de las infecciones agudas son asintomáticas. Hepatitis aguda (25%) Ictericia y aumento de transaminasas. Los pacientes con infección crónica son detectados en banco de sangre o chequeo de laboratorio, en general muchos años después de la infección. Hepatitis C. Manifestaciones Clínicas Las alteraciones de laboratorio más comunes son: •Leve aumento de ALAT y ASAT •ALAT > ASAT •Ocasionalmente aumento de la GGT y FA •20-30% Transaminasas normales Alteración de la reserva hepática: •Prolongación Tpo. de protrombina •Disminución de albúmina y colinesterasa •Disminución de las plaquetas Cirrosis Hepatitis C. Diagnóstico Ig M Virus C ELISA (período de ventana 6-8 semanas de la infección) Screening en Banco de sangre Pacientes con factores de riesgo Pacientes con elevación de las transaminasas Pacientes con enfermedad hepática PCR Virus C Confirmar infección pacientes con IgM Virus C ELISA + Hepatitis Aguda Determinar infección en pacientes inmunosuprimidos Evaluar la respuesta virológica al tratamiento Hepatitis C. Diagnóstico Ac Virus C por RIBA ELISA (+) PCR (-) Definir si fue un falso + o un paciente que se recuperó. Carga viral del RNA Virus C Cuantificar la viremia Determinar la carga viral pretratamiento y e intratratamiento en pacientes con Genotipo 1 Genotipo Virus C Determinar el genotipo presente en un paciente Fundamental para definir duración de la terapia y posibilidad de respuesta al tratamiento Hepatitis C. Diagnóstico BIOPSIA HEPÁTICA Confirmar el diagnóstico: Lesión compatible con daño por Virus C: Infiltrado linfoplasmocitario portal, con nódulos linfáticos, daño en el lobulillo. Descartar otras patologías. Patologías asociadas: Esteatosis - Sobrecarga de Fe Grado y Estadio. Pronóstico y necesidad de Tto. Seguimiento Hepatitis C. Diagnóstico IG M Virus C ELISA (+) PCR Virus C Laboratorio Hepático PCR (-) Laboratorio Hepático Normal PCR (+) Laboratorio Hepático alterado Genotipo Biopsia Hepática No Tratamiento Tratamiento Repetir IgM Virus C Falso positivo (RIBA - ) Paciente curado (RIBA +) Biopsia Hepática Genotipo Carga viral cada 4-5 años Hepatitis C. Tratamiento RESPUESTA 1990 Interferón alfa convencional 6 meses/12meses 10 - 20 % 1997 Interferón alfa convencional + Ribavirina 30 - 40% 2000 Interferon Peguilado o Peginterferon + Ribavirina 50 - 60 % Hepatitis C. Tratamiento INTERFERÓN ALFA Efecto antiviral: activando enzimas que inhiben la replicación viral Efecto inmunomodulador: estimulando la presentación de antígenos HLA y la respuesta inmune celular. RIVABIRINA Análogo de los nucleósidos con efecto antiviral Efecto inmunomodulador estimulando Rta. Th2 Hepatitis C. Tratamiento INTERFERÓN ALFA + POLIETILENGLICOL PegInterferón o Interferón Peguilado Una sola aplicación semanal Vida media más prolongada Concentración constante por más tiempo Aumento de la eficacia terapéutica Hepatitis C. Tratamiento El tratamiento tiene un alto costo e importantes efectos adversos: Sme. Tipo gripal Astenia Depresión Anemia Leucopenia Plaquetopenia Reacciones alérgicas Hepatitis C. Tratamiento FACTORES PREDICTIVOS DE RESPUESTA Edad (Jóven) Sexo Femenino Genotipo no 1 ( 2 y 3) Baja carga viral Menor fibrosis (no cirrosis) Menor tiempo de infección Hepatitis C. Tratamiento ESQUEMAS DE TRATAMIENTO Genotipo 1: Peginterferón + Ribavirina 48 semanas (1 año) Respuesta: 40-50 % Genotipo 2 y 3: Peginterferón + Ribavirina 24 semanas (6 meses) Respuesta: 70 - 80% Hepatitis C. Tratamiento RESPUESTA DE FIN DE TRATAMIENTO PCR Virus C al final del tratamiento RESPUESTA VIROLÓGICA SOSTENIDA PCR Virus C a los 6 meses de terminado el tratamiento RESPUESTA VIROLÓGICA PRECOZ PCR y Carga viral del Virus C a los 3 meses de tratamiento (Genotipo 1) Hepatitis C. Conclusiones La hepatitis C es una infección de alta prevalencia. La principal vía de infección es parenteral. La infección aguda usualmente es asintomática. La infección crónica también es asintomática y se diagnostica mucho tiempo después del contagio. Sólo un 20 - 30% de los infectados tienen una enfermedad progresiva. La progresión conduce a cirrosis y sus complicaciones: Hepatocarcinoma, Hemorragia digestiva, insuficiencia hepática. Hepatitis C. Conclusiones El diagnóstico se basa en IgM VHC por ELISA, PCR VHC y Biopsia Hepática. El tratamiento actual tiene alto costo e importantes efectos adversos La elección de candidatos al tratamiento depende de múltiples factores principalmente el estadio de fibrosis. El tratamiento de elección es la combinación de Interferón peguilado más ribavirina, la duración depende del genotipo.
