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Best Response
P Value
MPR-R
N = 152
MPR
N = 153
MP
N = 154
77%
67%
49%
<0.001
CRb
18%
13%
5%
<0.001
≥ VGPRc
32%
33%
11%
<0.001
PR
45%
34%
37%
---
Progressive Disease
0%
1%
0%
---
Median time to first response, months
1.9
1.9
2.8
<0.001
Best Overall Responsea
ORR
a. As measured using EBMT criteria1
b. Immunofixation negative with or without bone marrow confirmation
c. VGPR: >90% reduction in M-protein
(MPR-R
vs. MP)
Progression-Free Survival
First Interim Analysis
50% Reduced Risk in PFS
Patients without Event
(%)
100
Median PFS
MPR-RNot reached
MP 13.0 months
75
Median follow up: 9.4 mos
50
HR 0.499
75
95% CI [0.330, 0.755]
0 Logrank P<0.001
0
5
10
15
20
PFSTime (months)
Patients without
Event (%)
25
100
25
30
50
MPR-R
MP
92% 1-year
Overall Survival
25
Overall Survival
Total number of
deaths: 37
0
0
5
10
15 time 20
OS
(months)
25
30
Guías de tratamiento con bisfosfonatos en
pacientes con mieloma múltiple.
J. de la Rubia
Mérida, noviembre de 2009
Enfermedad ósea en mieloma
El 80% de los pacientes con MM tiene lesiones
óseas radiológicamente visibles.
Hasta el 90% de los pacientes presentan destrucción
ósea, cifra que llegaría el 100% si se emplearan
técnicas de resonancia magnética (RM) o evaluación
microscópica.
En la experiencia del GEM el 43% de los pacientes
presentaban complicaciones esqueléticas en el
momento del diagnóstico.
MM: Tratamiento de la afección esquelética
Radioterapia
Vertebroplastia/Cifoplastia
Cirugía
Bisfosfonatos
A diferencia de otras neoplasias con afectación esquelética, en
el mieloma múltiple la mayoría de las lesiones óseas no
mejoraran aunque el paciente alcance remisión.
El mecanismo responsable de la disminución de la formación de
hueso en las lesiones líticas en estos pacientes no es bien
conocido.
Enfermedad ósea en mieloma
Actualmente, los bisfosfonatos suponen la
única terapia de inhibición de la resorción
ósea en los pacientes con mieloma
Bisfosfonatos en mieloma múltiple
Revisar la evidencia clínica en el uso de
bisfosfonatos en pacientes con mieloma
múltiple según las últimas recomendaciones
del Grupo Español de Mieloma (GEM, 2009)
Resultados
Indicaciones de los BF
Los BF están indicados en MM con lesiones osteolíticas,
fracturas patológicas o hipercalcemia (Nivel de evidencia A).
Los BF están indicados en MM sintomático con osteopenia u
osteoporosis severa (Nivel C).
Se puede asociar tratamiento con BF en MM sintomático en
ausencia de lesiones visibles en la radiología simple si hay
zonas afectadas con alteraciones en la RM o TC (Nivel D).
No se recomienda emplear BF en GMSI y mieloma asintomático
(Nivel C).
Resultados
Potencia in vitro
De mayor a menor potencia, es: ZOL > minodronato > RIS > IBA
> incadronato > alendronato > PAM.
El BF que ha demostrado tener mayor potencia in vivo e in vitro
es ZOL (Nivel A).
Resultados
Eficacia clínica real
Control de la hipercalcemia.
Recomendación: Tanto CLO como PAM o ZOL han
demostrado ser eficaces en la reducción de la hipercalcemia.
ZOL controla esta complicación mejor que PAM y éste mejor
que CLO (Nivel A).
Prevención de CREs.
Recomendación: La administración de BF es una parte
integral del tratamiento de los pacientes con MM con
lesiones osteolíticas (Nivel A) u osteoporosis (Nivel C).
Control del dolor.
Recomendación: ZOL, PAM o CLO son útiles en el control
del dolor óseo en pacientes con MM. Su administración debe
acompañarse
de
tratamiento
analgésico
según
recomendaciones de la OMS (Nivel B).
Resultados
Inicio del tratamiento
Una vez establecida la indicación conviene iniciar la
administración de los BF en las primeras etapas del tratamiento
general del MM (Nivel D).
Dosificación
Las dosis de CLO son de 400-600 mg/6 horas. PAM i.v. se
administra en dosis de 90 mg en infusión de al menos 2 horas
cada 4 semanas. ZOL es eficaz en dosis de 4 mg en infusión de
15 minutos cada 4 semanas; aunque dosis menores (2 mg) han
mostrado cierta eficacia, ésta parece ser menor, mientras que
dosis mayores son tóxicas.
