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Vasculitis (II):
Manejo terapéutico.
María José Esteban,
Vicente Giner Galvañ.
Sección de Medicina Interna.
Servicio de Medicina Interna.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoi. Alacant.
Conclusiones.
Hospital Verge dels Lliris.
Alcoy.
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Vasculitis (I)
1. Síntomas dependen del territorio afectado e
inflamación sistémica.
2. A considerar si afectación multiórgano o con
síntomas
de
afectación
global
con
marcadores inflamatorios.
Conclusiones.
Vasculitis (I)
3. Presentación muy heterogénea:
Alta sospecha.
Amplio diagnóstico diferencial.
4. Clasificación (ARA vs EULAR):
En evolución continua.
Ayuda a establecer pronóstico y
tratamiento.
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1.- Generalidades
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Vasculitis Primarias.
Clasificación (i).
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Vasculitis Primarias.
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Clasificación (ii).
Vasculitis de gran vaso
Arteritis de Células Gigantes (Arteritis de la Temporal)
- Arteritis granulomatosa de la aorta y sus ramas principales, con predilección
por las ramas extracraneales de la arteria carótida.
- Frecuentemente afecta la arteria temporal.
- Normalmente ocurre en pacientes mayores de 50 años.
- La asociación con polimialgia reumática es frecuente.
Arteritis de Takayasu
- Inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas principales.
- Normalmente ocurre en pacientes más jóvenes de 50 años.
Vasculitis Primarias.
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Clasificación (iii).
Vasculitis de vaso mediano
Poliarteritis nodosa (o poliarteritis nodosa clásica, PAN)
Inflamación necrosante de arterias de mediano o pequeño calibre (vasos de
mediano tamaño) sin glomerulonefritis o vasculitis en arteriolas capilares o
vénulas (vasos de pequeño tamaño).
Enfermedad de Kawasaki
-Arteritis de arterias de calibre grande y mediano, asociada con el síndrome
mucoadenocutáneo.
- Frecuente afectación de las arterias coronarias.
- La aorta y las venas pueden estar afectadas.
- Normalmente ocurre en niños.
Vasculitis Primarias.
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Clasificación (iv).
Vasculitis de vaso pequeño (i)
Granulomatosis de Wegener
- Inflamación granulomatosa que afecta el tracto respiratorio y vasculitis
necrosante con afectación de vasos de pequeño (arteriolas, capilares y
vénulas) y mediano calibre.
- La glomerulonefritis necrosante es frecuente.
- Muy frecuentemente asociada a la presencia de ANCA.
Sdre. de Churg-Strauss
Inflamación eosinofílica y granulomatosa que afecta el tracto respiratorio,
vasculitis necrosante de vasos de pequeño a mediano calibre, que se asocia
con asma y eosinofilia.
Vasculitis Primarias.
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Clasificación (v).
Vasculitis de vaso pequeño (ii)
Poliangeítis microscópica (o poliarteritis microscópica, PAM)
- Vasculitis necrosante, con escasos o ausencia de depósitos inmunes, que
afectan vaso de pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas).
- La arteritis necrosante puede afectar a arterias de pequeño y mediano
calibre.
- La glomerulonefritis necrosante es muy frecuente.
- La capilaritis pulmonar ocurre a menudo.
- Muy frecuentemente asociada a la presencia de ANCA.
Púrpura de Schönlein-Henoch
- Vasculitis, con depósitos inmunes predominantes de IgA, que afecta vasos de
pequeño tamaño (capilares, vénulas o arteriolas).
- Afectación típica de piel, intestino y glomérulos renales.
- Asociado con artralgias o artritis.
Vasculitis Primarias.
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Clasificación (vi).
Vasculitis de vaso pequeño (iii)
Vasculitis crioglobulinémica esencial
- Vasculitis, con depósitos inmunes de crioglobulinas, que afecta vasos de
pequeño tamaño
(capilares, vénulas o arteriolas) y se asocia con
crioglobulinas en suero.
-Frecuente afectación de la piel y los glomérulos renales.
Angeítis leucocitoclástica cutánea
- Angeítis leucocitoclástica limitada a la piel sin vasculitis sistémica ni
glomerulonefritis.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (i).
 Se basa en tratamiento esteroideo e inmunosupresor.
