Download Mediadas por IgE

RINITIS
ALERGICA
• La rinitis alérgica es una enfermedad sintomática
de la nariz que produce por una inflamación de la
mucosa. Es mediada por IgE e inducida por
exposición a alérgenos
• La rinitis alérgica afecta entre el 10 y el 30% de los
adultos y el 40% de los niños.
• En la infancia es más frecuente en niños, mientras
que en la edad adulta es más frecuente en
mujeres.
• En niños y adolescentes es más frecuente la forma
estacional, pero en adultos es más prevalente la
perenne.
•
• La relación de rinitis alérgica a no alérgica es de
3:1, aunque muchos pacientes (40-80%) tienen rinitis
mixtas, alérgica y no alérgica.
• La sintomatología puede presentarse sólo en una
estación concreta del año (ESTACIONAL), o de
forma perenne con exacerbaciones estacionales
(PERENNE). Además, puede presentarse en
episodios, según la exposición al alergeno
(EPISÓDICA).
• La rinitis alérgica puede traer consecuencias en la
vida diaria de estos pacientes (impacto negativo
en el comportamiento social y emocional del niño,
inasistencias y bajo rendimiento escolar, cansancio
e irritabilidad)
Clasificación
estacional
alérgicas
perenne
esporádica
No alérgicas
vasomotora
infecciosa
aguda
crónica
ocupacional
hormonal
Inducida por
fármacos
atrófica
eosinofilica
Asociada a
enfermedades
inflamatorias
Diagnóstico clínico
• El diagnóstico de la rinitis alérgica es clínico y
existen numerosos criterios para hacerlo.
• Consenso ARIA (Alérgica Rhinitis and its Impact on
Asma)
Síntomas
- Presencia de rinorrea acuosa anterior o presencia de
estornudos
- Obstrucción nasal
- Temporalidad de los síntomas: estacional, todo el año,
momentos del día.
- Síntomas oculares como prurito, enrojecimiento,
lagrimeo.
• Frecuencia e intensidad
-
Rinitis
alérgica Intermit
ente Leve
-
Rinitis
alérgica Intermit
ente Moderadagrave
-
Rinitis alérgica
Persistente Leve
-
Rinitis alérgica
persistente mod
erada-grave
Test complementarios.
• Test cutáneo no son útiles para el diagnóstico de
rinitis alérgica
• Determinación en suero de IgE específica, puede
resultar positiva en pacientes asintomáticos
Tratamiento
1.-Manejo ambiental
2.- Manejo farmacológico
a) Antihistamínicos orales: bloquean el receptor H1,
por lo que reducen los síntomas dependientes de
histamina, es decir, rinorrea, estornudos, prurito y
síntomas oculares
• b) Corticoides intranasales: actúan directamente
en la mucosa nasal, inhibiendo la fase tardía de los
síntomas, es decir, congestión y obstrucción nasal
Entre ellos existen la dexametasona, budesonida,
fluticasona, mometasona, etc.
• La dosis habitual es de 1 puff en cada fosa nasal, 1
vez al día. Su uso está aprobado por la FDA a
partir de los 2 años. No se ha encontrado
evidencia de retraso de crecimiento usando dosis
adecuadas por un año de corticoide intranasal
Alergia proteína leche
de vaca
(APLV)
Guía minsal 2012
• Las alergias alimentarias son un conjunto de
enfermedades en las que los síntomas se
producen por la respuesta inmunológica del
organismo frente a un alérgeno presente en
algún alimento.
• Las manifestaciones clínicas afectan al
tracto gastrointestinal, respiratorio y/o piel
principalmente, predominando las
manifestaciones gastrointestinales en
lactantes y niños menores.
• La alergia a la proteína de leche de vaca (APLV),
se presenta en alrededor de 2 a 3 % de los menores
de 3 años de edad
• Otros alérgenos alimentarios frecuentes en niños
son huevo, soya, maní, nueces, trigo, pescados y
mariscos.
• Los factores de riesgo principales para desarrollar
alergias a alimentos son:
- historia familiar de atopia
- enfermedades alérgicas
- comorbilidad personal de enfermedades alérgicas,
particularmente dermatitis atópica.
“tolerancia”
• Aunque la carga antigénica contenida en los
alimentos es alta, el tejido linfático especializado
intestinal es capaz de discriminar entre los alimentos
y los organismos patógenos, y desarrollar el
mecanismo conocido como “tolerancia”.
