Download DOLOR ABDOMINAL EN URGENCIAS

URGENCIAS
QUIRÚRGICAS EN EL
PRIMER NIVEL DE
ATENCIÓN
Dr. BALTAZAR CASTILLO,
MARCO ANTONIO
Políticas Prioritarias del Sector Salud
Mediante el Artículo 6° inciso g) de la Ley N° 28652 – Ley de Presupuesto
del Sector Público para el Año Fiscal 2006 y la Novena Disposición
Complementaria y Final de la Ley N° 28653 – Ley de Equilibrio Financiero
del Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2006, se establecen la
protección de los créditos presupuestarios asignados a las siguientes
actividades que se encuentran en el ámbito del Sector Salud:
1 27672 Atención de la Mujer Gestante
1 27673 Atención del Niño Sano Menor de Cinco Años
1 27674 Atención de Enfermedades Diarreicas Agudas en Niños
Menores de Cinco Años
1 27675 Atención de Enfermedades Respiratorias Agudas en
Niños Menores de Cinco Años
1 27676 Atención de Neonato Menor de 29 Días
La segunda etapa: de ejecución, se ha iniciado a partir del Segundo
Trimestre 2006 a nivel piloto, y se estará efectuando la evaluación de la
misma al culminar el precitado trimestre.
Brecha porcentual de médicos por departamento MINSA 2005
EXISTEN: 13,478 MD- MINSA
-22.4%
-119.2%
-122.7%
-84.3%
-91.3%
Para tener 10 x 10,000 hab.
necesitamos: 2,213
-110.3%
-131.4%
-36.1%
-44%
-85.9%
-46.7%
-53.8%
-65%
21.5%
-21.1%
-83.6%
TASA DE MEDICO MINSA
8.6 X 10,000 HAB
10.2%
-89.5%
-55.1%
-93.6%
-70.5%
18.7%
18.7%
La tasa promedio de las Américas es 21.8 x 10,000 hab.
16%
DOLOR ABDOMINAL EN
URGENCIAS
INTRODUCCION
- EL DOLOR ABDOMINAL, ES UNA
DE LAS CAUSAS MAS FRECUENTES DE
CONSULTA EN URGENCIAS
LOCALIZACION