 Inmunosupresores
utilizados:
metotrexate, azatioprina y leflunomida.
ciclofosfamida,
 Tras establecer el diagnóstico hay que clasificar al
paciente según grado de severidad.
 La severidad se puede modificar durante la evolución de
la enfermedad.
 El tratamiento se divide en dos fases: inducción y
mantenimiento.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (ii): Corticoides.
Corticoides son la base del tratamiento de todas ellas con
dosis de inicio habitual (actividad moderada/grave) de 1
mg/Kg de peso de prednisona o equivalente.
En caso de afectación de órgano vital se pueden utilizar
pulsos de metilprednisolona a dosis de hasta 1 gr/día (250
mg/ev/6 horas) durante 3 días seguidos.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (iii): Corticoides.
Mantener la dosis inicial durante un mes y después ir
disminuyendo progresivamente según evolución clínica y
de reactantes de fase aguda.
En fase de reducción es mejor mantener los corticoides
diarios a dosis bajas que los regímenes a días alternos
(mayor riesgo de recaída).
Tratamiento Vasculitis Primarias.
Generalidades (iv): Corticoides.
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Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (v): Corticoides.
En caso de recaída se debe volver a la dosis previa que
mantenía al paciente asintomático.
En general se busca retirar corticoides en 2-5 años aunque
algunos pacientes pueden requerir corticoides de manera
indefinida para mantener la remisión.
Se debe intentar mantener remisión con dosis <7,5-10
mg/día de prednisona o equivalente.
Suplementar con calcio y vitamina D (bifosfonatos) desde
inicio de tratamiento con glucocorticoides.
DOSIS DE PREDNISONA
DURACION
1 mg/Kg/día (máximo 60 mg/día)
4 semanas
50 mg/día
1 semana
40 mg/día
1 semana
30 mg/día
1 semana
20 mg/día
2 semanas
10 mg/día
4 semanas
10/7.5 mg/días alternos
3 meses
7.5 mg/día
3 meses
7.5/5 mg/días alternos
3 meses
5 mg/día
3 meses
5 /2.5 mg /días alternos
3 meses
2.5 mg/día
3 meses
2.5/0 mg/d 3 meses
3 meses
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (vii): Ciclofosfamida (Genoxal®).
Tratamiento de elección para la inducción de remisión
en caso de vasculitis graves.
La mayoría de expertos prefiere pulsos ev mensuales
que vía oral diaria.
La ciclofosfamida ev se administra a dosis de 15
mg/Kg/día o 0,6 g/m2 generalmente durante 3-6 meses
para conseguir INDUCCION de remisión.
Administrada con sueroterapia y Mesna (Uromitexan®)
profiláctico.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
Generalidades (viii): Ciclofosfamida (Genoxal®).
Ciclofosfamida oral 2 mg/Kg/día. A primera hora de
la mañana y con abundante ingesta de líquidos el
resto del día.
Intentar mantener recuento de leucocitos > 4000.
Instaurar profilaxis para P. jiroveci con
cotrimoxazol /dapsona/atovacuona o pentamidina
inhalada
en
pacientes
en
tratamiento
inmunosupresor.
La adición de cotrimoxazol puede disminuir riesgo
de recaidas en enfermedad de Wegener.
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Tratamiento Vasculitis Primarias.
Generalidades (viii): Ciclofosfamida (Genoxal®).
Ciclofosfamida oral 2 mg/Kg/día. A primera hora de
la mañana y con abundante ingesta de líquidos el
resto del día.
Intentar mantener recuento de leucocitos > 4000.
Instaurar profilaxis para P. jiroveci con
cotrimoxazol /dapsona/atovacuona o pentamidina
inhalada
en
pacientes
en
tratamiento
inmunosupresor.
La adición de cotrimoxazol puede disminuir riesgo
de recaídas en enfermedad de Wegener.
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Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (ix): Metotrexate.
Se puede administrar vía oral o parenteral (sc/ev)
Es el inmunosupresor de elección para inducir remisión
en casos leves/moderados.
Generalmente se administra a dosis de 15 mg/semana.
Suplementar con acido folínico 5 mg/semana o ácido
fólico 1 mg/día para evitar anemia/pancitopenia
(mielotoxocidad).
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (x): Metotrexate.
Contraindicado en caso de
hepatopatía o mielosupresión.
insuficiencia
renal,
Puede
producir
elevaciones
transitorias
de
transaminasas que no tienen valor predictivo en el
desarrollo de hepatotoxicidad.
