Download Diagnóstico diferencial de la Hiperactividad

“HIPERACTIVIDAD”
infancia-juventud-edad adulta
10º Curso de formación continuada
Xabier Gastaminza
09/08/2017
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Diagnóstico diferencial de la
Hiperactividad:
TDAH
Xavier Gastaminza
Unidad de Psiquiatría Infantil y Juvenil
Servicio de Psiquiatría
Hospital Universitario Vall d’Hebron
09/08/2017
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La PRÁCTICA MÉDICA:
• DIAGNÓSTICO
• PRONÓSTICO
• TRATAMIENTO
• “Saber es prever para proveer”
– Augusto Comte
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P. PICHOT 2001
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DIAGNÓSTICO MÉDICO: fases
1. DIAGNOSTICO POSITIVO:
reconocimiento de la enfermedad
2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
distinción de otras que tienen con
ella elementos comunes
• “Existen enfermos y
No enfermedades”
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
(Dx) pasos:
•
•
•
•
Paso 1 ¿es real?
Paso 2: descartar una sustancia como etiología
Paso 3: descartar etiología médica:
Paso 4: determinar el trastorno(s) primario(s)
específico(s)
• Paso 5: diferenciación entre trastorno adaptativo
y otro trastorno no especificado
• Paso 6: diferenciación con un trastorno no mental
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FIRST; FRANCES Y PINCUS
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
(Dx) pasos:
• Paso 1 ¿es real el motivo de consulta? “Al niño lo
•
llevan”
Paso 2: descartar una sustancia como etiología
– Ha consumido?
– Existe relación etiológica entre el consumo y la
sintomatología?
– Existe relación causal?
• Relación temporal?
• patrón de consumo puede dar lugar a la clínica?
• Existen otras alternativas?
• Paso 3: descartar etiología médica:
• Relación temporal
• Clínica atípica
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FIRST; FRANCIS Y PINCUS
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
(Dx) pasos:
• Paso 4: determinar el trastorno(s)
primario(s) específico(s)
• Paso 5: diferenciación entre
trastorno adaptativo (Agente estresante?) y
otro trastorno no especificado (no
criterios completos?)
• Paso 6: diferenciación con un
trastorno no mental (variación de la n....)
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FIRST; FRANCIS y PINCUS
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Dx, situación actual TDAH:
• Basado en la idea de un diagnostico único,
entre varios excluyentes, que explica
mejor el síntoma o el cuadro
• Comorbilidad (subtipos??)
• La exclusión de TDAH con otra patología
supone infradiagnóstico TDAH (Biederman
et alt, 1992)
• Sistema categorial vs dimensional (CBCL)
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X.Gastaminza
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COMORBILIDAD TDAH:
• Comorbilidad entre el 50 y 80% TDAH (Jensen Martin &
Cantwell 97)
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• Brown (ed) 2000 TDA y comorbilidades en niños,
adolescentes y adultos traducción esp. Toro y Toro 03.
• *fr.:
• Tr. Negativista desafiante Y Trastorno de conducta: 50-80%
(Jensen et 97)
TC sólo persiste más de 4 años en el 42% (Biederman et 01)
• Tr humor 30%: +fr Depresión mayor y Tr. distímico
• Tr. Ansiedad: hasta 35%, 1º ó 2º
• Tr. Sueño (muy importante su valoración); Tr rendimiento
escolar, Tr relacional: disociabilidad, Tr lenguaje
• En adolescentes: abuso de tóxicos
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TDHA:
• Patrón crónico de conducta y
funcionamiento
• Afecta a “todos” no solo al paciente
• Base biológica: herabilidad 0.5 a 0.8
• No existe test biológico simple
patognomónico
• El diagnóstico es CLÍNICO, corroborado
por la historia
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Fuentes de errores diagnósticos
TDHA:
• Fiarse de la respuesta terapéutica:
•
•
•
•
diagnóstico ex iuvantibus
“Diagnóstico de visu”: en la consulta
Aceptar diagnóstico previo parental o
escolar de TDAH
Fiarse exclusivamente de las escalas de
valoración
Diagnosticar por test u otras pruebas
complementarias
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Atención con menores de 3
años
• Posible confusión con un desarrollo
normal con alto nivel de actividad
• Especialmente en niños preverbales:
con el desarrollo del lenguaje fluido
puede mejorar la duración de la
atención y reducir la “hiperactividad”
(hiperquinesia)
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Atención con niños (normales)
de alto nivel de actividad:
• Algunos padres no saben el nivel de
actividad de la edad, especialmente en
varones y los niños pequeños (incansables)
– Clásicamente 5 años para diagnosticar,
– DSM-IV requiere inicio antes de los 7 años
• Los TDAH SÍ tienen antecedentes
• Los niños “movidos” no son,
necesariamente, futuros TDAH
VER Y ESPERAR
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TDHA:
• No se puede diagnosticar por la
observación en consulta
• Paciente son poco conscientes de sus prs.