A y B: Línea media
clavicular
C: Línea subcostal
D: línea suprailíaca

1: HD

2: EPIGASTRIO
3: HE
4: VACIO DERECHO
5: MESOGASTRIO
6: VACIO IZQUIERDO
7: FID
8: HIPOGASTRIO
9: FIE









PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO
•Colecistitis aguda
•Ulcera duodenal perforada
•Pancreatitis aguda
•Hepatitis
•Hepatomegalia congestiva aguda
•Pielonefritis aguda
•Angina de pecho
•Apéndice retrocecal
•Pneumonia con reacción pleural
•Cólico nefrítico
CENTRAL (PERIUMBILICAL)
•Obstrucción intestinal
•Hernia estrangulada
•Diverticulitis aguda
•Trombosis mesentérica
•Aneurisma aórtico complicado
EPIGASTRIO
•Ulcus péptico
•Esofagitis
•Perforación gástrica
•Infarto de miocardio
•Pancreatitis aguda
•Neumonía con reacción pleural
•Perforación de colon
•Rotura de bazo
•Ulcera gástrica perforada
•Pancreatitis aguda
•Neumonía con reacción pleural
•Pielonefritis aguda
•Cólico nefrítico
•Infarto agudo de miocardio
CUADRANTE INFERIOR DERECHO
Apendicitis
•Hernia inguinal estrangulada
•Ileitis regional
•Adenitis mesentérica
•Ciego perforado
•Uremia
•Cetoacidosis diabética
•Cálculo ureteral
• Pielonefritis
•Hidronefrosis
•Retención urinaria
•Epididimitis
•Torsión de testículo
•Angor intestinal
•Absceso de psoas
•Salpingitis aguda
•Salpingitis aguda
•Rotura de folículo
•Embarazo ectópico roto
•Quiste ovárico complicado
•Pancreatitis aguda
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO
Divertculitis sigmoidea
•Colitis isquémica
•Hernia inguinal estrangulada
•Cálculo ureteral
•Pielonefritis
•Hidronefrosis
•Retención urinaria
•Epididimitis
•Torsión de testículo
• Absceso de psoas
•Salpingitis aguda
•Rotura de folículo
•Embarazo ectópico roto
•Quiste ovárico complicado
CAUSAS EXTRABDOMINALES DE DOLOR
ABDOMINAL
Torácicas:
Metabólicas
Hematológicas
Infarto
Insuficiencia
Crisis
agudo de miocardio
Pericarditis
Miocarditis/endocarditis
Neumonía basal
Neumotórax
Infarto pulmonar
Rotura de esófago
suprarrenal
Hiperparatiroidismo
Uremia
Cetoacidosis diabética
Porfiria aguda intermitente
Hiperlipoproteinemia
Tóxicas
Neurológicas
Intoxicación
Herpes
por plomo
Picaduras
Deprivación
de opiáceos
zoster
Tabes dorsal
hemolíticas
Leucemia aguda
Hemocromatosis
EXAMEN FÍSICO
- CONSTANTES (temperatura, tensión sanguínea,
frecuencia cardiaca, respiración)
- GRAVEDAD DEL CUADRO (shock, intensidad de
dolor)
- SITUACION HEMODINAMICA (estable o inestable)
- DESCARTAR PATOLOGIA CORONARIA (si dolor
en epigastrio y factores de riesgo cardiovascular, realizar
ECG)
- COLOR DE LA PIEL
- HIDRATACIÓN
- COLOR DE HECES Y ORINA
- AUSCULTACIÓN, PALPACIÓN Y PERCUSIÓN
- TACTO RECTAL
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
Reparto de tareas
12
Diagrama
Politraumatismo
politraumatismo
.
Triage/Tto urgencia
Subproceso afectación vía aérea
Asegurar vía aerea
permeable y correcta
ventilación
SÍ
NO
SHOCK
SUBPROCESOS LESIÓN EN...
SUBPROCESO SHOCK
•TÓRAX
•ABDOMEN
•TCE
•RAQUIS
•PELVIS
13
Afectación de vías aéreas
n
Intubación no reglada:
Parada cardio-respiratoria
establecida.
Paciente agónico
n
Intubación reglada (anestesista)
Glasgow < 9
Shock con acidosis incoercible.
Insuficiencia respiratoria
14
Intubación reglada
n
n
Evitar colocación de SNG previa
Medicación:
Inducción: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; niños: 0,5-1,5 mg/kg) ó
Propofol. Si shock o TCE:
Relajante:
F
F
Evitar la succinil-colina.
Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15 mg/kg; niños: 0,1
mg/kg)
Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones,
siendo preferibles los bolos de:
F
F
Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora
Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora
Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan bolos de
Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en niños. Si se usa
perfusión, administrar Propofol 2% 10-20 cc / h..
Analgesia con mórficos, siendo de elección la Dolantina 100 mg / 4 h
en adultos y 50 mg / 4 h en niños.
15
Choque
Definición