Evitar alcohol.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (xi): Azatioprina.
Se administra vía oral a dosis de 2 mg/Kg/día en una o
dos dosis.
Ajustar en caso de insuficiencia renal.
Estudio de
(TPMT):
actividad
de
tiopurina
metiltransferasa
En caso de déficit enzimático heterocigoto hay más
riesgo de mielotoxicidad y se debe iniciar a dosis menores.
En caso de
contraindicada.
déficit
homocigoto
está
formalmente
Tratamiento Vasculitis Primarias.
Generalidades (xii): Leflunamida (Arava®).
Nuevo inmunosupresor en estudio.
Se ha usado en fases de mantenimiento de remisión.
Se dispone de menos evidencia.
Parece tener más efectos secundarios.
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Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (xiii): Plasmaféresis.
Se recomiendo en caso de insuficiencia renal rápidamente
progresiva.
Añadida a ciclofosfamida.
Mejora la función renal pero no tiene impacto en la
supervivencia total.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (xiv): Tratamientos asociados.
Escasos estudios y múltiples alternativas.
Inmunoglobulinas pueden tener un papel.
Rituximab tiene buenos resultados iniciales en
granulomatosis de Wegener, Crioglobulinemia asociada a
VHC y Behçet.
En vasculitis secundarias a VHB y VHC hay que tratar el
virus.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (xiv): Tratamientos asociados.
Escasos estudios y múltiples alternativas.
Inmunoglobulinas pueden tener un papel.
Rituximab tiene buenos resultados iniciales en
granulomatosis de Wegener, Crioglobulinemia asociada a
VHC y Behçet.
En vasculitis secundarias a VHB y VHC hay que tratar el
virus.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (xiv): Tratamientos asociados.
Escasos estudios y múltiples alternativas.
Inmunoglobulinas pueden tener un papel.
Rituximab tiene buenos resultados iniciales en
granulomatosis de Wegener, Crioglobulinemia asociada a
VHC y Behçet (Infliximab).
En vasculitis secundarias a VHB y VHC hay que tratar el
virus.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Generalidades (xiv): Tratamientos asociados.
Escasos estudios y múltiples alternativas.
Inmunoglobulinas pueden tener un papel.
Rituximab tiene buenos resultados iniciales en
granulomatosis de Wegener, Crioglobulinemia asociada a
VHC y Behçet.
En vasculitis secundarias a VHB y VHC hay que tratar el
virus.
2.- Tratamientos específicos
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Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Arteritis de la Arteria Temporal (i).
Los glucocorticoides constituyen el único tratamiento
eficaz.
Tratamiento PRECOZ (Riesgo de ceguera).
Generalmente precisan tratamientos prolongados.
Recidiva tras finalización de tratamiento esteroideo se
debe considerar como nuevo diagnóstico.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Arteritis de la Arteria Temporal (ii).
Se recomienda añadir AAS a dosis bajas a todos los
pacientes (estatinas?).
En casos infrecuentes precisan tratamiento quirúrgico
por estenosis significativas o aneurisma de aorta que son
más frecuentes que población general
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Arteritis de Takayasu (i).
Hasta 20% se diagnostican en fase de remisión
espontánea y no precisan tto.
Corticoides mejoran la clínica en 100% casos e inducen
remisión en 90% de casos.
Metotrexate útil en casos de corticorresistencia.
Alta tasa de recidivas: anti-TNF (infliximab)
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Arteritis de Takayasu (ii).
Durante 5 años de seguimiento hasta 50% de los
pacientes requieren intervención quirúrgica por
estenosis o regurgitación aórtica.
Descartar HTA vasculo-renal.
Intentar operar en fase de remisión.
Intentar usar injertos autólogos.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Enfermedad de Kawasaki.
Inmunoglobulinas ev a dosis de 2 g/Kg peso en
perfusión ev 10-12 horas.
Segunda infusión en caso de mala respuesta.
AAS a dosis de 80-100 mg/Kg/día durante 2 semanas.
Mantener AAS a dosis antiagregantes.
Los
glucocorticoides
contraindicados.
como
mínimo
no
En caso de isquemia coronaria: tratamiento habitual.
están
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Enfermedad de Kawasaki.
Inmunoglobulinas ev a dosis de 2 g/Kg peso en
perfusión ev 10-12 horas.