• Es un diagnóstico fenomenológico
no etiológico
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BROWN (ed) 2000 version esp
2003
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
• a) Trastornos médicos
• b) Trastornos psiquiátricos. (ojo
comorbilidad)
• c) Trastorno del desarrollo
• d) Trastorno situacional, ambiental o por
problemas familiares
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (1/9)
•
•
•
•
•
•
TCE: secuela
Epilepsia
Absceso o neoplasia de lóbulo frontal
Intoxicación de plomo u otro metal pesado
o otra toxina (insecticida , solvente)
Déficit de atención inducido por
medicación
Abuso de sustancias
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (2)
•
•
•
•
•
•
•
•
Hipersensibilidad o alergia alimentos o aditivos
Enfermedad tiroidea
Enfermedad autoinmune o inmunológica
Deficiencia nutricional
Déficit sensorial: visual, especialmente sordera
Retraso mental (función intelectual borderline)
Sueño insuficiente
Enfermedad crónica
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (3/9)
• TCE
• Epilepsia:
– Ya petit mal o crisis parciales atípicas
– Puede responder a estimulantes
– Sospecha: aconseja EEG, ¿todos?
• Absceso o tumor frontal TAC/RMN/SPECT?
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (4)
• Intoxicación de plomo u otro metal pesado
o otra toxina (insecticida , solvente)
– Valorar: Hábitos de juego, de ingesta,
ambiente, proximidad industrial, agricultura,
exposición parental (ropas de trabajo de
padres), inicio de síntomas
– Buscar estigmas de envenenamiento: línea de
plomo, color de piel, vigor general, robustez
– Determinaciones de niveles de tóxicos
sospechados, paciente , vecindario
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (5)
• Déficit de atención inducido por
medicación:
– En baja proporción
– Anticomiciales (fenobarbital),
antiasmáticos (b-agonistas, corticoides)
antibióticos crónicos;
descongestionantes, hierbas
– Nivel de fármaco sospechado
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (6/9)
• Abuso de tóxicos
• Hipersensibilidad o alergia alimentos o
aditivos
– Entre 5 y 15%?¡ , no establecido
– Valorar: historial dietética, preferencias
alimentarias , intolerancias, alergias generales,
eczema, asma, mejorías con antihistamínicos,
trastornos del sueño, quejas somáticas,
episodios de hipoglucemia; relación con
comidas
– Valorar signos alérgicos, Test cutáneos para
alergias
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (7)
• Enfermedad tiroidea:
– 2-5% ADHA
– Intolerancia al calor o frío;
excesiva /pérdida ganancia de
peso
– Valorar e.g. exploración física y
pruebas tiroideas
• Enfermedad autoinmune o inmunológica:
infec estreptococo y secuelas
– Valorar disfunción neurológicas y analíticas
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (8)
• Deficiencia nutricional: Fe, zinc, magnesio,
Ca, vitaminas, ácidos grasos esenciales
– Valorar dieta, historia, niveles tisulares.
• Déficit sensorial: visual, y especialmente
auditivo
• Retraso mental (función intelectual
borderline)
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
a) Trastornos médicos (9/9)
• Sueño insuficiente
• Enfermedad crónica
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
b) Trastornos psiquiátricos (1)
• Depresión
• Tr. Bipolar: manía
• Ansiedad (incluye TOC PTSD)
• Psicosis
• Autismo
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
b) Trastornos psiquiátricos (2)
• Depresión: Dx:
– humor depresivo, anorexia, pérdida de peso,
ideación suicida, sentimientos de culpa,
lentificación ideomotora, mutismo, fatiga,
episodio
• Tr. Bipolar: manía/hipomanía
– Puede ser comórbido o remedar TDAH
– Historia familiar, episódico, humor irritable,
cambio apetito, inicio más tardío
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
b) Trastornos psiquiátricos (3)
• Ansiedad (incluye TOC, TEP)
– Comórbido o causal
– TAG en el DSM IV tiene 4/6 síntomas
enumerados similar al TDAH ( inquietud,
dificultad de concentración irritabilidad, tr. del
sueño)
– TEP precedido por acontecimiento traumático
– Fobias, desencadenamiento por estrés,
compulsiones, obsesiones, perfeccionismo,
síntomas físicos, inicio a cualquier edad
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
b) Trastornos psiquiátricos (3)
• Psicosis
– Delirios, pobreza de pensamiento,
afectividad aplanada o inapropiada,
alucinaciones
• Autismo
– Deterioro verbal/no verbal, falta
relación social, juego social o
imaginativo
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
c) Trastornos del desarrollo
• Hiperactividad correspondiente a la
Edad
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Dx TDHA, diagnóstico etiológico:
d) Trastornos situacionales,
ambientales o por problemas familiares
• Ubicación escolar inadecuada
• Situación familiar caótica
– No es lo habitual
– P(x) causa de TC q remeda TDAH + TND
• Abuso sexual o maltrato o ambos
– TDAH factor riesgo para abuso
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