• En lactantes, existen barreras anatómicas y
funcionales (acidez gástrica y enzimas intestinales)
y barreras inmunológicas (IgA secretora), las que se
encuentran inmaduras en su desarrollo,
permitiendo el paso de antígenos alimentarios al
torrente sanguíneo, por lo que existe menor
capacidad de “tolerancia” del sistema inmune
intestinal.
• Es por esta razón que las alergias alimentarias se
desarrollan con mayor frecuencia en el período de
lactantes, y en aquellos que han sido expuestos
tempranamente a alérgenos alimentarios, como la
proteína de leche de vaca.
• Un mecanismo fundamental en el desarrollo del
mecanismo adaptativo inmunológico es la
microflora intestinal y la presencia de IgA intestinal,
a lo que contribuye significativamente la
alimentación con leche materna exclusiva
Respuestas inmunológicas
• Las respuestas inmunológicas a antígenos
alimentarios se clasifican :
- Mediadas por IgE : desarrollo rápido de los síntomas
(segundos a pocas horas)
- No mediadas por IgE: son mediadas por células y
sus síntomas se desarrollan en horas o días.
• Mediadas por IgE
Urticaria, angioedema de piel y mucosas,
eritema Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos
explosivos, dolor abdominal y diarrea)
Broncoespasmo Anafilaxia Shock anafiláctico
• Mediadas por células (no mediadas por IgE)
Enterocolitis inducida por proteína alimentaria
Enteropatía alérgica Dermatitis de contacto
Enfermedad celíaca
• La identificación correcta y tratamiento apropiado
de APLV en un niño va a permitir un crecimiento y
desarrollo saludable. Por otra parte, una dieta
restringida en PLV que no tiene indicación o la
prolongación de esta cuando el niño puede ya
haber desarrollado tolerancia, puede afectar el
crecimiento y calidad de vida, además de
representar un costo económico innecesario.
Prevención - Diagnostico
• La lactancia materna
exclusiva hasta los 6
meses puede tener un
rol en la prevención de
enfermedades
atópicas y se ha
demostrado como el
único factor
modificable que
puede aplicarse en la
prevención primaria de
la APLV.
• Edad del paciente, la
edad de inicio, el tipo
de síntomas y su
frecuencia, tiempo
entre la ingestión y el
inicio de los síntomas,
detalles del tipo de
alimentación (leche
materna o fórmula) y
antecedentes de
atopia personal y
familiar.
Manifestaciones clínicas
• Mediadas por IgE
La inmediata más severa es la anafilaxia, se produce
minutos hasta dos horas post exposición al alergeno.
Se caracteriza por manifestaciones súbitas de piel y/o
mucosas (urticaria, eritema, angioedema, prurito),
con compromiso de al menos un sistema adicional:
- sistema respiratorio (disnea, broncoespamo,
estridor, hipoxemia)
- sistema cardiovascular (hipotensión, sincope, shock)
- sistema gastrointestinal (vómitos, dolor abdominal,
diarrea)
- inmediatas gastrointestinales ,caracterizada por
vómitos explosivos recurrentes
- Inmediatas respiratorias incluyen inicio brusco de
obstrucción bronquial o rinitis secundaria a la
ingestión o inhalación de leche de vaca
- Inmediatas dermatológicas : urticaria, eritema,
angioedema, prurito.
• No mediadas por IgE
Desarrollan síntomas desde horas a varios días
después de la ingestión, siendo las manifestaciones
más frecuentes gastrointestinales.
En este tipo de reacción la presentación clínica varía
desde formas leves y moderadas a casos severos
a) Sospecha de APLV leve o moderada con uno o
más de los siguientes síntomas:
• Gastrointestinal: vómitos que no corresponden a
patrón de reflujo gastroesofágico fisiologico, diarrea,
rectorragia leve (habitualmente en forma de estrías
de sangre), constipación (con o sin eritema perianal),
cólico abdominal persistente (definido como dolor,
quejido e irritabilidad por lo menos 3 horas al día, 3
días de la semana en un periodo mayor de 3 semanas), irritabilidad persistente.
b) Sospecha de APLV severa con uno o más de los
siguientes síntomas:
• Gastrointestinal: mal incremento pondoestatural
(por diarrea, regurgitaciones o vómitos), rechazo
alimentario, rectorragia con anemia secundaria,
enteropatía alérgica perdedora de proteína
(hipoalbuminemia) y enterocolitis alérgica severa
confirmadas por endoscopía e histología.