TA media < 50 mm Hg
Signos clínicos y analíticos de mala
perfusión periférica (lactato sérico y
déficit de base< -5)
Responsables de la asistencia
n
n
Médico de urgencias
Anestesista (Cirujano en el shock
hipovolémico)
16
Choque.
Tareas a realizar por enfermería
 Canalizará
2 vías venosas calibre
 16
 Perfundirá al ritmo indicado
 Extraerá sangre para analítica
 Controlará que las peticiones de
sangre sean vehiculadas
adecuadamente
17
Choque.
Buscar la lesión
en tórax
PACIENTE
AGÓNICO
SÍ
VALORAR
TORACOTOMÍA
INMEDIATA
NO
SOSPECHA
CLÍNICA DE
TAPONAMIENT
O
HEMO O
NEUMOTÓRA
X
SÍ
SÍ
ECOCARDIOGRAMA
PERICARDIOCENTESIS
VENTANA PERICÁRDICA
NO
SE CONFIRMA
TAPONAMIENT
O
SÍ
ALTERACIONES
MEDIASTINO
TORACOTOMÍA
INMEDIATA O
TRASLADO
NO
DRENAJE
PLEURAL
NO
HEMORRAGI
A
QUIRÚRGICA
SÍ
SÍ
VALORACIÓN
DEL ABDOMEN
MANEJO DEL PACIENTE EN
SHOCK CON ALTERACIONES
DEL MEDIASTINO
18
Shock.
VALORACIÓN DEL
ABDOMEN
Alteraciones en el mediastino
¿CAUSA
ABDOMINAL
?
NO
BUSCAR OTRAS CAUSAS
DE SHOCK
SÍ
LAPAROTOMÍA
¿ESTABILIZACIÓN
?
ECOCARDIOGRAFÍA
VALORAR Y ESTABILIZAR
FRACTURAS PÉLVICAS
SÍ
HIPOTENSIÓN INDUCIDA
TAC TORÁCICO
TRASLADO A CIRUGÍA
CARDIOVASCULAR
19
Shock.
Buscar la lesión
en tórax
PACIENTE
AGÓNICO
SÍ
VALORAR
TORACOTOMÍA
INMEDIATA
NO
SOSPECHA
CLÍNICA DE
TAPONAMIENT
O
HEMO O
NEUMOTÓRA
X
SÍ
SÍ
ECOCARDIOGRAMA
PERICARDIOCENTESIS
VENTANA PERICÁRDICA
NO
SE CONFIRMA
TAPONAMIENT
O
SÍ
ALTERACIONE
S MEDIASTINO
NO
DRENAJE
PLEURAL
HEMORRAGI
A MASIVA
TORACOTOMÍA
INMEDIATA O
TRASLADO
SÍ
NO
SÍ
VALORACIÓN
DEL ABDOMEN
MANEJO DEL PACIENTE EN
SHOCK CON ALTERACIONES
DEL MEDIASTINO
20
Shock.
Valoración del abdomen
CLINICAMENTE
QUIRÚRGICO
HERIDA ABIERTA
SÍ
LAPAROTOMÍA
INMEDIATA
NO
¿SE DISPONE
DE ECOGRAFÍA
INMEDIATA?
SÍ
NO
PLP
_
+
ECO
+
_
BUSCAR OTRAS
CAUSAS DE SHOCK
LAPAROTOMÍA
INMEDIATA
ECOCARDIOGRAFÍA
VALORAR Y ESTABILIZAR
FRACTURAS PÉLVICAS
21
SubprocesoTCE .
Estratificación de la severidad.
Categorias
Anamnesis
Grado
 Pérdida de conciencia o amnesia < 10’
 Vómitos, cefalea ó mareo
1
 Pérdida de conciencia o amnesia > 10’
 Convulsiones, obnubilación,
desorientación
 Parestesias o paresias en miembros
 Diplopia
 Empeoramiento clínico
 Fractura con hundimiento
 Fístula de LCR
 Focalidad neurológica: anisocoria,
Babinski, desviación de comisura bucal
o parálisis en miembros
2
3
22
SubprocesoTCE .
Estratificación de la severidad.
Estrategias
ESTRATIFICACIÓN
NO
GRADO 0
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
RX CRÁNEO
•OBSERVACIÓN
•GLASGOW C/H (4 H)
TAC
TAC
¿FRACTURA
?
SÍ
ALTA
¿CAMBIOS
?
NO
¿SIMPLE
?
NO
SÍ
GRADO 1
SÍ
GRADO 1
NO
GRADO 3
GRADO 0
GRADO 2,3
¿LESIÓN
?
SÍ
TRASLADO A
NEUROCIRUGÍA
GRADO 3
23
LUCHA CONTRA LAS
COMPLICACIONES
Infecciones
Profilaxis antibiótica:
Heridas abiertas.
Lesión de vísceras huecas.
Traumas de tórax que requieran ventilación mecánica
programada.
Traumas de tórax que requieran tubo endopleural
mantenido
24
Breve resumen del
tratamiento de las quemaduras
QUEMADURAS DE 1er GRADO
En su mayor parte las quemaduras de
este tipo son solares.
 Características:

 Dolor
 Eritema
 Las
áreas quemadas son muy sensibles
Quemaduras 1er Grado
QUEMADURAS DE 1er GRADO

Epitelizan sin problemas en 7 a 14 días.

No dejan cicatriz

Y no requieren de ningún tratamiento
especial.
QUEMADURAS DE 2o GRADO

Características:
 Eritema
 Edema
 Flictenas
en las lesiones superficiales,
ademas de ser muy dolorosas.
 Ausencia de flictenas en lesiones profundas e
insensibilidad asi como areas de color blanco.
Quemaduras 2o grado
QUEMADURAS DE 2o GRADO
Las quemaduras de 2o grado superficial
Epitelizan con cuidados mínimos en 21
días.
 Las quemaduras de 2o grado profundo
tardan 3 a 4 semanas en epitelizar y
requieren de cuidados especiales y
pueden requerir de injertos.