Segunda infusión en caso de mala respuesta.
AAS a dosis de 80-100 mg/Kg/día durante 2 semanas.
Mantener AAS a dosis antiagregantes.
Los
glucocorticoides
contraindicados.
como
mínimo
no
En caso de isquemia coronaria: tratamiento habitual.
están
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Vasculitis asociadas a ANCA.
Clasificar según severidad.
●Tratamiento inducción:
GC + CF o GC + MTX
Plamaféresis en caso de rápido deterioro de
función renal.
●Tratamiento de mantenimiento: GC dosis bajas + IS
(MTX/AZA/Leflunomida/micofenolato) durante mínimo 18
meses.
GC: Glucocorticoides. CF: Ciclofosfamida. MTX: Metotrexato. AZA: Azatioprina. IS: Inmunosupresores.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Vasculitis asociadas a ANCA.
Clasificar según severidad.
Tratamiento inducción:
GC + CF o GC + MTX
Plamaféresis en caso de rápido deterioro de
función renal.
Tratamiento de mantenimiento: GC dosis bajas + IS
(MTX/AZA/Leflunomida/micofenolato) durante mínimo 18
meses.
GC: Glucocorticoides. CF: Ciclofosfamida. MTX: Metotrexato. AZA: Azatioprina. IS: Inmunosupresores.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Vasculitis asociadas a ANCA: Valoración.
● Enfermedad localizada:
Tracto respiratorio superior, sin clínica
consitucional ni evidencia de vasculitis
sistémica: Corticoides.
● Enfermedad
generalizada
sin
amenaza
orgánica:
Creatinina <1,7 mg/dL, PaO2 > 70 mmHg,
DLCO >70%: GC+ MTX.
GC: Glucocorticoides. CF: Ciclofosfamida. MTX: Metotrexato. AZA: Azatioprina. IS: Inmunosupresores.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Vasculitis asociadas a ANCA: Valoración.
● Enfermedad
generalizada
con
amenaza
orgánica:
Insuficiencia renal con creatinina <5,7
mg/dL y/o amenaza otros órganos: GC + CF.
● Enfermedad
grave
con
amenaza
vital
inmediata:
Insuficiencia
Renal
rápidamente
progresiva y/o hemorragia alveolar difusa:
GC + CF + Plasmaféresis.
GC: Glucocorticoides. CF: Ciclofosfamida. MTX: Metotrexato. AZA: Azatioprina. IS: Inmunosupresores.
Arteritis de la Temporal
Arteritis de la Temporal.
Neuritis óptica isquémica (B).
A
A: Neuropatía óptica isquémica no arterítica. Observar
inflamación del disco óptico asociada con hemorragia peri
papilar
en
forma
de
llama.
B: Neropatía óptica isquémica anterior arterítica.
Observar inflamación pálida del disco óptico y manchas
algodonosas alrededor.
B
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Vasculitis leucocitoclástica cutánea (i).
Vasculitis confinada a piel sin afectación sistémica ni
glomerulonefritis.
Búsqueda factor desencadenante.
Buen pronóstico: incentivar medidas no farmacológicas.
Reposo relativo, medias de compresión progresiva.
Tratamiento Vasculitis Primarias.
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Vasculitis leucocitoclástica cutánea (ii).
Reposo relativo, medias de compresión progresiva.
Evitar factores que puedan agravar las
traumatismos, edemas, temperaturas elevadas.
lesiones:
Fármacos:
colchicina,
dapsona,
indometacina,
hidroxicloroquina, pentoxifilina o corticoides a dosis bajas.
3.- Conclusiones
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Conclusiones.
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Vasculitis (II): Tratamiento.
1. Basados en corticoides e inmunosupresores
en distintas combinaciones.
2. El tratamiento consta de una
Inducción
(dosis
corticoides±inmunosupresores)
de Mantenimiento (retirada
fármacos).
fase inicial de
altas
de
y una segunda
progresiva de
Conclusiones.
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Vasculitis (II): Tratamiento.
3. La elección del tipo de tratamiento de
inducción vendrá dado por la gravedad de
presentación.
4. La
pauta
de
mantenimiento
vendrá
determinada fundamentalmente por el tipo de
vasculitis.
El tratamiento de las vasculitis ha de ser
individualizado
en función del tipo de vasculitis y gravedad
de presentación.
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Gràcies.