• Piel: dermatitis atópica moderada a severa, o con
hipoalbuminemia y/o anemia y mal incre- mento
ponderal.
Tratamiento
• El enfrentamiento clínico y manejo dependerá de
la forma de presentación (leve-moderada o
severa) y del tipo de alimentación (leche materna
o fórmula).
• NIÑOS ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA
EXCLUSIVA , eliminar las proteínas lácteas de la
dieta de la madre.
Si el paciente mejora durante la dieta de eliminación
de leche y subproductos a la madre, realizar
contraprueba
-
- Si los síntomas reaparecen al realizar la
contraprueba, los lácteos deben ser eliminados de
la dieta materna mientras dure el período de
lactancia materna y recibir consejo nutricional y
suplemento de calcio. Reiniciar alimentacion post
LM con formulas especiales
- Si al realizar la contraprueba los síntomas atribuibles
a alergia no se presentan, indicar a la madre dieta
normal y realizar seguimiento continuo por si
reaparecen los síntomas.
- Si al someter a dieta de eliminación de PLV a una
madre de un lactante con síntomas leves a
moderados sugerentes de APLV el paciente no
mejora, considerar otros diagnósticos y derivarlo a
gastroenterólogo o inmunólogo pediátrico.
- En los casos de presentación severa, se debe
derivar siempre al gastroenterólogo o inmunólogo
pediátrico e iniciar dieta de eliminación de PLV a la
madre.
• NIÑOS ALIMENTADOS CON FORMULA
- Si los síntomas son relevantes y APLV parece
probable, se debe indicar fórmula ESPECIAL (extensamente hidrolizada) y evitar otros lácteos
- Si no mejora después de 2 a 4 semanas de dieta
de eliminación de PLV se deben considerar otros
diagnósticos y derivar al especialista
- En los casos severos se debe excluir PLV de la dieta
inmediatamente, derivar al especialista (inmunólogo, gastroenterólogo pediátrico) e iniciar dieta
de eliminación con fórmula de aminoácidos.
Asma bronquial
Guia Clinica Minsal
2011
• El asma es la enfermedad crónica más común en
la niñez y es la principal causa de ausentismo
escolar.
• Según la Organización Mundial de la Salud (OMS),
en 1998 el asma afectaba a 155 millones de
personas en el mundo.
• Es una enfermedad crónica que presenta
inflamación de la vía aérea, en la que intervienen
distintos tipos celulares, particularmente mastocitos,
eosinófilos y linfocitos
• En individuos susceptibles, esta inflamación se
asocia con hiperreactividad bronquial con
episodios recurrentes de sibilancias, disnea,
opresión torácica y tos, especialmente durante la
noche o la madrugada.
• La inflamación también causa un aumento en la
respuesta de la vía aérea a diversos estímulos,
como infecciones, ejercicio, aeroalergenos, etc.,
• Estos síntomas se asocian habitualmente con
obstrucción bronquial difusa de intensidad variable
que es reversible, ya sea en forma espontánea o
con tratamiento.
• Es importante destacar entonces tres elementos:
1. Es una enfermedad crónica que presenta
inflamación de la vía aérea
2. La obstrucción bronquial es parcial o totalmente
reversible
3. Existe hiperreactividad bronquial
Diagnostico
• El asma es una enfermedad subdiagnosticada v es
fundamentalmente de diagnóstico clínico
- preescolares, quienes no pueden colaborar con
pruebas de función pulmonar
la evolución
clínica
- menores de 2 años el diagnóstico de asma es difícil
de confirmar por lo que suele utilizarse el concepto
de Sindrome Bronquial Obstructivo o Sibilancias
Recurrentes
guia IRA
• Es clínico y se basa en los siguientes principios
fundamentales:
- Presencia de historia clínica y/o examen físico
sugerentes de asma: síntomas episódicos de
obstrucción al flujo aéreo.
- Demostración de obstrucción al flujo aéreo con
reversibilidad total o parcial a los
broncodilatadores.
- Exclusión de otros diagnósticos (diagnóstico
diferencial)
Síntomas
Los síntomas principales que permiten sospechar
asma son:
-Episodios de sibilancias, con frecuencia relatados
como pitos o silbidos al pecho.