QUEMADURAS DE 3er GRADO



Estan quemadas todas las capas de la
piel
NO epitelizan
Requieren manejo con injertos de espesor
parcial o total y en algunos casos es
necesario hacer colgajos.
Quemaduras 3er grado
QUEMADURAS ELECTRICAS
Requieren de monitorización
electrocardiográfica.
 Requieren de un período de 12 días sin
tratamiento quirúrgico alguno, salvo
amputaciones de extremidades muy
lesionadas.
 Una vez que este período ha pasado las
áreas con lesiones de 3er grado pueden
ser reconstruidas

Quemaduras eléctricas
ATENCION DE PRIMER
CONTACTO

Se deben seguir las reglas de atención
básicas de un paciente en urgencias
a
(Air) Revisar la via aérea
 b (Blood) Buscar Hemorragias
 c (Conscious) Evaluación Neurológica
 d Atender cualquier problema que haga que
la vida del paciente peligre en forma
inmediata
Se debe evaluar la extensión de la
quemadura (SCQ)

Se puede usar la regla de Wallace o regla
de los nueves

En niños se deben usar tablas diferentes
como la de Lund-Browder por ejemplo
Clasificar el Grado de Lesión
 Se puede clasificar siguiendo los lineamientos
de la American Burn Association en quemadura
Mayor, Moderada o Menor.
 Que toma en cuenta factores como

la extensión de la quemadura
 la profundidad
 las áreas afectadas
 lesiones por inhalación o por electricidad
 otras lesiones asociadas
 la edad del paciente.
Rehidratación con Cristaloides.
Los pacientes con una SCQ igual o menor
al 10% en niños y 15% en adultos no
requieren rehidratación
 La Formula de Parkland es la siguiente:
 Sol Hartmann 4 ml x Kg. x % SCQ

 (hasta
el 50% de SCQ)
1/2 en las primeras 8 horas
 1/4 en las segundas 8 horas
 1/4 en las terceras 8 horas

Cristaloides aceptados
Solución Ringer-Lactato
 Solución Hartmann
 Solución Glucosada ( en algunas
fórmulas)
 NO agregar POTASIO en las soluciones

 Los
pacientes cursan con hiperkalemia
debido a la destrucción tisular por la
quemadura, por lo tanto esto puede provocar
trastornos cardiacos, que pueden requerir
diálisis.
Paciente Pediátrico

Se recomienda la formula de Carbajal
 5000
ml x m2 de SCQ
 2000 ml x m2 de SCT
 Solución Hartmann.
Perlas en el manejo
Control Estricto de líquidos
 ( Deben sumarse a las pérdidas
insensibles los líquidos que pierde el
paciente a través de las áreas quemadas )
 Debe hacerse un énfasis especial en la
Diuresis.
 NO usar nunca Diuréticos.
 Evitar los Aminoglucósidos.

Vigilancia de la Diuresis

Diuresis horaria aceptable
 1ml/Kg/hora
 30-50

ml/hora
En caso de Oliguria
 Debe
descartarse primero una hidratación
insuficiente con una prueba de sobrecarga:
1 lt de líquido, si no hay respuesta puede
pensarse en IRA

NO usar Diuréticos
Perlas en el manejo
Vigilar la vía aérea
 Evitar la obstrucción de la via aérea con
cuerpos extraños.
 En caso de quemadura de las vías
respiratorias requerirá intubación
orotraqueal

Escarotomía

Se practica en brazos o piernas cuando
las quemaduras son circunferenciales y
hay compromiso vascular distal.
 Se
corta la piel quemada hasta llegar a la
grasa.
 En Torax se hacen a los lados en la línea
axilar.
 El sangrado puede ser significativo y pueden
necesitar transfusion sanguínea.
Escarotomía
PERLAS EN EL MANEJO

Exámenes de laboratorio importantes:
Na, K, Cl,
 Creatinina, Urea, Glucosa,
 BH, TP, TPT,
 Gasometría

PERLAS EN EL MANEJO

Nitrato de Plata al 0,5%
 Lo

mancha todo
Sulfadiazina de Plata (Argentafil)
 Neutropenia

y trombocitopenia
Sulfato de gentamicina 0,1%
 Mejor
contra pseudomonas, pero.....
PERLAS EN EL MANEJO
Rifampicina en aerosol
 Yodo-povidona en solución o ungüento
 Difosfanilato de clorhexidina
 Nitrato de cerio + Sulfadiazina de Ar

Manejo después de
las primeras 24 h
En los días restantes se seguirá el
esquema de líquidos usado durante las
terceras 8 horas
 Se pueden usar coloides como la
albúmina o el plasma.
 Se mantendrán sin cambios

 la
técnica de manejo elegida.
 Los antibióticos seleccionados
Gracias....