Resultados
Dosificación según función renal
La dosis de BF debe ajustarse según el grado de función renal
(Nivel C).
IFG
(mL/min)
Cr (mg/dL)
CLO (mg)
> 80
<1,15
1600
80-60
1,15-1,5
1200
60-50
1,5-1,7
600
50-40
1,7-2,1
40-30
2,1-2,7
< 30
>2,7
No
recomendado
PAM (mg)
ZOL (mg)
90; 2 horas
4
90; 4 horas
3,5
60; 4 horas
3,3
3
No
recomendado
No
recomendado
Resultados
Pauta del tratamiento
PAM y ZOL se deben administrar por vía i.v., una infusión cada
4 ± 1 semanas, y CLO por vía oral en cuatro tomas diarias
(Nivel A).
Duración del tratamiento
La duración del tratamiento con BF en pacientes con MM debe
ser de dos años (Nivel C). Está indicado reiniciar el tratamiento
en el caso de que un paciente que ya no estaba recibiendo BF
progrese y tenga enfermedad ósea (Nivel D).
Resultados
Monitorización del tratamiento
Los pacientes que reciben tratamiento con BF deben ser
seguidos clínicamente y deben realizarse determinaciones del
nivel de creatinina y electrolitos en suero y de albúmina en orina
(Nivel B).
El uso de biomarcadores en el diagnóstico y monitorización del
MM solo se recomienda dentro de ensayos clínicos (Nivel B).
La radiología simple convencional con seriada ósea sigue
siendo el método estándar para evaluar la enfermedad ósea
(Nivel C).
La RM puede ser de utilidad, en especial cuando hay sospecha
de complicaciones óseas en ausencia de lesiones osteolíticas
(Nivel D).
Resultados
Seguridad y efectos adversos
Los BF orales tienen una elevada toxicidad GI y deben tomarse
de la manera adecuada para prevenirla (Nivel A).
Los BF endovenosos producen con relativa frecuencia
reacciones agudas en forma de cuadros pseudogripales,
especialmente tras la primera infusión, que no contraindican la
continuación del tratamiento (Nivel B).
Se deben monitorizar periódicamente los electrolitos, la
creatinina y la albuminuria (Nivel B).
Se deben administrar suplementos de calcio y vitamina D para
prevenir la hipocalcemia (Nivel B).
Resultados
Seguridad y efectos adversos
Es conveniente ajustar la dosis de BF en función del
aclaramiento de creatinina (Nivel B).
Se debe interrumpir el tratamiento si aparece deterioro de la
función renal o albuminuria (Nivel B).
Se desaconseja el uso de BF en la insuficiencia renal grave,
excepto cuando ésta es debida a hipercalcemia de origen
tumoral (Nivel B).
Resultados
Seguridad y efectos adversos. ONM
Los pacientes deben ser examinados y educados respecto a su
higiene dental (Nivel C).
Si hay condiciones dentales de alto riesgo, deberán ser
resueltas antes de empezar el tratamiento con BF (Nivel C).
Tras iniciar el tratamiento, se evitarán procedimientos dentales
invasivos innecesarios y se monitorizará el estado bucodental
anualmente (Nivel D).
El estado de la salud bucodental del paciente debe ser seguida
por el hematólogo y especialista bucodental (Nivel D).
Los procedimientos dentales inevitables deberán afrontarse de
forma conservadora (Nivel C).
Resultados
Seguridad y efectos adversos. ONM
La suspensión temporal de los BF debería ser considerada 2-3
meses antes de algún procedimiento invasivo y mantenerse
hasta la completa cicatrización de la herida (Nivel D).
El tratamiento inicial de la ONM debería incluir la suspensión del
BF hasta que se produzca una cicatrización completa (Nivel C).
La decisión de reiniciar BF debería ser individualizada (Nivel D).
El médico debe sopesar las ventajas e inconvenientes de la
administración de tratamiento con BF en todos los pacientes,
especialmente en el caso de enfermedad en recaída o
refractaria (Nivel D).
Conclusiones
El tratamiento con bisfosfonatos es parte
esencial del manejo del paciente con mieloma.
La duración del tratamiento con bisfosfonatos
debe ser de dos años.
El empleo de bisfosfonatos intravenosos
garantiza mejor el cumplimiento del tratamiento.
Debe controlarse la función renal en los
pacientes en tratamiento con ácido zoledrónico.
La administración de bisfosfonatos debe ir
precedida de una revisión bucodental.