-Disnea o dificultad para respirar o sensación de falta
de aire o ahogo.
-Tos, generalmente irritativa, en accesos y de
predominio nocturno o matinal.
-Sensación de opresión torácica referido en algunos
niños como dolor.
• Sin ser específicos de asma, suelen presentarse en
forma episódica, espontánea o tras la exposición a
factores desencadenantes (infecciones virales,
alergenos, humo de tabaco, irritantes ambientales,
ejercicio, risa, llanto, aire frío, entre otros).
• Se caracterizan por tener variabilidad estacional
y/o diaria, acentuándose en la noche o al
despertar.
• El alivio de los síntomas con el uso de
broncodilatadores apoya el diagnóstico, aunque la
falta de respuesta no lo excluye.
• El antecedente de familiares directos (padres y/o
hermanos) con asma y una historia personal de
dermatitis atópica y/o rinitis alérgica apoyan el
diagnóstico.
Examen físico
• En los periodos estables habitualmente es normal
• Exacerbaciones, puede existir: tos, sibilancias
espiratorias, espiración prolongada, disminución del
murmullo pulmonar, signos de hiperinsuflación
pulmonar con aumento del diámetro
anteroposterior del tórax e hipersonoridad.
• Exacerbaciones graves puede aparecer: dificultad
respiratoria, quejido, aleteo nasal, retracciones,
polipnea, dificultad para hablar y alimentarse y
compromiso de conciencia variable y disminución
o ausencia del murmullo pulmonar y de sibilancias.
Exámenes de apoyo
• ESPIROMETRÍA para evaluar obstrucción al flujo
aéreo
Pruebas de provocación bronquial con ejercicio
y/o metacolina para evaluar hiperreactividad
bronquial.
• RX TORAX SOLO en aquellos niños con enfermedad
severa o señales clínicas sugerentes de otros
diagnósticos
Tratamiento
Educación
y
autocuidad
o
Control de
factores
agravantes
Farmaco
terapia
Manejo de las
exacerbaciones
Educacion y autocuidado
Desarrollar habilidades de
autocuidado.
Mejorar el cumplimiento
del tratamiento
Lograr el control de la
enfermedad
Evitar las complicaciones y
reducir la carga sanitaria
conocer sus creencias, sus
temores relacionados con la
enfermedad y su
tratamiento
lenguaje comprensible por
el paciente y su grupo
familiar.
Como
educar?
Realizar en un momento
apropiado, es decir, cuando
el paciente esté dispuesto a
recibir la educación
refuerzo por vía telefónica
dar conceptos
básicos sobre la
enfermedad y su
tratamiento.
normas de
control
ambiental.
cuando se
diagnóstica
Enseñar
técnicas de
inhalación
según edad y
según
dispositivos.
Conocer las
creencias y
los temores
del paciente,
padres
Explicar
diferencias entre
medicamentos
permanentes
(preventivos) y de
exacerbaciones.
En los
controles
Evaluar cumplimiento de
la terapia.
énfasis en técnicas de
inhalación
Enseñar plan de
tratamiento en domicilio
en caso de exacerbación
en pacientes con asma
moderada y severa.
Control de factores agravantes
intradomiciliarias
extradomiciliarias
incidencia de
infecciones respiratorias
Evitar
humo de
tabaco
Evitar
contaminan
tes
intradomiciliarias
evitar
mascotas
con pelos o
plumas
Dermatofag
oides
extradomiciliarias
En los días de alta contaminación
ambiental se sugiere tener la casa
con puertas y ventanas
cerradas y no efectuar actividades
físicas al aire libre
Al viajar en carretera, tener
ventanas del vehículo cerradas
Evitar ir al campo en días de
mayor concentración de pólenes
¿ Qué medidas son efectivas para disminuir la incidencia
de infecciones respiratorias en asmáticos?
Las infecciones respiratorias virales en pacientes con
asma juegan un papel muy importante en desencadenar
sibilancias y aumento de los síntomas.
Se recomienda:
1. - Evitar contacto con personas con infección
respiratoria aguda.
2. - En períodos epidémicos no ir a lugares con alta
concentración de personas
3. - Cumplir las recomendaciones de los
programas de Inmunizaciones
controladores y
aliviadores
síntomas
mínimos o
ausentes con
buena calidad de
vida.
clasificar al
paciente según
grado de control
farmacoterapia